Allgemeine Informationen

Definition

• Die Chagas-Krankheit (amerikanische Trypanosomiasis) wird durch den einzelligen Parasiten Trypanosoma cruzi (ein Protozoon) verursacht und tritt vor allem in Lateinamerika auf.^1-2 Sie ist eine Zoonose.
• Die Krankheit verläuft in einer akuten und einer chronischen Phase.
  • Meist werden Kinder infiziert; bis zu 10 % der infizierten Kinder können in der Akutphase sterben.
  • Die Infektion kann nach einer Latenzperiode von 10–30 Jahren zu Herzerkrankungen, gastrointestinalen und neurologischen Krankheiten führen.
  • Kongestive Herzinsuffizienz ist die vorherrschende Todesursache.
• Die Krankheit ist nach dem brasilianischen Arzt Carlos Chagas Ribeiro (1879–1934) benannt.

Häufigkeit

• Die Krankheit ist in Deutschland selten, sie kommt eigentlich nur bei Einwanderern aus endemischen Gebieten vor. Touristen, die aus den jeweiligen Gebieten heimkehren, können jedoch auch betroffen sein.
Die Chagas-Krankheit ist in den meisten Ländern Süd- und Mittelamerikas, die auf dem Festland liegen. endemisch (nicht auf Karibikinseln).
• Die südliche Grenze liegt in etwa der Höhe Nordargentiniens, die nördliche Grenze liegt in Mexiko bzw. im Süden der USA.³ 
• Früher war die Krankheit nur in Lateinamerika weit verbreitet, inzwischen hat sie sich jedoch auch auf andere Kontinente ausgebreitet.⁴
• Die Häufigkeit ist in den letzten 20 Jahren deutlich zurückgegangen, man geht jedoch weiterhin von ca. 7 Mio. infizierten Menschen in Lateinamerika aus.^4,5
• Andere Quellen sprechen von bis zu 18 Mio. betroffenen Menschen.³
• Weltweit sterben jährlich ca. 10.000–15.000 Menschen an der Chagas-Krankheit mit Herzbeteiligung.⁶
  • Andere Quellen sprechen von bis zu 45.000 Todesfällen jährlich.³
  • In vielen südamerikanischen Ländern ist die Chagas-Kardiomyopathie die Hauptursache für nicht koronare Herzerkrankungen.
• Aufgrund der zunehmenden Mobilität der Weltbevölkerung wird angenommen, dass über 300.000 infizierte Patienten außerhalb der endemischen Gebiete leben, vor allem in den USA und in Europa.⁷

Ätiologie und Pathogenese

• Die Krankheit ist eine Zoonose mit Reservoir in über 150 Säugetieren, einschließlich Hunden und Katzen.
• Sog. vektorübertragene Infektion: Der Parasit wird über blutsaugende Insekten (Raubwanzen/Gattung der Triatominae, 10–30 mm lang³) auf den Menschen übertragen. Sie leben üblicherweise in Wandrissen von Lehm- und Strohhäusern, den üblichen Wohnhäusern der ärmeren Bevölkerung in Dörfern oder Städten Lateinamerikas. Die Wanzen beißen vorzugsweise in der Nacht. Die Trypanosomen entwickeln und vermehren sich im Insektendarm.³

Infektion

Lebenszyklus der Trypanosomen

• Infizierte Wanzen hinterlassen parasitenhaltigen Kot, wenn sie Blut saugen.
• Die Parasiten werden beim Kratzen aufgrund des durch den Stich ausgelösten Juckreizes in die Haut eingebracht, oder durch direkte Invasion der Schleimhäute von Konjunktiven, Nase und Mund.
• Weitere wichtige Übertragungsformen sind die Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft/Geburt und die Übertragung durch Bluttransfusionen oder Organtransplantationen.³
• Es wurden auch Ausbrüche in Verbindung mit Lebensmitteln beschrieben; diese wurden wahrscheinlich durch die Kontamination durch infizierte Wanzen während des Produktionsprozesses verursacht.
• Die Parasiten gehen von der Haut in die Blutbahn über und dringen dann in   verschiedene Zellen ein. Sie vermehren sich intrazellulär.³ Es kommt zur Destruktion von Zellen, Entzündungsreaktionen und Fibrosen.
• Prädilektionsstellen sind das Myokard, die glatte Muskulatur und die Gliazellen im Zentralnervensystem.
• Das Infektionsrisiko bei kurzen Aufenthalten in endemischen Gebieten ist unbedeutend.
• Der Parasit passt sich durch Veränderungen seiner Morphologie, insbesondere in Bezug auf sein Flagellum (Mastigonema), an unterschiedliche Umweltbedingungen an.

