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Allgemeine Informationen

Definition

• Vaskulitiden sind eine klinisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, die als gemeinsames Merkmal eine Entzündung der Blutgefäßwände aufweisen.
• Es handelt sich überwiegend um Multiorganerkrankungen, lokalisiertes Auftreten ist aber ebenfalls möglich.

Häufigkeit

• Seltene Erkrankungen mit wenigen epidemiologischen Daten zur Gesamtheit der Vaskulitiden
• In norddeutschen Registerdaten betrug die Inzidenz aller primär systemischen Vaskulitiden ca. 40–50 Fälle/1.000.000.^1-2
  • Häufigste Vaskulitis war die Riesenzellarteriitis (früher Arteriitis temporalis) (28 %).²
  • Der Anteil der ANCA-assoziierten Vaskulitiden betrug 28 %.²
    • ca. 2/3 granulomatöse Polyangiitis (früher M. Wegener)
    • beim restlichen Drittel mikroskopische Polyangiitis etwas häufiger als eosinophile Granolumatose mit Polyangiitis (früher Churg-Strauss-Syndrom)²
  • Die Häufigkeit weiterer erfasster Vaskulitiden betrug:²
    • kutane leukozytoklastische Angiitis 14 %
    • unklassifizierte Vaskulitis 14 %
    • IgA-Vaskulitis (früher Purpura Schönlein-Henoch) 12 %
    • Panarteriitis nodosa 2 %
    • Kawasaki-Syndrom 1 %
    • Takayasu-Arteriitis 1 %.
• Systemische Vaskulitiden sind 2- bis 5-fach häufiger bei über 50-Jährigen als bei unter 50-Jährigen.²
  • mittleres Alter bei Diagnose > 60 Jahre
  • Einige Vaskulitiden treten aber bevorzugt im Säuglings-, Kinder- und Jugendalter auf.
• Inzidenz der Gesamtheit systemischer Vaskulitiden bei Frauen und Männer etwa gleich²

Kategorisierung der Gefäße (groß/mittel/klein)

• In der Chapel Hill Consensus Conference 1992 wurde eine einheitliche Bezeichnung der Gefäße definiert:³
  • große Gefäße: Aorta und große Aortenäste sowie entsprechende Venen
  • mittelgroße Gefäße: viszerale arterielle Hauptgefäße einschließlich der initialen Abgangsgefäße und entsprechende Venen
  • schmale Gefäße: intraparenchymale Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen und Venen
• Da Arterien häufiger betroffen sind als Venen, beziehen sich Bezeichnungen wie Großgefäßvaskulitis auf die Arterien.⁴
• Eine Vaskulitis einer der 3 Hauptgefäßkategorien kann auch Gefäße der anderen Kategorien betreffen, z. B. auch bei einer Großgefäßvaskulitis können die kleinen Arterien betroffen sein.
• Allerdings sind häufiger bei Kleingefäßvaskulitiden auch die größeren Gefäße betroffen als umgekehrt.⁴

Klassifikation der Vaskulitiden gemäß Chapel Hill Consensus Conference 2012

• Die 1992 beschlossene Klassifikation der systemischen Vaskulitiden wurde 2012 durch eine revidierte Version ersetzt.^5-7
• Dabei wurden auch Eponyme durch systematische Bezeichnungen ersetzt (z. B. Granulomatose mit Polyangiitis statt Morbus Wegener).

Großgefäßvaskulitis

• Riesenzellarteriitis (RZA, früher Arteriitis temporalis)
• Takayasu-Arteriitis (TA)

Vaskulitis mittelgroßer Gefäße

• Polyarteriitis nodosa (PAN)
• Kawasaki-Syndrom

Kleingefäßvaskulitis

• ANCA-assoziierte Vaskulitis (AAV)
  • Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher M. Wegener)
  • eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher Churg-Strauss-Syndrom)
  • mikroskopische Polyangiitis (MPA)
• Immunkomplex-Kleingefäßvaskulitis
  • IgA-Vaskulitis (IgAV, früher Purpura Schönlein-Henoch)
  • Kryoglobulinämische Vaskulitis (CV)
  • Anti-GBM-Erkrankung
  • hypokomplementämische Urtikariavaskulitis (HUV, Anti-C1q-Vaskulitis)

Vaskulitis variabler Gefäße

• Behçet-Erkrankung (BD)
• Cogan-Syndrom (CS)

Vaskulitis einzelner Organe

• Primäre Angiitis des ZNS (PACNS)
• Kutane leukozytoklastische Angiitis (CLA)
• u. a.

