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Orthostatische Hypotonie

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 24.09.2018  |  Zuletzt bearbeitet: 05.10.2020
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CCC MK 30.09.2020 aktuelle LL. U-NH 01.09.17
Check GO LL imp. CCC MK 24.09.2018, komplett überarbeitet (Kardiologe)
  • Orthostatische Hypotonie
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  • Orthostase
  • Blutdruckabfall
  • Blutdruck
  • Kipptischuntersuchung
  • Tilt-Test
  • Fludrokortison
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Allgemeine Informationen

Definition

  • Definition gemäß AWMF-Leitlinie:1 anhaltender Blutdruckabfall innerhalb 3 Minuten nach dem Hinstellen
    • systolisch ≥ 20 mmHg (≥ 30 mmHg bei Vorliegen eines Liegendhypertonus) ‒ und/oder ‒
    • diastolisch ≥ 10 mmHg
  • Neben der klassischen Definition zusätzliche Definition von zwei Varianten:1
    1. initiale orthostatische Hypotension: vorübergehender Blutdruckabfall innerhalb von 15 sec nach aktivem Hinstellen
      • systolisch > 40 mmHg ‒ und/oder ‒
      • diastolisch > 20 mmHg
    2. verzögerte orthostatische Hypotension: Blutdruckabfall wie bei klassischer Definition später als 3 min nach dem Hinstellen.

Häufigkeit

  • Die orthostatische Hypotonie kann in allen Altersgruppen vorkommen.
  • Prävalenz 5 % in einer normalen, gesunden Population2
  • Gehäuftes Auftreten bei älteren Menschen3
    • insbesondere bei chronischen Erkrankungen oder schlechtem Allgemeinzustand4
  • Prävalenz steigt von ca. 4 % bei 50- bis 59-Jährigen auf ca. 19 % bei ≥ 80-Jährigen.5
  • Neben dem Alter ist die Prävalenz stark abhängig von der Grunderkrankung, einige Beispiele:6

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

  • Orthostatische Hypotonie kann hinsichtlich der Ätiologie in strukturelle (neurogene) und funktionelle (nicht-neurogene) Ursachen klassifiziert werden.7
    • neurogene Ätiologien: chronische autonome Insuffizienz bei:7
    • nicht-neurogene Ätiologien7
      • erniedrigtes Blutvolumen (Dehydratation, Blutung)
      • inotrope und/oder chronotrope Herzinsuffizienz
      • Medikamente: z. B. Vasodilatoren, Diuretika, trizyklische Antidepressiva

Pathogenese

Normale hämodynamische Reaktion

  • Aufstehen mit venösem Pooling von 500‒1.000 ml Blut in den Beinen und im Splanchnikusgebiet verbunden8
    • Großteil des venösen Poolings in den ersten 10 sec nach dem Aufstehen6
  • Abfall von venösem Rückfluss und kardialem Füllungsdruck9
    • nachfolgend Abfall von kardialem Auswurf und Blutdruck
    • Stimulation von Barorezeptoren in Aorta und Karotiden
  • Sympathische Aktivierung und parasympathische Inhibierung9
    • periphere Vasokonstriktion
    • Zunahme der Herzfrequenz
    • Steigerung der myokardialen Kontraktilität
  • Venoarteriolärer Axonreflex mit Vasokonstriktion in Muskeln, Haut und Fettgewebe7
  • Aktivierung neurohumoraler Mechanismen9
    • Stimulation des Renin-Angiotensin-Systems
    • Noradrenalinausschüttung
  • Kompensationsmechanismen führen normalerweise zu:8
    • Abnahme des systolischen Blutdrucks um 5‒10 mmHg
    • Zunahme des diastolischen Blutdrucks um 5‒10 mmHg
    • Zunahme der Herzfrequenz um 10‒25 Schläge/min.

