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Systemische Vaskulitiden

Zusammenfassung

  • Definition:Vaskulitiden sind eine klinisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, die als gemeinsames Merkmal eine Entzündung der Blutgefäßwände aufweisen.
    Es handelt sich überwiegend um Multiorganerkrankungen, lokalisiertes Auftreten ist aber ebenfalls möglich.
  • Häufigkeit:Seltene Erkrankungen mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 50 Fällen pro 1 Mio. Einwohner.
  • Symptome:Neben Allgemeinsymptomen (u. a. Fieber, Leistungsminderung, Gewichtsverlust) wird die Symptomatik durch die jeweils betroffenen Organe bestimmt.
  • Befunde:Die klinischen Befunde variieren in Abhängigkeit von den betroffenen Organsystemen.
  • Diagnostik:Basislabor mit im Allgemeinen erhöhten Entzündungswerten (BSG, CRP). Je nach vermuteter Vaskulitis ergänzend Bestimmung weiterer Laborparameter (z. B. ANCA, Kryoglobuline, u. a.). Bildgebende Verfahren (vor allem CT, MRT, Farbduplexsonografie) zum Nachweis von Gefäß- und Organveränderungen. Evtl. definitiver Nachweis einer Vaskulitis durch Biopsie und histologische Untersuchung.
  • Therapie:Medikamentöse Behandlung mit Glukokortikoiden, klassischen Immunsuppressiva (z. B. Cyclophosphamid, Methotrexat) oder Biologika (z. B. Rituximab).

Allgemeine Informationen

Definition

  • Vaskulitiden sind eine klinisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, die als gemeinsames Merkmal eine Entzündung der Blutgefäßwände aufweisen.
  • Es handelt sich überwiegend um Multiorganerkrankungen, lokalisiertes Auftreten ist aber ebenfalls möglich.

Häufigkeit

  • Seltene Erkrankungen mit wenigen epidemiologischen Daten zur Gesamtheit der Vaskulitiden
  • In norddeutschen Registerdaten betrug die Inzidenz aller primär systemischen Vaskulitiden ca. 40–50 Fälle/1.000.000.1-2
    • Häufigste Vaskulitis war die Riesenzellarteriitis (früher Arteriitis temporalis) (28 %).2
    • Der Anteil der ANCA-assoziierten Vaskulitiden betrug 28 %.2
    • Die Häufigkeit weiterer erfasster Vaskulitiden betrug:2
      • kutane leukozytoklastische Angiitis 14 %
      • unklassifizierte Vaskulitis 14 %
      • IgA-Vaskulitis (früher Purpura Schönlein-Henoch) 12 %
      • Panarteriitis nodosa 2 %
      • Kawasaki-Syndrom 1 %
      • Takayasu-Arteriitis 1 %.
  • Systemische Vaskulitiden sind 2- bis 5-fach häufiger bei über 50-Jährigen als bei unter 50-Jährigen.2
    • mittleres Alter bei Diagnose > 60 Jahre
    • Einige Vaskulitiden treten aber bevorzugt im Säuglings-, Kinder- und Jugendalter auf.
  • Inzidenz der Gesamtheit systemischer Vaskulitiden bei Frauen und Männer etwa gleich2

Kategorisierung der Gefäße (groß/mittel/klein)

  • In der Chapel Hill Consensus Conference 1992 wurde eine einheitliche Bezeichnung der Gefäße definiert:3
    • große Gefäße: Aorta und große Aortenäste sowie entsprechende Venen
    • mittelgroße Gefäße: viszerale arterielle Hauptgefäße einschließlich der initialen Abgangsgefäße und entsprechende Venen
    • schmale Gefäße: intraparenchymale Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen und Venen
  • Da Arterien häufiger betroffen sind als Venen, beziehen sich Bezeichnungen wie Großgefäßvaskulitis auf die Arterien.4
  • Eine Vaskulitis einer der 3 Hauptgefäßkategorien kann auch Gefäße der anderen Kategorien betreffen, z. B. auch bei einer Großgefäßvaskulitis können die kleinen Arterien betroffen sein.
  • Allerdings sind häufiger bei Kleingefäßvaskulitiden auch die größeren Gefäße betroffen als umgekehrt.4

Klassifikation der Vaskulitiden gemäß Chapel Hill Consensus Conference 2012

  • Die 1992 beschlossene Klassifikation der systemischen Vaskulitiden wurde 2012 durch eine revidierte Version ersetzt.5-7
  • Dabei wurden auch Eponyme durch systematische Bezeichnungen ersetzt (z. B. Granulomatose mit Polyangiitis statt Morbus Wegener).

Großgefäßvaskulitis

Vaskulitis mittelgroßer Gefäße

Kleingefäßvaskulitis

  • ANCA-assoziierte Vaskulitis (AAV)
  • Immunkomplex-Kleingefäßvaskulitis
    • IgA-Vaskulitis (IgAV, früher Purpura Schönlein-Henoch)
    • Kryoglobulinämische Vaskulitis (CV)
    • Anti-GBM-Erkrankung
    • hypokomplementämische Urtikariavaskulitis (HUV, Anti-C1q-Vaskulitis)

Vaskulitis variabler Gefäße

  • Behçet-Erkrankung (BD)
  • Cogan-Syndrom (CS)

Vaskulitis einzelner Organe

  • Primäre Angiitis des ZNS (PACNS)
  • Kutane leukozytoklastische Angiitis (CLA)
  • u. a.

