Allgemeine Informationen

Definition

• Hyponatriämie ist definiert als eine Serum-Natriumkonzentration < 135 mmol/l.¹
• Differenzierung nach laborchemischem Schweregrad:^1-2
• milde Hyponatriämie: 130–135 mmol/l
• mäßige Hyponatriämie: 120–129 mmol/l
• schwere Hyponatriämie: < 120 mmol/l.

Häufigkeit

• Die Hyponatriämie ist die häufigste Störung des Elektrolythaushaltes.³
• Zwischen 15 und 20 % der Patient*innen im stationären und etwa 7 % im ambulanten Bereich weisen eine Hyponatriämie auf.^2,4
• Das Risiko für eine Hyponatriämie ist mit dem Alter ansteigend.²
• Bei Älteren kommen Hyponatriämien 3-mal so häufig vor wie bei Jüngeren.⁵

Problemstellung für die Hausarztpraxis

• Hyponatriämie im klinischen Alltag nicht selten unterschätzt aufgrund des variablen Erscheinungsbildes und der häufig schwierigen Abgrenzung zu anderen Erkrankungen und Komorbiditäten.⁴
• Vor allem bei „Alterssymptomen" wie Gangstörungen, kognitiven Störungen oder Wesensveränderungen sollte differenzialdiagnostisch eine Hyponatriämie erwogen werden.⁶
• Das höchste Risiko für stark ausgeprägte Hyponatriämien besteht bei geriatrischen Patient*innen.⁷
• Es besteht aufgrund einer häufigen Gangunsicherheit ein erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko.⁸
  • Das relative Risiko für Stürze ist bei „asymptomatischer" chronischer Hyponatriämie auf fast das 10-Fache erhöht.⁹
  • auch eine Osteoporose wird begünstigt¹⁰
• Eine chronische Hyponatriämie ist auch prognostisch relevant mit erhöhter Mortalität.¹¹ 

Ätiologie und Pathogenese

• Ursache einer Hyponatriämie ist primär eine Störung des Flüssigkeitshaushaltes, es besteht im Allgemeinen ein Überschuss an Wasser im Verhältnis zur Natriummenge.¹²
  • Das antidiuretische Hormon (ADH) spielt dabei eine entscheidende Rolle, eine Hyponatriämie ist häufig mit einer gesteigerten ADH-Sekretion verbunden.
• Diese sog. hypotonen („echten") Hyponatriämien weisen ein erniedrigtes Serumnatrium sowie eine erniedrigte Plasmaosmolalität (< 275 mOsm/kg) auf.
• Eine klinische Symptomatik entsteht nur, wenn die Hyponatriämie mit einer Hypoosmolalität im Serum einhergeht.
  
  • Davon abzugrenzen sind seltene Formen wie isotone (275–295 mOsm/kg) oder hypertone (> 295 mOsm/kg) Hyponatriämien.
  • Durch den Überschuss osmotischer Substanzen (Glukose, Triglyceride, Proteine) kommt es zwar zu einem Abfall des Serum-Natriums, aber nicht zu einer Hypoosmolalität, somit kein Korrekturbedarf für Natrium.¹³
• Bei rascher Entwicklung einer hypotonen Hyponatriämie besteht die Gefahr eines osmotisch bedingten Hirnödems mit Hirndrucksymptomatik.
• Die hypotonen Hyponatriämien können anhand des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens kategorisiert werden:¹
• hypovolämische Hyponatriämie
• normovolämische Hyponatriämie (am häufigsten²)
• hypervolämische Hyponatriämie.
• Die Einteilung entsprechend dieser 3 verschiedenen Pathomechanismen ermöglicht eine differenzialdiagnostische Zuordnung, speziell die Unterscheidung zwischen Hypovolämie und Euvolämie ist klinisch-praktisch aber häufig nicht einfach.