Pathophysiologie

  • Inadäquate Reaktion eines der o. g. physiologischen Kompensationsmechanismen kann zur orthostatischen Hypotonie führen.
  • Hauptpathomechanismus bei der orthostatischen Hypotension ist eine unzureichende sympathisch vermittelte Vasokonstriktion.1,6
  • Zumeist auch Störung der autonomen kardialen Innervation mit vermindertem Herzfrequenzanstieg im Stehen1
  • Vermindertes intravaskuläres Volumen, verminderter venöser Rückfluss oder Unfähigkeit zur Steigerung des kardialen Schlagvolumens sind weitere mögliche Mechanismen.8
  • Letztlich kann durch den Blutdruckabfall eine zerebrale Minderperfusion ausgelöst werden mit:

Prädisponierende Faktoren

  • Situativ prädisponierende Faktoren9
    • Wärme
    • Bettruhe (insbesondere bei älteren Menschen) 
    • Mahlzeiten (postprandial)
    • Tageszeit (morgens häufiger)

Diagnostische Überlegungen

  • Orthostatische Hypotonie ist insgesamt eine unterdiagnostizierte Störung.10
  • Allerdings ist nur ein Teil der Patient*innen mit einer messbaren orthostatischen Hypotonie auch symptomatisch.8
  • Eine orthostatische Hypotension kann1
    • asymptomatisch sein.
    • orthostatische Intoleranz bewirken.
    • eine Ursache von Stürzen durch Synkopen darstellen.
  • Vor allem die initiale orthostatische Hypotension (Definition s. o.) ist vermutlich eine häufig übersehene Ursache von Synkopen.1

ICD-10

  • I95 Hypotonie11
    • I95.0 Idiopathische Hypotonie
    • I95.1 Orthostatische Hypotonie
    • I95.2 Hypotonie durch Arzneimittel
    • I95.8 Sonstige Hypotonie
    • I95.9 Hypotonie, nicht näher bezeichnet

Anamnese

Besonders zu beachten

  • Die Anamnese ist von großer diagnostischer Bedeutung.12
    • vorbestehende Erkrankungen
    • detaillierte Beschreibung der Symptome

Vorerkrankungen

Vormedikation

  • Häufige auslösende Substanzgruppen
    • antihypertensive Medikation (Diuretika, Vasodilatatoren)
    • antidepressive Medikation
    • Alphablocker

Symptome

Klinische Untersuchung

In der Hausarztpraxis

  • Die initiale klinische Evaluation sollte umfassen:12
    • körperliche einschließlich neurologischer Untersuchung
    • EKG
    • Routinelabor
    • Blutdruckmessung liegend und stehend
  • Ggf. weitere Untersuchungen im Rahmen einer Synkopenabklärung (Näheres siehe Artikel Synkope)

Allgemeine Untersuchung

EKG

  • Hinweis auf kardiale Grunderkrankung
  • Siehe auch Artikel Checkliste EKG.

Labor

Blutdruckmessung bei V. a. orthostatische Hypotonie 

  • Üblicherweise wird bei V. a. orthostatische Hypotonie zunächst der sog. Schellong-Test durchgeführt (benannt nach dem Internisten Fritz Schellong, 1891–1953).
  • Noninvasive, automatische Erfassung von Blutdruck und Herzfrequenz empfehlenswert
    • alternativ Blutdruckmessung durch minütliche manuelle Messung von Puls und Blutdruck
  • Blutdruckmessungen zunächst im Liegen und dann im Stehen über mindestens 3 Minuten
    • ggf. länger bei V. a. auf verzögerte orthostatische Hypotonie
  • Bewertung des Schellong-Tests1
    • Nachweis einer symptomatischen orthostatischen Hypotonie
      • Reproduktion der passenden Symptomatik bei positivem Schellong-Test (Blutdruckabfall ≥ 20 mmHg systolisch ‒ bzw. ≥ 30 mmHg systolisch bei arterieller Hypertonie ‒ und/oder ≥ 10 mmHg diastolisch nach 3 Minuten)
    • vermutete orthostatische Hypotension
      • Der Verdacht auf eine orthostatische Hypotension ist trotz formal negativem Schellong-Test begründet, wenn eine klinisch orthostatische Intoleranz kurz nach dem Aufstehen auftritt.
        • Je nach Hydratationszustand der Patient*innen sind die Messkriterien der orthostatischen Hypotension (Blutdruckabfall ≥ 20/10 mmHg bzw. ≥ 30/10 mmHg bei Liegendhypertonus) nicht immer nachweisbar.

