Chronische Herzinsuffizienz

ÜberprüfungLeitlinie: zugrundeDiagnostik liegenderder Ursachenchronischen Herzinsuffizienz²

Diagnosestellung

• KoronarerkrankungPatient*innen mit Symptomen einer Herzinsuffizienz sollen auf typische klinische Zeichen untersucht werden.
• Hypertonie
• Typ-1- oder Typ-2-Diabetes
• Herzklappenerkrankung
• SelteneIm UrsachenRahmen wie:
  • Anämie
  • Bindegewebserkrankungen
  • Myokarditis
  • Hämochromatose
  • HIV-Infektion
  • akutesder rheumatischesAnamnese Fieber
  • Hyperthyreose oder Hypothyreose
  • Phäochromozytom
  • hypertrophe Kardiomyopathie
  • Morbus Fabry
  • infiltrierende Erkrankung, z. B.:
    • Amyloidose
    • Sarkoidose.
  • mediastinale Bestrahlung
  • peripartale Kardiomyopathie
  • restriktive perikardiale Erkrankung
  • Tachyarrhythmie
  • Toxine, z. B.:
    • Medikamente
    • Alkohol
    • illegale Drogen.
  • Trypanosomiasis.

Familienanamnese

• Dispositionsollen für Arteriosklerose
• Verwandte mit Kardiomyopathie
• Fälle von plötzlichem Herztod
• Reizleitungsstörungen
• Muskeldystrophien

Klinische Untersuchung

Akut dekompensierteeine Herzinsuffizienz

• Zyanose relevante Vor- und Tachypnoe
• Kalte Extremitäten
• Geringe Urinausscheidung
• Lungenödem mit schäumendemBegleiterkrankungen, evtl.Expositionen, auchseltene blutigem Expektorat
• Erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer Reflux
• AngstUrsachen und Unruhe
• Evtl.familiäre VerwirrtheitDispositionen erfragt und Unklarheit
• Auskultationsbefundberücksichtigt der Lunge entsprechend dem Grad von Lungenstauung/Lungenödem
  • Pulmonale Rasselgeräusche, die nach Husten persistieren.
    • mäßig sensitiv
    • geringe Untersucherübereinstimmung
    • eher als Hinweis für Akuität des Geschehens
  • Pleuraerguss
• Auskultation des Herzens
  • Rhythmusstörungen?
  • Tachykardie?
  • 3. Herzton (ventrikulärer Füllungsgalopp)?
  • 4. Herzton (Vorhofgalopp)?
  • Nebengeräusche durch Herzklappenfehler?
    • Verschlechterung einer Mitralklappeninsuffizienz/Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Hepatomegalie aufgrund von Stauung
• Evtl. kardiogener Schock: Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg), Oligurie und deutlich reduziertes Schlagvolumen (Cardiac Output)

Chronische Herzinsuffizienz: nicht kompensiert

• Blässe oder Zyanose
• Erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer
  Reflux
  • Fehlt häufig (insbesondere unter Therapie)werden.
  • WennBesteht vorhanden,nach hoch prädiktiv.
  • geringe Untersucherübereinstimmung
  • Am besten zu beurteilen bei 45-Grad-OberkörperhochlagerungAnamnese und leichtkörperlicher rekliniertemUntersuchung Kopf.
• Periphereder Ödeme
  • geringeVerdacht Spezifitauf Herzinsuffizienz weiter, soll eine Abklätrung durch Labordiagnostik und Vorhersagewahrscheinlichkeit
  • Fehlen unter adäquater Diuretikatherapie
• Evtl. pulmonale Rasselgeräusche (s. o.)
• Verlagerter, evtl. hebender Herzspitzenstoß, d. h. außerhalb der Medioklavikularlinie im 4. oder 5. Interkostalraum
  • hoch spezifisch, fehlt jedoch häufig
  • Voraussetzung ist linksventrikuläre Dilatation.
• Herzrhythmusstörungen
  • Tachyarrhythmie
    • > 90–100/min
    • Abhängigkeit vom Behandlungsstatus: Fehlt unter Betarezeptorenblockertherapie.
  • Vorhofflimmern
  • evtl. 3. Herzton (Galopprhythmus)
    • hoch spezifisch, aber wenig sensitiv
    • geringe Untersucherübereinstimmung
  • irregulärer Puls (unspezifisch)
• Nebengeräusche bei Herzklappenfehlern
• Aszites und/oder Pleuraexsudat
• Hepatomegalie
  • geringe Spezifität und Vorhersagewahrscheinlichkeit
• Tachypnoe (unspezifisch)
• Verminderte Belastbarkeit, z. B. Belastungs-EKG, 6-Minuten-Gehtest (s. u.)

Ergänzende Untersuchungen

Allgemeines

• EKG (12 Ableitungen) und Echokardiografie sind die wichtigsten Zusatzuntersuchungenerfolgen.
• EineWird Reihedie vonAusschlussdiagnostik Blutuntersuchungeneiner istHerzinsuffizienz für dieerforderlich Diagnostik der auslösenden Ursachen, zur Ermittlung der Ätiologie und der möglichen Komorbidität notwendig.
• Die Ergebnisse der Blutuntersuchungen haben Bedeutung für Prognosestellung, Therapiewahl und Überwachung des Patientenzustands.

Basislabor: Die initiale Basisdiagnostik sollte folgende Laborwerte umfassen (B)

• Blutbild
• Serumelektrolyte
  • Natrium
    • Eine Hypernatriämie führt zu einer unzureichenden Reaktion auf Diuretika und indiziert eine schlechtere Prognose.
  • Kalium
    • Eine Hyperkaliämie ist bei der Verabreichung von ACE-Hemmern und/oder Aldosteronantagonisten zu beobachten.
    • Eine Hypokaliämie ist eine Nebenwirkung bei einer zu hohen Dosierung von Diuretika.
    • Eine Hypokaliämie erhöht die Sensitivität für Digitalis.
• Serumkreatinin
  • Bei einer Niereninsuffizienz ist eine höhere Dosierung des Diuretikums notwendig.
  • Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist eine relative Kontraindikation gegen die Verabreichung von Thiaziden, außerdem ist Vorsicht bei ACE-Hemmern (besonders bei Anwendungsbeginn) und Aldosteronantagonisten geboten.
  • Niereninsuffizienz ist ein unabhängiger Marker für einen schlecht eingestellten Blutzucker.
• Nüchternblutzucker
• Leberenzyme
  • GGT, AP, GOT, GPT
• Urinstatus
• Bei Verdacht auf eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz soll die Basisdiagnostik folgende Parameter/Untersuchungen umfassen (A):²
  • Sauerstoffsättigung
  • Blutdruck
  • Puls
  • Blutbild
  • Kreatinin
  • Harnstoff
  • Elektrolyte
  • Blutzucker
  • Leberenzyme
  • Troponin
  • EKG
  • Rö-Thorax
  • Echokardiografie.
• Ist der diagnostische Ausschluss einer Herzinsuffizienz erforderlichgehalten, soll die PlasmakonzentrationBestimmung dervon natriuretischen Peptideentweder BNP oder NT-proBNP zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen.
• Weitere Parameter betreffen differenzialdiagnostische Überlegungen und spezifische therapeutische Maßnahmen (z. B. mechanische Ventilation).
  • Bei Patient*innen mit Verdacht auf akut dekompensierte Herzinsuffizienz und dem Leitsymptom Dyspnoe kann bei unklarer Diagnose die Bestimmung (s. u.) vor allem zum Ausschluss einer kardialen Ursache hilfreich sein (C).

Ergänzende Laboruntersuchungen

• Bei vorhandenen Ödemen²
  • Gesamt-Eiweiß +/– Albumin im Serum
  • Harnstoff
  • ggf. Kreatinin-Clearance
• Bei Vorhofflimmern oder Verdacht auf Schilddrüsenerkrankung oder bei Patient*innen > 65 Jahre²
  • TSH
  • evtl. FT3 und FT4
• Bei KHK²
  • Nüchtern-Blutfette
• Bei Verdacht auf akute Ischämiereaktion oder Myokardinfarkt
  • Herzenzyme (CK-MB, Troponin)
  • Troponin T-Test
  • nach einem Infarkt
    • Gesamtcholesterin innerhalb von 24 Stunden
    • Die Ermittlung eines repräsentativen Wertes ist erst nach 3 Monaten möglich.
• Hb
  • Sowohl eine Anämie wie auch eine Polyzythämie steigern die Herzarbeit und können die Insuffizienzsymptome verstärken.
• BSG/CRP
  • Infektionen (Lunge) verschlimmern häufig die Herzinsuffizienz, sind aber selten die eigentliche auslösende Ursache.
• HbA1c
  • Ein evtl. Diabetes mellitus ist bei der Wahl des Diuretikum zu berücksichtigen.
  • Ein Diabetes mellitus kann ätiologisch und ein auslösender Faktor sein.
• Natriuretische Peptide BNP und NT-proBNP
  
