Allgemeine Informationen

Definition

Allgemeine Definition des Brustschmerzes gemäß DEGAM

• Brustschmerz bezeichnet eine Schmerzempfindung im weiteren Sinne (auch Brennen, Druckgefühl, Ziehen, Stechen, Missempfindung) im Bereich des vorderen und seitlichen Thorax.¹

Typische kardiale Brustschmerzen^2-3

• Retrosternales Schmerz-, Druck- oder Schweregefühl („Angina“)
• Ausstrahlung in den linken Arm (seltener in beide Arme oder in den rechten Arm), den Hals oder den Kiefer
• Intermittierend (in der Regel mehrere Minuten anhaltend) oder persistierend

Ätiologie

• Häufigere Ursachen kardialer Brustschmerzen
  • chronisches Koronarsyndrom (CCS)
  • akutes Koronarsyndrom (ACS)
• Seltenere Ursachen
  • Aortendissektion
  • Tako-Tsubo-Syndrom (Stress-Kardiomyopathie)
  • vasospastische Angina (Prinzmetal)
  • Perikarditis, Myokarditis
  • Lungenembolie
  • posttraumatisches Herzsyndrom (Dressler-Syndrom)
  • Klappenvitien (Aortenklappenstenose, Mitralklappenstenose)
  • Kardiomyopathien (hypertrophe Kardiomyopathie)

Häufigkeit auf der hausärztlichen Versorgungsebene

• Kardialer Brustschmerz ist als Leitsymptom abhängig von der Versorgungsebene unterschiedlich häufig (hausärztliche Praxis, kardiologische Praxis, Notfallstation).
• Ursachen und Häufigkeit von kardialem Brustschmerz auf der hausärztlichen Versorgungsebene (Anteil aller Patient*innen mit Brustschmerz):⁴
  • chronische KHK 8–11 %
  • akutes Koronarsyndrom 2–4 %
  • hypertensive Krise 1–4 %
  • Arrhythmien 1–2 %
  • Lungenembolie < 0,5 %
  • Aortenklappenstenose < 0,5 %
  • Myo-/Perikarditis < 0,5 %
  • Kardiomyopathie < 0,5 %
  • Aortendissektion < 0,5 %.

Diagnostisches Vorgehen durch Hausärzt*innen

Dreistufiges Vorgehen bei der Abklärung eines Brustschmerzes gemäß DEGAM-Leitlinie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹

1. Ersteinschätzung: Liegt eine vitale Bedrohung vor?
2. Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines ACS/einer KHK
3. Abklärung nicht-kardialer Ursachen

Ersteinschätzung: Vitale Bedrohung?

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,5
• Ersteinschätzung der Situation beruht auf:
  • den Umständen der Konsultation
    • dringlicher Hausbesuch
    • ängstliche Angehörige
  • dem ersten Eindruck von der Patientin/dem Patienten
    • Bewusstseinszustand
    • Atemnot
    • Hautkolorit
    • Angst
  • der fokussierten Anamnese/Untersuchung
    • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
    • Kaltschweißigkeit
    • hämodynamische Zeichen des Kreislaufversagens (Schockindex = Puls/syst. Blutdruck > 1).
• Ggf. sind Maßnahmen der Erstversorgung bzw. lebensrettende Maßnahmen zu ergreifen.
  • lebensrettende Sofortmaßnahmen und symptomatische Therapie (siehe auch die Artikel Bewusstlosigkeit bei Erwachsenen, Kammerflimmern, Kardiogener Schock, Basic Life Support BLS, Advanced Life Support ALS)
  • Überwachung entsprechend den Möglichkeiten
  • Alarmierung des Rettungsdienstes – stationäre Einweisung
  • EKG, wenn möglich
  • weitere diagnostische Schritte nur, falls in der Situation möglich

Evaluation akutes Koronarsyndrom/KHK

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,5
• Bei nicht unmittelbar pathologischen Vitalparametern erfolgt die Beurteilung der Wahrscheinlichkeit von ACS/KHK als häufigster Ursache für einen abwendbar bedrohlichen Verlauf.
• Die Anamnese erfolgt primär hinsichtlich:
  • der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer KHK
  • ggf. der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines ACS
  • der psychosozialen Einschätzung.

Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK (Marburger Herz-Score)

• Die DEGAM empfiehlt für die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK den Marburger Herz-Score, der für den allgemeinärztlichen Bereich entwickelt wurde.¹
• Erfasst werden 5 Kriterien (jeweils 1 Punkt bei positivem Kriterium):
  1. Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)
  2. bekannte vaskuläre Erkrankung
  3. Beschwerden belastungsabhängig
  4. Schmerzen durch Palpation nicht reproduzierbar
  5. Patient*in vermutet Herzkrankheit als Ursache.

• Wahrscheinlichkeit für stenosierende KHK:⁴
  • 0–2 Punkte: < 2,5 %
  • 3 Punkte: ca. 17 %
  • 4–5 Punkte: ca. 50 %.
• Bei der Interpretation des Marburger Herz-Scores sollte immer auch das klinische Gesamtbild berücksichtigt werden⁴

Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms (ACS)

• Bei Patient*innen mit mittlerer bis hoher Wahrscheinlichkeit für eine KHK (Marburger Herz-Score > 2 Punkte) sollte die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines ACS beurteilt werden.
• Kriterien, die für ein ACS sprechen:
  • neu aufgetretene Beschwerden in Ruhe
  • Beschwerdedauer in Ruhe > 20 min
  • Crescendo-Angina
  • Patient*in ist anders als sonst.
  • Patient*in „gefällt“ Ihnen nicht.
  • Sie/er ist kaltschweißig.
  • Sie/er ist blass.
• Kriterien, die gegen ein ACS sprechen:
  • Der Thoraxschmerz ist nicht der eigentliche Beratungsanlass.

