Allgemeine Informationen

• Ein EKG ist ein einfaches diagnostisches Instrument mit einer Vielzahl von Informationen.
• Große Spannbreite von einfach zu lesenden EKG bis zu hochkomplexen Befunden
• Ein systematisches Vorgehen hilft, alle wesentlichen Informationen zu erfassen. 
• Grundlegende Kriterien, unter denen ein EKG betrachtet und analysiert werden sollte:
  • Rhythmus
  • Frequenz
  • elektrische Achsen
  • Analyse der einzelnen EKG-Anteile 
  • Zeitintervalle  
  • Voltage.

Systematische Auswertung

Rhythmus

• Ist die Herzaktion rhythmisch?
  • visueller Eindruck im Allgemeinen ausreichend 
  • genaue Bestimmung gleicher Abstände zwischen zwei R-Zacken mit dem EKG-Zirkel
  • Eine geringe atemabhängige Arrhythmie ist physiologisch.
• Wo liegt das Erregungszentrum?
  • vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle (normal konfiguriert, normaler Lagevektor, normale PQ-Zeit): vermutlich Sinusrhythmus
    • Indirekter Schluss, die Sinuserregung selbst ist im Oberflächen-EKG nicht sichtbar.
  • vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle, aber P-Welle anomal konfiguriert, Achse der P-Welle gedreht, PQ-Zeit verkürzt: Vorhofrhythmus
  • keine P-Welle, leicht bradykard: AV-junktionaler Rhythmus mit Erregungszentrum im His-Bündel
• Was für eine Arrhythmie liegt ggf. vor?
  • Gleichmäßig wiederkehrende Arrhythmie?
    • z. B. Bigeminie (andauernde Abfolge von einem Normalschlag gefolgt von einer Extrasystole) 
  • Ungleichmäßige Arrhythmie?
    • z. B. einzelne, unregelmäßig eingestreute Extrasystolen
      • supraventrikuläre Extrasystole
        • QRS-Komplex schmal, Form entspricht QRS-Komplex nach normaler Sinuserregung.
      • ventrikuläre Extrasystole
        • QRS-Komplex breit, deformiert
    • z. B. absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
      • völlig ungeordnete Folge der Kammeraktionen aufgrund ständig wechselnder Überleitung des Vorhofflimmerns
• Sind Kammer- und/oder Vorhofaktionen durchgehend oder teilweise schrittmachergetriggert?
  • PM-Spikes (Schrittmacherartefakte) im EKG?
  • Bei unipolarer Stimulation große Spikes, nicht zu übersehen.
  • Bei bipolarer Stimulation kleine Spikes, im Einzelfall schwierig zu erkennen.

Frequenz

• Ist die Herzkammerfrequenz normokard, bradykard oder tachykard?
• Sind die Frequenzen von Vorhöfen und Kammmern gleich oder unterschiedlich?
  • ggf. Angabe der Frequenz sowohl von Vorhof- als auch von Kammeraktionen

Normokardie: 50–100/min

• Liegt ein Sinusrhythmus vor?
  • Normokardie kann auch im Rahmen einer Rhythmusstörung vorliegen (z. B. normokardes Vorhofflimmern).

Bradykardie: < 50/min

• Handelt es sich um ein Problem des Sinusknotens oder um eine Störung der AV-Überleitung oder beides?
• Sinusbradykardie
  • Kann auch physiologisch sein (gut Trainierte, Nachtruhe).
  • Hypothyreose, Medikamente, Hirndruck, Typhus, Herzerkrankungen
• Sinuatriale Blockierungen (SA-Block)
  • SA-Block Grad I
    • im Oberflächen-EKG nicht erkennbar
  • SA-Block Grad II
    • Bild einer Sinusarrhythmie (SA-Block IIa) oder einer regelmäßigen Sinusbradykardie (SA-Block IIb)
  • SA-Block Grad III
    • beim intermittierenden SA-Block Grad III Ausfallen eines oder mehrere Herzschläge; beim Sinusarrest keine Herzaktion bis zum Einsetzen eines Ersatzrhythmus (evtl. Synkope)
• AV-Überleitungsstörung
  • AV-Block Grad I
    • PQ-Zeit > 0,2 s (frequenzabhängig, 0,2 s aber üblicher allgemeiner Richtwert)
  • AV-Block Grad II
    • Nicht jede P-Welle wird übergeleitet.
      • AV-Block II Wenckebach
        • Zunehmende PQ-Zeit von Schlag zu Schlag, bis schließlich ein QRS-Komplex ausfällt.
        • Puls unregelmäßig, bradykard
      • AV-Block II Mobitz
        • Nur jede 2. oder 3. P-Welle wird übergeleitet.
        • Puls regelmäßig, bradykard
  • AV-Block III
    • Keine P-Welle wird übergeleitet.
    • Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander.
    • Puls regelmäßig, bradykard (ventrikulärer Ersatzrhythmus)
• Bradyarrhythmia absoluta: Bradykardie bei Vorhofflimmern