  • Wenn die Ausschlussdiagnostik einer Herzinsuffizienz erforderlich ist, möglichst früh BNP und NT-proBNP bestimmen.
  • unterschiedliche Sensitivität und Spezifität je nach Schwellenwert:
    • BNP 3,5 pmol/l (30 ng/l): Sensitivität 95 %, Spezifität 35 %
    • BNP 11,7 pmol/l (100 ng/l): Sensitivität 79 %; Spezifität 72 %
  • bei altersspezifischen NT-proBNP-Schwellenwerten: Sensitivität: 100 %; Spezifität 70 %
    • < 50 Jahre: 5,8 pmol/l (50 ng/l)
    • 50–75 Jahre: 8,8 pmol/l (75 ng/l)
    • > 75 Jahre: 29,2 pmol/l (250 ng/l)
  • Im Rahmen der Verlaufskontrolle sollen BNP und NT-proBNP nicht ohne klinischen Verdacht auf eine Verschlechterung bestimmt werden.
    • Es ist unklar, ob die Anwendung von NT-proBNP bei der Beobachtung der Herzinsuffizienz-Behandlung zu einer Senkung der Mortalität und zu weniger stationären Einweisungen führt.^7-8
  • Eine Reihe anderer Erkrankungen und Faktoren kann die Untersuchungsergebnisse beeinflussen, sodass ein erhöhter Wert nicht immer gleichbedeutend mit Herzinsuffizienz ist, und dass ein Ansteigen der Werte nicht unbedingt eine Verschlimmerung der Insuffizienz bedeutet.
• Weitere Parameter bei speziellen Indikationen, z. B.:
  • Auto-Antikörperdiagnostik bei Verdacht auf Kollagenose oder Vaskulitis
  • Katecholamine im Sammelurin bei Verdacht auf Phäochromozytom
  • Eisen und Ferritin im Serum bei Anämie oder Verdacht auf Hämochromatose.

EKG 

• Bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz zeigt sich selten ein normales EKG. Falls das EKG normal aussieht, ist die Diagnose Herzinsuffizienz neu zu überdenken. Die Sensitivität liegt bei rund 95 %.
• Bewertungen
  • Rhythmus
  • Hypertrophiezeichen
  • Nachweis eines stattgehabten Herzinfarkts als Anzeichen einer bestehenden Koronarerkrankung
  • Ein Schenkelblock mit verbreitertem QRS-Komplex (≥ 120 ms) kann Anzeichen struktureller Änderungen des Herzens sein – wie bei Herzinsuffizienz.
    • Ein verbreiteter QRS-Komplex, insbesondere mit einem linken Schenkelblockmuster, ist ein Marker bei Patient*innen, für die eine kardiale Resynchronisationstherapie mit biventrikulärem Herzschrittmacher von Vorteil wäre (s. u.).

Spirometrie

• Lungenfunktionstests
  • Können nützlich sein, um zwischen Lungensymptomen und Herzsymptomen unterscheiden zu können.
  • Vitalkapazität, FEV1 und PEF
• Eine COPD ist eine wichtige Differenzialdiagnose.
  • COPD-Patient*innen haben in der Regel keine Orthopnoe.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Echokardiografie

• Bei allen Patient*innen, bei denen nach der Basisdiagnostik der Verdacht auf Herzinsuffizienz  weiterhin besteht, soll zeitnah eine zweidimensionale transthorakale Echokardiografie mit Doppler durchgeführt werden (A).
• Beurteilung der linksventrikulären Pumpfunktion einschließlich Ejektionsfraktion und Herzzeitvolumen
• Ermittlung der Herzinsuffizienz-Ätiologie

Röntgen-Thorax

• Der Befund einer Herzvergrößerung oder einer vaskulären Stauung sind deutliche Indikatoren einer Herzinsuffizienz.
  • Die Untersuchung hat eine niedrige Sensitivität und ist normal bei 1 von 3 Patient*innen mit Herzinsuffizienz.
    • Sie hat deshalb nur begrenzten Wert in der komplexen Diagnostik der chronischen Herzinsuffizienz.⁹
    • Ein unauffälliger Befund beim Röntgen-Thorax schließt in keinem Fall eine Herzinsuffizienz aus.
• Bei linksseitiger Herzinsuffizienz mit Lungenstauung
  • alveoläre Ödeme
  • Pleuraerguss
  • Kardiomegalie
  • prominente Gefäße in den oberen Lungenlappen
  • Kerley-B-Linien
    • septale Linien
    • horizontal
    • nie länger als 2 cm
    • am besten sichtbar in der Lungenperipherie
    • Ausdruck eines Lungenödems oder einer Lymphangiosis carcinomatosa
• Damit lassen sich auch andere Lungenerkrankungen sowie Verkalkungen im Klappensystem nachweisen.

Belastungs-EKG

• Ein Belastungs-EKG kann nützliche Informationen über Funktionsniveaus und besonders über die ischämische Ätiologie erbringen.
• Indikationen
  • bei Verdacht auf ischämische Herzerkrankungen und Kardiomyopathie
  • bei Klappenfehlern zur Objektivierung des Befunds
  • Verlaufskontrolle bei chronischer Herzinsuffizienz

6-Minuten-Gehtest

• Test zur Ermittlung des Insuffizienzgrades: Der Test hat einen hohen prädiktiven Wert für die betroffene Person und ist auch nützlich für die Verlaufskontrolle; eine standardisierte Validierung gibt es jedoch nicht.
• Die Patient*innen gehen hin und her über eine Strecke von ca. 15 m. An den beiden Enden der Stecke wird ein Stuhl hingestellt, damit sie sich bei Bedarf hinsetzen und ausruhen können.
• Dabei wird die Gesamtstrecke gemessen, die die Patient*innen innerhalb der 6 Minuten schaffen.
• Gesunde Ältere schaffen 400–700 m.

Spiroergometrie

• Indikationen
  • Diagnostik belastungsprovozierter Herzrhythmusstörungen
  • ggf. Blutdruckeinstellung
  • ggf. Ischämiediagnostik
  • Festlegung eines individuellen körperlichen Trainingsprogramms
  • Prognoseabschätzung
• Bei einer schweren Aortenklappenstenose kann eine maximale Belastung riskant sein wegen der Gefahr einer Synkope oder eines kardiovaskulären Kollapses.

Andere Untersuchungen

• Stress-Echokardiografie
  • Wird angewendet, um eine Koronarischämie oder eine Myokardischämie (WBS = Wandbewegungsstörungen) nachzuweisen.
• Langzeit-EKG
  • bei Verdacht auf symptomatische Rhythmusstörungen
• Kardio-MRT
  • Beurteilung von strukturellen Veränderungen von Herz und großen Gefäßen
  • Beurteilung der linksventrikulären Funktion
  • Nur wenn andere bildgebende Verfahren keine sichere Diagnose erzielt haben.

Invasive Untersuchungen

• Rechtsherz- oder Linksherzkatheter 
  • evtl. bei Herzinsuffizienz mit ungeklärter Ursache
    • Bleibt die Ätiologie einer Herzinsuffizienz nach Basisdiagnostik und Echokardiografie unklar und könnten sich aus einer Herzkatheteruntersuchung therapeutische Konsequenzen ergeben, dann soll diese Untersuchung durchgeführt werden (B).
  • vor Herztransplantation
  • Zur Koronarangiografie bei Verdacht auf Myokardischämie siehe die Artikel:
    • Chronisches Koronarsyndrom (stabile KHK)
    • Akutes Koronarsyndrom (ACS).
• Endomyokardbiopsie
  • Ist nur in Spezialfällen indiziert, wenn die Diagnose unsicher ist und evtl. mit Ursachen zu rechnen ist, die über eine normale Herzinsuffizienzbehandlung hinausgehende therapeutische Konsequenzen haben können, z. B.:
    • Myokarditis
    • Morbus Fabry
    • andere entzündliche oder infiltrative Kardiomyopathien.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz soll im Rahmen der Erstdiagnostik eine Überweisung zur Kardiologie erfolgen, um die verursachende Erkrankung zu diagnostizieren, die Art und das Ausmaß der Herzinsuffizienz zu bestimmen und ggf. Ansätze für eine kausale Therapie zu identifizieren (A).
• Der Beginn und der weitere Verlauf der Behandlung können in der Regel in hausärztlicher Verantwortung erfolgen. Bei Komplikationen oder ausgeprägter Komorbidität sind die Patient*innen von Spezialist*innen mit zu versorgen. Das trifft z. B. zu bei:
  • Hyponatriämie < 135 mmol/l
  • Hyperkaliämie
  • Hypotonie mit systolischem Blutdruck < 100 mmHg
  • Klappenfehler wie Aortenstenose
  • Niereninsuffizienz mit Kreatininwerten > 1,7 mg/dl (> 150 µmol/l).
• Allen Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz sollen regelmäßige fachkardiologische Verlaufsuntersuchungen angeboten werden (A).
  • Das gilt auch für wenig symptomatische und asymptomatische Patient*innen mit kardialer Dysfunktion zur Frage nach Verbesserung oder Verschlechterung unter Therapie.
• Patient*innen, die nach kardialer Dekompensation aus einer stationären Behandlung entlassen wurden, sollen engmaschig kardiologisch kontrolliert werden (A).