Pathophysiologie

• Die Inkubationszeit beträgt 5–20 Tage nach Übertragung durch Raubwanzen, 30–40 Tage nach Bluttransfusion.³ 
• Die Infektion verläuft in drei Phasen:
  • Akutphase (Primärinfektion)
    • Verläuft weitgehend unbemerkt, da die Symptome typischen Kinderkrankheiten ähneln: Fieber, geschwollene Lymphknoten, Muskelschmerzen, Blässe.
    • Bei hämatogener Streuung können das Myokard, der autonome Nervenplexus und das zentrale Nervensystem infiziert werden.
    • Die Infektion des zentralen Nervensystems manifestiert sich als Meningoenzephalitis.⁸
    • Die Akutphase dauert 4–8 Wochen, ein Chagom kann 8 Wochen persistieren.³ 
    • Nur 5–10 % der Patienten zeigen während dieser Phase Symptome.
  • Latenzphase
    • Die Parasiten kommen intrazellulär als amastigote Formen in Pseudozysten in der Herzmuskulatur, im Nervenplexus des Gastrointestinaltraktes und der Harnwege sowie im zentralen Nervensystem vor.
    • Diese Phase kann 10–30 Jahre oder sogar lebenslang andauern, ohne dass der Patient Symptome entwickelt.
  • Chronische Form
    • Etwa 15–40 % der infizierten Patienten entwickeln bis zu 30 Jahre nach der Ansteckung eine chronische Form der Krankheit.
    • Die chronische Form hat zwei klassische Manifestationen:
      • Kardiomyopathie mit Herzrhythmusstörungen (wichtigste Form bei ca. 40 %). Komplikationen sind Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz.  
      • Mega-Syndrome aufgrund von zerstörtem parasympathischen Nervenplexus: Megaösophagus oder Megakolon

Kardiologische Aspekte

• Die chronische Krankheit beginnt meist mit Arrhythmien.
• Die autonome Denervierung des Herzens kann zu sinuatrialen und atrioventrikulären Leitungsstörungen führen.
• Schenkelblöcke, besonders der Rechtsschenkelblock, der oft in Kombination mit einem linksanterioren Hemiblock auftritt, sind häufig.
• Komplexe ventrikuläre Arrhythmien sind häufig; bei 80–90 % der Patienten können elektrophysiologische Untersuchungen ventrikuläre Tachykardien auslösen.⁹
• Im Laufe der Zeit entwickelt sich eine kongestive Kardiomyopathie.¹⁰

Infektionsübertragung bei Schwangerschaft und Geburt

• Eine transplazentare oder perinatale Übertragung von T. cruzi von der chronisch infizierten, seropositiven Mutter tritt bei 2–8 % der Geburten auf.¹¹
• Über 90 % der Mutter-Kind-Infektionen erfolgen intrauterin; das Kind wird dann mit Parasitämie geboren. Das Nabelschnurblut muss unmittelbar nach der Geburt untersucht werden, da T. cruzi sehr umweltlabil ist und innerhalb von 1–2 Stunden zerfallen kann.¹²
• Bei Kindern, die während der Geburt selbst infiziert werden, sind keine Parasiten im Nabelschnurblut enthalten, die Parasitämie entwickelt sich innerhalb des ersten Lebensmonats.
  • Die Untersuchung von venösem Blut sollte unabhängig vom klinischen Zustand nach 4–6 Wochen erfolgen, um eine asymptomatische perinatale Infektion zu erkennen.
  • Spezifische IgM-Antikörper gegen T. cruzi im Serum sind bei der Diagnose der perinatalen Chagas-Krankheit wertlos.

Prädisponierende Faktoren

• Armut
• Immunsuppression
  • Immunsuppressive Behandlungen mit Zytostatika oder Steroiden können zur Reaktivierung einer latenten Chagas-Krankheit mit schwerer Myokarditis und nekrotisierender Meningoenzephalitis führen.
  • Bei HIV-induzierter Immunschwäche kommt es auch zu intrazerebralen, tumorähnlichen Chagomen.