Vaskulitis bei systemischer Erkrankung

  • Rheumatoide Vaskulitis
  • u. a.

Vaskulitis mit wahrscheinlicher Ätiologie

  • HBV-assoziierte PAN
  • HCV-assoziierte CV
  • u. a.

Ätiologie und Pathogenese

  • Bei nahezu allen Formen der Vaskulitis ist das Triggerereignis für den Beginn des entzündlichen Prozesses noch unbekannt.8
  • Pathogenetisch werden 3 mögliche Mechanismen diskutiert:8-9
    • Immunkomplexablagerungen
    • antikörpervermittelte Reaktion (ANCA)
    • T-Lymphozyten-vermittelte Reaktion mit Granulombildung.
  • Endstrecke dieser verschiedenen Pfade ist eine Endothelzellaktivierung mit nachfolgender Gefäßobstruktion und Ischämie des vom betroffenen Gefäß versorgten Gewebes.8
  • Weitere mögliche Folgen sind Einblutungen in das umgebende Gewebe und eine Schwächung der Gefäßwand mit Aneurysmabildung.8

Großgefäßvaskulitiden

  • Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis sind möglicherweise Erscheinungsformen derselben Grunderkrankung, wobei die Riesenzellarteriitis bei über 50-Jährigen, die Takayasu-Arteriitis bei unter 50-Jährigen (vorwiegend im Kindes- und Jugendalter) auftritt.7

Riesenzellarteriitis (RZA, früher Arteriitis temporalis)

  • Definition5,7
    • Arteriitis, oft granulomatös, die meist die Aorta und/oder ihre Hauptäste mit Prädilektion der Äste der A. carotis und A. vertebralis befällt.
    • oft mit Befall der A. temporalis
    • Beginn in der Regel bei Patienten über dem 50. Lebensjahr
    • oft (ca. 50–70 %) mit Polymyalgia rheumatica assoziiert10
  • Inzidenz
    • jährliche Inzidenz ca. 35/1.000.00011
    • häufigste primäre systemische Vaskulitis im Erwachsenenalter10
    • bei Patienten über 80 Jahre 10 x häufiger als bei Patienten mit 50–59 Jahren4
    • Frauen 2- bis 6-mal häufiger betroffen11
  • Klinik10
    • starke Kopfschmerzen, meist unilateral frontotemporal
      • Schmerzverstärkung beim Kauen
    • Sehstörungen
    • Allgemeinsymptome: Inappetenz, Gewichtsabnahme, subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit
    • bei begleitender Polymyalgia rheumatica
      • subakute, häufig symmetrische Schmerzen im Bereich der Schulter-, Becken- und Nackenmuskulatur
      • Morgensteifigkeit
  • Diagnostik
    • Labor: Erhöhung der systemischen Entzündungsparameter (BSG, CRP), Autoantikörper sind negativ.12
    • Bildgebungsmethoden der Wahl sind Farbduplexsonografie oder MR-Angiografie.13
      • Diagnosestellung nicht mehr unbedingt von einer Biopsie abhängig12

Takayasu-Arteriitis (TA)

  • Definition5,7
    • Arteriitis, oft granulomatös, die vorwiegend die Aorta und/oder ihre Hauptäste befällt.
    • Beginn in der Regel bei Patienten unter 50 Jahren
      • überwiegend zwischen 10. und 20. Lebensjahr10
  • Inzidenz
    • jährliche Inzidenz in Europa 0,4–1,5/1.000.00014
      • häufiger bei asiatischer Abstammung14
    • Verhältnis w:m = 8:210
  • Klinik10
  • Diagnostik
    • im Allgemeinen leicht-moderat erhöhte Entzündungsparameter15
      • Bei der Takayasu-Arteriitis können im Einzelfall BSG und CRP trotz aktiver Gefäßentzündung normal sein.12
    • Erste Wahl bei der Bildgebung ist die MR-Angiografie.13

Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße

Polyarteriitis nodosa (PAN)

  • Definition
    • nekrotisierende Arteriitis mittelgroßer oder kleiner Arterien5,7
    • nicht mit ANCA assoziiert
      • Ein positiver ANCA-Test schließt eine Polyarteriitis nodosa aus.7
  • Häufigkeit
  • Klinik
    • Unterschiedliches klinisches Bild abhängig von befallener Gefäßregion, am häufigsten treten auf:12
      • Hautbeteiligung mit Pannikulitis/Noduli
      1. Ulzera an der unteren Extremität
      • Mononeuritis multiplex
      • Aneurysmen bzw. Stenosen abdomineller oder renaler Gefäße mit entsprechender Angina/Infarzierung oder Blutung.
  • Diagnostik
    • Diagnostischer Goldstandard ist immer noch klassische Angiografie mit typischen, perlschnurartigen Mikroaneurysmen.12