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

Bei Patient*innen mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz soll eine unmittelbare stationäre Einweisung bei folgenden Indikationen erwogen werden (A)

• Hypotension oder hydropische Dekompensation als Hinweis auf eine schwer dekompensierte Herzinsuffizienz, z. B.:
  • neu aufgetretene oder schnell zunehmende Insuffizienz mit notwendiger Gabe von Furosemid > 80 mg/d
  • systolischer Blutdruck < 100 mmHg.
• Ruhedyspnoe (Ruhetachypnoe, Sauerstoffsättigung < 90 %)
• Hämodynamisch relevante Arrhythmie (auch bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern)
• Wiederholte ICD-Schocks
• Bedeutende Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie)
  • z. B. Kalium > 5,5 mmol/l
• Neu aufgetretene oder dekompensierte Komorbidität, z. B.:
  • Pneumonie
  • Lungenembolie
  • diabetische Ketoazidose
  • Schlaganfall
  • akutes Nierenversagen.
• Dekompensation der Grunderkrankung, z. B.:
  • akutes Koronarsyndrom
  • Ischämie
  • signifikante Klappenerkrankung.

Bei Patient*innen mit bekannter chronischer Herzinsuffizienz kann bei folgenden Konstellationen eine stationäre Einweisung nach gründlicher Anamnese und klinischer Untersuchung erwogen werden (C)

• Volumenüberlastung
  • pulmonal oder systemisch
  • typischerweise mit anderweitig nicht erklärbarer Gewichtszunahme
  • auch ohne Dyspnoe oder Gewichtszunahme
• Verschlechterte Nierenfunktion
• Zunehmende hirnorganische Beeinträchtigung

Therapie

Therapieziele

• Die Symptome und die Lebensqualität verbessern.
• Belastungstoleranz erhöhen.
• Die zugrunde liegende Erkrankung behandeln.
• Die Progression verzögern.
• Morbidität und Mortalität reduzieren.
• Hospitalisierung vermeiden/begrenzen.

Allgemeines zur Therapie

Grundsätze der Behandlung

• Lebensstiländerung¹⁰
• Arzneimittel
• Invasive Behandlung wie Herzschrittmacher, PCI oder operativer Eingriff (ursachenabhängig)

Behandlung nach Ätiologie

• Bei jeder/jedem mit chronischer Herzinsuffizienz soll unter Berücksichtigung der Gesamtsituation der betroffenen Person zunächst die Ursache der Herzinsuffizienz behandelt werden, da die Heilung oder Linderung der Grunderkrankung u. U. zu einer kompletten Remission der Herzinsuffizienz führen kann (A).
• Ischämische Herzerkrankung
  • Zu erwägen sind eine Revaskularisation (PCI) oder ein operativer Eingriff (Bypass).
  • Näheres siehe Artikel Chronisches Koronarsyndrom (stabile KHK).
• Bei Klappenfehler oder angeborenem Herzfehler
  • Näheres siehe folgende Artikel:
    • Aortenklappenstenose
    • Mitralklappenstenose
    • Aortenklappeninsuffizienz
    • Mitralklappeninsuffizienz.
• Rechtsseitige Herzinsuffizienz aufgrund einer Lungenerkrankung (Cor pulmonale)
• Eine Reihe von anderen Grunderkrankungen kann eine spezifische Behandlung erfordern, z. B. rheumatologische Erkrankung und Myokarditis (Näheres siehe Abschnitt Prädisponierende Faktoren).

Medikamentöse Therapie

• Die Wahl der Behandlung hängt davon ab, inwieweit die systolische Funktion des linken Ventrikels (EF: Ejektionsfraktion) reduziert ist oder nicht.
• Generell ist die Behandlung mit einer zunächst geringen Dosis zu beginnen und allmählich auf die normale Höhe zu titrieren.

Nach NYHA-Klassen

• Übersicht über die stufenweise medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz mit systolischer Dysfunktion des linken Ventrikels (EF < 40 %)
  • NYHA I
    • ACE-Hemmer (oder Angiotensinrezeptorblocker*)
    • ggf. Betablocker
  • NYHA II–IV
    • ACE-Hemmer (oder Angiotensinrezeptorblocker*) + Betablocker
    • evtl. + Aldosteronantagonist
    • evtl. + SGLT2-Hemmer oder Sacubitril/Valsartan statt ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker*
    • evtl. + Ivabradin
    • evtl. + Diuretika
  • NYHA III/IV
    • Siehe NYHA II–IV.
    • + Diuretika
    • evtl. + Digitalisglykoside

* Angiotensinrezeptorblocker sind bei Patient*innen mit ACE-Hemmer-Unverträglichkeit einzusetzen.

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (HFpEF)

• Es liegen nur wenige Qualitätsstudien über den Nutzen einer Pharmakotherapie bei einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Funktion des linken Ventrikels vor.
• Die besten symptomatischen Ergebnisse ließen sich mit Diuretika erreichen; die Wirkung von ACE-Hemmern und Betablockern ist unsicher.
  • Patient*innen mit Herzinsuffizienz und erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion sowie Zeichen einer Flüssigkeitsretention sollen symptomorientiert Diuretika empfohlen werden (A).
• Grunderkrankungen wie Hypertonie, Koronarischämie oder Tachykardie primär behandeln.

Empfehlungen für Patient*innen

Evtl. Flüssigkeitsrestriktion

• Bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz soll sich die Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr (in Liter) am klinischen Zustand (Gewicht im Verlauf gemäß täglicher Kontrolle) und der Ausscheidung (Nierenfunktion gemäß Serumkreatinin oder eGFR) orientieren (A).
  • Bei Hypervolämie und/oder Hyponatriämie kann eine kurzfristige Reduktion der Trinkmenge auf ca. 1,5–2 l/d sinnvoll sein.
  • Exzessive Flüssigkeitsaufnahmen von 3 oder mehr Liter am Tag sind unbedingt zu vermeiden.
• Durst kann sehr unangenehm bei Herzinsuffizienz sein und die Flüssigkeitsrestriktion erschweren.
  • Kaugummi bietet eine gewisse Abhilfe.
• Die Patient*innen zur eigenen Überwachung ihres Gewichts auffordern. Dabei lässt sich eine steigende Flüssigkeitsretention schnell feststellen (Näheres siehe Abschnitt Verlaufskontrolle).

Raucherentwöhnung

• Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz, die rauchen, sollen dazu ermutigt werden, sich das Rauchen abzugewöhnen. Bei unzureichendem Effekt sollen weitere Maßnahmen zur Raucherentwöhnung angeboten werden (A).

Körperliche Aktivitäten

• Siehe auch Artikel Herzrehabilitation.
• Eine mäßige körperliche Aktivität hat eine günstige Wirkung, während eine zu geringe und auch zu intensive körperliche Aktivität schädlich sind (III).⁹
• Stabile Herzinsuffizienz-Patient*innen (NYHA I–III) sollen zu moderater körperlicher Aktivität, ggf. im Rahmen eines kardialen Rehabilitationsprogramms, ermuntert werden (A).
• Ein körperliches Training bei Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz soll über eine umschriebene Rehabilitationsmaßnahme hinaus aufrechterhalten und mit ambulanten Nachsorgemaßnahmen unterstützt werden (A).

Sexuelle Aktivität

• Mit herzinsuffizienten Patient*innen und ihren Partner*innen sollten die individuellen Möglichkeiten sexueller Aktivität besprochen werden (B).
  
  • Viele Betroffene und deren Partner*innen sind unsicher, weil sie das individuelle Risiko bei sexuellen Aktivitäten nicht kennen.
  • Viele Betroffene wünschen, von ihren Ärzt*innen nähere Informationen zu erhalten, trauen sich aber nicht, das Thema anzusprechen.
• Sexuelle Dysfunktion sollte nicht vorschnell als Medikamentennebenwirkung (z. B. Betablocker) gewertet werden.
  • Patientenaufklärung: Kein vorschnelles Absetzen von Medikamenten!
  • Näheres zur Differenzialdiagnose und -therapie in den Artikeln Sexuelle Dysfunktion bei Frauen und Sexuelle Dysfunktion bei Männern
• Phosphodiesterasehemmer (z. B. Sildenafil) sind unter der Voraussetzung sicher, dass keine aktive Ischämie vorliegt und keine Behandlung mit Nitraten notwendig ist (Ia).
  • Bei multimorbiden Patient*innen sollte die Indikation kritisch gestellt und die langfristige Gabe möglichst vermieden werden (B).
  • Näheres siehe Artikel Erektile Dysfunktion.

Reisen

• Patient*innen mit Herzinsuffizienz sollten über die folgenden Aspekte aufgeklärt werden (B):
  • Flugreisen sind kontraindiziert für Menschen mit Ruhedyspnoe.
  • Bei Patient*innen mit stabiler Herzinsuffizienz und gut kontrollierten Symptomen bestehen keine grundsätzlichen Bedenken gegen eine Flugreise.
  • Lange Flugreisen bergen für Personen mit symptomatischer Herzinsuffizienz erhebliche Risiken, z. B.:
    • Dehydratation
    • exzessive Beinödeme
    • Lungenödem
    • schlechtere Oxygenierung
    • tiefe Beinvenenthrombose.
  • Reisen in Zielgebiete großer Höhenlagen (> 1.500 m) oder hoher Luftfeuchtigkeit sind mit einem erhöhten Gesundheitsrisiko verbunden.
  • Eine Anpassung der Dosierung der Pharmakotherapie in heißen und feuchten Klimazonen kann erforderlich sein (Gesundheitsversorgung im Gastland?).
  • Für herztransplantierte Patient*innen gelten besondere Reiseempfehlungen.

