Allgemeine Informationen

Definition

• Wenn von Blut im Stuhl die Rede ist, ist sichtbares Blut gemeint.
• Hämatochezie bezeichnet den Abgang von hellrotem oder weinrotem Blut aus dem Rektum.¹
• Auch verstecktes, also nicht sichtbares Blut im Stuhl, kann diagnostiziert werden, sog. okkultes Blut.
• Blutungen im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts führen eher zu Teerstuhl (Meläna).

Häufigkeit

• Genaue Zahlen über die Häufigkeit des Symptoms Blut im Stuhl sind nicht bekannt.
• Die häufigste Ursache ist ein Hämorrhoidalleiden, gefolgt von Analfissur und Divertikulitis.²
• Die Wahrscheinlichkeit von kolorektalen Polypen oder einem Kolonkarzinom steigt mit zunehmenden Alter, sie liegt bei 2,1–2,7 %.
• In vielen Fällen lässt sich die Ursache einer rektalen Blutung nicht klären.

Diagnostische Überlegungen

• Blutungen im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts führen eher zu Teerstuhl (Meläna), wobei eine heftige Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt auch zu direktem Blut im Stuhl führen kann, wenn sich das Blut nicht lange genug im Darm aufhält. Hier kommt es meist aber auch zu Kreislaufinstabilität.
• Bei Personen über 40 Jahren, bei denen Blut im Stuhl vorkommt, sollte auch immer an ein Kolonkarzinom gedacht werden.^2-3

ICD-10

• A08 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen
• A09 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs
• C18 Bösartige Neubildung des Kolons
• C19 Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang
• C20 Bösartige Neubildung des Rektums
• D12 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus
• K50 Crohn-Krankheit
• K51 Colitis ulcerosa
• K52 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis
• K57 Divertikulose des Darms
• K63.5 Polyp des Kolons
• K64 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose
• K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet
• R19.5 Sonstige Stuhlveränderungen

Differenzialdiagnosen

Hämorrhoiden

• Hämorrhoiden sind Gefäßaufweitungen unter der Schleimhaut im Analkanal aus erweiterten Venen und arteriovenösen Gefäßformationen.⁴
• Häufigstes Symptom ist die transanale schmerzlose Blutung.
  • Sie kann einmalig, rezidivierend oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum auftreten.
  • oft bei Defäkation
  • Meist kommt es zu hellroten Blutauflagerungen auf dem Stuhl.
• Die Ursache und Pathogenese der Hämorrhoiden sind häufig unklar. Zu den möglichen Ursachen zählen Obstipation, Schwangerschaft, chronische Lebererkrankungen (portale Hypertension) und lang anhaltende Diarrhö.
• Neben der Anamnese sind Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie erforderlich.

Analfissur

• Man unterscheidet primär akute und primär chronische (länger als 8 Wochen) Analfissuren, die häufig traumatisch (z. B. Geburt) entstehen und meist in der hinteren Kommisur (6 Uhr in Steinschnittlage) sind.
• Charakteristisch für die chronische Fissur ist die Ausbildung sekundärer Veränderungen, z. B. hypertrophierter Analpapillen, aufgeworfener Wundränder, sog. Vorpostenfalte und Fistelbildung.⁵
• Sekundäre Fissuren können mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert sein, erregerbedingt oder medikamenteninduziert.
• Die Betroffenen können das Einreißen u. U. spüren. Frisches Blut im Stuhl, die Blutung ist meist geringer als bei Hämorrhoiden.
• Häufig stechender Schmerz bei Defäkation
• Führt zu Sekretion und Feuchtigkeit in der Analregion.

Kolonpolypen

• Die meisten Kolonpolypen sind symptomfrei und werden zufällig entdeckt.
• Mögliche Symptome
  • perianaler Blutabgang
  • Zeichen einer Anämie
• Höchstens 10 % aller Adenome entwickeln sich zu einem Karzinom.
  • Das Risiko steigt mit der Größe und dem villösen Aussehen.
• Die komplette Koloskopie stellt das Standardverfahren zur Detektion kolorektaler Polypen dar.⁶ 
• CT- oder MR-Kolonografie sowie Chromoendoskopie können die Diagnostik ergänzen.

Kolorektales Karzinom 

• Das Lebenszeitrisiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, beträgt 4–6 %; daran zu versterben, liegt bei 2,5–3 %.⁷ 
• Der Großteil sind Adenokarzinome.
• Die Symptome hängen von der Lokalisation ab und treten erst spät auf:
  • veränderte Stuhlgewohnheiten
  • Gefühl der unvollständigen Darmentleerung
  • Anämie
  • Blut im Stuhl
  • Schleim im Stuhl
  • Schmerzen bei der Defäkation.
• Etwa 1/4 der Erkrankungen beginnt als akutmedizinischer Zustand entweder mit einer intestinalen Obstruktion oder Perforation mit perianaler Blutung.
• Komplette Koloskopie ist Goldstandard.⁶ Die Histologie bestätigt die Diagnose.