Kawasaki-Syndrom

  • Definition5,7
    • Arteriitis vorwiegend der mittelgroßen und kleinen Arterien
    • häufige Beteiligung der Koronargefäße
    • Tritt bei Säuglingen und Kleinkindern auf.
    • Ist assoziiert mit dem mukokutanen Lymphknotensyndrom.
  • Inzidenz
    • 80 % der Patienten sind jünger als 5 Jahre.16
    • Inzidenz in dieser Altersgruppe ca. 7/100.00016
  • Klinik
    • Akute Erkrankung mit klinischer Diagnosestellung, klassische Symptome sind:16
      • Fieber über 5 Tage und
      • 4 der 5 folgenden Kriterien:
        1. Konjunktivitis
          Kawasaki_symptoms_B.jpg
          Kawasaki-Syndrom, Erdbeerzunge
        2. Enanthem, Erdbeerzunge
        3. Extremitätenbeteiligung mit Schwellung bzw. Rötung der Hände und Füße
        4. Exanthem
        5. zervikale Lymphadenopathie.
    • Veränderungen der Koronararterien (Aneurysmen mit Gefahr der Rupturierung oder Thrombosierung mit Myokardinfarkt) sind entscheidend für die Langzeitprognose.16
  • Diagnostik
    • Echokardiografie ist die entscheidende Untersuchung zur Beurteilung der Herzbeteiligung, die meist in den proximalen Koronarabschnitten lokalisierten Aneurysmen können so nichtinvasiv erfasst werden.16-17
    • Laborparameter (BSG, CRP, Blutbild) zur Quantifizierung der Inflammation16

ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitiden

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher M. Wegener)

  • Definition5,7
    • Nekrotisierende granulomatöse Entzündung, die meistens die oberen und unteren Atemwege betrifft und
    • nekrotisierende Vaskulitis, die die kleinen bis mittelgroßen Gefäße betrifft.
    • Nekrotisierende Glomerulonephritis ist häufig.
  • Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung, potenziell können alle Organe betroffen sein.18
    • Eine wichtige Rolle bei der Krankheitsentstehung spielen Autoantikörper gegen Granula von neutrophilen Granulozyten und Monozyten (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper = ANCA).19-20
  • Inzidenz
    • häufigste ANCA-assoziierte Vaskulitis in Europa21
      • Inzidenz etwa 10/1.000.000 pro Jahr2
    • bei beiden Geschlechtern gleich häufig22
    • Auftreten in allen Altersstufen möglich, Median des Alters bei Diagnosestellung beträgt 50–55 Jahre.22
  • Klinik
    • Die GPA ist durch einen stadienhaften Verlauf gekennzeichnet.
    • Stadieneinteilung gemäß European League Against Rheumatism (EULAR):23,24
      • lokalisiert (nur Respirationstrakt)
      • früh systemisch (alle Organbeteiligungen möglich, nicht lebensbedrohend)
      • generalisiert (renale Beteiligung mit Kreatinin < 5,6 mg/dl [< 427 µmol/l]) oder andere organbedrohende Manifestation
      • schwer (renale Beteiligung mit Kreatinin > 5,6 mg/dl [< 427 µmol/l]) oder anderes Organversagen
      • refraktär (gegen Standardtherapie).
    • Zahlreiche Organsysteme können betroffen sein, allerdings in unterschiedlicher Häufigkeit.21-22,25
      • oberer Respirationstrakt > 90 %, unterer Respirationstrakt 50–70 %, Niere 50–70 %, Gelenke 60–80 %, peripheres Nervensystem 40 %, Augen 20–30%, Haut 20–30 %, Herz 5–20 %, ZNS-Beteiligung 10 %, Gastrointestinaltrakt 3–8 %
  • Diagnostik
    • Labor
      • Als Suchtest bei entsprechender Klinik kann zunächst ein indirekter Immunfluoreszenztest durchgeführt werden, bei GPA vorwiegend zytoplasmatische Fluoreszenz (c-ANCA).22
      • bei ANCA-Nachweis weitergehende Testung mittels ELISA auf PR3-ANCA und MPO-ANCA22
        • PR3-ANCA bei > 80 % der Patienten mit GPA7  
      • gemäß revidierter Empfehlungen neuerdings auch primäre Untersuchung auf PR3-ANCA und MPO-ANCA möglich ohne vorherigen Screeningtest26-27
    • Biopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose28
    • Fachärztliche Staging-Untersuchungen bei V. a. entsprechende Organbeteiligung22 

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher Churg-Strauss-Syndrom)