Körpergewicht

• Tägliche Kontrolle des Körpergewichts zur Früherkennung einer Flüssigkeitsretention (Näheres siehe Abschnitt Verlaufskontrolle)
• Übergewicht und Adipositas fördern die Entstehung einer Herzinsuffizienz.
  • Unklar ist, ob sie bei Patient*innen mitnachgewiesener chronischer Herzinsuffizienz die Prognose verschlechtern.
  • Die Höhe des BMI (bis etwa BMI = 35) korreliert sogar mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit.
• Das Auftreten einer Kachexie im Verlaufsoll der chronischenaktuelle Herzinsuffizienzfunktionelle istStatus mitmithilfe einer ungünstigen Prognose assoziiert.

Alkohol

• Patient*innen mit alkoholtoxischer Kardiomyopathie sollen strikte Alkoholkarenz einhalten und ggf. Unterstützung zur Abstinenz erhalten, da darunter Verbesserungen oder sogar komplette Remissionen beobachtet wurden (A).
• Patient*innen mit einer chronischen Herzinsuffizienz, die nicht auf einer alkoholtoxischender KardiomyopathieNYHA-Klassifikation beruht, sollte empfohlen werden, Alkohol nur in geringen Mengen zu konsumieren (B).
• Näheres siehe Artikel Alkoholabhängigkeit.

Zu vermeidende Medikamente

• Siehe die Abschnitte Auslösende Faktoren sowie Älterebestimmt und multimorbide Patient*innen.

Langkettige Omega-3-Fettsäuren (Fischöl)?

• Eine in 2021 publizierte systematische Metaanalyse randomisiert kontrollierter Studien wies mit moderatem Level of Evidence einen Effekt von Omega-3-Fettsäuren auf die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität nach.¹¹
  
  • Die Effekte scheinen unter einer Monotherapie mit Eicosapentaensäure (EPA) größer zu sein als bei deren Kombination mit Docosahexaensäure (DHA).
• Frühere Metaanalyse lieferten inkonsistente Ergebnisse zu den kardioprotektiven Effekten von Fischöl und Fisch als Nahrungsmittel.^12-13 Weitere Studien sind erforderlich.

Salzarme Ernährung?

• In vielen Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz wird die Kontrolle der Salzaufnahme empfohlen.
  • Diese Empfehlungen basieren jedoch nicht auf kontrollierten Studien mit Herzinsuffizienz-Patient*innen.
  • In den deutschen S3-Leitlinien (Nationale Versorgungsleitlinie chronische Herzinsuffizienz) wird bewusst auf eine solche Empfehlung verzichtet.
• Für salzarme Kost fehlen verlässliche Wirksamkeitsbelege.¹⁴
  • Eine unzureichende Zufuhr von Kochsalz erhöht das Risiko für Hyponatriämie und mögliche Folgekomplikationen wie Sturzneigung, Verwirrtheit, Delir und Hospitalisierung. Auch die Mortalität ist erhöht.¹⁵
  • Eine Salzrestriktion < 6 g/d sollte nicht empfohlen werden. Der tatsächliche Salzkonsum in Deutschland liegt in der Regel über diesem Wert.
• Eine stärkere Beschränkung ist für die Betroffenen oft mit erheblichen Einbußen an Lebensqualität verbunden.
  • Salzrestriktion mindert den Geschmack von Speisen, und gleichzeitig kann durch einige Pharmaka, z. B. ACE-Hemmer, das Geschmacksempfinden reduziert werden.
  • Besonders bei fortgeschrittener Erkrankung leiden viele Patient*innen unter Appetitlosigkeit und fortschreitender kardialer Kachexie.

Kommunikation mit den Patient*innen

Medikamentöse Therapie bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz

• Siehe auch Artikel Lungenödem, Akutbehandlung.
• Venenverweilkanüle legen.
• Sauerstoff
  • mit Nasensonde
  • falls Gesichtsmaske > 5–10 l/min
• Am wichtigsten in der Akutbehandlung sind Maßnahmen zur Reduzierung der Vorlast (Preload) des Herzens.
• Halb sitzende Lagerung (Oberkörper erhöht)
• Patient*innen mit Zeichen der Volumenbelastung sollen initial intravenös Schleifendiuretika erhalten (A).
  • z. B. Furosemid 20–40 mg i. v.
    • Bolusinjektionen haben offenbar dieselbe Wirkung wie kontinuierliche Infusionen.¹⁶
• Abhängig von Komplikationen (Hypotension, Elektrolytentgleisung, Nierenversagen, Herzrhythmusstörungen), soll die vorbestehende medikamentöse Dauertherapie überprüft und ggf. modifiziert werden (A).
• Die Flüssigkeitszufuhr sollte verringert werden, insbesondere bei Hyponatriämie (B).
• Bei Ruhedyspnoe sowie normalen oder erhöhten Blutdruckwerten kann adjuvant zu den Diuretika ein Nitroglyzerinpräparat gegeben werden (C).
  • Beispielsweise Nitroglyzerin: 1 Sprühstoß oder 1 Tabl. 0,5 mg sublingual; kann nach wenigen Minuten bis zum Eintritt einer Wirkung wiederholt werden, wenn der systolische Blutdruck > 90 mmHg ist.
• Bei Patient*innen im frühen Stadium einer schweren, akut dekompensierten Herzinsuffizienz, bei denen Unruhe und schwere Dyspnoe im Vordergrund stehen, kann Morphin eingesetzt werden, wenn die Möglichkeit zu Beatmung und Kreislaufunterstützung gegeben ist (C).
  • Empfohlen wird derzeit bei Start der i. v. Erstmaßnahmen ein Bolus von 3 mg i. v.
  • Diese Dosierung kann bei stabilem Blutdruck ggf. wiederholtdokumentiert werden.
• Weitere

  Weiterführende diagnostische Maßnahmen im prästationären Bereich, falls verfügbar:

  • Bei persistierender Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe sollen Überdruckbeatmung (CPAP = Continuous Positive Airway Pressure, BiPAP = Biphasic Positive Airway Pressure) oder endotracheale Intubation durchgeführt werden (A).

• Evtl. Metoclopramid 10–20 mg i. v. bei Übelkeit/Brechreiz
• Acetylsalicylsäure bei Verdacht auf Herzinfarkt
  • Initialdosis: 300 mg
• Bei Patient*innen mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz sollen positiv inotrope Substanzen (Katecholamine, PDE-Hemmer) ausschließlich bei folgenden Indikationen als Kurzzeittherapie bis zur Stabilisierung angewendet werden (A):
  • kardiogener Schock
  • persistierende Volumenbelastung bei Diuretikaresistenz.

Medikamentöse Therapie, chronisch

• Die Empfehlungen beziehen sich auf Patient*innen mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF ≤ 40 %).
  • Zur medikamentösen Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz bei erhaltener oder geringgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion können mangels geeigneter Studien keine allgemeinen Empfehlungen gegeben werden.

Nach NYHA-Stadium

• NYHA I
  • ACE-Hemmer (A)²
    • nach Myokardinfarkt oder bei Hypertonie in Kombination mit Betablocker
    • Patient*innen, die ACE-Hemmer nicht tolerieren, können alternativ Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden (C).
  • Digitalisglykoside bei nicht beherrschbarem tachyarrhythmischem Vorhofflimmern
• NYHA II–IV
  • ACE-Hemmer und Betablocker
    • Ob die Behandlung zuerst mit ACE-Hemmern oder Betarezeptorenblocker oder mit beiden gleichzeitig begonnen wird, ist individuell zu entscheiden.
    • Allen klinisch stabilen Patient*innen mit Fehlen von Kontraindikationen sollen Betarezeptorenblocker empfohlen werden (A).
    • wenn weiter symptomatisch: zusätzlich Aldosteronantagonist (A)
    • Patient*innen, die ACE-Hemmer nicht tolerieren, sollen Angiotensinrezeptorblocker empfohlen werden (A).
  • Bei weiterhin symptomatisch Erkrankten:
    • SGLT2-Hemmer
      
      • zur Behandlung des Typ-2-Diabetes entwickelt
      • auch zugelassen zur Behandlung symptomatischer HFrEF bei Erwachsenen mit und ohne Typ-2-Diabetes
      • Der G-BA stuft den Zusatznutzen für die Gesamtpopulation als beträchtlich ein, unabhängig vom NYHA-Stadium.¹⁷
    • oder Sacubitril/Valsartan
      • Wechsel von ACE-Hemmern/Angiotensinblockern auf Sacubitril/Valsartan, unter Berücksichtigung der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils (B)
    • Bei weiterhin symptomatisch Erkrankten ggf. beides kombinieren.
  • Ivabradin: bei symptomatischen Patient*innen unter folgenden Voraussetzungen (B):
    • LVEF ≤ 35 %
    • stabiler Sinusrhythmus
    • Therapie mit ACE-Hemmern (oder Angiotensinrezeptorblockern) und Aldosteronantagonisten
    • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min trotz Zieldosis oder maximal tolerierter Betarezeptorenblockerdosis (auch bei Betarezeptorenblocker-Intoleranz).
  • Diuretika
    • Patient*innen mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, die Zeichen einer Flüssigkeitsretention aufweisen, sollen Diuretika empfohlen werden (A).
  • Bei Sinusrhythmus evtl. zusätzlich Digitalisglykoside