Morbus Crohn

• Morbus Crohn ist eine segmental auftretende, granulomatöse und transmurale Entzündung, die den gesamten Magen-Darm-Trakt befallen kann.
• Häufig kommt es zur Bildung von Stenosen, Fisteln, Abszessen und Ulzerationen.
• Die klinischen Symptome können sehr unterschiedlich sein (je nach Entzündungslokalisation und -schweregrad).
• kolikartige Bauchschmerzen
• Diarrhö
• perianale Beschwerden
• Meteorismus, Übelkeit und Erbrechen, Anorexie und Gewichtsverlust
• Blutungen und Malabsorption
• Bestätigung der Diagnose mit endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Methoden.⁸

Colitis ulcerosa

• Die Colitis ulcerosa betrifft häufig jüngere Patient*innen. Die Prävalenz liegt bei 3–4 Fällen pro 1.000 Personen. Die Ursache ist unbekannt, genetische und Umweltfaktoren scheinen beteiligt zu sein.
• Diffuse, unspezifische Schleimhautentzündung in unterschiedlicher Ausdehnung
• Die Erkrankung ist in verschiedenen Teilen des Kolons lokalisiert, der Dünndarm ist nicht betroffen.
• Blutige Diarrhöen mit Eiter und Schleim, rektale Tenesmen; zeitweilige Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
• Das kolorektale Karzinomrisiko ist bei Patient*innen mit Colitis ulcerosa im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht.⁹
• Die Diagnose erfolgt mittels einer Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung und typischen laborchemischen, sonografischen, endoskopischen und histologischen Befunden.⁹ 

Divertikulose

• Bei einer Divertikulose bestehen multiplen Ausstülpungen der Darmschleimhaut. Zu den Ursachen zählen Darmwandschwäche, gestörte Darmmotilität, ballaststoffarme Ernährung und genetische Prädisposition.
• Häufige Komplikation ist die Divertikulitis, die zu einer gedeckten oder offenen Perforation führen kann.
• Es können rezidivierende schmerzhafte Schübe, Stenosen, Fisteln und untere gastrointestinale Blutungen auftreten.¹⁰ 
• Die Blutungen setzen plötzlich und ohne vorherige Symptome ein.
• Eine Divertikelblutung hat eine Ruptur der Vasa recta zur Ursache. Sie äußert sich durch Hämatochezie, in schweren Fällen mit Kreislaufreaktion (RR-Abfall und Pulsanstieg).¹¹ 
• Diagnostik
  • Labor: CRP, Leukozyten, Ultraschall, CT

Entzündliche Darminfektion

• Auch im Rahmen einer Durchfallerkrankung kann es zu blutigen Stühlen kommen.
• Ursache ist eine Reihe unterschiedlicher Erreger und Toxine.
• Hauptursachen sind Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC, Clostridium difficile und Amöben.
• Auch Typhus abdominalis führt zu blutigen Durchfällen.
• Die meisten Episoden einer infektiösen Gastroenteritis sind selbstlimitierend, eine Diagnostik mit Sicherung des Erregers hat meist keine therapeutische Konsequenz.¹²
• Bei Verdacht auf eine infektiöse Gastroenteritis sollte insbesondere in folgenden Situationen eine Erregerdiagnostik erfolgen:¹²
  • relevante Komorbiditäten
  • Patient*innen mit Immunsuppression
  • blutige Diarrhö
  • schweres Krankheitsbild (z. B. Fieber, starke Bauchschmerzen, Dehydrierung, SIRS/Sepsis)
  • Diarrhö bedingte Hospitalisierung
  • Patient*innen, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder lebensmittelverarbeitenden Institutionen arbeiten.
  • bei Personen mit stattgehabter Antibiotika-Einnahme innerhalb der letzten 3 Monate
  • Bei Verdacht auf eine Häufung, bei der ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet werden kann.
  • nosokomiale Diarrhö
  • vor Einleitung einer antibiotischen Therapie
• Die Erregerdiagnostik erfolgt durch mikrobiologische Untersuchung des Stuhls, ggf. können serologische Tests notwendig sein.
  • Die Basisdiagnostik bei ambulant erworbener Gastroenteritis sollte mikrobiologische Untersuchungen auf Campylobacter, Salmonellen, Shigellen und Noroviren umfassen.¹
  • Hämorrhagische Diarrhöen bei fiebernden Patient*innen weisen auf Shigellen, Campylobacter jejuni, Salmonellen oder Entamoeba histolytica hin.
• Bei Verdacht auf eine Parasitose sollten mindestens 3 Proben untersucht werden.¹²