Vaskulitis bei systemischer Erkrankung

• Rheumatoide Vaskulitis
• u. a.

Vaskulitis mit wahrscheinlicher Ätiologie

• HBV-assoziierte PAN
• HCV-assoziierte CV
• u. a.

Ätiologie und Pathogenese

• Bei nahezu allen Formen der Vaskulitis ist das Triggerereignis für den Beginn des entzündlichen Prozesses noch unbekannt.⁸
• Pathogenetisch werden 3 mögliche Mechanismen diskutiert:^8-9
  • Immunkomplexablagerungen
  • antikörpervermittelte Reaktion (ANCA)
  • T-Lymphozyten-vermittelte Reaktion mit Granulombildung.
• Endstrecke dieser verschiedenen Pfade ist eine Endothelzellaktivierung mit nachfolgender Gefäßobstruktion und Ischämie des vom betroffenen Gefäß versorgten Gewebes.⁸
• Weitere mögliche Folgen sind Einblutungen in das umgebende Gewebe und eine Schwächung der Gefäßwand mit Aneurysmabildung.⁸

Großgefäßvaskulitiden

• Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis sind möglicherweise Erscheinungsformen derselben Grunderkrankung, wobei die Riesenzellarteriitis bei über 50-Jährigen, die Takayasu-Arteriitis bei unter 50-Jährigen (vorwiegend im Kindes- und Jugendalter) auftritt.⁷

Riesenzellarteriitis (RZA, früher Arteriitis temporalis)

• Definition^5,7
  • Arteriitis, oft granulomatös, die meist die Aorta und/oder ihre Hauptäste mit Prädilektion der Äste der A. carotis und A. vertebralis befällt.
  • oft mit Befall der A. temporalis
  • Beginn in der Regel bei Patienten über dem 50. Lebensjahr
  • oft (ca. 50–70 %) mit Polymyalgia rheumatica assoziiert¹⁰
• Inzidenz
  • jährliche Inzidenz ca. 35/1.000.000¹¹
  • häufigste primäre systemische Vaskulitis im Erwachsenenalter¹⁰
  • bei Patienten über 80 Jahre 10 x häufiger als bei Patienten mit 50–59 Jahren⁴
  • Frauen 2- bis 6-mal häufiger betroffen¹¹
• Klinik¹⁰
  • starke Kopfschmerzen, meist unilateral frontotemporal
    • Schmerzverstärkung beim Kauen
  • Sehstörungen
  • Allgemeinsymptome: Inappetenz, Gewichtsabnahme, subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit
  • bei begleitender Polymyalgia rheumatica
    • subakute, häufig symmetrische Schmerzen im Bereich der Schulter-, Becken- und Nackenmuskulatur
    • Morgensteifigkeit
• Diagnostik
  • Labor: Erhöhung der systemischen Entzündungsparameter (BSG, CRP), Autoantikörper sind negativ.¹²
  • Bildgebungsmethoden der Wahl sind Farbduplexsonografie oder MR-Angiografie.¹³
  • Diagnosestellung nicht mehr unbedingt von einer Biopsie abhängig¹²

Takayasu-Arteriitis (TA)

• Definition^5,7
  • Arteriitis, oft granulomatös, die vorwiegend die Aorta und/oder ihre Hauptäste befällt.
  • Beginn in der Regel bei Patienten unter 50 Jahren
    • überwiegend zwischen 10. und 20. Lebensjahr¹⁰
• Inzidenz
  • jährliche Inzidenz in Europa 0,4–1,5/1.000.000¹⁴
    • häufiger bei asiatischer Abstammung¹⁴
  • Verhältnis w:m = 8:2¹⁰
• Klinik¹⁰
  • neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Sehstörung, TIA)
  • Claudicatio der Extremitäten
  • nicht tastbare periphere Pulse
  • arterielle Hypertonie (renovaskulär)
  • Geräusch über der A. subclavia oder Aorta
• Diagnostik
  • im Allgemeinen leicht-moderat erhöhte Entzündungsparameter¹⁵
    • Bei der Takayasu-Arteriitis können im Einzelfall BSG und CRP trotz aktiver Gefäßentzündung normal sein.¹²
  • Erste Wahl bei der Bildgebung ist die MR-Angiografie.¹³

Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße

Polyarteriitis nodosa (PAN)

• Definition
  • nekrotisierende Arteriitis mittelgroßer oder kleiner Arterien^5,7
    • ohne Glomerulonephritis
    • ohne Vaskulitis von Arteriolen, Kapillaren oder Venolen
  • nicht mit ANCA assoziiert
    • Ein positiver ANCA-Test schließt eine Polyarteriitis nodosa aus.⁷
• Häufigkeit
  • idiopathische („klassische") Polyarteriitis nodosa extrem selten⁷
    • meistens sekundär bei Hepatitis B, Systemerkrankung (z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes) oder als Einzelorganvaskulitis⁷
• Klinik
  • Unterschiedliches klinisches Bild abhängig von befallener Gefäßregion, am häufigsten treten auf:¹²
    • Hautbeteiligung mit Pannikulitis/Noduli
    1. Ulzera an der unteren Extremität
    • Mononeuritis multiplex
    • Aneurysmen bzw. Stenosen abdomineller oder renaler Gefäße mit entsprechender Angina/Infarzierung oder Blutung.
• Diagnostik
  • Diagnostischer Goldstandard ist immer noch klassische Angiografie mit typischen, perlschnurartigen Mikroaneurysmen.¹²

Kawasaki-Syndrom

• Definition^5,7
  • Arteriitis vorwiegend der mittelgroßen und kleinen Arterien
  • häufige Beteiligung der Koronargefäße
  • Tritt bei Säuglingen und Kleinkindern auf.
  • Ist assoziiert mit dem mukokutanen Lymphknotensyndrom.
• Inzidenz
  • 80 % der Patienten sind jünger als 5 Jahre.¹⁶
  • Inzidenz in dieser Altersgruppe ca. 7/100.000¹⁶
• Klinik
  • Akute Erkrankung mit klinischer Diagnosestellung, klassische Symptome sind:¹⁶
    • Fieber über 5 Tage und
    • 4 der 5 folgenden Kriterien:
      1. Konjunktivitis
         

         Kawasaki-Syndrom, Erdbeerzunge
      2. Enanthem, Erdbeerzunge
      3. Extremitätenbeteiligung mit Schwellung bzw. Rötung der Hände und Füße
      4. Exanthem
      5. zervikale Lymphadenopathie.
  • Veränderungen der Koronararterien (Aneurysmen mit Gefahr der Rupturierung oder Thrombosierung mit Myokardinfarkt) sind entscheidend für die Langzeitprognose.¹⁶
    • einer der wenigen Grüne für einen Myokardinfarkt im Kindesalter¹²
• Diagnostik
  • Echokardiografie ist die entscheidende Untersuchung zur Beurteilung der Herzbeteiligung, die meist in den proximalen Koronarabschnitten lokalisierten Aneurysmen können so nichtinvasiv erfasst werden.^16-17
  • Laborparameter (BSG, CRP, Blutbild) zur Quantifizierung der Inflammation¹⁶

ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitiden

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher M. Wegener)