Psychosoziale Beurteilung

• Parallel zur somatischen Beurteilung sollte die Anamnese auch Grundlage für eine psychosoziale Einschätzung sein.
  • Vermutungen der Patient*innen über die Ursache der Beschwerden?
  • Beeinträchtigung im Alltag?
  • Psychosoziale Einflussfaktoren?
    • Familie, Beruf etc.
    • Hinweise für psychische Erkrankungen (z. B. Depression, Angststörung)

Körperliche Untersuchung

• Untersuchung von Herz, Lunge und Brustwand
  • Puls (Frequenz, Rhythmus)
  • Blutdruck
  • Herzgeräusch
  • Extratöne
  • Atemfrequenz
  • Lungenstauung
  • Reproduzierbarkeit des Schmerzes durch Palpation/tiefe Inspiration
• Weitergehende körperliche Untersuchung nur bei entsprechenden Hinweisen
  • Untersuchung der Beine (Risikofaktoren für TVT, Herzinsuffizienz)
  • Abdomen (abdomineller Schmerz bzw. Ausstrahlung ins Abdomen)
  • periphere Pulse (Hinweise für Aortenaneurysma/-dissektion)

EKG

• Ruhe-EKG bei V. a. ACS
  • hohe Spezifität (ACS bei ischämietypischen Veränderungen und entsprechender Klinik wahrscheinlich)
  • niedrige Sensitivität (ein negatives EKG schließt ein ACS nicht aus!)
    • initiales EKG mit Sensitivität von 20–60 %⁶
  • weitere Informationen, z. B. Rhythmus, Hypertrophiezeichen
  • Siehe auch Artikel EKG: Checkliste, EKG: Veränderungen von P-Welle, QRS-Komplex und ST-T-Segment, EKG: Rhythmus und Rhythmusstörungen.

Labor

• Evtl. Troponin-Schnelltest
  • hohe Spezifität
  • niedrige Sensitivität (Anstieg erst nach Stunden)

Evaluation nicht-kardialer Ursachen

• Siehe Artikel Nicht-kardiale bedingte Brustschmerzen und Brustschmerzen.

Maßnahmen in der Hausarztpraxis

• Der gesamte Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.¹

Bei V. a. ACS

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,5,7
• Lagerung mit 30 Grad angehobenem Oberkörper
• Zugang i. v.
• Nach Eintreffen des Rettungswagens: Monitoring des Herzrhythmus und Sauerstoff (2–4 l/min), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz
• ASS 500 mg i. v. oder oral, falls nicht bereits Dauermedikation
• Nitroglyzerin (Spray oder Kapsel s. l.), sofern RR syst. > 100 mmHg
• Bei starken Schmerzen Morphin 5 mg i. v.; ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit
• Bei (opiatbedingter) Übelkeit 10 mg Metoclopramid i. v. oder 62 mg Dimenhydrinat i. v.
• Heparin 5.000 IE i. v. oder Enoxaparin-Na, 1 mg/kg KG mg s. c. bei Vorliegen ischämiebedingter EKG-Veränderungen oder erhöhter Enzymmarker
• Bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5 mg i. v.
• Einweisung in kardiologische Abteilung mit Katheterbereitschaft

Bei V. a. KHK

• Koordination durch die Hausärzt*innen abhängig von den regionalen Gegebenheiten
  • Überweisung zur weiteren Abklärung an die Kardiologie – oder –
  • Koordination der weiteren ambulanten Diagnostik bzw.
  • eigene Durchführung von Teilen der ambulanten Diagnostik (Belastungs-EKG).
• Beratende Funktion der Hausärzt*innen: Aufklärung über verschiedene Möglichkeiten zur Abklärung
• Steuernde Funktion der Hausärzt*innen: Wahl eines bestimmten Verfahrens zur weiteren Abklärung und ggf. Überweisung an entsprechende Spezialist*innen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf ACS
• Bei V. a. andere Grunderkrankung mit abwendbar gefährlichem Verlauf

Weitere Abklärung im Krankenhaus

Chest Pain Units

• Eine weitere Verbesserung der Versorgung von Patient*innen mit akutem Brustschmerz soll durch die flächendeckende Einrichtung von sog. „Chest Pain Units“ erzielt werden.
• Ziel ist die rasche und zielgerichtete Abklärung eines akuten oder neu aufgetretenen unklaren Thoraxschmerzes.⁸
  • Nutzen in Bezug auf:⁸
    • Prognose
    • Liegedauer
    • Kosten.
• Seit 2008 Zertifizierung von mehr als 250 Einrichtungen als „Chest Pain Unit“⁹
• Räumliche, apparative und personelle Voraussetzungen⁸
  • Integration in eine Notaufnahmeeinheit mit ständiger Verfügbarkeit von definierten Kapazitäten
  • Leitung durch Kardiolog*innen
  • mindestens 4 Überwachungsplätze
  • Verfügbarkeit 365 Tage/24 h
  • Herzkatheterlabor mit Verfügbarkeit 365 Tage/24 h
  • enge Verzahnung mit Reanimations- und Notfallkonzept des Hauses

Patienteninformationen

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-023. S3, Stand 2011. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Neue Thrombozyten-Aggregationshemmer, Einsatz in der Hausarztpraxis. DEGAM-Leitlinie Nr. 16. AWMF-Leitlinie Nr. 053-041. S2e, Stand 2019. www.awmf.org
• Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. 5. Auflage, Stand 2019. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS). Stand 2020. www.dgk.org
• European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Stand 2020. www.escardio.org

Literatur

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Stefan Bösner, Prof. Dr. med., MPH, DTM&H, Arzt für Allgemeinmedizin, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Marburg (Review)
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).