  • Definition der EGPA5,7
    • eosinophilenreiche und nekrotisierende granulomatöse Entzündung, oft mit Befall des Respirationstrakts
    • nekrotisierende Vaskulitis vorwiegend in kleinen bis mittelgroßen Gefäßen, assoziiert mit Asthma und Eosinophilie
    • ANCA häufiger bei Patienten mit Glomerulonephritis
  • Inzidenz
    • 0–2/1.000.000 Einwohner28
  • Klinik, klassische Verlaufsform29
    • zunächst Rhinosinusitis/Asthma
    • im Verlauf zunehmende periphere Eosinophilie
    • schließlich Stadium der Generalisation: Urtikaria, Purpura, Neuritis, Nephritis, Karditis
  • Diagnostik
    • diagnostische Kriterien (wahrscheinliche Diagnose bei mindestens 4 erfüllten Kriterien)29-30
      • moderates bis schwergradiges, persistierendes Asthma
      • Bluteosinophilie (> 10 %)
      • Mono- oder Polyneuropathie
      • pulmonale (migrierende) Infiltrate
      • paranasale Sinupathie
      • extravaskuläre Gewebeinfiltration durch Eosinophile
    • ergänzendes Labor
      • 30–40 % der Patienten entwickeln im Verlauf ANCA, in der Regel MPO-ANCA.4,7
    • histologischer Nachweis durch Biopsie29
      • transbronchial/offene Lungenbiopsie oder Biopsie im Bereich der Nasennebenhöhlen oder Hautbiopsie bei kutaner Beteiligung

Mikroskopische Polyangiitis (MPA)

  • Definition5,7
    • nekrotisierende Vaskulitis mit wenigen oder fehlenden Immunkomplexen, vorwiegend mit Befall kleiner Gefäße (Kapillaren, Venolen, Arteriolen)
    • Nekrotisierende Arteriitis kleiner und mittelgroßer Arterien kann auftreten.
    • sehr häufig nekrotisierende Glomerulonephritis
    • häufig pulmonale Kapillaritis
    • keine granulomatöse Entzündung
  • Inzidenz
    • 2–3/1.000.000 Einwohner4
  • Klinik
    • Der Hauptunterschied zur granulomatösen Polyangiitis (GPA) ist das Fehlen von granulomatösen Veränderungen im oberen und unteren Respirationstrakt.31
  • Labor
    • p-ANCA-Muster in der Immunfluoreszenz4
    • Im ELISA-Test Nachweis von MPO-ANCA4
      • bei etwa 75 % der Patienten MPO-ANCA nachweisbar12

Immunkomplex-Kleingefäßvaskulitiden

IgA-Vaskulitis (IgAV, früher Purpura Schönlein-Henoch)

  • Definition5,7
    • Vaskulitis mit IgA1-dominanten Immunkomplexen
    • Befällt Kleingefäße (vorwiegend Kapillaren, Venolen oder Arteriolen).
    • oft mit Beteiligung von Haut und Gastrointestinaltrakt
    • verursacht häufig Arthritis
    • Eine mit IgA-Nephropathie identische Glomerulonephritis kann auftreten.
  • Inzidenz
    • häufigste Vaskulitis im Kindesalter mit einer Inzidenz von 100–180/1.000.000 Einwohner32
      • betroffen vor allem Kinder von 2–10 Jahren32
    • im Erwachsenenalter seltener, Inzidenz 13/1.000.000 Einwohner32
  • Klinik
    • palpable Purpura im Bereich der lageabhängigen Extremitäten oder des Gesäßes33
    • häufig guter Allgemeinzustand (afebril oder subfebril), deutliche Beeinträchtigung vor allem bei extrakutanen Manifestationen:33
    • Als limitierte Formen der IgA-Vaskulitis können betrachtet werden:7
      • kutane IgA-Vaskulitis
      • IgA-Nephritis.
  • Diagnostik
    • Die Diagnose wird primär klinisch gestellt, evtl. Biopsie der Haut, bei extrakutaner Beteiligung symptomorientierte Diagnostik.4

Kryoglobulinämische Vaskulitis (CV)

  • Definition5,7
    • Vaskulitis mit Kryoglobulinimmunkomplexen, die Kleingefäße betreffen (vorwiegend Kapillaren, Venolen oder Arteriolen).
    • assoziiert mit Kryoglobulinen im Serum
      • Kryoglobuline sind Proteine, die unterhalb der Körperkerntemperatur präzipitieren können, Einteilung in 3 Klassen:34
      • Mit Abstand am häufigsten liegt eine Hepatitis-C-Infektion einer kryoglobulinämischen Vaskulitis zugrunde.35
    • Haut, Glomeruli und periphere Nerven sind oft betroffen.
  • Inzidenz
    • selten, genaue Inzidenz unbekannt35
  • Klinik12
  • Diagnostik

Anti-GBM-Erkrankung (früher Good-pasture-Syndrom)

  • Definition5,7
    • Vaskulitis, die glomeruläre Kapillaren, pulmonale Kapillaren oder beide befällt.
    • Basalmembranablagerungen von Antibasalmembran-Autoantikörpern
    • Lungenbeteiligung führt zu pulmonaler Hämorrhagie.
    • Nierenbeteiligung verursacht nekrotisierende Glomerulonephritis mit
      Halbmondbildung.
  • Inzidenz
    • 0,5–1/1.000.0004
  • Klinik
    • Typisch ist ein pulmorenales Syndrom mit Glomerulonephritis und hämorrhagischer Alveolitis.12
      • pulmonale Beteiligung bei 30–60 % der Fälle36
  • Diagnostik
    • Labor4
      • Nachweis von Anti-GBM-AK
      • Urinsediment (nephritisches Sediment)