• Definition^5,7
• Nekrotisierende granulomatöse Entzündung, die meistens die oberen und unteren Atemwege betrifft und
• nekrotisierende Vaskulitis, die die kleinen bis mittelgroßen Gefäße betrifft.
• Nekrotisierende Glomerulonephritis ist häufig.
• Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung, potenziell können alle Organe betroffen sein.¹⁸
  • Eine wichtige Rolle bei der Krankheitsentstehung spielen Autoantikörper gegen Granula von neutrophilen Granulozyten und Monozyten (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper = ANCA).^19-20
• Inzidenz
  • häufigste ANCA-assoziierte Vaskulitis in Europa²¹
    • Inzidenz etwa 10/1.000.000 pro Jahr²
  • bei beiden Geschlechtern gleich häufig²²
  • Auftreten in allen Altersstufen möglich, Median des Alters bei Diagnosestellung beträgt 50–55 Jahre.²²
• Klinik
  • Die GPA ist durch einen stadienhaften Verlauf gekennzeichnet.
  • Stadieneinteilung gemäß European League Against Rheumatism (EULAR):^23,24
    • lokalisiert (nur Respirationstrakt)
    • früh systemisch (alle Organbeteiligungen möglich, nicht lebensbedrohend)
    • generalisiert (renale Beteiligung mit Kreatinin < 5,6 mg/dl [< 427 µmol/l]) oder andere organbedrohende Manifestation
    • schwer (renale Beteiligung mit Kreatinin > 5,6 mg/dl [< 427 µmol/l]) oder anderes Organversagen
    • refraktär (gegen Standardtherapie).
  • Zahlreiche Organsysteme können betroffen sein, allerdings in unterschiedlicher Häufigkeit.^21-22,25
  • • oberer Respirationstrakt > 90 %, unterer Respirationstrakt 50–70 %, Niere 50–70 %, Gelenke 60–80 %, peripheres Nervensystem 40 %, Augen 20–30%, Haut 20–30 %, Herz 5–20 %, ZNS-Beteiligung 10 %, Gastrointestinaltrakt 3–8 %
• Diagnostik
  • Labor
    • Als Suchtest bei entsprechender Klinik kann zunächst ein indirekter Immunfluoreszenztest durchgeführt werden, bei GPA vorwiegend zytoplasmatische Fluoreszenz (c-ANCA).²²
    • bei ANCA-Nachweis weitergehende Testung mittels ELISA auf PR3-ANCA und MPO-ANCA²²
      • PR3-ANCA bei > 80 % der Patienten mit GPA⁷  
    • gemäß revidierter Empfehlungen neuerdings auch primäre Untersuchung auf PR3-ANCA und MPO-ANCA möglich ohne vorherigen Screeningtest^26-27
  • Biopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose²⁸
  • Fachärztliche Staging-Untersuchungen bei V. a. entsprechende Organbeteiligung²² 

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher Churg-Strauss-Syndrom)

• Definition der EGPA^5,7
  • eosinophilenreiche und nekrotisierende granulomatöse Entzündung, oft mit Befall des Respirationstrakts
  • nekrotisierende Vaskulitis vorwiegend in kleinen bis mittelgroßen Gefäßen, assoziiert mit Asthma und Eosinophilie
  • ANCA häufiger bei Patienten mit Glomerulonephritis
• Inzidenz
  • 0–2/1.000.000 Einwohner²⁸
• Klinik, klassische Verlaufsform²⁹
  • zunächst Rhinosinusitis/Asthma
  • im Verlauf zunehmende periphere Eosinophilie
  • schließlich Stadium der Generalisation: Urtikaria, Purpura, Neuritis, Nephritis, Karditis
• Diagnostik
  • diagnostische Kriterien (wahrscheinliche Diagnose bei mindestens 4 erfüllten Kriterien)^29-30
    • moderates bis schwergradiges, persistierendes Asthma
    • Bluteosinophilie (> 10 %)
    • Mono- oder Polyneuropathie
    • pulmonale (migrierende) Infiltrate
    • paranasale Sinupathie
    • extravaskuläre Gewebeinfiltration durch Eosinophile
  • ergänzendes Labor
    • 30–40 % der Patienten entwickeln im Verlauf ANCA, in der Regel MPO-ANCA.^4,7
  • histologischer Nachweis durch Biopsie²⁹
    • transbronchial/offene Lungenbiopsie oder Biopsie im Bereich der Nasennebenhöhlen oder Hautbiopsie bei kutaner Beteiligung

Mikroskopische Polyangiitis (MPA)