ICPC-2

• A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• B57 Chagas-Krankheit
  • B57.0 Akute Chagas-Krankheit mit Herzbeteiligung
  • B57.1 Akute Chagas-Krankheit ohne Herzbeteiligung
  • B57.2 Chagas-Krankheit (chronisch) mit Herzbeteiligung
  • B57.3 Chagas-Krankheit (chronisch) mit Beteiligung des Verdauungssystems
  • B57.4 Chagas-Krankheit (chronisch) mit Beteiligung des Nervensystems
  • B57.5 Chagas-Krankheit (chronisch) mit Beteiligung sonstiger Organe

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der klinische Verdacht wird durch parasitologische oder serologische Untersuchung bestätigt.
• Die Diagnosestellung ist nicht einfach.

Differenzialdiagnosen

• Typhus abdominalis
• Influenza
• Viszerale Leishmaniose
• Malaria
• Brucellose 

Anamnese und klinische Untersuchung

• Akutphase
  • Die Akutphase tritt hauptsächlich bei Kindern auf, dauert ca. 2Monate.
  • Erste Befunde sind an der Inokulationsstelle entweder an den Augen (einseitige Ödeme des Ober- oder Unterlides [Romaña-Zeichen], Konjunktivitis, lokale Lymphadenopathie) oder auf der Haut (furunkelartige Läsion mit lokaler Lymphadenopathie [Chagom]) möglich.
  • Zu den späteren Symptomen gehören u. a. Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Hepatomegalie, leichte Splenomegalie, Durchfälle und generalisierte Lymphadenopathie.
  • Teigige, stamm- und gesichtsbetonte Ödeme, erythematöse oder urtikarielle Hauterscheinungen können auftreten, die etwa zwei Wochen anhalten.³
  • Eine akute Myokarditis kann zu Herzinsuffizienz führen.
  • Eine Meningoenzephalitis kommt nur bei jüngeren Kindern vor und ist oft tödlich.

• Latenzphase
  • Kann 10–30 Jahre andauern.
  • Der Patient ist dann asymptomatisch, die Infektion kann jedoch durch serologische Tests und mitunter durch parasitologische Untersuchungen bestätigt werden.
• Chronische Phase
  • Manifestiert sich im 3. und 4. Lebensjahrzehnt in der Regel als Herzerkrankung.
  • Ist von Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Ventrikelaneurysmen sowie systemischen und Lungenembolien gekennzeichnet.
  • Durch Kammerflimmern kann ein plötzlicher Herzstillstand eintreten.
  • Als Folge der Schädigung des Nervenplexus können Megakolon und Megaösophagus entstehen, wodurch Symptome wie Schluckschwierigkeiten, Regurgitation, Obstipation und Volvulus hervorgerufen werden können.
• Angeborene Chagas-Krankheit
  • Hierbei fehlen die lokalen Inokulationszeichen; ca. 45 % der Betroffenen zeigen unspezifische Symptome und Zeichen wie zu frühe Geburt, niedriger Apgarwert, niedriges Geburtsgewicht (< 2.500g), Anämie, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Hautblutungen und neurologische Ausfälle.⁷

Ergänzende Untersuchungen

• Die Diagnosestellung erfolgt mithilfe von parasitologischen und serologischen Methoden.
• Die Diagnosestellung erfolgt meist auf Grundlage der Serologie, in der Regel in Form von Immunfluoreszenz- oder ELISA-Tests mit verschiedenen rekombinanten T.-cruzi-Antigenen. Die Qualität der verfügbaren Schnelltests ist jedoch oft schlecht. Häufig sind Kreuzreaktionen mit Leishmania, Plasmodium, und anderen Protozoen-Erkrankungen sowie mit Treponema pallidum.³ 
• Akutphase
  • In der Akutphase ist T. cruzi in einem normalen Blutausstrich oder einem dicken Tropfen nachweisbar; in den meisten Fällen gedeiht der Erreger auch auf Standardisolationsmedien.
  • Einige Monate nach der Infektion sind die Parasiten im Blut nicht mehr nachweisbar. Bei den meisten Patienten geht die Erkrankung in eine asymptomatische Phase mit persistierender Seropositivität über.
• Bei einer chronischen Infektion sind etwa 90 % der Patienten bei Tests mit PCR-Methoden T.-cruzi-posititv. 
• Die mikroskopische Untersuchung von chronisch Kranken ist aufgrund der extrem niedrigen Parasitämie nicht sinnvoll.
• Bei Fragen zur Diagnostik kann man sich an das Nationale Referenzzentrum für tropische Infektionserreger am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin in Hamburg wenden.