Hypokomplementämische Urtikariavaskulitis (HUV, Anti-C1q-Vaskulitis)

  • Definition5,7
    • Vaskulitis mit Urtikaria und Hypokomplementämie
    • Befällt Kleingefäße (vorwiegend Kapillaren, Venolen oder Arteriolen).
    • assoziiert mit anti-C1q-Antikörpern
    • Glomerulonephritis, Arthritis, obstruktive Lungenerkrankung und Entzündungen des Auges treten häufig auf.
  • Inzidenz
    • selten, genaue Zahlen nicht bekannt37
    • Erkrankungsgipfel 5. Lebensdekade, w:m = 2:137
  • Klinik37
    • chronisches urtikarielles Exanthem
    • extrakutane Manifestationen: Arthralgie oder Arthritis, Uveitis oder Episkleritis (auch Konjunktivitis), Lungenbeteiligung, Glomerulonephritis, gastrointestinale Beteiligung
  • Diagnostik
    • Labor: BSG-Beschleunigung; Hypokomplementämie mit niedrigem C1q, C3, C4; C1q-Antikörper; ANA ohne Anti-Doppelstrang-DNA37
    • Hautbiopsie: leukozytoklastische Vaskulitis37

ICPC-2

  • K99 Herz-Gefäßerkrankung

ICD-10

  • L95.8 Sonstige Vaskulitis, die auf die Haut begrenzt ist.
  • M31 Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien
  • M31.0 Hypersensitivitätsangiitis
    • Goodpasture-Syndrom
  • M31.1 Thrombotische thrombozytopenische Purpura
    • thrombotische Mikroangiopathie
  • M31.2 Letales Mittelliniengranulom
  • M31.3 Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Granulomatose)
    • nekrotisierende Atemwegsgranulomatose
  • M31.4 Aortenbogen-Syndrom (Takayasu-Syndrom)
  • M31.5 Riesenzellarteriitis bei Polymyalgia rheumatica
  • M31.6 Sonstige Riesenzellarteriitis
    • Arteriitis temporalis
  • M31.7 Mikroskopische Polyangiitis
    • mikroskopische Polyarteriitis
  • M31.8 Sonstige näher bezeichnete nekrotisierende Vaskulopathien
  • M31.9 Nekrotisierende Vaskulopathien, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Keine validierten diagnostischen Kriterien für Vaskulitiden8
  • In der Praxis werden zumeist die Chapel-Hill-Conference-Klassifikationskriterien zur Abgrenzung verschiedener Vaskulitiden verwendet.8

Differenzialdiagnosen

Anamnese und klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Basislabor

Rö-Thorax

Diagnostik beim Spezialisten

Labor

  • Laboranalysen sollten individuell auf die Patienten abgestimmt sein, von einem „Vaskulitis-Screening“ ist abzuraten.38
  • Blut
    • ANCA
      • Immunfluoreszenz (Screening): c-ANCA (vor allem bei GPA), p-ANCA (vor allem bei MPA und EGPA)
      • ELISA: PR3-ANCA (vor allem bei GPA), MPO-ANCA (vor allem bei MPA und EGPA) 
      • gemäß revidierter Empfehlungen neuerdings auch primäre Untersuchung auf PR3-ANCA und MPO-ANCA möglich ohne vorherigen Screeningtest26-27
    • Kryoglobuline
    • Komplementfaktoren
    • Anti-GBM-AK
    • Serologie auf Hepatitis C/B, HIV
    • Rheumafaktor
    • ANA bei V. a. Kollagenose mit sekundärer Vaskulitis
  • Liquor
    • bei V. a. zerebrale Beteiligung10

Bildgebung

  • Mittels bildgebender Verfahren können Gefäßläsionen selbst und/oder die entzündlichen Veränderungen betroffener Organe dargestellt werden.
  • Der Einsatz der Bildgebung erfolgt je nach spezifischer Fragestellung und der untersuchungstechnischen Rahmenbedingungen.39
  • Computertomografie/CT-Angiografie
    • Erfassung parenchymatöser Veränderungen, z. B. pulmonaler Befall bei Granulomatose mit Polyangiitis
    • Darstellung extra- und intrakranieller Gefäße
  • Magnetresonanztomografie/MR-Angiografie
    • Erfassung parenchymatöser Veränderungen, z. B. bei zerebraler Vaskulitis
    • Darstellung entzündlicher Gefäßveränderungen, z. B. bei Takayasu-Arteriitis
  • Positronenemmissionstomografie-Computertomografie
    • Darstellung von Gefäßen und Geweben mit erhöhter entzündlicher Aktivität (verstärkte Aufnahme von 18F-Fluorodesoxyglukose)
  • Farb-Duplex-Sonografie
  • Echokardiografie
    • transthorakale Echokardiografie vor allem zur nichtinvasiven Koronardiagnostik bei Kindern mit Kawasaki-Syndrom
    • im Einzelfall transösophageale Echokardiografie, z. B. bei Takayasu-Arteriitis40
  • Angiografie
    • aufgrund der verschiedenen nichtinvasiven Methoden im Allgemeinen kein Bildgebungsverfahren der 1. Wahl
    • bedeutsam in der Diagnostik der Polyarteriitis nodosa