• Definition^5,7
  • nekrotisierende Vaskulitis mit wenigen oder fehlenden Immunkomplexen, vorwiegend mit Befall kleiner Gefäße (Kapillaren, Venolen, Arteriolen)
  • Nekrotisierende Arteriitis kleiner und mittelgroßer Arterien kann auftreten.
  • sehr häufig nekrotisierende Glomerulonephritis
  • häufig pulmonale Kapillaritis
  • keine granulomatöse Entzündung
• Inzidenz
  • 2–3/1.000.000 Einwohner⁴
• Klinik
  • Der Hauptunterschied zur granulomatösen Polyangiitis (GPA) ist das Fehlen von granulomatösen Veränderungen im oberen und unteren Respirationstrakt.³¹
• Labor
  • p-ANCA-Muster in der Immunfluoreszenz⁴
  • Im ELISA-Test Nachweis von MPO-ANCA⁴
    • bei etwa 75 % der Patienten MPO-ANCA nachweisbar¹²

Immunkomplex-Kleingefäßvaskulitiden

IgA-Vaskulitis (IgAV, früher Purpura Schönlein-Henoch)

• Definition^5,7
  • Vaskulitis mit IgA1-dominanten Immunkomplexen
  • Befällt Kleingefäße (vorwiegend Kapillaren, Venolen oder Arteriolen).
  • oft mit Beteiligung von Haut und Gastrointestinaltrakt
  • verursacht häufig Arthritis
  • Eine mit IgA-Nephropathie identische Glomerulonephritis kann auftreten.
• Inzidenz
  • häufigste Vaskulitis im Kindesalter mit einer Inzidenz von 100–180/1.000.000 Einwohner³²
    • betroffen vor allem Kinder von 2–10 Jahren³²
  • im Erwachsenenalter seltener, Inzidenz 13/1.000.000 Einwohner³²
• Klinik
  • palpable Purpura im Bereich der lageabhängigen Extremitäten oder des Gesäßes³³
  • häufig guter Allgemeinzustand (afebril oder subfebril), deutliche Beeinträchtigung vor allem bei extrakutanen Manifestationen:³³
    • Abdomen: Bauchschmerzen, Koliken, Pankreatitis, blutige Stühle
    • Gelenke: Arthralgien und Arthritiden
    • Niere: nephritisches und/oder nephrotisches Syndrom
  • Als limitierte Formen der IgA-Vaskulitis können betrachtet werden:⁷
    • kutane IgA-Vaskulitis
    • IgA-Nephritis.
• Diagnostik
  • Die Diagnose wird primär klinisch gestellt, evtl. Biopsie der Haut, bei extrakutaner Beteiligung symptomorientierte Diagnostik.⁴

Kryoglobulinämische Vaskulitis (CV)

• Definition^5,7
  • Vaskulitis mit Kryoglobulinimmunkomplexen, die Kleingefäße betreffen (vorwiegend Kapillaren, Venolen oder Arteriolen).
  • assoziiert mit Kryoglobulinen im Serum
    • Kryoglobuline sind Proteine, die unterhalb der Körperkerntemperatur präzipitieren können, Einteilung in 3 Klassen:³⁴
      • Typ 1: meist IgM, assoziiert mit monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz, multiplem Myelom, Lymphomen
      • Typ 2 und 3: IgG und IgM, assoziiert mit Hepatitis C und anderen Infektionen, Autoimmunerkrankungen, idiopathisch
    • Mit Abstand am häufigsten liegt eine Hepatitis-C-Infektion einer kryoglobulinämischen Vaskulitis zugrunde.³⁵
  • Haut, Glomeruli und periphere Nerven sind oft betroffen.
• Inzidenz
  • selten, genaue Inzidenz unbekannt³⁵
• Klinik¹²
  • Purpura, Polyneuropathie, Raynaud-Phänomen, Akrozyanose oder akrale Nekrose, Hautulzera, Arthralgien/Arthritis, Glomerulonephritis
• Diagnostik
  • Labor: Kryoglubuline, Serologie auf Infektionen (Hepatitis C, Hepatitis B, HIV); Eiweißelektrophorese/Immunfixation (Gammopathie), Komplementfaktoren (C3 und C4, vermindert), BSG (erhöht), Rheumafaktor (erhöht)³⁴  

Anti-GBM-Erkrankung (früher Good-pasture-Syndrom)