Hypovolämische Hyponatriämie

• Kombinierter Salz- und Wassermangel mit nur relativem Wasserüberschuss
• Niedriges intravaskuläres Volumen stimuliert die Sekretion von ADH mit Verstärkung der Hyponatriämie.
• Ursachen der hypovolämischen Hyponatriämie
  • renale Verluste
    • Diuretika (v. a. Thiazide)
    • renales Salzverlustsyndrom (angeboren oder erworben)
    • Mineralokortikoidmangel (M. Addison)
    • zerebrales Salzverlustsyndrom (z. B. nach Schädel-Hirn-Trauma)
    • osmotische Diurese (z. B. bei Diabetes mellitus)
  • extrarenale Verluste
    • Erbrechen, Diarrhö
    • Flüssigkeitsverlagerung (Pankreatitis, Sepsis, Ileus, Peritonitis)
    • Verbrennungen
    • starkes Schwitzen (Ausdauersportler)

Isovolämische Hyponatriämie

• Leicht erhöhtes extrazelluläres Volumen ohne eigentlichen Salzmangel
• Ursachen der isovolämischen Hyponatriämie
  • SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Produktion) ist die häufigste Ursache, mögliche Auslöser:
    • Medikamente¹⁴
      • Antidepressiva und Antipsychotika
      • Zytostatika, z. B.Cyclophosphamid
      • Antiepileptika
      • antiretrovirale Medikation und Interferone
      • Opiate
      • NSAR
      • Protonenpumpeninhibitoren
      • u. a. 
      • (Thiaziddiuretika verursachen SIADH-ähnliches Syndrom, aber kein eigentliches SIADH)
    • Drogen (Ecstasy)⁸
    • Malignome (z. B. Bronchialkarzinom)¹
    • ZNS-Erkrankungen¹
    • pulmonale Erkrankungen¹
    • andere Ursachen, z. B.:¹
      • Schmerz
      • Stress
      • Übelkeit/Erbrechen.
  • Hypothyreose
  • sekundäre Nebenniereninsuffizienz
  • primäre Polydipsie
  • exzessiver Bierkonsum („Beer Potomania")
  • postoperativ durch hypotone Spülflüssigkeit

Hypervolämische Hyponatriämie

• Retention von Natrium und Wasser mit relativem Wasserüberschuss und dadurch Hyponatriämie
• Ursachen der hypervolämischen Hyponatriämie:
  • Herzinsuffizienz
  • Leberinsuffizienz
  • chronische Nierenkrankheit/Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom

Klassifikation nach zeitlichem Verlauf und Schweregrad

Klassifikation nach dem zeitlichen Verlauf

• Akute Hyponatriämie: Entwicklung < 48 h¹ 
• Chronische Hyponatriämie: Entwicklung > 48 h¹
  • Bei anhaltender Hyponatriämie kommt es nach ca. 48 h zu Adaptationsmechanismen.⁷
• Bei unklarer Dauer sollte primär von einer chronischen Hyponatriämie ausgegangen werden.^1,15

Klassifikation nach dem klinischen Schweregrad^1,7,16

• Leicht
  • Adynamie
  • Konzentrationsstörungen
  • Wesensveränderung
  • Gangstörung mit Fallneigung
  • Geschmacksstörung (Dysgeusie)
• Mittelschwer
  • Übelkeit ohne Erbrechen
  • Verwirrtheit
  • Kopfschmerzen
• Schwer
  • Erbrechen
  • kardiorespiratorische Instabilität
  • susgeprägte Somnolenz
  • Krampfanfälle
  • Koma (GCS < 8)

Prädisponierende Faktoren

• Medikamente
  • Thiaziddiuretika
  • Medikamente, die ein SIADH induzieren (s. o.)
• Grunderkrankungen, die mit Hyponatriämie assoziiert sein können, u. a.:
  • Nebenniereninsuffizinez
  • Herzinsuffizienz
  • Leberinsuffizienz
  • chronische Nierenkrankheit
  • Malignome
  • Lungenerkrankungen
  • ZNS-erkrankungen
  • Hypothyreose
  • u. a.

ICPC-2

• T99 Endokrine/metabolische/Ernährungserkrankungen

ICD-10

• E87 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts
  • E87.1 Hypoosmolalität und Hyponatriämie
  • E87.1B Hyponatriämie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Allgemeine Feststellung einer Hyponatriämie durch Bestimmung des Natriumgehalts im Serum
• Zur genaueren Eingranzung Fokus der Diagnostik auf:⁷
  • Symptomen
  • Volumenstatus
  • Laboruntersuchungen
    • Serum
    • Urin.