Tachykardie: > 100/min

• Handelt es sich um eine Sinustachykardie, supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardie?
• Sinustachykardie
  • Ursachen: Fieber, Anämie, Schmerzen, Hyperthyreose, Genussmittel, Medikamente, Herzerkrankungen
• Supraventrikuläre Tachykardie
  • Vorhofflattern
    • sägezahnähnliche Vorhofwellen
    • Vorhoffrequenz 220–350/min
    • Kammerfrequenz abhängig von der Überleitung der Vorhofaktionen: 2:1, 3:1 etc.
    • bei gleichmäßiger Überleitung (z. B. 2:1) regelmäßiger Puls
    • bei wechselnder Überleitung (z. B Wechsel zwischen 2:1, 3:1, 4:1) unregelmäßiger Puls
    • Häufiger Fehler im Alltag bezüglich der Nomenklatur: Aufgrund der teilweise blockierten Überleitung (physiologischer Schutzblock) wird ein „AV-Block“ diagnostiziert. Der Begriff AV-Block ist reserviert für pathologische Blockierung mit (bei höhergradigem AV-Block) bradykarder Kammerfrequenz.
  • Vorhoftachykardie
    • Vorhoffrequenz 160–250/min
    • isoelektrische Linie zwischen P-Wellen noch erkennbar (Unterschied zu Vorhofflattern)
    • auch hier Kammerfrequenz abhängig von der Überleitung (2:1, 3:1 etc.)
  • Tachyarrhythmia absoluta: Tachykardie bei Vorhofflimmern
    • Frequenz der Vorhofflimmerwellen 350–600/min
    • Bei stark wechselnder Überleitung vom Vorhof auf die Kammer können Tachyarrhythmie und Bradyarrhythmie kombiniert auftreten.
  • AV-Knoten-Reentrytachykardie
    • Frequenz 160–220/min
    • schmale QRS-Komplexe
    • P-Welle nicht erkennbar oder am Ende des QRS-Komplexes
  • Bei supraventrikulären Tachykardien im Allgemeinen schmaler QRS-Komplex (normale Kammererregung); liegt gleichzeitig ein Schenkelblock oder eine aberrante Überleitung vor, kann aufgrund der breiten QRS-Komplexe die Abgrenzung zur ventrikulären Tachykardie schwierig oder gar unmöglich sein.
• Ventrikuläre Tachykardie
  • Kammertachykardie
    • breiter QRS-Komplex (≥ 0,12 s)
    • Frequenz 100 bis > 220/min
    • vermutlicher Ursprungsort
    • bei rechtsschenkelblockartigem Bild aus linkem Ventrikel
    • bei linksschenkelblockartigem Bild aus rechtem Ventrikel
    • AV-Dissoziation (P-Wellen ohne Beziehung zu den QRS-Komplexen, nur teilweise im Oberflächen-EKG erkennbar)
    • QRS-Komplexe monomorph (alle gleich geformt bei gleichem Ursprungsort = monotop) oder polymorph (wechselnde Form bei unterschiedlichen Foci = polytop)
  • Kammerflattern
    • Frequenz 200 bis > 300/min
    • monomorphe Tachykardie
    • häufig Degeneration in Kammerflimmern
  • Torsade de pointes
    • unregelmäßig verbreiterte und geformte Kammerkomplexe mit Oszillation um Grundlinie
    • häufig Degeneration in Kammerflimmern
  • Kammerflimmern
    • einzelne Kammerkomplexe z. T. nicht mehr abgrenzbar
    • Frequenz 250 bis > 400/min

Elektrische Herzachse („Lagetyp“)

Was für ein Lagetyp liegt vor?