Biopsie

Indikationen zur Überweisung

  • Bei klinischem V. a. Vaskulitis

Therapie

Therapieziele

  • Remission der Erkrankung und Vermeidung von Organschäden
  • Vermeidung eines Rückfalls

Allgemeines zur Therapie

  • Die Behandlung wird durch die spezifische Diagnose sowie den Schweregrad und Grad der Ausbreitung bestimmt.
  • Die Therapie basiert ganz überwiegend auf Medikamenten.
    • Plasmapherese selten Behandlungsoption
  • 3 Phasen der Therapie können unterschieden werden:
    1. Einleitung der Remission
    2. Erhaltungstherapie
    3. Rezidivbehandlung.
  • Die Art der Behandlung kann auch durch das Ausmaß des Organbefalls beeinflusst werden.
    • lokalisierte oder frühe Erkrankung
    • generalisierte Erkrankung mit Organschäden
    • ernste und lebensbedrohliche Erkrankung

Medikamentöse Therapie

  • Details zur medikamentösen Therapie der Vaskulitiden finden sich in den spezifischen Artikeln.
  • Für die medikamentöse Behandlung werden die folgenden Substanzen zur antientzündlichen und supportiven Therapie eingesetzt.

Antientzündliche Behandlung

  • Glukokortikoide
    • hochdosierter Beginn mit allmählicher Reduktion auf Erhaltungsdosis28,41
  • Konventionelle Immunsuppressiva
    • Cyclophosphamid42
    • Methotrexat43
    • Azathioprin44
    • Leflunomid43
    • Mycophenolat44
    • Cyclosporin45
  • Biologika
    • Anti-CD-20-AK: Rituximab46-48
    • Interleukin-Antagonisten: Metolizumab (Anti-IL-5)49, Tocilizumab (Anti-IL-6)50
    • TNF-Inhibitoren: Infliximab51

Weitere Therapieoptionen

  • Plasmaseparation
    • Bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung aufgrund einer aktiven rapid-progressiven Glomerulonephritis soll eine Plasmaseparationsbehandlung erwogen werden.28
  • Antihistaminika
    • bei hypokomplementämischer Urtikariavaskulitis37
  • Immunmodulierende Therapie

Supportive Therapie

  • Bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden werden die folgenden supportiven Maßnahmen empfohlen.52
  • Infektionen
    • Schutzimpfungen gemäß aktueller nationaler Empfehlungen
    • Glukortikode reduzieren auf ≤ 7,5 mg nach 3 Monaten.
    • Trimethoprim/Sulfamethoxazol (800/160 mg 3-mal pro Woche) unter Therapie mit Cyclophosphamid, Rituximab und Glukokortikoiden > 15 mg/Tag
  • Osteoporose
    • gemäß aktueller nationaler Empfehlungen
  • Kardiovaskuläres Risiko
    • Thrombembolie-Prophylaxe bei hoher entzündlicher Aktivität
    • regelmäßige Evaluation des kardiovaskulären Risikos
    • Prävention gemäß aktueller Leitlinien

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Spezifische Organkomplikationen der einzelnen Vaskulitiden siehe die entsprechenden Artikel.
  • Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie
    • Infektionen
    • erhöhtes Risiko für Malignome53
    • Ovarialinsuffizienz bzw. Azoospermie unter Cyclophosphamid
    • Diabetes mellitus durch Glukokortikoidgabe

Verlauf und Prognose

  • Zu Verlauf und Prognose der einzelnen Vaskulitiden siehe die entsprechenden Artikel.

Verlaufskontrollen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Stand 2017. www.dgrh.de
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Zerebrale Vaskulitis und zerebrale Beteiligung bei systemischen Vaskulitiden und rheumatischen Grunderkrankungen. AWMF-Leitlinie 030-085. S1, Stand 2018. www.awmf.org
  • Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Kawasaki-Syndrom. Stand 2019. www.kinderkardiologie.org
  • European League Against Rheumatism (EULAR). Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Stand 2018. www.ard.bmj.com
  • European League Against Rheumatism (EULAR). Recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Stand 2018. www.ard.bmj.com

