Allgemeine Informationen

Definition

• Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus, das neben einer chronisch-aktiven Hepatitis auch extrahepatische Manifestationen verursachen kann.¹
• Definition für meldepflichtige Fälle: Vorliegen eines direkten Erregernachweises, d. h. ein Nachweis von HCV-RNA oder HCV-Core-Antigen²
  • bis 2015 war ein Antikörper-Nachweis ausreichend
• Akute HCV-Infektion: vor weniger als 6 Monaten erworbene Infektion³
• Chronische HCV-Infektion: länger als 6 Monate fortbestehende Infektion (HCV-RNA-positiv)³

Häufigkeit

• Prävalenz
  • weltweit: etwa 70 Mio. Menschen infiziert⁴
  • Deutschland: in Querschnittstudien Prävalenz von HCV-Antikörpern bei 0,3–0,5 % der deutschen Bevölkerung^1-2
    • Entspricht 250.000–415.00 Personen.
    • Cave: Prävalenz-Daten für neue Krankheitsdefinition (direkter Erregernachweis) nicht vorliegend; Zahlen wären deutlich niedriger!
  • injizierende drogenabhängige Personen: Prävalenz von Anti-HCV-positiven Personen von 60–80 %⁵
• Inzidenz in Deutschland (Jahr 2016)²
  
  • 4.368 Fälle von erstdiagnostizierter Hepatitis C (direkter Erregernachweis)
    
    • Entspricht einer Inzidenz von 5,3 Erstdiagnosen/100.000 Einw.
• Alter und Geschlecht²
  • Männer sind etwa doppelt so oft betroffen wie Frauen.
  • Der Altersgipfel für die Inzidenz liegt bei 30–39 Jahren.
• Genotyp^2,6
  
  • In Deutschland sind die Genotypen 1 und 3 am häufigsten.

Ätiologie und Pathogenese

Hepatitis-C-Virus

• Einsträngiges RNA-Virus aus der Gruppe der Flaviviren²
• Ausgeprägte genetische Variabilität mit 7 Genotypen und über 60 Subtypen²
• Das Virus ist nicht nur hepatotrop, sondern auch lymphotrop wirksam, sodass diverse systemische Manifestationen möglich sind.
  • u. a. Assoziation mit Kryoglobulinämie, neurologischen (z.  B. Demenz, Morbus Parkinson), kardiovaskulären (z. B. Atherosklerose, Schlaganfall) und metabolischen (Diabetes mellitus) Erkrankungen¹

Infektionsweg²

• Hauptübertragungsweg parenteral durch Kontakt mit kontaminiertem Blut
  • v. a. durch unsaubere medizinische Injektionen und Übertragungen im Rahmen von injizierendem Drogenkonsum
  • Stichverletzungen im medizinischen Bereich mit HCV-kontaminierten Nadeln haben ein Risiko von weniger als 1 % für eine Übertragung.
• Vertikale Virustransmission von der Mutter auf das Kind
  • Risiko von 3–10 %
• Eine sexuelle Übertragung ist grundsätzlich möglich, das Risiko aber sehr gering.
  • jedoch relevantes Risiko bei verletzungsträchtigen Sexualpraktiken wie ungeschütztem Analverkehr

Pathogenese⁷

• HCV wirkt durch Generierung von reaktiven Sauerstoffspezies („Reactive Oxygen Species“, ROS) in Hepatozyten hepatotoxisch.
• Zudem führen erhöhte ROS-Spiegel zu Insulinresistenz in Hepatozyten.
• Insulinabhängige Signalwege spielen eine wesentliche Rolle bei der Kontrolle der Leberregeneration.
  • Über den Insulinrezeptor kommt es zur Aktivierung von proliferativen und antiapoptotischen Signalwegen, die durch die erhöhten ROS-Spiegel gestört werden.
• Die chronische Infektion ist häufig durch eine insuffiziente (zelluläre) Immunantwort gekennzeichnet, die nur teilweise zu einer Zerstörung HCV-positiver Hepatozyten, aber nicht zu deren vollständiger Eliminierung führt.
  • Es kommt zunächst zu einem Prozess abwechselnder Destruktion und Regeneration.
  • Über einen längeren Zeitraum verschiebt sich jedoch das Gleichgewicht, und funktionelles Lebergewebe wird durch eingewanderte Fibroblasten und dann durch Bindegewebe ersetzt.