• Im Alltag vor allem Bestimmung des Hauptvektors der intraventrikulären Erregungsausbreitung (Hauptvektor von QRS) = „Lagetyp“ in der Frontalebene
  • Elektrische Achsen können auch für P-Wellen und T-Wellen bestimmt werden.
• Bestimmung des Lagetyps aus den Extremitätenableitungen
• Festlegung mit mehreren unterschiedlichen Methoden möglich
• Ein mögliches Vorgehen zur Bestimmung des Lagetyps:
  • Schritt 1: Welches ist die Extremitätenableitung mit dem größten positiven Ausschlag des QRS-Komplexes, d. h. der größten R-Zacke? Damit ist die ungefähre Richtung des Lagetyps festgelegt.
  • Schritt 2: Welches ist die Ableitung, in der die resultierende Fläche des QRS-Komplexes 0 beträgt (d. h. R = S)? Auf dieser Ableitung steht die elektrische Achse senkrecht.
    • Fläche leicht positiv: Elektrische Achse zeigt geringfügig zu dieser Ableitung hin.
    • Fläche leicht negativ: Elektrische Achse zeigt geringfügig von dieser Ableitung weg.
• Der Lagetyp wird quantitativ in Winkelgraden auf dem Cabrera-Kreis angegeben.
• Qualitativ ergeben sich hieraus folgende Lagetypen:
  • überdrehter Linkstyp: < –30°
  • Linkslagetyp: –30° bis +30°
  • Indifferenztyp: +30° bis +60°
  • Steiltyp: +60° bis +90°
  • Rechtstyp: +90° bis +120°
  • überdrehter Rechtstyp: > +120°

Analyse der einzelnen EKG-Anteile 

P-Welle

• Normale Form und elektrische Achse der P-Welle?
  
  • normalerweise halbrund, konvex
  • Dauer ≤ 0,11 s, Höhe ≤ 0,20 mV
  • Anomal konfiguriert z. B. bei ektoper Erregung aus Vorhof statt Sinuserregung, bei P-pulmonale (überhöhte P-Welle) oder P-mitrale (verbreiterte, zweigipflige P-Welle)
  • P-Welle normalerweise in allen Ableitungen positiv mit Ausnahme von aVR (Konkordanz zu negativem QRS) und evtl. V1
  • Größte P-Welle normalerweise in Abl. II
    • elektrische Achse der P-Welle physiologisch von rechts oben nach links unten, in etwa Ableitung II entsprechend
  • anomale elektrische Achse z. B. bei ektopem Vorhofrhythmus oder retrograd übergeleiteter P-Welle

QRS-Komplex

• Normale Breite des QRS-Komplex (≤ 0,10 s)?
  • Messung von Beginn Q-Zacke bis Ende S-Zacke
• Q-Zacke
  • Ausdruck der Septumerregung (physiologisch über den linken Tawaraschenkel)
  • Normales septales Q?
    • kleines Q in den den nach links zeigenden Ableitungen (I, avL, V5–V6)
    • normale Breite ≤ 0,04 s, normale Höhe < 1/4 der R-Zacke
      • anomal tiefe und/oder breite Q-Zacke Hinweis auf abgelaufenen Myokardinfarkt
• R-Zacke und S-Zacke
• Ausdruck der Kammererregung
• Form des QRS-Komplexes in Extremitätenableitungen vor allem abhängig vom Lagetyp
• Normale R-Progression in den Brustwandableitungen?
• normalerweise Zunahme der Größe der R-Zacken von V1–V5
• verzögerte R-Progression bei Anteroseptalinfarkt, LV-Hypertrophie, linksanteriorem Hemiblock
• Normaler R/S-Umschlag? (Abl. V2/V3 oder V3/V4)
• Normale Entwicklung der S-Zacke in den Brustwandableitungen?
  • Abnahme der Größe der S-Zacke in Abl. V2–V6, in Abl. V6 normalerweise nur noch sehr kleine oder keine S-Zacke
  • persistierende, tiefe S-Zacken bis Abl. V6 bei Rechtsherzbelastung oder linksanteriorem Hemiblock
• QRS-Verbreiterung (≥ 0,11 s)?
  • Ausdruck einer intraventrikulären Leitungsstörung, z. B.:
    • Linkschenkelblock (LSB)
      • breiter positiver Komplex in den nach links deutenden Ableitungen (I, aVL, V6)
      • Fehlen des septalen Q
      • kompletter LSB bei QRS ≥ 0,12 s, inkomplett bei QRS = 0,11 s
    • Rechtsschenkelblock (RSB)
      • breiter Komplex mit R'-Zacke und dadurch „M-Konfiguration“ (rSR') in den nach rechts deutenden Ableitungen (V1, III)
      • normale Septumerregung, daher normales septales Q in den nach links deutenden Ableitungen
      • kompletter RSB bei QRS ≥ 0,12 s, inkomplett bei QRS = 0,11 s
    • myokardiale Schädigung
      • (häufig stark) verbreiterte QRS-Komplexe ohne das typische Bild eines LSB oder RSB
  • Verbreiterung durch Präexzitation (WPW-EKG)
    • Delta-Welle als Ausdruck der vorzeitigen Ventrikelerregung führt zu verbreitertem QRS. 

