Document version compare

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin¹

EKG-Befundung, auch eines normalen EKG
Bewertung eines EKG mit Vorhofflimmern

Allgemeine Informationen

Ein EKG ist ein einfaches diagnostisches Instrument mit einer Vielzahl von Informationen.
Große Spannbreite von einfach zu lesenden EKG bis zu hochkomplexen Befunden
Ein systematisches Vorgehen hilft, alle wesentlichen Informationen zu erfassen.
Grundlegende Kriterien, unter denen ein EKG betrachtet und analysiert werden sollte:
- Rhythmus
- Frequenz
- elektrische Achsen
- Analyse der einzelnen EKG-Anteile
- Zeitintervalle
- Voltage.

Systematische Auswertung

Rhythmus

Ist die Herzaktion rhythmisch?
- visueller Eindruck im Allgemeinen ausreichend
- genaue Bestimmung gleicher Abstände zwischen zwei R-Zacken mit dem EKG-Zirkel
- Eine geringe atemabhängige Arrhythmie ist physiologisch.
Wo liegt das Erregungszentrum?
- vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle (normal konfiguriert, normaler Lagevektor, normale PQ-Zeit): vermutlich Sinusrhythmus
  - Indirekter Schluss, die Sinuserregung selbst ist im Oberflächen-EKG nicht sichtbar.
- vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle, aber P-Welle anomal konfiguriert, Achse der P-Welle gedreht, PQ-Zeit verkürzt: Vorhofrhythmus
- keine P-Welle, leicht bradykard: AV-junktionaler Rhythmus mit Erregungszentrum im His-Bündel
Was für eine Arrhythmie liegt ggf. vor?
- Gleichmäßig wiederkehrende Arrhythmie?
  - z. B. Bigeminie (andauernde Abfolge von einem Normalschlag gefolgt von einer Extrasystole)
- Ungleichmäßige Arrhythmie?
  - z. B. einzelne, unregelmäßig eingestreute Extrasystolen
    - supraventrikuläre Extrasystole
      - QRS-Komplex schmal, Form entspricht QRS-Komplex nach normaler Sinuserregung.
    - ventrikuläre Extrasystole
      - QRS-Komplex breit, deformiert
  - z. B. absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
    - völlig ungeordnete Folge der Kammeraktionen aufgrund ständig wechselnder Überleitung des Vorhofflimmerns
Sind Kammer- und/oder Vorhofaktionen durchgehend oder teilweise schrittmachergetriggert?
- PM-Spikes (Schrittmacherartefakte) im EKG?
- Bei unipolarer Stimulation große Spikes, nicht zu übersehen.
- Bei bipolarer Stimulation kleine Spikes, im Einzelfall schwierig zu erkennen.

Frequenz

Ist die Herzkammerfrequenz normokard, bradykard oder tachykard?
Sind die Frequenzen von Vorhöfen und Kammmern gleich oder unterschiedlich?
- ggf. Angabe der Frequenz sowohl von Vorhof- als auch von Kammeraktionen

Normokardie: 50–100/min

Liegt ein Sinusrhythmus vor?
- Normokardie kann auch im Rahmen einer Rhythmusstörung vorliegen (z. B. normokardes Vorhofflimmern).