• Definition^5,7
  • Vaskulitis, die glomeruläre Kapillaren, pulmonale Kapillaren oder beide befällt.
  • Basalmembranablagerungen von Antibasalmembran-Autoantikörpern
  • Lungenbeteiligung führt zu pulmonaler Hämorrhagie.
  • Nierenbeteiligung verursacht nekrotisierende Glomerulonephritis mit
    Halbmondbildung.
• Inzidenz
  • 0,5–1/1.000.000⁴
• Klinik
  • Typisch ist ein pulmorenales Syndrom mit Glomerulonephritis und hämorrhagischer Alveolitis.¹²
    • pulmonale Beteiligung bei 30–60 % der Fälle³⁶
• Diagnostik
  • Labor⁴
    • Nachweis von Anti-GBM-AK
    • Urinsediment (nephritisches Sediment)

Hypokomplementämische Urtikariavaskulitis (HUV, Anti-C1q-Vaskulitis)

• Definition^5,7
  • Vaskulitis mit Urtikaria und Hypokomplementämie
  • Befällt Kleingefäße (vorwiegend Kapillaren, Venolen oder Arteriolen).
  • assoziiert mit anti-C1q-Antikörpern
  • Glomerulonephritis, Arthritis, obstruktive Lungenerkrankung und Entzündungen des Auges treten häufig auf.
• Inzidenz
  • selten, genaue Zahlen nicht bekannt³⁷
  • Erkrankungsgipfel 5. Lebensdekade, w:m = 2:1³⁷
• Klinik³⁷
  • chronisches urtikarielles Exanthem
  • extrakutane Manifestationen: Arthralgie oder Arthritis, Uveitis oder Episkleritis (auch Konjunktivitis), Lungenbeteiligung, Glomerulonephritis, gastrointestinale Beteiligung
• Diagnostik
  • Labor: BSG-Beschleunigung; Hypokomplementämie mit niedrigem C1q, C3, C4; C1q-Antikörper; ANA ohne Anti-Doppelstrang-DNA³⁷
  • Hautbiopsie: leukozytoklastische Vaskulitis³⁷

ICPC-2

• K99 Herz-Gefäßerkrankung

ICD-10

• L95.8 Sonstige Vaskulitis, die auf die Haut begrenzt ist.
• M31 Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien
• M31.0 Hypersensitivitätsangiitis
  • Goodpasture-Syndrom
• M31.1 Thrombotische thrombozytopenische Purpura
  • thrombotische Mikroangiopathie
• M31.2 Letales Mittelliniengranulom
• M31.3 Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Granulomatose)
  • nekrotisierende Atemwegsgranulomatose
• M31.4 Aortenbogen-Syndrom (Takayasu-Syndrom)
• M31.5 Riesenzellarteriitis bei Polymyalgia rheumatica
• M31.6 Sonstige Riesenzellarteriitis
  • Arteriitis temporalis
• M31.7 Mikroskopische Polyangiitis
  • mikroskopische Polyarteriitis
• M31.8 Sonstige näher bezeichnete nekrotisierende Vaskulopathien
• M31.9 Nekrotisierende Vaskulopathien, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Keine validierten diagnostischen Kriterien für Vaskulitiden⁸
• In der Praxis werden zumeist die Chapel-Hill-Conference-Klassifikationskriterien zur Abgrenzung verschiedener Vaskulitiden verwendet.⁸

Differenzialdiagnosen

• Erkrankungen und Umstände, die ähnliche Veränderungen wie eine Vaskulitis hervorrufen können:⁸
  • Antiphospholipid-Syndrom
  • Hypersensitivitätsreaktionen
  • Amphetamin- und Kokainabusus
  • infektiöse Endokarditis
  • multiples Myelom
  • paraneoplastisches Syndrom
  • atheroembolische Erkrankung
  • Cholesterinembolie
  • Sichelzellkrankheit
  • andere Erkrankungen mit sekundärer Vaskulitis (z. B. rheumatoide Arthritis, SLE, u. a.)