Disponierende Faktoren

• Angaben des RKI²
• Intravenöser Drogenabusus
• Verletzungsträchtige Sexualpraktiken, insbesondere mit HIV-positiven Personen
• HCV-positive Mütter
  • Risiko bei der Geburt für das Kind
• Stichverletzungen an kontaminierten Nadeln im medizinischen Bereich
• Unzureichende Hygiene bei medizinischen Injektionen

ICPC-2

• D72 Virushepatitis akut

ICD-10

• B17.1 Akute Virushepatitis C
• B18.2 Chronische Virushepatitis C

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Screening per HCV-Antikörper, bei positivem Befund Bestimmung von HCV-RNA und Genotyp
  • Seit 2015 wird ein direkter Erregernachweis für die Diagnosestellung gefordert.²

Screening

• Alle Personen ab 35 Jahre können im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung einmalig an einem Screening auf Hepatitis C (und B) teilnehmen.
  • Bestimmung der HCV-Antikörper
  • weitere Informationen bei der KBV

Differenzialdiagnosen

• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Hepatitis D (bei gleichzeitiger Hepatitis B)
• Hepatitis E
• Hepatitis durch virale (z. B. EBV, CMV), bakterielle (z. B. Brucellose) oder parasitäre Infektion (z. B. Malaria, Echinokokkose)

Anamnese

• Frage nach disponierenden Faktoren (s. o.)
• Symptomatik²
  • akute Infektion
    • Bei etwa 75 % der Betroffenen verläuft die Infektion ohne auffällige klinische Symptomatik oder geht mit nur unspezifischen, grippeähnlichen Symptomen einher.
    • Etwa 25 % der Infizierten entwickeln eine meist milde ausgeprägte Hepatitis mit Ikterus.
  • chronische Infektion
    • Etwa 60–85 % der Infektionen gehen in eine chronische Form über, die klinisch häufig uncharakteristisch und mild verläuft und durch Müdigkeit, unspezifische Oberbauchbeschwerden, Leistungsinsuffizienz, z. T. auch Juckreiz und Gelenkbeschwerden, gekennzeichnet ist.
• Familien-, Sexual- und Partneranamnese²
• Medikamentenanamnese
  • Lebertoxische Medikamente?
  • Immunsupprimierende Medikamente?

Klinische Untersuchung

• Gewöhnlich kein pathologischer klinischer Befund
• Bei akut symptomatischer Hepatitis C ggf. Ikterus und vergrößerte, berührungsempfindliche Leber
• Im späten Stadium, bei Leberzirrhose, können sich Anzeichen für eine portale Hypertonie oder Leberinsuffizienz mit Spidernävi, vergrößerter Leber, Aszites, Ösophagusvarizen, Enzephalopathie etc. entwickeln.

Ergänzende Untersuchungen

Indikationen zur Überweisung

• Allen Patient*innen mit Hepatitis C sollte die Diagnostik durch Gastroenterolog*innen angeboten werden, wenn in der Hausarztpraxis eine Leberfibrose/Leberzirrhose nicht ausreichend sicher beurteilt werden kann.
• Aufgrund der aktuell vielen neuen Entwicklungen in der antiviralen Therapie und häufig wechselnden Empfehlungen ist die Auswahl und Einleitung der medikamentösen Therapie durch Spezialist*innen sinnvoll.