Bradykardie: < 50/min

Handelt es sich um ein Problem des Sinusknotens oder um eine Störung der AV-Überleitung oder beides?
Sinusbradykardie
- Kann auch physiologisch sein (gut Trainierte, Nachtruhe).
- Hypothyreose, Medikamente, Hirndruck, Typhus, Herzerkrankungen
Sinuatriale Blockierungen (SA-Block)
- SA-Block Grad I
  - im Oberflächen-EKG nicht erkennbar
- SA-Block Grad II
  - Bild einer Sinusarrhythmie (SA-Block IIa) oder einer regelmäßigen Sinusbradykardie (SA-Block IIb)
- SA-Block Grad III
  - beim intermittierenden SA-Block Grad III Ausfallen eines oder mehrere Herzschläge; beim Sinusarrest keine Herzaktion bis zum Einsetzen eines Ersatzrhythmus (evtl. Synkope)
AV-Überleitungsstörung
- AV-Block Grad I
  - PQ-Zeit > 0,2 s (frequenzabhängig, 0,2 s aber üblicher allgemeiner Richtwert)
- AV-Block Grad II
  - Nicht jede P-Welle wird übergeleitet.
    - AV-Block II Wenckebach
      - Zunehmende PQ-Zeit von Schlag zu Schlag, bis schließlich ein QRS-Komplex ausfällt.
      - Puls unregelmäßig, bradykard
    - AV-Block II Mobitz
      - Nur jede 2. oder 3. P-Welle wird übergeleitet.
      - Puls regelmäßig, bradykard
- AV-Block III
  - Keine P-Welle wird übergeleitet.
  - Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander.
  - Puls regelmäßig, bradykard (ventrikulärer Ersatzrhythmus)
Bradyarrhythmia absoluta: Bradykardie bei Vorhofflimmern

Tachykardie: > 100/min

Handelt es sich um eine Sinustachykardie, supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardie?
Sinustachykardie
- Ursachen: Fieber, Anämie, Schmerzen, Hyperthyreose, Genussmittel, Medikamente, Herzerkrankungen
Supraventrikuläre Tachykardie
- Vorhofflattern
  - sägezahnähnliche Vorhofwellen
  - Vorhoffrequenz 220–350/min
  - Kammerfrequenz abhängig von der Überleitung der Vorhofaktionen: 2:1, 3:1 etc.
  - bei gleichmäßiger Überleitung (z. B. 2:1) regelmäßiger Puls
  - bei wechselnder Überleitung (z. B Wechsel zwischen 2:1, 3:1, 4:1) unregelmäßiger Puls
  - Häufiger Fehler im Alltag bezüglich der Nomenklatur: Aufgrund der teilweise blockierten Überleitung (physiologischer Schutzblock) wird ein „AV-Block“ diagnostiziert. Der Begriff AV-Block ist reserviert für pathologische Blockierung mit (bei höhergradigem AV-Block) bradykarder Kammerfrequenz.
- Vorhoftachykardie
  - Vorhoffrequenz 160–250/min
  - isoelektrische Linie zwischen P-Wellen noch erkennbar (Unterschied zu Vorhofflattern)
  - auch hier Kammerfrequenz abhängig von der Überleitung (2:1, 3:1 etc.)
- Tachyarrhythmia absoluta: Tachykardie bei Vorhofflimmern
  - Frequenz der Vorhofflimmerwellen 350–600/min
  - Bei stark wechselnder Überleitung vom Vorhof auf die Kammer können Tachyarrhythmie und Bradyarrhythmie kombiniert auftreten.
- AV-Knoten-Reentrytachykardie
  - Frequenz 160–220/min
  - schmale QRS-Komplexe
  - P-Welle nicht erkennbar oder am Ende des QRS-Komplexes
- Bei supraventrikulären Tachykardien im Allgemeinen schmaler QRS-Komplex (normale Kammererregung); liegt gleichzeitig ein Schenkelblock oder eine aberrante Überleitung vor, kann aufgrund der breiten QRS-Komplexe die Abgrenzung zur ventrikulären Tachykardie schwierig oder gar unmöglich sein.
Ventrikuläre Tachykardie
- Kammertachykardie
  - breiter QRS-Komplex (≥ 0,12 s)
  - Frequenz 100 bis > 220/min
  - vermutlicher Ursprungsort
  - AV-Dissoziation (P-Wellen ohne Beziehung zu den QRS-Komplexen, nur teilweise im Oberflächen-EKG erkennbar)
  - QRS-Komplexe monomorph (alle gleich geformt bei gleichem Ursprungsort = monotop) oder polymorph (wechselnde Form bei unterschiedlichen Foci = polytop)
- Kammerflattern
  - Frequenz 200 bis > 300/min
  - monomorphe Tachykardie
  - häufig Degeneration in Kammerflimmern
- Torsade de pointes
  - unregelmäßig verbreiterte und geformte Kammerkomplexe mit Oszillation um Grundlinie
  - häufig Degeneration in Kammerflimmern
- Kammerflimmern
  - einzelne Kammerkomplexe z. T. nicht mehr abgrenzbar
  - Frequenz 250 bis > 400/min

Elektrische Herzachse („Lagetyp“)

Was für ein Lagetyp liegt vor?