Ischämische Kolitis

• Eine ischämische Kolitis betrifft vor allem ältere Personen, häufig mit bekannter Arteriosklerose.
• Ist häufig mit Episoden krampfartiger Schmerzen im Unterbauch verbunden; leichte und oft blutige Diarrhö.
• Das Erkrankungsbild kann u. U. nur schwer von einer entzündlichen Darmerkrankung zu unterscheiden sein.
• Als Diagnoseverfahren kommen Röntgen, Koloskopie und Angiografie in Betracht.

Pseudomembranöse Kolitis

• Eine vorausgegangenen Antibiotikatherapie führt zu Veränderungen der Normalflora und begünstigt so das Wachstum von Clostridien.¹³
• Clostridium difficile verursacht eine toxinbedingte Kolitis (pseudomembranöse Kolitis).
• Es entstehen fokale Ulzerationen, und es sammeln sich purulente und nekrotische Fragmente in Form von typischen Pseudomembranen an.
• Dieses Erkrankungsbild muss von üblichen Nebenwirkungen einer Antibiotikabehandlung mit Diarrhö unterschieden werden.
• Meist wässriger Durchfall (Blut im Stuhl möglich) mit charakteristischem fauligem Geruch (mindestens 3 Stuhlgänge pro Tag für 2 oder mehrere Tage)
• Oft mit Fieber, Bauchschmerzen, extremer Leukozytose und beeinträchtigtem Allgemeinzustand
• Für die Diagnose ist der Toxinnachweis hilfreich, ggf. Endoskopie.

Therapie mit Antikoagulanzien

• Auch eine Antikoagulanzientherapie kann zu Blutungen im Magen-Darm-Trakt führen.
  • Gleiches Risiko für Vitamin-K-Antagonisten und direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien.
• Das Risiko gastrointestinaler Blutungen ist unter dualer
  Thrombozytenaggregationshemmung höher als bei Monotherapie.¹⁴

Dünndarmerkrankungen

• Blutungen im Dünndarm sind selten, können aber aufgrund von Tumoren, Gefäßanomalien, Meckel-Divertikel oder hämorrhagischen Entzündungen auftreten.
• NSAR-induzierte Erosionen und Ulzera sind ebenfalls Blutungsquellen im Dünndarm.¹
• Hier ist möglicherweise eine Kapselendoskopie indiziert.¹⁵

Anamnese

• Bereits vorhergegangene Episoden
• Schmerzen
• Medikamenteneinnahme
• Dauer der Blutung
  • Farbe des Blutes, war es aufgelagert oder beigemischt?
  • Menge der Blutung
  • mit oder ohne Koagel
• Veränderung der Stuhlgewohnheiten
• Auslandaufenthalt
• Fieber
• Reduzierung des Allgemeinbefindens¹⁴
• Gewichtsabnahme

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Zunächst ist abzuklären, ob es sich um eine akute untere gastrointestinale Blutung handelt, oder ob immer mal wieder Blut im Stuhl beobachtet wird.
• Eine akute untere gastrointestinale Blutung sollte immer zur Abklärung stationär eingewiesen werden.¹⁴
• Bei hämodynamisch instabilen Patient*innen sollten frühzeitig nach Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung endoskopische Untersuchungen (Gastroskopie plus ggf.
  Rekto-Sigmoido- oder Koloskopie) durchgeführt werden.^1,14
• Wenn die Blutungsquelle nicht zu entdecken ist, sollte ein CT oder eine CT-Angiografie erfolgen.^14,16
• Die chronische gastrointestinale Blutung kann ambulant abgeklärt werden.
• Bei jungen Patient*innen ohne Alarmzeichen kann eine rektale digitale Untersuchung und eine flexible Sigmoidoskopie ausreichend sein.¹⁷

Ergänzende Untersuchungen – Labor

• Hb, CRP, BSG, Urin, Ferritin, AP, Gamma-GT, GOT, GPT, Albumin (gering bei entzündlichen Darmerkrankungen und Malabsorption), Quick-Wert und Thrombozyten

Maßnahmen und Empfehlungen

Prävention

• Mit der Darmkrebsvorsorge/-früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren entweder durch einen Test auf okkultes Blut im Stuhl (IFOBT) oder eine Koloskopie begonnen werden.^6,18
  • Frauen von 50 bis 54 Jahren können sich für einen jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl entscheiden.
  • Männer von 50 bis 54 Jahren können zwischen einem jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl und einer Darmspiegelung (Koloskopie, alle 10 Jahre) entscheiden.
  • Frauen und Männer ab 55 Jahre können zwischen einem Test auf okkultes Blut im Stuhl, der alle 2 Jahre durchgeführt wird, und max. 2 Früherkennungs-Darmspiegelungen (Koloskopien) im Abstand von 10 Jahren entscheiden.
• Ein positives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich.⁶