Differenzialdiagnosen

• Nebennierenrindeninsuffizienz
• Hypothyreose
• Herzinsuffizienz
• Leberinsuffizienz
• Gastroenteritis
• Chronische Nierenkrankheit
• Erkrankungen des ZNS
• Psychiatrische Erkrankungen
• Hypertensive Krise

Anamnese und klinische Untersuchung

• Symptome
  • Die Symptomatik wird durch das Ausmaß der Hyponatriämie bestimmt, noch stärker aber durch die Akuität des Auftretens:⁴
    • Adynamie
    • Kopfschmerzen
    • Konzentrations-, Gedächtnisstörungen
    • Apathie, Desorientiertheit, Verwirrtheit
    • Muskelschwäche
    • Gang-, Standunsicherheit
    • Sturzneigung
    • Übelkeit, Erbrechen
    • Synkopen
    • Krampfanfälle
    • Stupor, Koma
    • Atemstillstand.
• Begleit- und Vorerkrankungen
  • akuter Infekt (Gastroenteritis, Harnwegsinfekt, Pneumonie)
  • St. n. OP mit Applikation hypotoner Spülflüssigkeit (z. B. Prostata-, Uterus-OP)
  • Herzinsuffizienz
  • chronische Nierenkrankheit/Niereninsuffizienz
  • Leberkrankheit
  • Malignom
  • Nebenniereninsuffizienz
  • Hypothyreose
• Hinweise für Polydipsie
• Medikation
  • Diuretika
    • Thiaziddiuretika
    • Aldosteronantagonisten
    • (Schleifendiuretika verursachen im Allgemeinen keine Hyponatriämie)
  • mögliche Auslöser eines SIADH, u. a.:
    • Antidepressiva¹⁷/Antipsychotika
    • Zytostatika, z. B.Cyclophosphamid
    • Antiepileptika
    • antiretrovirale Medikation
    • Interferone
    • Opiate
    • NSAR
    • Protonenpumpeninhibitoren.
  • Glukokortikoide in der Vergangenheit¹⁸
• Klinische Einschätzung des Volumenstatus¹²
  • Blutdruck, Puls
  • Orthostasereaktion
  • Halsvenen
  • Lunge/Herz
    • Rasselgeräusche
    • 3. HT
  • Aszites/Anasarka
  • periphere Ödeme
• Neurologische Untersuchung
  • Bewusstseinsstörung
  • kognitive Einschränkungen
  • Gangstörungen

Ergänzende Untersuchungen – Labor und Bildgebung

Blut

• Elektrolyte: Natrium, Kalium
  • leichte Hyponatriämie: 130–135 mmol/l
  • mäßige Hyponatriämie: 120–129 mmol/l
  • schwere Hyponatriämie: < 120 mmol/l
• Glukose
  • Die häufigste Ursache einer hypertonen Hyponatriämie ist eine Hyperglykämie (> 500 mg/dl).¹⁸
• Lipide (Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride)
  • bei starker Erhöhung mögliche Ursache einer Pseudohyponatriämie
• Gesamt-Eiweiß
  • bei Erhöhung (mögliche Ursache einer Pseudohyponatriämie) ggf. ergänzend Eiweißelektrophorese, Immunelektrophorese
• Nierenretentionswerte: eGFR, Kreatinin, Harnstoff
  • bei V. a. chronische Nierenkrankheit/Niereninsuffizienz
• Leberwerte: GOT, GPT, Gamma-GT, Quick, Albumin, Cholinesterase
  • bei V. a. Leberinsuffizienz
• NT-proBNP
  • bei V. a. Herzinsuffizienz
• TSH
  • bei V. a. Hypothyreose
• Kortisol
  • bei V. a. Nebenniereninsuffizienz
• ADH 
  • Eine direkte Messung ist im Allgemeinen nicht erforderlich, da die einfach zu bestimmende Urinosmolalität die ADH-Wirkung anzeigt.¹³
• Serum-Osmolalität
  • Einteilung: hypoton < 275 mOsm/kg, isoton 275–295 mOsm/kg, hyperton > 295 mOsm/kg
  • Differenzierung zwischen
    • hypotoner („echter") Hyponatriämie
    • hypertoner (v. a. bei Hyperglykämie) oder isotoner (v. a. bei Hyperlipidämie, Hyperproteinämie) „Pseudohyponatriämie" ohne Korrekturbedarf¹⁴