Im Alltag vor allem Bestimmung des Hauptvektors der intraventrikulären Erregungsausbreitung (Hauptvektor von QRS) = „Lagetyp“ in der Frontalebene
- Elektrische Achsen können auch für P-Wellen und T-Wellen bestimmt werden.
Bestimmung des Lagetyps aus den Extremitätenableitungen
Festlegung mit mehreren unterschiedlichen Methoden möglich
Ein mögliches Vorgehen zur Bestimmung des Lagetyps:
- Schritt 1: Welches ist die Extremitätenableitung mit dem größten positiven Ausschlag des QRS-Komplexes, d. h. der größten R-Zacke? Damit ist die ungefähre Richtung des Lagetyps festgelegt.
- Schritt 2: Welches ist die Ableitung, in der die resultierende Fläche des QRS-Komplexes 0 beträgt (d. h. R = S)? Auf dieser Ableitung steht die elektrische Achse senkrecht.
  - Fläche leicht positiv: Elektrische Achse zeigt geringfügig zu dieser Ableitung hin.
  - Fläche leicht negativ: Elektrische Achse zeigt geringfügig von dieser Ableitung weg.
Der Lagetyp wird quantitativ in Winkelgraden auf dem Cabrera-Kreis angegeben.
Qualitativ ergeben sich hieraus folgende Lagetypen:
- überdrehter Linkstyp: < –30°
- Linkslagetyp: -–30° bis +30°
- Indifferenztyp: +30° bis +60°
- Steiltyp: +60° bis +90°
- Rechtstyp: +90° bis +120°
- überdrehter Rechtstyp: > +120°

Analyse der einzelnen EKG-Anteile

P-Welle

Normale Form und elektrische Achse der P-Welle?
- normalerweise halbrund, konvex
- Dauer ≤ 0,~~11s~~11 s, Höhe ≤ 0,20 mV
- Anomal konfiguriert z. B. bei ektoper Erregung aus Vorhof statt Sinuserregung, bei P-pulmonale (überhöhte P-Welle) oder P-mitrale (verbreiterte, zweigipflige P-Welle)
- P-Welle normalerweise in allen Ableitungen positiv mit Ausnahme von aVR (Konkordanz zu negativem QRS) und evtl. V1
- Größte P-Welle normalerweise in Abl. II
  - elektrische Achse der P-Welle physiologisch von rechts oben nach links unten, in etwa Ableitung II entsprechend
- anomale elektrische Achse z. B. bei ektopem Vorhofrhythmus oder retrograd übergeleiteter P-Welle

QRS-Komplex

Normale Breite des QRS-Komplex (≤ 0,10 s)?
- Messung von Beginn Q-Zacke bis Ende S-Zacke
Q-Zacke
- Ausdruck der Septumerregung (physiologisch über den linken Tawaraschenkel)
- Normales septales Q?
  - kleines Q in den den nach links zeigenden Ableitungen (I, avL, V5–V6)
  - normale Breite ≤ 0,04 s, normale Höhe < 1/4 der R-Zacke
    - anomal tiefe und/oder breite Q-Zacke Hinweis auf abgelaufenen Myokardinfarkt
R-Zacke und S-Zacke

Ausdruck der Kammererregung
Form des QRS-Komplexes in Extremitätenableitungen vor allem abhängig vom Lagetyp
Normale R-Progression in den Brustwandableitungen?

normalerweise Zunahme der Größe der R-Zacken von V1–V5
verzögerte R-Progression bei Anteroseptalinfarkt, LV-Hypertrophie, linksanteriorem Hemiblock