Bei Spezialist*innen

  • Bei Verdacht auf eine orthostatische Hypotension trotz formal negativem Schellong-Test kann ein Kipptischtest (Dauer 3 bzw. 10 min) durchgeführt werden.1

Kipptischuntersuchung

  • Protokoll der Kipptischuntersuchung im Hinblick auf orthostatische Hypotonie10 
    • Untersuchung in ruhigem Raum, Temperatur 20–24 °C, Blasenentleerung vor dem Test
    • 5 min Ruhe in Rückenlage
    • passives Aufrichten in einen Winkel von 60–80 Grad für 3 min
    • pharmakologische Provokation (Nitrogylzerin oder Isoproterenol) nicht empfohlen wegen falsch positiver Resultate
    • Bei Auftreten von Symptomen wieder in Rückenlage bringen.

Indikationen zur Überweisung

  • Überweisung zur Neurologie oder Kardiologie bei V. a. entsprechende Grunderkrankungen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Ggf. zur Kipptischuntersuchung, falls nur im Krankenhaus verfügbar

Therapie

Leitlinie: Behandlung der orthostatischen Hypotonie14

  • Erklärung der Diagnose, Beruhigung, Erklärung des Wiederholungsrisikos und der Vermeidung von auslösenden Situationen sind bei allen Patient*innen indiziert (III–IV/A).
  • Adäquate Hydratation und Salzaufnahme sind indiziert (III–IV/A).
  • Modifikation oder Absetzen drucksenkender Medikation sollte erwogen werden (II–III/B).
  • Isometrische Gegenmanöver sollten erwogen werden (III–IV/B).
  • Bauchbinden und/oder Kompressionsstrümpfe sollten erwogen werden (II–III/B).
  • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper (> 10 Grad) sollte erwogen werden (III–IV/B).
  • Midodrin sollte erwogen werden, falls die Symptome persistieren (II–III/B).
  • Fludrocortison sollte erwogen werden, falls die Symptome persistieren (III–IV/B).

Allgemeines zur Therapie

  • Die meisten Patient*innen mit orthostatischer Hypotonie sind asymptomatisch.13
    • keine eindeutigen Richtlinien zum Vorgehen bei asymptomatischen Patient*innen13
  • Die Indikation zur Therapie ergibt sich vor allem aus der Bestimmung von Schweregrad und Häufigkeit der Symptome.7
  • Die Behandlung beruht vor allem auf:12,14
    • Vermeidung prädisponierender Faktoren
    • einfachen Verhaltensregeln und physikalischen Maßnahmen.
  • Bei Patient*innen ohne gutes Ansprechen auf die Allgemeinmaßnahmen können ergänzend Medikamente eingesetzt werden.

Therapieziele

  • Ziele der Behandlung sind:10
    • Verbesserung der Belastbarkeit
    • Verbesserung der Lebensqualität
    • Vermeidung von Verletzungen.
  • Das Erreichen eines Zielblutdrucks ist per se kein Ziel der Behandlung der orthostatischen Hypotonie.12

Allgemeinmaßnahmen

  • Wichtig ist die Information der Betroffenen über die Erkrankung und die Schulung zur Durchführung und Einhaltung der Allgemeinmaßnahmen.

Vermeidung von auslösenden Situationen1,12,14

  • Stehen bei hohen Temperaturen
  • Heiße Bäder
  • Reichhaltige Mahlzeiten
  • Körperliche Belastung direkt nach dem Essen 
  • Alkohol

Ausreichende Flüssigkeits- und Salzufuhr1,12,14

  • 2–3 l Flüssigkeit/d
  • Ca. 10 g Kochsalz/d
  • Schnelles Trinken von kaltem Wasser ist günstig gegen postprandiale Hypotension.
  • Trinken von 1/2 l Wasser vor dem Aufstehen

Physikalische Maßnahmen1,12,14

  • Generell langsames, schrittweises Aufstehen
  • Insbesondere kein abruptes morgendliches Aufstehen
  • Liegen mit erhöhtem Oberkörper (Verminderung der nächtlichen Diurese)
  • Physikalische Gegenmanöver (z. B. Kreuzen der Beine, Hocken)
  • Kompressionsstrümpfe
  • Bauchbinden
  • Leichtes Training von Beinmuskeln und Bauchmuskulatur
  • Training mit Walking-Stöcken