Diagnostik beim Spezialisten

• EKG und Langzeit-EKG
  • Liegt bei einem Patienten zunächst eine Arrhythmie vor, tritt diese üblicherweise so häufig auf, dass sie bei in einem Langzeit-EKG oder sogar einem normalen Ruhe-EKG aufgezeichnet wird.
  • Bei anamnestischen Hinweisen auf eine schwer zu detektierende Arrhythmie, empfiehlt sich eine Aufzeichnung über mehrere Tage.
  • Auch ein Belastungs-EKG kann ratsam sein.
• Elektrophysiologische Untersuchungen
  • In Deutschland sollte jeder Patient mit Verdacht auf die Chagas-Krankheit und einer nachgewiesenen oder vermuteten Arrhythmie zur elektrophysiologischen Untersuchung überwiesen werden.
  • Das Gleiche gilt bei Angaben zu Synkopen/Beinahe-Synkopen.

Therapie

Therapieziel

• Die akute Krankheit behandeln und die Parasiten beseitigen.
• Prävention der chronischen Form

Allgemeines zur Therapie

• Die Triazolderivate Nifurtimox (60–120 Tage) und Benznidazol (30–60 Tage)³ sind die einzigen verfügbaren Medikamente, die zur Behandlung der Chagas-Krankheit verwendet werden können.¹³ Beide Medikamente sind in Deutschland nicht zugelassen. Die toxischen Nebenwirkungen sind erheblich.³ 
• Die Behandlung wird bei jeder akuten Erkrankung sowie für alle Patienten mit chronischer Erkrankung unter 18 Jahren empfohlen.
• Auch in der chronischen Phase kann die Bekämpfung der Parasiten den Krankheitsverlauf möglicherweise abmildern/aufhalten.⁴
• Es gibt keine speziellen Therapieregimes für Kinder, es werden derzeit keine Impfstoffe entwickelt.
• Neue Medikamente gegen T. cruzi werden derzeit entwickelt und getestet. Erfolgsversprechend sind Posaconazol, Gamma-Interferon und andere.³

Medikamentöse Therapie

Akute Phase

• Die Chagas-Krankheit kann in der akuten Phase mit den Medikamenten Nifurtimox oder Benznidazol behandelt werden.⁸
• Die WHO und die Pan American Health Organization empfehlen die Behandlung von seropositiven Kindern und Jugendlichen während der Latenzphase.¹⁴

Chronische Phase

• Die antiparasitäre Behandlung während der chronischen Phase ist bei Kindern unter 18 Jahren besonders wichtig.
• Die antiparasitäre Behandlung während der chronischen Phase wird auch bei erwachsenen Patienten empfohlen, insbesondere bei einer symptomarmen Infektion, da die Behandlung das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen kann.
• Patienten mit Arrhythmien jeglicher Art und/oder Kardiomegalie sollten eine lebenslange Antikoagulationstherapie erhalten.
• Herzinsuffizienz
  • In der chronischen Phase sind als Medikamente Digoxin und evtl. auch ACE-Hemmer indiziert.
• Arrhythmie
  • Bei ventrikulärer Tachykardie wird Amiodaron empfohlen.
  • Es gibt jedoch derzeit keine sicheren Beweise dafür, dass Amiodaron oder andere Antiarrhythmika die Überlebensrate erhöhen, insbesondere bei einer Linksherzinsuffizienz.