ST-Strecke und T-Welle

• Ausdruck der Erregungsrückbildung der Kammern
• ST-Strecke isoelektrisch, angehoben oder abgesenkt?
  • ST-Streckenhebung
    • akuter Myokardinfarkt
    • Perikarditis
  • ST-Streckensenkung
  • unspezifische Veränderung mit vielen möglichen Ursachen (Ischämie, Hypertrophie, Schenkelblock, Medikamente, metabolische Veränderungen)
  • Deszendierend, horizontal oder aszendierend?
    • aszendierende ST-Streckensenkung meistens physiologisch
  • Ausmaß der ST-Streckensenkung?
    • pathologisch ab > 0,1 mV (> 1 mm)
• Veränderungen der T-Welle? 
• In Extremitätenableitungen physiologisch Konkordanz von QRS-Komplex und T-Welle
  • in Brustwandableitungen negative T-Welle in Abl. V1(–V2) physiologisch
  • überhöhte T-Welle
    • Hyperkaliämie
    • „Erstickungs-T“ bei beginnendem akutem Myokardinfarkt
    • manchmal auch bei Gesunden (Vagotonie)
  • abgeflachtes T
    • < 1/8 des QRS-Hauptausschlags
    • viele mögliche Ursachen (Ischämie, medikamentös, Elektrolytstörung, u. a.)
  • T-Negativierung
    • qualitative Feststellung, üblicherweise keine Quantifizierung von Breite und Höhe
    • unspezifisches Zeichen einer Schädigung mit verschiedenen möglichen Ursachen (Ischämie, Hypertrophie, Perikarditis u.a.)

U-Wellen

• Flache Welle nach der T-Welle
• Im Allgemeinen bedeutungslos
• Kann bei Verschmelzung mit T-Welle Hinweis auf Hypokaliämie sein.
• Bei der Bestimmung der QT-Zeit U-Welle nicht versehentlich mitmessen!

Zeitintervalle

PQ-Zeit

• Ist die PQ-Zeit normal, verlängert oder verkürzt?
• PQ-Zeit erfasst den Zeitraum von Beginn Vorhoferregung bis Beginn der Kammererregung.
• Messung von Beginn der P-Welle bis Beginn QRS-Komplex
• Normal 0,12–0,20 s
  • Frequenzabhängig!
  • auf manchen EKG-Linealen Tabellen zu Normwerten in Abhängigkeit von der Herzfrequenz
• Verlängerung: AV-Block Grad I
• Verkürzung: bei WPW-EKG (Präexzitation mit Deltawelle des QRS-Komplexes führt zu verkürzter PQ-Zeit)