Therapie

Therapieziele

• Heilung der Infektion mit „Sustained Virological Response“ (SVR, anhaltender Virus-Freiheit)⁴
  • definiert als nicht nachweisbare HCV-RNA im Serum 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung
  • späteres Rezidiv nur in < 0,2 % der Fälle

Allgemeines zur Therapie

• Die akute Hepatitis C stellt im Allgemeinen keine Therapieindikation dar.³
  • Keine erhöhte Mortalität, in Deutschland ist kein Fall einer fulminanten Hepatitis C beschrieben.
  • Eine spontane Ausheilung ohne therapeutische Intervention ist möglich.
  • Eine chronische Hepatitis kann in über 90 % der Fälle geheilt werden.
  • Ausnahmen: Beispielsweise kann bei einer Infektion nach Nadelstichverletzung eine frühe Viruselimination eine zeitnahe erneute berufliche Tätigkeit ermöglichen.
• Bei Nachweis einer chronischen Hepatitis C ist prinzipiell eine Indikation zur antiviralen Therapie gegeben.³
  
  • Bei Patient*innen mit fortgeschrittener Fibrose bzw. Zirrhose besteht eine hohe Therapiedringlichkeit.

Medikamentöse Therapie

• Aktuell sind die Therapiemöglichkeiten bei Hepatitis C stark in Bewegung – teilweise erscheinen monatlich neue Veröffentlichungen zu neuen antiviralen Medikamenten bzw. Medikamentenkombinationen.
• Einen laufend aktualisierten Überblick gibt die Seite der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.³
  • Die Empfehlungen in diesem Artikel entsprechen dem Addendum der S3-Leitlinie vom 27.11.2020.

Chronische Hepatitis C

• Für die Therapie der HCV-Infektion sind Kombinationstherapien aus direkt antiviralen Agenzien (DAA), Ribavirin und ggf. PEG-Interferon-alpha, zugelassen.
• Für die verschiedenen Gruppen von Patient*innen auf der Grundlage des HCV-Geno- und Subtyps, möglicher Vortherapien und dem Fibrosestadium stehen dabei sehr viele Therapieoptionen zur Verfügung.
  • Mittlerweile ist auch die medikamentöse Behandlung von Patient*innen mit dekompensierter Leberzirrhose möglich.
• Aus Übersichtsgründen werden nur Therapieprinzipien und die Wirkstoffklassen der Medikamente erläutert.
• Therapieprinzip
  • Therapiestandard ist die Behandlung mit direkt antiviralen Agenzien (DAA) für 8–24 Wochen.
  • Auf Interferon sollte nach Möglichkeit verzichtet werden.
• Konventionelle Substanzen
  • PEG-Interferon-alpha
  • Ribavirin
• Direkt antivirale Agenzien
  
  • Protease-Inhibitoren
    • Glecaprevir
    • Grazoprevir
    • Paritaprevir
    • Voxilaprevir
    • Simeprevir
    • Boceprevir
    • Telaprevir
  • NS5A-Inhibitoren
    • Daclatasvir
    • Elbasvir
    • Ledipasvir
    • Ombitasvir
    • Pibrentasvir
    • Velpatasvir
  • nicht-nukleosidische Polymerase(NS5B)-Inhibitoren
    • Dasabuvir
  • Nukleosidische Polymerase(NS5B)-Inhibitoren
    • Sofosbuvir

Nebenwirkungen und Wechselwirkungen

• Vor dem Einsatz jeglicher direkt antiviraler Substanzen sollen mögliche Interaktionen mit anderen Medikamenten, Heilpflanzen oder Drogen geprüft werden
  • Einen Interaktions-Checker finden Sie unter HEP Drug Interactions (Universitätsklinik Liverpool).
• Die Nebenwirkungen der Interferon-freien DAA-Kombinationstherapie sind in der Regel gering ausgeprägt, und es soll eine symptomatische Behandlung unter Beachtung evtl. Medikamenteninteraktionen erfolgen.³
  
  • Bei der Gabe von Ribavirin soll der Hämoglobinspiegel überwacht und ggf. (bei Hämolyse) eine stufenweise Dosisreduktion vorgenommen werden.³
• DAA können durch eine rasche Abnahme der Viruslast zu einer Verbesserung der Stoffwechselsituation führen und dadurch bei Patient*innen mit Diabetes zu Hypoglykämien, wenn die antidiabetische Therapie nicht angepasst wird.⁸
  • Insbesondere in den ersten 3 Monaten der Behandlung mit DAA soll der Blutzucker engmaschig kontrolliert werden und bei Bedarf die antidiabetische Medikation angepasst werden.