Anamnese und klinische Untersuchung

• Abhängig von Lokalisation, Ausdehnung und Schwere der Gefäßentzündung stark variierende Klinik der verschiedenen Vaskulitiden
• Mögliche Symptome und klinische Befunde sind:⁸
  • Allgemeines
    • Fieber
    • Leistungsminderung/Fatigue
    • Gewichtsverlust
    • Nachtschweiß
  • Haut
    • Exantheme
    • Purpura
    • Knötchen
    • Ulzerationen
    • Urtikaria
    • Raynaud-Phänomen
  • ZNS
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel
    • Krämpfe
    • Hirnnervenausfälle
  • Augen
    • gerötete Augen
    • Sehstörungen
  • HNO
    • Rhinitis, Sinusitis (evtl. blutig)
    • Ulzerationen
    • Enanthem
    • Hörverlust
  • Atemwege/Lunge
    • Husten (evtl. blutig)
    • Dyspnoe
    • asthmatische Beschwerden
  • Herz-Kreislauf/Gefäße
    • Claudicatio
    • nicht palpable Pulse, Blutdruckdifferenz
    • arterielle Hypertonie
    • geschwollene Temporalarterie
    • thorakale Beschwerden, Palpitationen
  • Gastrointestinaltrakt
    • Bauchschmerzen
    • Übelkeit/Erbrechen
    • blutige Diarrhö
  • Gelenke
    • Arthralgien/Arthritiden
  • Muskulatur
    • Myalgien
  • Nieren/Harnwege
    • Hämaturie
  • periphere Nerven
    • Sensibilitätsstörungen
    • Paresen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Basislabor

• Blut
  • großes Blutbild
  • Entzündung: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), CRP
  • Nierenfunktion: eGFR, Kreatinin
  • Leberfunktion: Bilirubin, GOT, GPT, AP, GGT
  • Eiweiß-/Immunelektrophorese
• Urin
  • Teststreifen
  • Urinsediment (nephritisches Sediment)
  • evtl. Spontan- oder Morgenurin auf Proteinurie

Rö-Thorax

• Rundherde, Infiltrationen, Pleuraerguss

Diagnostik beim Spezialisten

Labor

• Laboranalysen sollten individuell auf die Patienten abgestimmt sein, von einem „Vaskulitis-Screening“ ist abzuraten.³⁸
• Blut
  • ANCA
    • Immunfluoreszenz (Screening): c-ANCA (vor allem bei GPA), p-ANCA (vor allem bei MPA und EGPA)
    • ELISA: PR3-ANCA (vor allem bei GPA), MPO-ANCA (vor allem bei MPA und EGPA) 
    • gemäß revidierter Empfehlungen neuerdings auch primäre Untersuchung auf PR3-ANCA und MPO-ANCA möglich ohne vorherigen Screeningtest^26-27
  • Kryoglobuline
• Komplementfaktoren
• Anti-GBM-AK
• Serologie auf Hepatitis C/B, HIV
• Rheumafaktor
• ANA bei V. a. Kollagenose mit sekundärer Vaskulitis
• Liquor
  • bei V. a. zerebrale Beteiligung¹⁰

Bildgebung

• Mittels bildgebender Verfahren können Gefäßläsionen selbst und/oder die entzündlichen Veränderungen betroffener Organe dargestellt werden.
• Der Einsatz der Bildgebung erfolgt je nach spezifischer Fragestellung und der untersuchungstechnischen Rahmenbedingungen.³⁹
• Computertomografie/CT-Angiografie
  • Erfassung parenchymatöser Veränderungen, z. B. pulmonaler Befall bei Granulomatose mit Polyangiitis
  • Darstellung extra- und intrakranieller Gefäße
• Magnetresonanztomografie/MR-Angiografie
  • Erfassung parenchymatöser Veränderungen, z. B. bei zerebraler Vaskulitis
  • Darstellung entzündlicher Gefäßveränderungen, z. B. bei Takayasu-Arteriitis
• Positronenemmissionstomografie-Computertomografie
  • Darstellung von Gefäßen und Geweben mit erhöhter entzündlicher Aktivität (verstärkte Aufnahme von 18F-Fluorodesoxyglukose)
• Farb-Duplex-Sonografie
  • Beurteilung großer Gefäße
  • 1. Wahl in der Diagnostik der Riesenzellarteriitis
• Echokardiografie
  • transthorakale Echokardiografie vor allem zur nichtinvasiven Koronardiagnostik bei Kindern mit Kawasaki-Syndrom
  • im Einzelfall transösophageale Echokardiografie, z. B. bei Takayasu-Arteriitis⁴⁰
• Angiografie
  • aufgrund der verschiedenen nichtinvasiven Methoden im Allgemeinen kein Bildgebungsverfahren der 1. Wahl
  • bedeutsam in der Diagnostik der Polyarteriitis nodosa