Angeborene Chagas-Krankheit

• Durch eine frühzeitige medikamentöse Behandlung können schwere, potenziell lebensbedrohliche, akute Erkrankungen bei fast allen Neugeborenen verhindert werden; darüber hinaus wird in bis zu 70–95 % der Fälle die Entwicklung einer chronischen Infektion verhindert.
• Die Behandlung erfolgt mit Benznidazol 10 mg/kg peroral über 60 Tage in Form von in Milch oder Sirup aufgelösten, zerkleinerten Tabletten.
• Schwerwiegende Nebenwirkungen treten selten auf.
• Das Medikament muss bei Geburten, bei denen das Kind infiziert werden könnte, verfügbar sein.
• T.-cruzi-seropositive, schwangere Frauen müssen sich zur Geburt in ein Krankenhaus begeben, in dem entsprechendes Expertenwissen verfügbar ist.
• Vom Stillen wird nicht abgeraten.¹⁵

Weitere Therapien

• In manchen Fällen wird ein ICD implantiert, die Resultate sind jedoch unterschiedlich, die Indikation ist daher unsicher.⁵
• Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie empfiehlt bei der Chagas-Krankheit die Implantation eines ICD.¹⁶

Prävention

• Expositionsprophylaxe: Repellents, imprägnierte Moskitonetze³ 
• Es gibt keinen Impfstoff gegen die Chagas-Krankheit.⁴
  • Die Krankheit ist unter Wildtieren so weit verbreitet, dass eine Impfung der Tiere nicht möglich ist.
• Nationale Programme konzentrieren sich auf die Prävention durch Vektorbekämpfung mithilfe von Insektiziden. Weitere Präventionsmöglichkeiten sind Verbesserung der Wohn- und Lebensbedingungen und Aufklärung der Bevölkerung.³ 
• Vermeidung einer Infektion durch Bluttransfusionen, Organtransplantationen oder intrauterin/perinatal 
  • serologisches Screening von Blutspendern in Endemiegebieten und Ländern mit vielen Einwanderern aus Endemieregionen³ 
  • In Deutschland werden Personen, die u. a. an einer Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit) erkrankt sind oder waren, nicht als Blutspender zugelassen (Ausschlusskriterien für Blutspenden).
  • Eine Testung der Spender auf Trypanosoma oder Antikörper gegen Trypanosoma findet in Deutschland nicht statt und ist aufgrund der epidemiologischen Situation nicht angezeigt.³ 
  • Da eine latente Chagas-Krankheit durch eine immunsuppressive Therapie aktiviert werden kann, müssen Organspenden aus endemischen Gebieten auf Antikörper gegen T. cruzi getestet werden.

• Das Antikörper-Screening kann bei der Adoption von Kindern aus endemischen Gebieten erwogen werden; hierfür gibt es jedoch keine Richtlinien.

Meldepflicht

• Keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht nach dem IfSG, ggf. Meldung gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5a (bedrohliche Krankheit)³ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Etwa 20–30 % der infizierten Patienten entwickeln bis zu 30 Jahre nach der Ansteckung eine chronische Form der Krankheit.

Komplikationen

• Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz
• Megakolon oder Megaösophagus
• Neurologische Folgen

Prognose

• Die Chagas-Krankheit ist in Lateinamerika eine endemische, oft tödliche Krankheit.
  • Zur Spontanheilung kommt es in etwa 70 % der Fälle.³ 
  • Die Todesursache ist bei erwachsenen Patienten in 55–65 % der Fälle der plötzliche Herztod, meist nach körperlicher Anstrengung, die eine ventrikuläre Tachyarrhythmie ausgelöst hat.
  • Weitere häufige Todesursachen sind die chronische Herzinsuffizienz und kardiogene Embolien des Lungen- oder des systemischen Kreislaufs.
  • Toxisches Megakolon, Volvolus oder Darmperforation mit nachfolgender eitriger Peritonitis sind häufige Todesursachen.³ 
  • Die Inzidenz von Ösophaguskarzinomen ist erhöht.³ 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Chagas-Krankheit

Weitere Patienteninformationen

• Deutsches Chagas-Projekt

Illustrationen

Lebenszyklus der Trypanosomen

Wanzen der Unterfamilie der Triatominae

Die Chagas-Krankheit kann in der akuten Phase symptomarm sein. Das Bild zeigt einen Jungen mit einem Romaña-Zeichen, einer Schwellung um die Augen (hier auf der rechten Seite); diese Schwellung kann ein Hinweis auf die Erkrankung sein. Foto mit freundlicher Genehmigung von CDC (PHIL).

Giemsa-Färbung eines Blutausstrichs mit Trypanosoma cruzi. Foto mit freundlicher Genehmigung von CDC (PHIL).