Lebertransplantation

• Eine Lebertransplantation bei einer HCV-Infektion soll entsprechend den allgemeinen Empfehlungen zur Indikation einer Lebertransplantation durchgeführt werden.³
  • Organallokation in der Eurotransplant-Region anhand des MELD(Modell of End-Stage Liver Disease)-Scores, der sich aus den Laborwerten Bilirubin, INR und Kreatinin berechnet.

Prävention

• Das Vorhandensein von HCV-Antikörpern gibt keine schützende Immunität.
  • Patient*innen sollten darüber aufgeklärt werden, dass bei einer erneuten HCV-Exposition auch eine erneute Infektion möglich ist.⁹
• Eine wirksame Schutzimpfung steht bisher nicht zur Verfügung.²
• In Gruppen mit hoher Prävalenz besteht die Prävention auch in der Behandlung von möglichst vielen Infizierten dieser Population, um die Übertragung des Virus auf bisher nicht Infizierte zu vermeiden („Treatment as Prevention“).²

Primärprophylaktische Maßnahmen

• Verunreinigte Spritzen vermeiden.
  • Wichtigster Ansteckungsweg ist das gemeinsame Benutzen verunreinigter Spritzen und Injektionsbestecke unter Drogenabhängigen.
  • Das Virus kann bis zu 2 Monaten in infizierten Spritzen überleben.¹⁰
• Kondome verwenden bei häufig wechselnden Sexualpartner*innen.
• Testen von Blut- und Organspender*innen sowie Blutprodukten
  • Das Risiko für transfusionsassoziierte HCV-Infektionen wird in Deutschland aktuell auf < 1:3 Mio. geschätzt.²

Hepatitis C im medizinischen Bereich^2-3

• Für HCV-positive Beschäftigte im medizinischen Bereich ist ein völliges Verbot verletzungs­trächtiger Tätigkeiten nach dem gegenwärtigen Wissensstand nicht gerechtfertigt.
  • Derartige Tätigkeiten sollten aber auf das notwendige Minimum beschränkt werden und unter Beachtung erhöhter Sicherheitsauflagen durchgeführt werden.
• Stichverletzungen
  
  • Siehe auch Artikel Nadelstichverletzungen.
  • keine Postexpositionsprophylaxe empfohlen
  • Unmittelbar nach der Verletzung sollten bei Exponierten HCV-Antikörper und ALT (GPT) bestimmt werden (Ausgangswert).
  • Im Verlauf sollte nach 2 Wochen ein Nukleinsäurenachweis erfolgen.
  • Falls dieser negativ ausfällt, ist die Untersuchung 6 Wochen nach Exposition zu wiederholen.
  • Aufgrund der variablen Inkubationszeit der HCV-Infektion wird ein Anti-HCV-Nachweis bis zu 26 Wochen nach der Exposition empfohlen.

Schwangerschaft und Geburt²

• Das Risiko einer perinatalen Übertragung von HCV ist vergleichsweise gering (3–10 %).
• Eine elektive Sectio kann das Übertragungsrisiko für das Kind in der Regel nicht senken.
• HCV-positive Mütter können zum Stillen ermuntert werden, aber sollten blutende Verletzungen der Mamillen vermeiden.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt Hepatitis C im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.¹¹
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen¹²).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.¹³