ACE-Hemmer

• Kontraindikationen
  • Nierenarterienstenose
  • frühere Angioödeme
• Dosierung
  • In zweiwöchentlichen Intervallen bis zur zugelassenen Höchstdosis oder, falls diese nicht erreicht werden kann, bis zur maximal tolerierten Dosis steigern (B).
  • Wirkungsverstärkung durch Salzrestriktion und Diuretika
    • ggf. besonders niedrige Startdosis
    • Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
  • Dosierungsbereiche
    • Benazepril: Startdosis 2,5 mg, Zieldosis 2 x 5–10 mg
    • Captopril: Startdosis 3 x 6,25 mg, Zieldosis 3 x 25–50 mg
    • Enalapril: Startdosis 2,5 mg, Zieldosis 2 x 10 mg
    • Fosinopril: Startdosis 10 mg, Zieldosis 1 x 20 mg
    • Lisinopril: Startdosis 2,5 mg, Zieldosis 1 x 5–20 mg
    • Perindopril: Startdosis 2 mg, Zieldosis 1 x 4 mg
    • Quinapril: Startdosis 2,5–5 mg, Zieldosis 1 x 5–10 mg
    • Ramipril: Startdosis 1,25–2,5 mg, Zieldosis 1 x 10 mg
    • Trandolapril: Startdosis 1 mg, Zieldosis 1 x 4 mg
• Verlaufskontrolle
  • Elektrolyte und Kreatinin überwachen.
    • besonders wichtig bei Älteren
    • Initialer Kreatininanstieg bis ca. 30 % ist nicht ungewöhnlich (Behandlung fortführen).
    • Bei Kreatinin > 2,3–2,5 mg/dl (200–225 µmol/l): Dosierung verringern oder ggf. absetzen.
  • Hypotonie?
    • keine konsentierten unteren Schwellenwerte
    • Bei zerebralen Symptomen, Zunahme einer Angina pectoris oder einem inakzeptabel hohen Kreatinin: Dosis reduzieren.
• Elektrolytverschiebungen
  
  • bei signifikanten Elektrolytverschiebungen: stationäre Behandlung
  • Näheres siehe die Artikel Hyponatriämie, Hypokaliämie und Hyperkaliämie.
• Husten
  • bei etwa 5–10 % aller Behandelten, bei Frauen und Menschen asiatischer Herkunft häufiger
  • Andere Ursachen abklären, z. B. Lungenödem, Pneumonie, COPD
  • Ggf. auf Angiotensinrezeptorblocker umsteigen.
• Nicht mit Angiotensinrezeptorblocker kombinieren (Cave: Hyperkaliämie, Hypotonie und Nierenversagen!) Dies gilt vor allem bei Patient*innen mit verminderter Nierenfunktion und/oder Diabetes.

Angiotensinrezeptorblocker („Sartane“)

• Hemmung des Angiotensin-II-Rezeptors vom Subtyp 1 (AT1-Antagonisten)
• Verträglichkeit und Sicherheit
  • typische Nebenwirkungen
    • Nierenfunktionseinschränkungen
    • Hyperkaliämie
    • Hypotension, insbesondere bei Vorbehandlung mit Diuretika
  • Nach ACE-Hemmer-induziertem Angioödem ist bei einem Wechsel auf Angiotensinrezeptorblocker besondere Vorsicht geboten, da eine Kreuzreaktivität nicht ausgeschlossen ist.
• Dosierungsbereiche
  • Candesartan: Startdosis 1 x 4 mg, Zieldosis 32 mg
  • Eprosartan: Startdosis 1 x 300 mg, Zieldosis 400–800 mg
  • Irbesartan: Startdosis 1 x 75 mg, Zieldosis 150–300 mg
  • Losartan: Startdosis 1 x 12,5 mg, Zieldosis 50–100 mg
  • Olmesartan:  Startdosis 1 x 10 mg, Zieldosis 40 mg
  • Telmisartan: Startdosis 1 x 20 mg, Zieldosis 40–80 mg
  • Valsartan: Startdosis 2 x 40 mg, Zieldosis 2 x 160 mg

Betablocker

• Präparate
  • Empfohlen sind Bisoprolol, Metoprololsuccinat und Carvedilol (ein kombinierter Alpha- und Betablocker).
    • bei Patient*innen über 70 Jahre auch Nebivolol
  • Carvedilol hat eine stärkere blutdrucksenkende Wirkung, weshalb Vorsicht bei Personen mit niedrigem Blutdruck geboten ist.
• Dosierung
  • Betablocker sollen konsequent bis zur Zieldosis bzw. maximal tolerierten Dosis auftitriert werden (A).
    • beginnend mit einer niedrigen Startdosis
    • in mindestens zweiwöchentlichen Intervallen
    • frequenzadaptiert (Ziel: Herzfrequenz 55–60/min)
    • symptomorientiert (Ziel: max. Symptomkontrolle)
  • Dosierungsbereiche
    • Metoprololsuccinat: Startdosis 2 x 10 mg, Zieldosis 1 x 200 mg
    • Bisoprolol: Startdosis 1 x 1,25 mg, Zieldosis 1 x 10 mg
    • Carvedilol: Startdosis 2 x 3,125 mg, Zieldosis 2 x 25 mg
    • Nebivolol: Startdosis 1 x 1,25 mg, Zieldosis 1 x 10 mg
• Verträglichkeit und Sicherheit
  • Der Start einer Betablocker-Behandlung kann sehr belastend sein, besonders für Patient*innen mit schwerer Herzinsuffizienz; allerdings gehören diese zu der Patientengruppe, die am meisten von der Behandlung profitiert.
  • typische Nebenwirkungen
    • Bradykardie
    • Hypotension
    • periphere Durchblutungsstörungen
  • Auch bei herzinsuffizienten Patient*innen mit COPD indiziert. Auch Asthma bronchiale stellt keine absolute Kontraindikation für eine Therapie mit Beta-1-selektiven Betarezeptorenblockern dar.

SGLT2-Hemmer

• Näheres zur antidiabetischen Wirksamkeit sowie zum Neben- und Wechselwirkungsprofil siehe Artikel Typ-2-Diabetes.
• Dosierungsempfehlung
  • Dapagliflozin 1 x 10 mg
    • zugelassen bei HFrEF (LVEF ≤ 40 %)
    • in dieser Indikation nachgewiesener Effekt auf die Gesamtsterblichkeit
  • Empagliflozin 1 x 10 mg¹⁸
    • zugelassen für alle Schweregrade der LVEF-Einschränkung (HFrEF, HFmrEF, HFpEF)
    • fraglicher Nutzen bei LVEF ≥ 60 %
    • in den bisherigen Studien kein Effekt auf die Gesamtsterblichkeit

Diuretika

• Dosierung der Schleifendiuretika nach Symptomatik und Nierenfunktion
  • z. B. Furosemid 1 x 20–40 mg, Torasemid 1 x 5–10 mg
  • Evtl. notwendige höhere Dosen können über den Tag verteilt werden.
  • Wenn die Herzinsuffizienz kompensiert ist, ggf. reduzieren.
• Sequenzielle Nephronblockade: bei Diuretika-Resistenz ggf. Kombination Thiazid und Schleifendiuretikum
  • Kann zu starken Kalium- und Magnesiumverlusten führen.
  • nur bei engmaschiger Kontrolle der Elektrolyte und möglichst nur vorübergehend
• Kaliumsparende Diuretika
  
  • Cave Hyperkaliämie!
    • Kombination mit ACE-Hemmern, Aldosteronantagonisten oder Angiotensinrezeptorblockern nicht empfehlenswert
    • im Einzelfall nur unter engmaschigen Kontrollen der Kalium-Serumkonzentration vertretbar
  • Dosierungsbeispiele
    • Amilorid 1 x 5–10 mg
    • Fixkombination 5 mg Amilorid + 50 mg Hydrochlorothiazid: 1 x 1/2 Tbl. – 2 x 1 Tbl.
    • Triamteren 1 x 50–100 mg
    • Fixkombination 50 mg Triamteren + 25 mg Hydrochlorothiazid: 1–2 x 1 Tbl.