Medikamentöse Therapie

Absetzen vorbestehender Medikation mit vasoaktiven Substanzen

  • Im Allgemeinen besteht bei medikamenteninduzierter orthostatischer Hypertonie die erste Maßnahme im Absetzen des Präparats, die Evidenz für dieses Vorgehen ist allerdings nur mäßig.14 
  • Andererseits sollte ein Liegendhypertonus vermieden werden, Kontrolle durch intermittierendes 24-Stunden-Blutdruckmonitoring.1 
  • ACE-Hemmer, Angiotensinantagonisten und Ca-Antagonisten sind wahrscheinlich weniger mit orthostatischer Hypotonie assoziiert als Betablocker und Thiaziddiuretika.14

Medikamentöse Optionen

  • Es gibt eine Reihe – unterschiedlich gut untersuchter – Substanzen zur medikamentösen Behandlung.
  • Vor allem Midodrin und Fludrocortison sind von Bedeutung.15
  • Fludrocortison
    • Mineralokortikoid
    • Steigert die renale Natriumretention und erhöht das Flüssigkeitsvolumen.14
    • Dosierung Fludrocortison 0,1–0,2 mg/d12
  • Midodin
    • peripher wirksamer Alpha-Agonist
    • sinnvolle Ergänzung vor allem bei autonomer Insuffizienz14
    • Erhöht den Blutdruck in liegender und aufrechter Position, verbessert die Symptome der orthostatischen Hypotonie.14
    • gute Wirksamkeit bei manchen Patient*innen, nicht bei allen14
    • Dosierung Midodrin 3 × 5–10 mg/d12
  • Weitere Substanzen und ihre wichtigsten Indikationen12,16
    • Octreotid (Somatostatinanalogon): bei postprandialer Hypotension 
    • Desmopressin: bei nächtlicher Polyurie
    • Erythropoietin: bei Anämie
    • Koffein: bei postprandialer Hypotonie
  • Individuelle Therapieversuche mit verschiedenen Substanzen können erwogen werden, wenn die First-Line-Therapie nicht zum Erfolg führt.12

Verlauf und Prognose

  • Uneinheitliche Daten hinsichtlich der prognostischen Bedeutung einer orthostatischen Hypotonie
  • Assoziationen sind beschrieben mit einem erhöhten Risiko für:7,17
  • Es ist allerdings nicht geklärt, ob orthostatische Hypotonie tatsächlich ein unabhängiger Risikofaktor ist.7

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Synkopen. AWMF-Leitlinie Nr. 030-072. S1, Stand 2020. www.awmf.org
  • European Society of Cardiology, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. ESC Pocket Guidelines. Diagnose und Management von Synkopen. Stand 2019. leitlinien.dkg.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Synkopen. AWMF-Leitlinie Nr. 030-072, S1, Stand 2020. www.awmf.org
  2. Low P. Prevalence of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 2008; 18: 8-13. doi:10.1007/s10286-007-1001-3 DOI
  3. Romero-Ortuno R, Cogan L, Foran T, et al. Continous nonivasive orthostatic blood pressure measurements and their relationship with orthostatic intolerance, falls and frailty in older people. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 655-56. PubMed
  4. Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA 1997; 277: 1299-304. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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  6. Metzler M, Duerr S, Granata R, et al. Neurogenic orthostatic hypotension: pathophysiology, evaluation, and management. J Neurol 2013; 260: 2212-2219. doi:10.1007/s00415-012-6736-7 DOI
  7. Ricci F, De Caterina R, MD, Fedorowski A. Orthostatic Hypotension - Epidemiology, Prognosis, and Treatment. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 848–60. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1084 DOI
  8. Lanier JB, Mote MB, Clay EC. Evaluation and management of orthostatic hypotension. Am Fam Physician 2011; 84: 527-36. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Pavy-Le Traon A. How to manage a patient with orthostatic hypotension. 3rd Congress of the European Academy of Neurology Amsterdam, The Netherlands, June 24 – 27, 2017. wfneurology.org
  10. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M. EFNS Guidelines on Orthostatic hypotension. European Handbook of Neurological Management: Blackwell Publishing Ltd, 2011. www.ean.org
  11. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2019. Stand 21.09.2018; letzter Zugriff 29.09.2020. www.dimdi.de
  12. European Society of Cardiology, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. ESC Pocket Guidelines. Diagnose und Management von Synkopen. Stand 2019. leitlinien.dgk.org
  13. Miller ER and Appel LJ. High prevalence but uncertain clinical significance of orthostatic hypotension without symptoms. Circulation 2014. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012884 DOI
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Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikel basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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