Biopsie

• Definitiver histologischer Nachweis einer Vaskulitis
• Empfohlen z.B. zur Sicherung der Diagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis²⁸

Indikationen zur Überweisung

• Bei klinischem V. a. Vaskulitis

Therapie

Therapieziele

• Remission der Erkrankung und Vermeidung von Organschäden
• Vermeidung eines Rückfalls

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung wird durch die spezifische Diagnose sowie den Schweregrad und Grad der Ausbreitung bestimmt.
• Die Therapie basiert ganz überwiegend auf Medikamenten.
  • Plasmapherese selten Behandlungsoption
• 3 Phasen der Therapie können unterschieden werden:
  1. Einleitung der Remission
  2. Erhaltungstherapie
  3. Rezidivbehandlung.
• Die Art der Behandlung kann auch durch das Ausmaß des Organbefalls beeinflusst werden.
  • lokalisierte oder frühe Erkrankung
  • generalisierte Erkrankung mit Organschäden
  • ernste und lebensbedrohliche Erkrankung

Medikamentöse Therapie

• Details zur medikamentösen Therapie der Vaskulitiden finden sich in den spezifischen Artikeln.
• Für die medikamentöse Behandlung werden die folgenden Substanzen zur antientzündlichen und supportiven Therapie eingesetzt.

Antientzündliche Behandlung

• Glukokortikoide
  • hochdosierter Beginn mit allmählicher Reduktion auf Erhaltungsdosis^28,41
• Konventionelle Immunsuppressiva
  • Cyclophosphamid⁴²
  • Methotrexat⁴³
  • Azathioprin⁴⁴
  • Leflunomid⁴³
  • Mycophenolat⁴⁴
  • Cyclosporin⁴⁵
• Biologika
  • Anti-CD-20-AK: Rituximab^46-48
  • Interleukin-Antagonisten: Metolizumab (Anti-IL-5)⁴⁹, Tocilizumab (Anti-IL-6)⁵⁰
  • TNF-Inhibitoren: Infliximab⁵¹

Weitere Therapieoptionen

• Plasmaseparation
  • Bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung aufgrund einer aktiven rapid-progressiven Glomerulonephritis soll eine Plasmaseparationsbehandlung erwogen werden.²⁸
• Antihistaminika
  • bei hypokomplementämischer Urtikariavaskulitis³⁷
• Immunmodulierende Therapie
  • Immunglobuline i. v. bei Kawasaki-Syndrom⁴

Supportive Therapie

• Bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden werden die folgenden supportiven Maßnahmen empfohlen.⁵²
• Infektionen
  • Schutzimpfungen gemäß aktueller nationaler Empfehlungen
  • Glukortikode reduzieren auf ≤ 7,5 mg nach 3 Monaten.
  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol (800/160 mg 3-mal pro Woche) unter Therapie mit Cyclophosphamid, Rituximab und Glukokortikoiden > 15 mg/Tag
• Osteoporose
  • gemäß aktueller nationaler Empfehlungen
• Kardiovaskuläres Risiko
  • Thrombembolie-Prophylaxe bei hoher entzündlicher Aktivität
  • regelmäßige Evaluation des kardiovaskulären Risikos
  • Prävention gemäß aktueller Leitlinien

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Spezifische Organkomplikationen der einzelnen Vaskulitiden siehe die entsprechenden Artikel.
• Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie
  • Infektionen
  • erhöhtes Risiko für Malignome⁵³
  • Ovarialinsuffizienz bzw. Azoospermie unter Cyclophosphamid
  • Diabetes mellitus durch Glukokortikoidgabe

Verlauf und Prognose

• Zu Verlauf und Prognose der einzelnen Vaskulitiden siehe die entsprechenden Artikel.

Verlaufskontrollen

• Bei Diagnosestellung und im Verlauf sollten Krankheitsaktivität und Endorganschäden systematisch erfasst werden.^28,52
  • Birmingham Vasculitis Assessment Score⁵⁴
  • Vasculitis Damage Index (VDI)⁵⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gefäßentzündung (Vaskulitis)