Aldosteronantagonisten

• Wirkmechanismen
  • Führt zu erhöhter Diurese und reduzierter Kaliumausscheidung und senkt den Blutdruck.
• Sicherheit und Verträglichkeit
  • Das Monitoring von Patient*innen, die Mineralkortikoidrezeptorantagonisten erhalten, soll aufgrund des Hyperkaliämie-Risikos in der Einstellungsphase engmaschig, danach mindestens viermonatlich erfolgen (A).
  • Besondere Vorsicht ist geboten bei:
    • reduzierter Nierenfunktion
    • interkurrenten Erkrankungen, bei denen ein Risiko für Dehydratation besteht (z. B. Gastroenteritis).
  • Die unter Spironolacton häufiger zu Therapieabbrüchen führende Gynäkomastie trat unter Eplerenon nicht häufiger als in der Placebogruppe auf.¹⁹
• Dosierungsempfehlung
  • Epleronon 12,5–50 mg
  • Spironolacton 12,5–50 mg

Digitalisglykoside

• Sicherheit
  • Aufgrund ihrer geringen therapeutischen Breite ist bei einer Behandlung mit Digitalisglykosiden besondere Vorsicht geboten, insbesondere bei älteren Patient*innen, bei Frauen sowie bei Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion.
  • Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist Digitoxin vorzuziehen, weil es – anders als Digoxin – nicht über die Niere eliminiert wird.
• Dosierung
  • Zielserumkonzentrationen im niedrigen therapeutischen Bereich
    • Vermutlich sind Dosierungen im niedrigen therapeutischen Bereich am wirksamsten.
    • Niedrige Dosen erhöhen den Parasympathikotonus und wirken damit positiv inotrop.
  • Dosierungsbeispiele
    • Digitoxin: langsame Sättigung mit 1,0 mg Gesamtdosis, verteilt auf 2–5 Tage; Erhaltungsdosis 0,05–0,07 mg/d
    • Digoxin: langsame Sättigung mit 1,0 mg Gesamtdosis, verteilt auf 2–5 Tage; Erhaltungsdosis 0,1–0,5 mg/d

Ivabradin

• Ivabradin ist ein If-Kanalblocker, das heißt, es wirkt über die Hemmung bestimmter Kationenkanäle in der Herzmuskulatur negativ chronotrop.²⁰
• Sicherheit
  • Unter Ivabradin kann es zu symptomatischen Bradykardien, Sehstörungen (Phosphene, verschwommenes Sehen) und Vorhofflimmern kommen.²¹
    • Unter Therapie mit Ivabradin soll der Herzrhythmus regelmäßig kontrolliert werden. Liegt kein stabiler Sinusrhythmus vor, soll die Therapie beendet werden (A).
    • Die vorzugsweise Erstverschreibung von Ivabradin durch Kardiolog*in erscheint sinnvoll.
• Dosierungsempfehlung
  • Startdosis 2 x 5 mg
  • Höchstdosis 2 x 7,5 mg
  • Ggf. reduzieren auf 2 x 2,5 mg.

Neprilysin-Hemmer

• Wirkmechanismus
  • Die Hemmung des Enzyms Neprilysin hat einen reduzierten Abbau natriuretischer Peptide zur Folge. Dadurch kommt es zu diuretischen, gefäßerweiternden, natriuretischen, blutdrucksenkenden und antiproliferativen Effekten.
• Sicherheit und Verträglichkeit
  • Im Vergleich zu Enalapril kam es unter Sacubitril/Valsartan seltener zu Hyperkaliämien, erhöhten Serumkreatininspiegeln und Husten.²²
  • Das Hypotonierisiko war insgesamt signifikant erhöht unter Sacubitril/Valsartan.
  • Ebenfalls häufiger als unter Enalapril, insgesamt aber selten (< 2 %) waren:
    • Orthostasesyndrom
    • orthostatischer Schwindel
    • Stürze
    • Angioödeme.
  • Kontraindiziert ist Sacubitril/Valsartan bei Patient*innen mit anamnestisch bekanntem Angioödem im Zusammenhang mit einer früheren Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensinrezeptorblockern.
    • Aufgrund des erhöhten Angioödem-Risikos darf eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan erst 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis einer ACE-Hemmer-Therapie begonnen werden.
  • Sacubitril/Valsartan nicht bei chronischer Niereninsuffizienz mit eGFR < 30 ml/1,73 m²
  • Langzeitverträglichkeit von Sacubitril/Valsartan noch unzureichend untersucht
    
    • möglicher Einfluss von Neprilysin-Inhibitoren auf den Abbau von Beta-Amyloid-Peptid in der Retina und im Gehirn
    • Die Wirkung von Sacubitril/Valsartan auf kognitive Funktionen wird derzeit untersucht.
  • Sacubitril blockiert die Metabolisierung von Statinen, was zu erhöhten Serumkonzentrationen von Statinen mit der Gefahr von Statin-Myopathien und -Rhabdomyolysen.²³
• Dosierungsempfehlung
  • Startdosis 2 x 1 Tbl. 49 mg Sacubitril + 51 mg Valsartan
  • Nach 2–4 Wochen steigern auf 2 x 1 Tbl. 97 mg Sacubitril + 103 mg Valsartan.

Kalziumkanalblocker

• Wegen ihrer negativ inotropen Wirkung werden Kalziumkanalblocker allgemein nicht für Herzinsuffizienz-Patient*innen empfohlen.
• Ausgenommen sind Amlodipin und Felodipin.
  • Bei Patient*innen mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz und therapierefraktärer arterieller Hypertonie und/oder Angina pectoris ist unter den Kalziumkanalblockern nur die additive Gabe von Amlodipin oder Felodipin vertretbar. Näheres siehe die entsprechenden Artikel.

Antithrombotische Therapie

• Indikation
  • Nichtvalvuläres Vorhofflimmern, frühere thromboembolische Ereignisse oder ein nachgewiesener mobiler Thrombus im linken Ventrikel sind Indikationen für eine Antikoagulationsbehandlung. Näheres siehe folgende Artikel:
    • Vorhofflimmern
    • Schlaganfall und TIA.
  • Sekundärprophylaxe mit Acetylsalicylsäure nach einem Herzinfarkt
    • Näheres siehe Artikel Herzinfarkt.
  • Der Nutzen einer routinemäßigen Anwendung von peroralen Antikoagulanzien bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus ist unklar.^24-25
    • Patient*innen mit Herzinsuffizienz ohne weitere Indikation zur Blutgerinnungshemmung sollen keine Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer erhalten (A).

Statine

• Zur Frage, ob Statine bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz ohne gleichzeitige Arteriosklerose einen Nutzen haben, gibt es widersprüchliche Ergebnisse aus Studien.
  
  • Es gibt Belege dafür, dass eine Statin-Behandlung bei Herzinsuffizienz die Gesamtmorbidität und die Anzahl der erneuten Einweisungen ins Krankenhaus wegen Herzinsuffizienz reduziert (Ia).²⁶
• Etwa die Hälfte aller Patient*innen mit Herzinsuffizienz haben eine Hypercholesterinämie.²⁷
  • Näheres zur Behandlung im Artikel Hyperlipidämie

Eisen

• Eine Studie zeigt, dass Eiseninfusionen bei NYHA II–III und Eisenmangel die Lebensqualität erhöhen und dass signifikant mehr Patient*innen dabei ihre NYHA-Klasse verbessern verglichen mit einem Placebo (Ib).²⁸
  • Patient*innen mit NYHA-Klasse II und III und mit Eisenmangel (Ferritin < 100 µg/l [< 211 pmol/l]) wurden mit wöchentlichen intravenösen Infusion mit 200 mg Eisen behandelt.
    • Ferritin ist bei Herzinsuffizienz generell unzuverlässig als Maß für Eisenmangel. Der Grenzwert für Eisenmangel von 100 µg/l (211 pmol/l) ist ungewöhnlich hoch gewählt.
  • Die Wirkung war unabhängig davon, ob eine Anämie nachgewiesen wurde.
  • OR 2,1 für eine Verbesserung der NYHA-Klasse, OR 2,5 für eine subjektive Besserung
• Es liegen noch keine ausreichenden Studien vor, um routinemäßige Eiseninfusionen bei Herzinsuffizienz empfehlen zu können – außer bei einer Eisenmangelanämie. Weitere Studien sind notwendig.
• Näheres siehe Artikel Eisenmangelanämie.

Weitere Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

• Zur Behandlung der Herzinsuffizienz sollen weitere medikamentöse oder nahrungsergänzende Mittel nicht angewendet werden (A).
• Zu langkettigen Omega-3-Fettsäuren (Fischöl) siehe Abschnitt Empfehlungen für Patient*innen.

Impfungen

• Patient*innen mit Herzinsuffizienz soll jährlich eine Grippeschutzimpfung empfohlen werden (A).
• Patient*innen mit Herzinsuffizienz soll eine Impfprophylaxe gegen Pneumokokken empfohlen werden (A).

Nach Komorbidität

Aortenklappenstenose

• Gefahr für Hypotonie bei ACE-Hemmern
• Ein chirurgischer Eingriff ist bei einer schweren symptomatischen Aortenklappenstenose zu überlegen.

Mitralklappeninsuffizienz

• Eine Vasodilatation ist gut geeignet.
• Ein chirurgischer Eingriff ist bei einer symptomatischen großen Insuffizienz unbedingt zu überlegen.