Literatur

  1. Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gross WL. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register. Arthritis Rheum 2005; 53: 93-9. PubMed
  2. Herlyn K, Hellmich B, Gross W, et al. Stabile Inzidenz systemischer Vaskulitiden in Schleswig-Holstein. Dtsch Arztebl 2008; 105: 355–361. doi:10.3238/arztebl.2008.0355 DOI
  3. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92. PubMed
  4. Puchner R. Die systemischen Vaskulitiden. Wien. Klin. Wochenschr. Educ 2016; 11: 43–62. doi:10.1007/s11812-016-0079-8 DOI
  5. Jennette J, Falk R, Bacon P, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11. doi:10.1002/art.37715 DOI
  6. Lamprecht P. Revidierte Chapel-Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden. Z Rheumatol 2012; 71: 743-744. doi:10.1007/s00393-012-1085-6 DOI
  7. Holl-Ulrich K. Vaskulitis - Neue Nomenklatur der Chapel-Hill- Konsensuskonferenz 2012. Pathologe 2013; 34: 569–581. doi:10.1007/s00292-013-1796-8 DOI
  8. Sharma P, Sharma S, Baltaro R, et al. Systemic Vasculitis. Am Fam Physician 2011; 83: 556-565. www.aafp.org
  9. Danila MI, Bridges SL Jr. Update on pathogenic mechanisms of systemic necrotizing vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2008; 10: 430-35. PubMed
  10. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Zerebrale Vaskulitis und zerebrale Beteiligung bei systemischen Vaskulitiden und rheumatischen Grunderkrankungen. AWMF-Leitlinie 030-085. Stand 2018. www.awmf.org
  11. Ness T, Bley T, Schmidt W, et al. The diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 376–86.DOI: 10.3238/arztebl.2013.0376 DOI
  12. Becker M, Maurer B, Distler O. Formen der Vaskulitis. Gefässchirurgie 2019; 24: 104–113. doi:10.1007/s00772-018-0499-0 DOI
  13. Dejaco C, Ramiro S, Duftner C et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2018;77:636–643 www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Onen F, Akkoc N. Epidemiology of Takayasu arteritis. Presse Med 2017; 46: e197-e203. doi:10.1016/j.lpm.2017.05.034 DOI
  15. Villiger P. Großgefäßvaskulitiden – Riesenzellarteriitis und Takayasu- Arteriitis. Internist 2019; 60: 1059–1073. doi:10.1007/s00108-019-00666-2 DOI
  16. Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Kawasaki-Syndrom. Stand 2019. www.kinderkardiologie.org
  17. Baer AZ, Rubin LG, Shapiro CA, et al. Prevalence of coronary artery lesions on the initial echocardiogram in Kawasaki syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 686-90. PubMed
  18. Bacon P. The Spectrum of Wegener's Granulomatosis and Disease Relapse. N Engl J Med 2005; 352: 330-332. doi:10.1056/NEJMp048338 DOI
  19. de Groot K, Reinhold-Keller E. Wegener-Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis. Z Rheumatol 2009; 68: 49-64. doi: 10.1007/s00393-008-0425-z DOI
  20. Savige J, Pollock W, Trevisin M. What do antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) tell us? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 263-76. PubMed
  21. Holle J, Reinhold-Keller E, Gross W. Update Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, Wegener-Granulomatose). Z Rheumatol 2012; 71: 745-753. doi:10.1007/s00393-012-0982-z DOI
  22. Holle J. ANCA-assoziierte Vaskulitiden: Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, Morbus Wegener) und mikroskopische Polyangiitis. eMedpedia. Version. 20200213133195_0.609.0_b218e20. Zugriff 16.02.20. www.springermedizin.de
  23. Hellmich B, Flossmann O, Gross W, et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66:605–617 www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Wiesner O, Haubitz M. Granulomatöse ANCA- assoziierte Vaskulitiden - Wegener-Granulomatose. Pneumologe 2008; 5: 308–319. doi:10.1007/s10405-008-0241-9 DOI
  25. Holle J. ANCA-assoziierte Vaskulitiden. Internist 2015; 56: 41-52. doi:10.1007/s00108-014-3613-8 DOI
  26. Csernok E, Kempiners N, Hellmich B. Paradigmenwechsel in der ANCA- Diagnostik - Neue internationale Konsensusempfehlungen. Z Rheumatol 2017; 76: 143-148. doi:10.1007/s00393-016-0240-x DOI
  27. Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 2017;13:683–692 www.ncbi.nlm.nih.gov
  28. Schirmer J, Aries P, de Groot K, et al . S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Z Rheumatol 2017; 76: S77–S104. dgrh.de
  29. Kroegel C, Slevogt H, Foerster M, et al. Eosinophile Granulomatose und Polyangiitis – Diagnostik und Therapie. Pneumologe 2018; 15: 333–343. www.springermedizin.de
  30. Masi A, Hunder G, Lie J, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis. Arthritis Rheum 1990; 33: 104-1100. doi:10.1002/art.1780330806 DOI
  31. de Groot K, Reinhold-Keller E. Wegener-Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis. Z Rheumatol 2009; 68: 49-64. doi:10.1007/s00393-008-0425-z DOI
  32. Deutsche Rheumaliga. Merkblatt Purpura Schönlein-Henoch. Zugriff 02.05.20. www.rheuma-liga.de
  33. Hospach T, Huppertz H. Purpura Schönlein-Henoch - Häufigste Vaskulitis des Kindes- und Jugendalters. hautnah dermatologie 2012; 28: 146-154. doi:10.1007/s15012-012-0104-2 DOI
  34. Blank N, Lorenz H. Kryoglobulinämische Vaskulitiden. Z Rheumatol 2016; 75: 303-315. link.springer.com