Urin

• Urin-Osmolalität (Einteilung: < 100 mOsm/kg vs. > 100 mOsm/kg)
• Urin-Osmolalität > 100 mosmol/kg zeigt bei Hyponatriämie eine inadäquate ADH-Sekretion an (physiologisch sollte bei Hyponatriämie kein ADH sezerniert und damit verdünnter Urin ausgeschieden werden).⁷
• Urin-Osmolalität < 100 mosmol/kg ist eng mit primärer Polydipsie assoziiert.¹⁶
• Natrium im Urin (Einteilung < 30 mmol/l vs. > 30 mmol/l)
  • Messung im Spontanurin
  • Na i. U. < 30 mmol/l ist ein Hinweis für renale Minderperfusion.⁷
  • Na i. U. > 30 mmol/l bei Diuretikaeinnahme, Salzverlustsyndrom, SIADH, Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose
• Albumin-/Kreatinin-Ratio oder Protein-/Kreatinin-Ratio im Spoturin oder Morgenurin
  • indiziert bei V. a. Proteinurie/nephrotisches Syndrom

Sonografie

• Beurteilung des Volumenstatus (Weite der V. cava inferior, Pleurergüsse, Aszites)

Diagnostischer Algorithmus

• Folgender Algorithmus wird – basierend auf Laborwerten und der Beurteilung des Volumenstatus – zur Abklärung einer Hyponatriämie empfohlen:^1,16
• 1. Messung des Natriums i. S. und Feststellung einer Hyponaträmie
• 2. Messung der Plasmaosmolalität, Bestätigung einer hypotonen („echten") Hyponatriämie (< 275 mosmol/kg)
• Ggf. alternativ Nachweis einer hypertonen oder isotonen Hyponatriämie (z. B. bei schwerer Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Hyperproteinämie), die keiner Elektrolytkorrektur bedürfen.⁴
• 3. Messung der Urin-Osmolalität, Bestätigung einer erhöhten Urin-Osmolalität > 100 mOsm/kg (indirekter Nachweis erhöhter ADH-Sekretion)
  • alternativ Nachweis einer niedrigen Urisn-Osmolalität < 100 mosm/kg mit DD Polydipsie, diätetischer Salzmangel, Bierpotomanie⁴
• 4. Messung der Natriumkonzentration i. U. (Spontanurin)
  • Na i. U. < 30 mmol/l (Hinweis für renale Minderperfusion)
    • klinisch Hypovolämie
      • DD Erbrechen, Diarrhö, Umverteilung in den 3. Raum
    • klinisch Hypervolämie
      • DD Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, nephrotisches  Syndrom
  • Na i. U. > 30 mmol/l
    • Diuretikaeinnahme oder Nierenkrankheit/-insuffizienz
      • DD Diuretikawirkung, renales Salzverlustsyndrom
    • keine Diuretikaeinnahme oder Nierenkrankheit/-insuffizienz
      • klinisch Hypovolämie
        • DD primäre Nebenniereninsuffizienz, zerebrales Salzverlustsyndrom
      • klinisch Normovolämie
        • DD SIADH, sek. Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose

SIADH

• SIADH ist die häufigste Ursache einer Hyponatriämie (ca. 1/3 der Fälle).⁴
  • Allerdings wird die Diagnose insgesamt zu häufig gestellt.⁴
• Vor der Diagnose eines SIADH sollen andere mögliche Ursachen ausgeschlossen werden.¹
• Diagnosekriterien für ein SIADH^1-2
  • Hyponatriämie < 135 mmol/l
  • Plasma-Hypoosmolalität < 275 mOsm/kg
  • Urin-Osmolalität > 100 mOsm/kg
  • Normovolämie
  • Urin-Natrium >30 mmol/l (unter normaler NaCl-Zufuhr)
  • Ausschluss Niereninsuffizienz, Nebenniereninsuffizienz und Hypothyreose
• Es gibt zahlreiche mögliche Auslöser eines SIADH, u. a. Medikamente (häufig), Malignome, pulmonale und neurologische Erkrankungen.²  

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei schwerer Symptomatik (starkes Erbrechen, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle) sofortige stationäre Einweisung zur intensivmedizinischen Behandlung

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Für die Behandlung der Hyponatriämie sollten folgende Kriterien (in absteigender Priorität) beachtet werden:⁴
  • Schweregrad der neurologischen Symptomatik
  • Manifestationsdauer (akut oder chronisch)
  • laborchemische Ausprägung
  • Auslöser.