Vorhofflimmern

• Bis zu 1/3 der Herzinsuffizienz-Patient*innen haben Vorhofflimmern.
• Bei einem Vorhofflimmern kann eine Rhythmusregulierung mithilfe von Medikamenten oder einer Elektrokonversion vorgenommen werden, evtl. mit einem Ablationsverfahren.
• Wenn der Sinusrhythmus nicht erreicht wird, sind Betablocker und evtl. Amiodaron angezeigt, Digoxin nur in Ausnahmefällen.
• Bei der Entscheidung für eine Antikoagulationsbehandlung ist zwischen Nutzen (thromboembolischen Ereignissen vorbeugen) und Risiko (Blutungsrisiko aufgrund der Behandlung) abzuwägen. Die Entscheidung sollte durch den Einsatz etablierter Risikokalkulatoren gefällt werden.²⁹
  • CHA2DS2-VASc-Score: Berechnet das Risiko für thromboembolische Ereignisse.
    • Das jährliche Schlaganfallrisiko liegt bei einem CHA2DS2-VASc–Score von 2 zwischen 1,5–2,2 % (zum Vergleich: 0,2–0,4 % bei Score 0).
• Patient*innen mit schwerer Insuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Kammerflimmern.
• In Ausnahmefällen kann eine kardiale Resynchronisation bei Patient*innen mit Vorhofflimmern erwogen werden. Näheres zu den Voraussetzungen siehe dort.

Hypertonie

• ACE-Hemmer und Diuretika sind gut geeignet (s. o.).
• Betablocker sind ebenfalls geeignet, die Anfangsdosierung ist jedoch niedrig anzusetzen.
  • Näheres zur Dosierung s. o.
• Kalzium-Antagonisten haben keine kardioprotektive Wirkung und sind deshalb bei Herzinsuffizienz generell nicht zu verwenden.
  • Nichtselektive Kalzium-Antagonisten können die Insuffizienz verschlimmern.
  • Nur Amlodipin und Felodipin sind als Zusatzmedikation bei therapierefraktärer Hypertonie vertretbar (s. o.).

KHK und Angina pectoris

• Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Stenosierung und reicht von Lebensstilmodifikation und/oder medikamentöser Therapie bis hin zur Revaskularisierung mittels Katheter oder Bypass.
• Betablocker (s. o.)
• ACE-Hemmer: Bei Koronarerkrankung und gleichzeitig reduzierter linksventrikulärer Funktion scheint die Zugabe eines ACE-Hemmers die Prognose zu verbessern.
• Evtl. Vasodilatation mit langwirksamen Nitropräparaten in Kombination mit Diuretika
• Kalziumantagonisten: Nur Amlodipin und Felodipin sind als Zusatzmedikation bei therapierefraktärer Angina pectoris vertretbar (s. o.).

Niereninsuffizienz

• Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz und einem erheblichen Anstieg des Serumkreatinins (GFR-Abfall) sollen auf reversible Ursachen der Niereninsuffizienz untersucht werden (A), z. B.:
  • Medikamente (s. o.)
  • Hypovolämie
  • Hypotension
  • Harnwegsobstruktion
  • Harnwegsinfekt.
• Bei Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz und begleitender Niereninsuffizienz sollten entsprechend den ermittelten Ursachen folgende Maßnahmen erwogen werden (B):
  • bei Dehydratation
    • Lockerung der Flüssigkeitsrestriktion
    • Dosisreduktion oder befristete Aussetzung des Diuretikums
  • bei Therapie mit ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker und/oder Aldosteronantagonist
    • Dosisreduktion oder befristete Aussetzung
  • bei separater Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie, renovaskuläre Erkrankungen)
    • Untersuchung der Nierenfunktion.
• Bei Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz und begleitender Niereninsuffizienz, die Digoxin einnehmen, sollte die Erhaltungsdosis reduziert oder die Behandlung auf Digitoxin umgestellt werden. Bei fortschreitender Verschlechterung der Nierenfunktion sollte die Therapie mit Digoxin ausgesetzt werden (B).

Diabetes mellitus

• ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker sind gut geeignet.
• Manche Antidiabetika können die kardiale Pumpfunktion bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion beeinträchtigen (s. o.).
• Metformin
• Thiazolidindione („Glitazone“)
• Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren („Gliptine“)
• Näheres siehe Artikel Typ-2-Diabetes und Typ-1-Diabetes.

Asthma oder COPD

• Differenzialdiagnostisch zu klären:
  • Dyspnoe: kardial oder pulmonal bedingt?
  • Husten: durch ACE-Hemmer oder Atemwegsinfekt?
• Betablocker?
  • Können bei Patient*innen mit Asthma bronchospastische Symptome verschärfen und sind in der Regel kontraindiziert.
  • Werden bei COPD meist gut toleriert und sind zu empfehlen.
    • Kardioselektive Betablocker (Bisoprolol, Metoprololsuccinat) verwenden.

Ältere und multimorbide Patient*innen

• Bei multimorbiden Patient*innen mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz sollen die folgenden Pharmaka unbedingt vermieden werden (A):
  • selektive COX-2-Hemmer
  • negativ inotrope Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil)
  • Antiarrhythmika Klasse I und III (Ausnahme Amiodaron)
  • trizyklische Antidepressiva
  • Amphetamine
  • Minoxidil
  • Metformin und Insulinsensitizer (Glitazone) bei NYHA III–IV
  • Mutterkornalkaloide.
• Bei multimorbiden Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz sollten die Indikationen folgender Pharmaka kritisch gestellt und die langfristige Gabe möglichst vermieden werden (B):
  • NSAR
  • Phosphodiesterasehemmer (z. B. Sildenafil)
  • Cilostazol
  • Carbamazepin
  • Itraconazol
  • Kortikosteroide
  • Alphablocker.
• Die Behandlung der Herzinsuffizienz kann grundsätzlich nach denselben Prinzipien erfolgen, wie beschrieben (B).
  • Besonders zu beachten sind dabei:
    • Begleiterkrankungen (s. o.)
    • Nierenfunktion (ggf. Dosisanpassung).
  • ACE-Hemmer und Betablocker sind in der Regel geeignet.
• Bei älteren Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz soll insbesondere auf psychische und zerebrale Komorbiditäten – wie kognitive Beeinträchtigungen, Demenz und Depression – geachtet werden, weil diese die Therapie, Therapieadhärenz, Verlaufskontrolle und Prognose negativ beeinflussen können (A).

Invasive Therapie

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

• Eine kardiale Resynchronisation verbessert die Hämodynamik und die Symptome bei Herzinsuffizienz-Patient*innen, bei denen sich die Ventrikel depolarisieren und asynchron arbeiten.³¹
• In Ausnahmefällen auch bei Vorhofflimmern (s. o.)
• Patient*innen mit konventioneller Schrittmacherindikation
  • Der Nutzen einer biventrikulären (CRT) im Vergleich zur rechtsventrikulären Stimulation bei Patient*innen, die aufgrund eines AV-Blocks einen Schrittmacher benötigen, ist auf Basis der vorliegenden Daten nicht endgültig zu beurteilen.
  • Patient*innen, die bereits einen konventionellen Schrittmacher oder ICD erhalten haben, kann der Umstieg auf eine CRT empfohlen werden, wenn die folgenden Kriterien zutreffen (C):
    • Verschlechterung der Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie
    • hoher Anteil rechtsventrikulärer Stimulation.
• Komplikationen und Nebenwirkungen
  • peri- und postoperativ
    • Blutungen
    • Taschenhämatome
    • Dislokation der Sonden
    • Ausfall des Aggregats
    • Infektionen
    • Pneumothorax
    • Perikarditis
  • Komplikationsraten scheinen von der individuellen Erfahrung der Operateur*innen und dem Implantationsvolumen der Klinik abzuhängen.^32-34

Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)

• Indikationen³⁰
  • Sekundärprävention nach überlebten schweren Herzrhythmusstörungen
  • Primärprävention des plötzlichen Herztodes bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz
• Mögliche Komplikationen
  • Infektionen
  • Hämatome und Blutungen
  • Sondendislokation und -dysfunktion
  • Pneumothorax
  • Fehlfunktion des Gerätes oder der Batterie
  • therapeutisch unnötige Schocks
    • Sind häufig (kumulative 12-Jahresinzidenz ca. 20 %³⁵).
    • Können für die Patient*innen unangenehm bis schmerzhaft sein.
  • Die ICD-Implantation kann mit Angst und Depressivität verbunden sein.
    • Davon sind vor allem Patient*innen (und ihre Angehörigen) betroffen, die einen ICD-Schock bei Bewusstsein erlebt haben.
    • Es ist ratsam, das psychische Befinden der betroffenen Person vor ICD-Implantation und regelmäßig im Verlauf (z. B. anlässlich der Gerätekontrollen) zu evaluieren.
    • Bei ausgeprägter psychischer Anspannung, Angst oder Depression therapeutische Unterstützung anbieten.
    • In der Regel ist die Einbeziehung der Angehörigen sinnvoll.
• Abschaltung in der Sterbephase?
  • Wiederholte Schocks können einen würdigen und ruhigen Tod behindern.
  • frühzeitige Klärung mit Patient*in und Angehörigen
  • Patientenverfügung?

CRT-ICD-Systeme

• Ob CRT-ICD-Systeme gegenüber CRT-Systemen ohne ICD bei Patient*innen mit chronischer Herzinsuffizienz zu einem Überlebensvorteil führen, wurde bisher nicht adäquat untersucht.
• Bei Patient*innen, die sowohl die Voraussetzungen für eine biventrikuläre Stimulation (CRT) als auch für die Implantation eines Defibrillators (ICD) erfüllen, kann die Implantation eines CRT-ICD-Systems in Einzelfällen erwogen werden (C).