  35. Hellmich B, de Groot K. Kryoglobulinämische Vaskulitis. Nephrologe 2012; 7: 209-221. doi:10.1007/s11560-011-0607-6 DOI
  36. Sporinova B, McRae S, Muruve D, et al. A case of aggressive atypical anti-GBM disease complicated by CMV pneumonitis. BMC Nephrology 2019; 20: 29. doi:10.1186/s12882-019-1227-z DOI
  37. Grotz W, Baba H, Becker J, et al. Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis Syndrome: An Interdisciplinary Challenge. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 756-763. doi:10.3238/arztebl.2009.0756 DOI
  38. Sigl M, Amendt K. Klassifikation und Diagnostik der Vaskulitiden. Vasomed 2015; 6: 280-285. www.der-niedergelassene-arzt.de
  39. Guggenberger K, Meckel S, Bley T. Bildgebung bei Vaskulitiden. Gefässchirurgie 2019; 24: 119-127. link.springer.com
  40. Espinola-Zavaleta N, Soto ME, Bauk L, et al. Coronary reserve in Takayasu's arteritis: transesophageal echocardiographic analysis. Echocardiography 2005; 22: 593-8. PubMed
  41. Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2020; 79: 19–30. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215672 DOI
  42. De Groot K, Rasmussen N, Bacon PA, et al. Randomized trial of cyclophosphamide versus methotrexate for induction of remission in early systemic antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum 2005; 52: 2461-9. PubMed
  43. Metzler C, Miehle N, Manger K, et al.; German Network of Rheumatic Diseases. Elevated relapse rate under oral methotrexate versus leflunomide for maintenance of remission in Wegener's granulomatosis. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1087-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
  44. Hiemstra T, Walsh M, Mahr A, et al. Mycophenolate Mofetil vs Azathioprine for Remission Maintenance in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 304: 2381-2388. doi:10.1001/jama.2010.165 DOI
  45. Haubitz M. Vaskulitiden. Nephrologe 2016; 11: 124-133. doi:10.1007/s11560-015-0024-3 DOI
  46. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al. Rituximab versus Azathioprine for Maintenance in ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2014; 371: 1771-1780. doi:10.1056/NEJMoa1404231 DOI
  47. Jones RB, Tervaert JW, Hauser T. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 211-20. New England Journal of Medicine
  48. Stone JH, Merkel PA, Spiera R et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 221-32. New England Journal of Medicine
  49. Wechsler M, Akuthota P, Jayne D, et al. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med 2017; 376: 1921-1932. doi:10.1056/NEJMoa1702079 DOI
  50. Stone J, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2017; 377: 317-328. doi:10.1056/NEJMoa1613849 DOI
  51. Quartuccio L, Schiavon F, Zuliani F, et al. Long-term efficacy and improvement of health-related quality of life in patients with Takayasu's arteritis treated with infliximab. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 922.928. pmid:23044074 PubMed
  52. Hellmich B. ANCA-assoziierte Vaskulitiden - State of the Art. Z Rheumatol 2019; 78: 518–528. doi:10.1007/s00393-019-0632-9 DOI
  53. Heijl C, Harper L, Flossmann O, Stücker I, Scott DG, Watts RA, Höglund P, Westman K, Mahr A. Incidence of malignancy in patients treated for antineutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis: follow-up data from European Vasculitis Study Group clinical trials. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1415-21. PubMed
  54. Nataraja A, Mukhtyar C, Hellmich B, Langford C, Luqmani R. Outpatient assessment of systemic vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: 713-32. PubMed
  55. Suppiah R, Flossman O, Mukhtyar C, et al. Measurement of damage in systemic vasculitis: a comparison of the vasculitis damage index with the combined damage assessment index. Ann Rheum Dis 70, 2011:80–85. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
vaskulitt
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Vaskulitis; Chapel Hill Consensus Conference; Chapel-Hill-Kriterien; Churg-Strauss-Syndrom; Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis; Arteriitis temporalis; Großgefäßvaskulitis; Kleingefäßvaskulitis; Kutane leukozytoklastische Angiitis; Essenzielle kryoglobulinämische Vaskulitis; Purpura Schönlein-Henoch; Mikroskopische Polyangiitis; Granulomatöse Polyangiitis; Granulomatose mit Polyangiitis; Wegener-Granulomatose; Kawasaki-Syndrom; Polyarteriitis nodosa; Riesenzellarteriitis; Takayasu-Arteriitis; IgA-Vaskulitis; Kryoglobulinämische Vaskulitis; Hypokomplementämische Urtikariavaskulitis; Ant-GBM-Vaskulitis; ANCA; Biologika; Rituximab; Tocilizumab; Immunsuppressiva; Cyclophosphamid; Glukokortikoide
Systemische Vaskulitiden
BBB MK 04.05.2020, umfassend überarbeitet, aktuelle LL (Kardiologe). chck go 1.8. MH 1.8.16
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Definition:Vaskulitiden sind eine klinisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, die als gemeinsames Merkmal eine Entzündung der Blutgefäßwände aufweisen.Es handelt sich überwiegend um Multiorganerkrankungen, lokalisiertes Auftreten ist aber ebenfalls möglich.
Rheumatologie
Vaskulitiden, systemische
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