Normaler R/S-Umschlag? (Abl. V2/V3 oder V3/V4)
Normale Entwicklung der S-Zacke in den Brustwandableitungen?
- Abnahme der Größe der S-Zacke in Abl. V2–V6, in Abl. V6 normalerweise nur noch sehr kleine oder keine S-Zacke
- persistierende, tiefe S-Zacken bis Abl. V6 bei Rechtsherzbelastung oder linksanteriorem Hemiblock

QRS-Verbreiterung (≥ 0,11 s)?
- Ausdruck einer intraventrikulären Leitungsstörung, z. B.:
  - Linkschenkelblock (LSB)
    - breiter positiver Komplex in den nach links deutenden Ableitungen (I, aVL, V6)
    - Fehlen des septalen Q
    - kompletter LSB bei QRS ≥ 0,12 s, inkomplett bei QRS = 0,11 s
  - Rechtsschenkelblock (RSB)
    - breiter Komplex mit R'-Zacke und dadurch „M-Konfiguration“ (rSR') in den nach rechts deutenden Ableitungen (V1, III)
    - normale Septumerregung, daher normales septales Q in den nach links deutenden Ableitungen
    - kompletter RSB bei QRS ≥ 0,12 s, inkomplett bei QRS = 0,11 s
  - myokardiale Schädigung
    - (häufig stark) verbreiterte QRS-Komplexe ohne das typische Bild eines LSB oder RSB
- Verbreiterung durch Präexzitation (WPW-EKG)
  - Delta-Welle als Ausdruck der vorzeitigen Ventrikelerregung führt zu verbreitertem QRS.

ST-Strecke und T-Welle

Ausdruck der Erregungsrückbildung der Kammern
ST-Strecke isoelektrisch, angehoben oder abgesenkt?
- ST-Streckenhebung
  - akuter Myokardinfarkt
  - Perikarditis
- ST-Streckensenkung
Veränderungen der T-Welle?
In Extremitätenableitungen physiologisch Konkordanz von QRS-Komplex und T-Welle
- in Brustwandableitungen negative T-Welle in Abl. V1(–V2) physiologisch
- überhöhte T-Welle
  - Hyperkaliämie
  - „Erstickungs-T“ bei beginnendem akutem Myokardinfarkt
  - manchmal auch bei Gesunden (Vagotonie)
- abgeflachtes T
  - < 1/8 des QRS-Hauptausschlags
  - viele mögliche Ursachen (Ischämie, medikamentös, Elektrolytstörung, u. a.)
- T-Negativierung
  - qualitative Feststellung, üblicherweise keine Quantifizierung von Breite und Höhe
  - unspezifisches Zeichen einer Schädigung mit verschiedenen möglichen Ursachen (Ischämie, Hypertrophie, Perikarditis u.a.)

U-Wellen

Flache Welle nach der T-Welle
Im Allgemeinen bedeutungslos
Kann bei Verschmelzung mit T-Welle Hinweis auf Hypokaliämie sein.
Bei der Bestimmung der QT-Zeit U-Welle nicht versehentlich mitmessen!

Zeitintervalle

PQ-Zeit

Ist die PQ-Zeit normal, verlängert oder verkürzt?
PQ-Zeit erfasst den Zeitraum von Beginn Vorhoferregung bis Beginn der Kammererregung.
Messung von Beginn der P-Welle bis Beginn QRS-Komplex
Normal 0,12–0,20 s
- Frequenzabhängig!
- auf manchen EKG-Linealen Tabellen zu Normwerten in Abhängigkeit von der Herzfrequenz
Verlängerung: AV-Block Grad I
Verkürzung: bei WPW-EKG (Präexzitation mit Deltawelle des QRS-Komplexes führt zu verkürzter PQ-Zeit)