Meldepflicht

• Akute Hepatitis C ist bei durch Laboruntersuchung bestätigten HCV-Antikörpern und/oder HCV-RNA namentlich meldepflichtig.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Dieser Abschnitt basiert auf Angaben des RKI.²
• Im Serum einer infizierten Person kann HCV-RNA bereits wenige Tage nach der Infektion messbar sein.
  • Serokonversionszeit 2 Wochen bis 6 Monate
• Bei etwa 75 % der Betroffenen verläuft die Infektion ohne auffällige klinische Symptomatik oder nur mit unspezifischen, grippeähnlichen Symptomen.
  • Die anderen 25 % der Infizierten entwickeln eine meist milde ausgeprägte Hepatitis mit oft nur mäßig erhöhten Transaminasenwerten und Ikterus.
  • Fulminante Verläufe sind sehr selten.
• Unbehandelt gehen 60–85 % der Infektionen in eine chronische Form über.
  • Die restlichen 15–40 % heilen spontan aus.

Komplikationen

• Schwerwiegende Komplikationen und Tod treten meist nur bei Personen mit Zirrhose auf.
• Leberzirrhose
  • Der wichtigste Risikofaktor für eine schnellere Progression zur Zirrhose ist Alkoholkonsum.^14-15
• Leberzellkarzinom
  
  • Das Krebsrisiko ist nach einer erfolgreichen, antiviralen Therapie deutlich reduziert, jedoch nicht vollkommen eliminiert.^16-17
• Erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Non-Hodgkin-Lymphom und anderen lymphoproliferativen Erkrankungen¹⁸
• Erhöhtes Risiko für neurologische Komplikationen, u. a.:^1,19
  • Schlaganfall
    • möglicherweise durch chronische vaskulitische Veränderungen der kleinen Gefäße
  • M. Parkinson

Prognose

• Die chronische HCV-Infektion lässt sich durch den Einsatz direkt wirkender antiviraler Substanzen effektiv und nebenwirkungsarm behandeln und bei mehr als 90 % der Patient*innen dauerhaft heilen.¹
• 16–20 % der Personen mit chronischer Hepatitis C entwickeln nach 20 Jahren als Spätfolge eine Zirrhose.²
  
  • Bei den Patient*innen mit Leberzirrhose entwickelt sich bei 2–4 % pro Jahr ein hepatozelluläres Karzinom (HCC).
• Risikofaktoren für Progredienz einer Leberfibrose⁶
  
  • hoher Alkoholkonsum (> 20 g/d bei Frauen, > 30 g/d bei Männern)
  • männliches Geschlecht
  • Alter > 40 Jahre bei Infektion
  • Koinfektion mit HIV oder Hepatitis B
  • Immunsuppression
  • reduzierte Insulinempfindlichkeit
  • nicht-alkoholische Fettleber
  • Hämochromatose
  • Schistosomiasis

Verlaufskontrolle

• Empfehlungen der Leitlinie³

Unbehandelte HCV-Infektion

• Bei Vorliegen einer Zirrhose soll zumindest alle 6 Monate eine Oberbauchsonografie zur Früherkennung eines HCC durchgeführt werden.
• Die AFP-Bestimmung kann zusätzlich zur Sonografie erfolgen.

Überwachung der Therapie

• Eine HCV-RNA-Messung kann unter Therapie erfolgen, um die Adhärenz und die Wirksamkeit der Behandlung zu überprüfen.
• Eine minimale Restvirämie im Verlauf unter Therapie und am Therapieende (< 25 IU/ml) ist nicht mit einem Therapieversagen assoziiert und sollte daher nicht zu einem Therapieabbruch oder einer Therapieverlängerung führen.
• Bei der Gabe von Ribavirin soll der Hämoglobinspiegel überwacht und ggf. eine Dosisreduktion vorgenommen werden.
• Die sonstige Überwachung soll auf der Grundlage des eingesetzten Therapieregimes sowie den individuellen Charakteristika der Patient*innen erfolgen.
• Zur Bestimmung des abschließenden Therapieansprechens soll eine HCV-RNA-Messung frühestens 12 Wochen nach Therapieende erfolgen.
  • Weitere Kontrollen der HCV-RNA können im Verlauf erfolgen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hepatitis C
• Leberzirrhose und chronisches Leberversagen