Akute symptomatische Hyponatriämie

• Eine unmittelbare Behandlung ist erforderlich bei:⁷
  • vital bedrohlichen Symptomen (Hirndruckzeichen)
  • akuter, ausgeprägter Abfall (nachweislich in < 48 h) der Natriumkonzentration mit Symptomen 
• Bei schweren Symptomen initiale Therapie mit Infusion von 150 ml 3 % Kochsalzlösung über 20 min²
  • gleiche Behandlung bei akutem (< 48 h) Auftreten mit moderaten Symptomen wegen Gefahr der Verschlechterung²
• Anstieg des Natriumspiegels max. 10 mmol/l in den ersten 24 Stunden wegen der Gefahr einer pontinen Myelinolyse²
• Sekundäre Hirnschädigung durch Hypoxie, Hyperkapnie oder Hypotension sollte durch intensivmedizinische Maßnahmen verhindert werden.⁷

Chronische Hyponatriämie

• Bei chronischem Verlauf sollte möglichst bis zur Klärung der Ursache auf hypertone NaCl-Gaben verzichtet werden.¹⁶
• Absetzen bzw. Substitution von Medikamenten, die eine Hyponatriämie auslösen können.
  • Häufig ist die Beendigung einer Thiazidtherapie bereits wirkungsvoll.⁷
• Therapie der Grunderkrankung bei hypervolämer Hyponatriämie (Herzinsuffizienz, chronische Nierenkrankheit/Niereninsuffizienz/nephrotisches Syndrom, Leberinsuffizienz)²
  • Eine leichte bis mäßige Hyponatriämie im Kontext einer Hypervolämie ist nicht zwingend behandlungsbedürftig.¹⁶
• Bei Exsikkose Korrektur des Volumendefizits durch Gabe von isotoner Kochsalzlösung²
• Therapieoptionen bei normovolämischer Hyponatriämie (vor allem SIADH)^1-2,4
  • Absetzen bzw. Behandlung von Auslösern^1-2
  • Trinkmengenrestriktion^1-2
  • Kochsalztabletten (6–9 g/d) in Kombination mit Schleifendiuretikum⁴
  • Harnstofftabletten (0,25–0,5 g/kg) in Kombination mit Schleifendiuretikum²
  • Tolvaptan (V2-Rezeptorantagonist)¹⁹
    • Tolvaptan bewirkt Wasserdiurese ohne Natrium- oder Kaliumausscheidung.²
    • in Deutschland zugelassen, in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie allerdings nicht empfohlen wegen Nutzen-Risiko-Verhältnis^1-2
    • Die Behandlung muss stationär eingeleitet werden.

Komplikationen, Verlauf und Prognose

Komplikationen

• Hirnödem und Herniation des Hirnstamms
• Pontine Myelinolyse bei zu rascher Korrektur des Natriumspiegels

Verlauf und Prognose

• Hyponatriämie ist mit erhöhter Morbidität, Krankenhausverweildauer und Mortalität verbunden.^2,11,16
• Ohne angemessene Behandlung signifikant erhöhte Letalität bei schwerer, symptomatischer Hyponatriämie
• Bei pontiner Myelinolyse variable Prognose von Erholung bis zu schweren neurologischen Schäden/Tod, über die Hälfte der Patient*innen mit ungünstigem Verlauf¹⁶
• Patient*innen mit umfassender Diagnostik (einschl. Serum-Osmolalität, Urin-Osmolalität, Urinnatrium) haben eine signifikant höhere Rate erfolgreich korrigierter Hyponatriämien.⁷
• Die Korrektur einer Hyponatriämie führt zu einer verbesserten Prognose.⁷

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hyponatriämie