QT-Zeit

• Ist die QT-Zeit normal, verlängert oder verkürzt?
• QT-Zeit umfasst sowohl Erregungsausbreitung als auch -rückbildung der Kammern.
• QT-Zeit-Verlängerung beinhaltet die Gefahr ventrikulärer Tachykardien/Torsaden.
• Neben angeborenen Syndromen, Elektrolytstörungen, intrazerebralen Blutungen sind vor allem Medikamente für QT-Zeit-Verlängerungen ursächlich, z. B.:  
  • Antidepressiva
  • Antiarrhythmika
  • Antibiotika
  • u. v. a.!
• QT-Zeit frequenzabhängig!
• Es sollte die frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) bestimmt werden:
• Bazett-Formel: QTc = QT (s)/RR-Intervall (s)^0,5
  
  • Bazett-Formal am häufigsten verwendet
• • Fridericia-Formel: QTc = QT (s)/RR-Intervall (s)^0,33
    • Fridericia-Formel wahrscheinlich bei Herzfrequenz > 80/min besser
• Faustregel: QTc > 500 ms pathologisch
• Es gibt keine eindeutigen, evidenzbasierten Richtlinien zum Vorgehen bei medikamentös induzierter QT-Verlängerung, folgendes Vorgehen ist sinnvoll:
• QTc > 500 ms („sicher“ pathologisch) und/oder QTc-Zunahme im Vgl. zu Vor-EKG > 60 ms: Aus rein kardiologischer Sicht sollte die Medikation abgesetzt werden. Dies sollte ggf. mit den mitbehandelnden Fachdisziplinen (meist Psychiater*innen) besprochen werden.
• QTc 450–500 ms (Männer) bzw. 460–500 ms (Frauen): Diskussion mit Kolleg*innen der Kardiologie und Psychiatrie. Berücksichtigt für die weitere Entscheidung sollte auch, ob weitere Risikofaktoren für das Auftreten von Arrhythmien vorliegen wie Herzerkrankung (LV-Hypertrophie, Herzinsuffizienz), Alter > 65 J., Tendenz zu Bradykardien, Elektrolytstörungen. Höheres Risiko allgemein bei Frauen als bei Männern.
• Es gibt auch ein seltenes Short-QT-Syndrom: angeborene Ionenkanalerkrankung (QT-Zeit < 330 ms) mit Gefahr lebensbedrohlicher Arrhythmien

Voltage

Hypertrophiezeichen

• Gibt es Hinweise für Hypertrophie des linken oder rechten Ventrikels?
• Bestimmung des Sokolow-Lyon-Index
  • Sokolow-Lyon-Index für linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)
    • Messung der S-Zacke in V1 (mV) und der größeren R-Zacke in V5 oder V6 (mV)
    • S_V1 + R_{(V5 oder V6)} ≥ 3,5 mV: Hinweis für LVH
  • Sokolow-Lyon-Index für rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH)
    • R_V1 + S_V5 ≥ 1,05 mV: Hinweis für RVH

Niedervoltage 

• Liegt eine Niedervoltage vor?
• Periphere Niedervoltage: QRS in Extremitätenableitungen ≤ 0,5 mV
• Totale Niedervoltage: zusätzlich QRS in Brustwandableitungen ≤ 0,7 mV
  • Adipositas, Lungenemphysem als mögliche Ursachen
  • Perikarderguss als wichtige Differenzialdiagnose bei entsprechender Klinik

Weitere Informationen zum EKG

• EKG: Grundlagen
• EKG: Rhythmus und Rhythmusstörungen
• EKG: Veränderungen von P-Welle, QRS-Komplex und ST-T-Segment

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• EKG
• EKG bei Angina pectoris und Herzinfarkt

Illustrationen

• EKG, normales
• EKG: LV-Hypertrophie
• EKG: Vorhofflimmern
• EKG: AV-Knoten-Reentrytachykardie vor und nach Kardioversion mit Adenosin
• EKG: p-pulmonale Rechtsbelastung
• EKG: AV-Block 1, p-Mitrale
• EKG: ventrikuläre Extrasystole VES
• EKG: ventrikulärer Bigeminus
• EKG: Vorhofflattern
• EKG: ektoper Vorhofrhythmus

Bezeichnung der einzelnen EKG-Abschnitte

Quellen

Literatur

1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
2. Rainer Klinge. Das Elektrokardiogramm. Leitfaden für Ausbildung und Praxis. 10. Aufl. Stuttgart/New York: Georg Thieme Verlag, 2015.

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).