QT-Zeit

Ist die QT-Zeit normal, verlängert oder verkürzt?
QT-Zeit umfasst sowohl Erregungsausbreitung als auch -rückbildung der Kammern.
QT-Zeit-Verlängerung beinhaltet die Gefahr ventrikulärer Tachykardien/Torsaden.
Neben angeborenen Syndromen, Elektrolytstörungen, intrazerebralen Blutungen sind vor allem Medikamente für QT-Zeit-Verlängerungen ursächlich, z. B.:
- Antidepressiva
- Antiarrhythmika
- Antibiotika
- u. v. a.!
QT-Zeit frequenzabhängig!
Es sollte die frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) bestimmt werden:

Bazett-Formel: QTc = QT (s)/RR-Intervall (s)^0,5
- Bazett-Formal am häufigsten verwendet

- Fridericia-Formel: QTc = QT (s)/RR-Intervall (s)^0,33
  - Fridericia-Formel wahrscheinlich bei Herzfrequenz > 80/min besser
Faustregel: QTc > 500 ms pathologisch
Es gibt keine eindeutigen, evidenzbasierten Richtlinien zum Vorgehen bei medikamentös induzierter QT-Verlängerung, folgendes Vorgehen ist sinnvoll:

QTc > 500 ms („sicher“ pathologisch) und/oder QTc-Zunahme im Vgl. zu Vor-EKG > 60 ms: Aus rein kardiologischer Sicht sollte die Medikation abgesetzt werden. Dies sollte ggf. mit den mitbehandelnden Fachdisziplinen (meist Psychiater*innen) besprochen werden.
QTc 450–500 ms (Männer) bzw. 460–500 ms (Frauen): Diskussion mit Kolleg*innen der Kardiologie und Psychiatrie. Berücksichtigt für die weitere Entscheidung sollte auch, ob weitere Risikofaktoren für das Auftreten von Arrhythmien vorliegen wie Herzerkrankung (LV-Hypertrophie, Herzinsuffizienz), Alter > 65 J., Tendenz zu Bradykardien, Elektrolytstörungen. Höheres Risiko allgemein bei Frauen als bei Männern.

Es gibt auch ein seltenes Short-QT-Syndrom: angeborene Ionenkanalerkrankung (QT-Zeit < 330 ms) mit Gefahr lebensbedrohlicher Arrhythmien

Voltage

Hypertrophiezeichen

Gibt es Hinweise für Hypertrophie des linken oder rechten Ventrikels?
Bestimmung des Sokolow-Lyon-Index
- Sokolow-Lyon-Index für linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)
  - Messung der S-Zacke in V1 (mV) und der größeren R-Zacke in V5 oder V6 (mV)
  - S_V1 + R_{(V5 oder V6)}≥ 3,5 mV: Hinweis für LVH
- Sokolow-Lyon-Index für rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH)
  - R_V1 + S_V5 ≥ 1,05 mV: Hinweis für RVH

Niedervoltage

Liegt eine Niedervoltage vor?
Periphere Niedervoltage: QRS in Extremitätenableitungen ≤ 0,5 mV
Totale Niedervoltage: zusätzlich QRS in Brustwandableitungen ≤ 0,7 mV
- Adipositas, Lungenemphysem als mögliche Ursachen
- Perikarderguss als wichtige Differenzialdiagnose bei entsprechender Klinik

Weitere Informationen zum EKG

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Bezeichnung der einzelnen EKG-Abschnitte

Quellen

Literatur

Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
Rainer Klinge. Das Elektrokardiogramm. Leitfaden für Ausbildung und Praxis. 10. Aufl. Stuttgart/New York: Georg Thieme Verlag, 2015.

Autor*innen

Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

EKG: Checkliste

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Systematische Auswertung

Rhythmus

Frequenz

Normokardie: 50–100/min

Bradykardie: < 50/min

Tachykardie: > 100/min

Elektrische Herzachse („Lagetyp“)

Was für ein Lagetyp liegt vor?

Analyse der einzelnen EKG-Anteile

P-Welle

QRS-Komplex

ST-Strecke und T-Welle

U-Wellen

Zeitintervalle

PQ-Zeit

QT-Zeit

Voltage

Hypertrophiezeichen

Niedervoltage

Weitere Informationen zum EKG

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Quellen

Literatur

Autor*innen

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin¹