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf einer unteren gastrointestinalen Blutung gelten:¹⁴
  • Herzfrequenz > 100/min
  • systolischer Blutdruck < 115 mmHg
  • synkopales Ereignis
  • akutes Abdomen
  • peranaler Blutabgang bis 4 Stunden nach Krankenhausaufnahme
  • ASS-Einnahme
  • mehr als 2 relevante Begleiterkrankungen.
• Eine ambulante Versorgung ist gerechtfertigt, wenn es bei eindeutig stabiler klinischer Situation und niedrigem Risikoprofil zu okkultem Blut im Stuhl oder gelegentlichen Blutauflagerungen kommt.¹⁴
• Bei deutlicher Rektalblutung mit vegetativer Reaktion sollte eine stationäre Versorgung erfolgen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Blut im Stuhl

Illustrationen

Ausgeprägte pseudomembranöse Kolitis (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Hämorrhagische ischämische Kolitis (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Crohn-Ulkus im Sigma (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Ileitis terminalis (M. Crohn) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Colitis ulcerosa mit mittlerer Aktivität (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Ulzeröses Kolonkarzinom (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Divertikelblutung (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Zwei gestielte Kolonpolypen (Adenome) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Hämorrhoiden I° (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Blutung. AWMF-Leitlinie Nr. 021-028. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. Hämorrhoidalleiden. AWMF-Leitlinie Nr. 081-007. S3, Stand 2019. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Gastroentrologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Kolorektales Karzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 021-0070L. S3, Stand 2017. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Diagnostik und Therapie des M. Crohn. AWMF-Leitlinie Nr. 021-004. S3, Stand 2014. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Colitis ulcerosa: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 021-009. S3, Stand 2021. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV). Divertikelkrankheit/Divertikulitis. AWMF-Leitlinie Nr. 021-020. S2k, Stand 2013. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. AWMF-Leitlinie Nr. 021-024. S2k, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

1. Bojarski C. Gastrointestinale Blutung. Harrisons Innere Medizin. 19. Auflage 2016. Thieme-Verlag, S.335ff.
2. Jones R, et al. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009; 339: b3094. BMJ (DOI)
3. Nikpour S, Ali Asgari A. Colonoscopic evaluation of minimal rectal bleeding in average-risk patients for colorectal cancer. World J Gastroenterol 2008; 14: 6536-40. PubMed
4. Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie. Hämorrhoidalleiden. AWMF-Leitlinie Nr. 081-007. S3, Stand 2019. www.awmf.org
5. Poritz LS. Anal Fissure. emedicine.medscape, 2020 emedicine.medscape.com
6. Deutsche Gesellschaft für Gastroentrologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Kolorektales Karzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 021-0070L, Stand 2017. www.awmf.org
7. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID). GEKID-Atlas. Stand 8.12.2017 www.gekid.de
8. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Diagnostik und Therapie des M.Crohn. AWMF-Leitlinie Nr. 021-004, Stand 2014. www.awmf.org
9. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Colitis ulcerosa: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 021-009. S3, Stand 2021. www.dgvs.de
10. Leifeld L, Germer C, Kruis W. Divertikelkrankheit und Divertikulitis: Althergebrachte Vorstellungen werden auf den Kopf gestellt. Dtsch Arztebl 2015; 112: 21-22 www.aerzteblatt.de
11. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie . Divertikelkrankheit/Divertikulitis. AWMF-Leitlinie Nr. 021-020, Stand 2013. www.awmf.org
12. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. AWMF-Leitlinie Nr. 021-024. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
13. Robert Koch Institut. Infektionskrankheiten. Clostridium difficile, RKI-Ratgeber für Ärzte. Berlin 2018 (Zugriff 14,3,2021). www.rki.de
14. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Blutung. AWMF-Leitlinie Nr. 021-028. Stand 2017. www.awmf.org
15. Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685-9. PubMed
16. Manning-Dimmitt LL, Dimmitt SG. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam Physician 2005; 71: 1339-46. PubMed
17. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Guideline: The role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding Gastrointestinal endoscopy 2Volume 79, No. 6 : 2014 www.asge.org
18. Gemeinsamer Bundesausschuss: Programm zur Früherkennung von Darmkrebs. Zugriff 16.03.2021 www.g-ba.de

Autor*innen

• Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).