Revaskularisierung

• Der Nutzen einer Myokardrevaskularisation durch Bypassanlage ist auch bei symptomatischen Patient*innen mit einer LVEF ≤ 35 % und behandelbarer koronarer Mehrgefäßerkrankung belegt.
• Näheres siehe Artikel Chronisches Koronarsyndrom (stabile KHK).

Behandlung von Klappenvitien

• Primäre und sekundäre Klappenvitien sollen unabhängig vom Stadium der Herzinsuffizienz leitliniengerecht behandelt werden (A).
• Bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz können eine Mitralklappenrekonstruktion, ein Mitralklappenersatz unter komplettem Erhalt des Halteapparates oder eine katheterbasierte Mitralklappentherapie empfohlen werden. Diese Verfahren sind spezialisierten Zentren vorbehalten (C).

Herz-Unterstützungssysteme/Kunstherz

• Die Implantation eines Herz-Unterstützungssystems sollte bei Patient*innen in Betracht gezogen werden, die trotz optimaler medikamentöser und CRT/ICD-Therapie eine Herzinsuffizienz im Endstadium aufweisen (B).
  • Dies gilt sowohl für Patient*innen, bei denen eine Herztransplantation infrage kommt, als auch für Personen, bei denen eine Herztransplantation nicht möglich ist.
• Eine mögliche Überweisung zum Zweck der Indikationsprüfung eines Herz-Unterstützungssystems sollte mit den Betroffenen besprochen werden, bevor irreversible Endorganschädigungen (Nieren-, Leber- oder Lungenschäden) aufgetreten sind (B).
  • Dabei sollten auch Komorbiditäten, die das Ausmaß des zu erwartenden Nutzens einer Implantation limitieren, sowie die individuelle Patientenpräferenz berücksichtigt werden.
• Die Indikation zu Kunstherzen/Unterstützungssystemen soll ausschließlich in hierfür spezialisierten Einrichtungen gestellt werden (A).

Transplantation

• Die Herztransplantation ist eine bewährte und akzeptierte Behandlungsmethode bei einer weit fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. Nach der Transplantation ist jedoch eine lebenslange Immunsuppression erforderlich, zahlreiche andere Komplikationen müssen beachtet werden.
• Die Behandlung wird als letzte Möglichkeit einer behandlungsrefraktären Herzinsuffizienz betrachtet.
• Bei Patient*innen mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) soll zwischen Hausärzt*in und Kardiolog*in die Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung, die ggf. eine Indikation zur Herztransplantation stellt, besprochen werden (A).
• Nachsorge
  • Bei Patient*innen nach einer Herztransplantation soll im Rahmen der primärärztlichen Versorgung in enger Abstimmung mit dem transplantierenden Zentrum Folgendes berücksichtigt werden (A):
    • Strenge Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren, da diese einerseits teilweise durch die Immunsuppression verstärkt werden, andererseits das Transplantat gefährden.
    • Grundsätzlich keine Verwendung von Lebendimpfstoffen; Impfungen mit Totimpfstoffen sollen wie bei allen chronisch kranken Patient*innen durchgeführt werden.
    • strikte Einhaltung der Untersuchungen zur Tumorfrüherkennung
    • großzügige antibiotische Behandlung von Infekten
    • ggf. Rücksprache bei Verordnung oder Um-/Absetzen von Medikamenten wegen des erheblichen Interaktionspotenzials von Immunsuppressiva.

Psychosoziale Aspekte

Therapie

Therapieziele

• Prognose verbessern.
• EineHospitalisationen vermeiden.
• Symptome lindern.
• Belastbarkeit und Lebensqualität verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Optionen der Behandlung einer Herzinsuffizienz sind:
  • kausale Behandlung einer Grunderkrankung (z. B. KHK)
  • nichtmedikamentöse Therapie
    • Lebensstilmodifikation
    • körperliches Training
    • Schulungen
  • medikamentöse Therapie
    • prognostisch psychischerwirksame Substanzen
    • symptomatisch wirksame Substanzen
  • apparative Therapie (z. B. kardiale Resynchronisationstherapie CRT).
• Bei der Therapieplanung sollen auch psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden:
  • psychische und psychosomatische Komorbiditäten
  • kognitive Leistungsfähigkeit
  • soziales Umfeld
  • psychosoziale Auswirkungen der therapeutischen Maßnahmen.
• Bei multimorbiden Patient*innen sollen das Therapiekonzept unter Berücksichtigung von Wertvorstellungen und Präferenzen der Patient*innen sowie der Perspektive der behandelnden Ärzt*in festgelegt werden.
• Beschlüsse zu Zielen und Durchführung der Therapie sollten im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Patient*innen und Ärzt*innen getroffen werden.

Kausale Therapie

• Die Grunderkrankung einer Herzinsuffizienz soll – unter Berücksichtigung der Gesamtsituation – behandelt werden.
• Kausale Therapieansätze sind z. B.:
  • antihypertensive Therapie bei arterieller Hypertonie
  • Myokardrevaskularisation bei Ischämie
  • interventionelle/operative Therapie von Klappenvitien
  • Behandlung von tachykarden oder bradykarden Rhythmusstörungen.

Nichtmedikamentöse Therapie

Körperliche Aktivität

• Herzinsuffiziente Patient*innen sind zwar wenig belastbar, die Vermeidung körperlicher Belastung führt aber zu einer weiteren Zunahme der Belastungsintoleranz.
• Regelmäßige körperliche Aktivität solltewirkt beisich positiv aus mit Verbesserung von Belastbarkeit, Lebensqualität und Prognose sowie einer Reduktion von herzinsuffizienzbedingten Hospitalisationen.
  • Dies gilt insbesondere für Patient*innen mit chronischerreduzierter HerzinsuffizienzEF erst(HFrEF), für Patient*innen mit erhaltener EF (HFpEF) ist die Evidenz geringer.
• Bestandteile eines körperlichen Trainings sind Ausdauertraining sowie im Verlauf ergänzend dynamisches Krafttraining.
  • Ausdauertraining z. B. Nordic Walking, Radfahren, Schwimmen
  • Dynamisches Krafttraining ist gekennzeichnt durch häufige Wiederholungen mit geringem Gewicht.
• Durch konkrete Vereinbarungen zwischen Ärzt*in und Patient*in können Adhärenz und Nachhaltigkeit verbessert werden.⁸

Beispieltrainingsplan

• Phase 1: Woche 1–2 („Start Low“)
  • kontinuierliches Ausdauertraining
    • Umfang: 5–10 min (langsam steigern)
    • Häufigkeit: täglich, auch mehrmals täglich
• Phase 2: Woche 3–4 („Go Slow“)
  • kontinuierliches Ausdauertraining
    • Umfang: 10–15 min (langsam steigern)
    • Häufigkeit: täglich, auch 2-mal täglich
• Phase 3: Woche 5–7
  • kontinuierliches Ausdauertraining
    • Umfang: 15–20 min (langsam steigern)
    • Häufigkeit: täglich
  • ergänzend: dynamisches Krafttraining 2-mal pro Woche
• Phase 4: Woche 8–12
  • kontinuierliches Ausdauertraining
    • Umfang: 20–30 min (langsam steigern)
    • Häufigkeit: 3- bis 4-mal pro Woche
  • ergänzend: dynamisches Krafttraining 2-mal pro Woche
  • alternativ Kombination von kontinuierlichem und Intervalltraining
    • kontinuierliches Ausdauertraining 3-mal pro Woche (20–30 min), Intervalltraining 1- bis 2-mal pro Woche (20 min), 1 Tag Pause nach Ausschdem Intervalltraining

Lebensstil

• Gewicht
  • Herzinsuffiziente Patient*innen mit Übergewicht oder leichter Adipositas haben eine etwas bessere Prognose, die genauen Zusammenhänge sind noch unklar.
  • Eine Gewichtsreduktion sollte diesen Patient*innen daher nicht regelhaft empfohlen werden.
• Diät
  • Es gibt keine Evidenz für Vorteile einer spezifischen Ernährung.
• Salz
  • Früher wurde aus theoretischen Überlegungen Salzrestriktion empfohlen, hierzu gibt es keine wissenschaftliche Evidenz.
  • Eine Salzrestriktion < 6 g/d sollte daher nicht empfohlen werden.
• Flüssigkeitszufuhr
  • Eine generelle Flüssigkeitsrestriktion ist nicht indiziert, eine hohe Zufuhr (> 3 l tgl.) sollte aber vermieden werden.
  • Im Übrigen soll sich die Flüssigkeitszufuhr an Veränderungen des Gewichts und der Nierenfunktion orientieren.
• Alkohol
  • Alkohol sollte nur innerhalb der allgemein empfohlenen Höpfungchstmengen nichtpharmakologischerkonsumiert werden, bei alkoholtoxischer Kardiomyopathie ist Abstinenz notwendig.
• Nikotin
  • Nikotinverzicht soll empfohlen und unterstützende Maßnahmen undzur nachRaucherentwöhnung psychiatrischer oder psychosomatischer Konsultation empfohlenvermittelt werden (B).