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Akute kardiale Brustschmerzen

Allgemeine Informationen

Definition

Allgemeine Definition des Brustschmerzes gemäß DEGAM

  • Brustschmerz bezeichnet eine Schmerzempfindung im weiteren Sinne (auch Brennen, Druckgefühl, Ziehen, Stechen, Missempfindung) im Bereich des vorderen und seitlichen Thorax.1

Typische kardiale Brustschmerzen2-3

  • retrosternales Retrosternales Schmerz-, Druck- oder Schweregefühl („Angina“)
  • Ausstrahlung in den linken Arm (seltener in beide Arme oder in den rechten Arm), den Hals oder den Kiefer
  • intermittierendIntermittierend (in der Regel mehrere Minuten anhaltend) oder persistierend

Ätiologie

Häufigkeit auf der hausärztlichen Versorgungsebene

DiagnostikDiagnostisches Vorgehen durch Hausärzt*innen

DiagnostischeDreistufiges KriterienVorgehen bei der Abklärung eines Brustschmerzes gemäß DEGAM-Leitlinie

  • DiagnoseDer gesamte Abschnitt basiert auf Basisdieser Referenz.1
  1. Ersteinschätzung: Liegt eine vitale Bedrohung vor?
  2. Beurteilung der ZusammenschauWahrscheinlichkeit voneines Anamnese,ACS/einer Symptomen,KHK
  3. Abklärung Vitalzeichen,nicht-kardialer anderenUrsachen

Ersteinschätzung: körperlichenVitale Befunden,Bedrohung?

Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK (Marburger Herz-Score)

  • Die DEGAM empfiehlt für die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK den Marburger Herz-Score
    • einfaches,  der für den hausallgemeinärztlichen Bereich entwickeltesentwickelt Instrument zur Wahrscheinlichkeitsabschätzungwurde.1
    • Erfasst werden 5 Kriterien (jeweils 1 Punkt bei positivem Kriterium):
      1. Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)
      2. bekannte vaskuläre Erkrankung
      3. Beschwerden belastungsabhängig
      4. Schmerzen durch Palpation nicht reproduzierbar
      5. Patient*in vermutet Herzkrankheit als Ursache.
    • Wahrscheinlichkeit für stenosierende KHK
      :4
      • 0–1 Punkte: sehr gering (< 1 %)
      • 2 Punkte: gering (4< 2,5 %)
      • 3 Punkte: mittel (ca. 17 %)
      • 4–5 Punkte: hoch (ca. 50 %)
      .
  • ZusätzlicheBei der Interpretation des Marburger Herz-Scores sollte immer auch das klinische KriterienGesamtbild gemäßberücksichtigt der DEGAM-Leitliniewerden14
    • Keines der Kriterien besitzt für sich allein eine ausreichende Aussagekraft.
    • Herzinsuffizienz (+)
    • Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 (+)
    • Die Patient*innen denken, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+).
    • Schmerzdauer zwischen 1–60 min (+)
    • substernaler Schmerz (+)
    • stechender Schmerz (–)
    • Husten (–)
    • Herzangst (–)

Kriterien zur EinschätzungBeurteilung der Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms (ACS)

  • Bei Patient*innen mit mittlerer bis hoher Wahrscheinlichkeit für eine KHK (Marburger Herz-Score > 2 Punkte) sollte bei Brustschmerz die Wahrscheinlichkeit für das  Vorliegen eines ACS beurteilt werden.
  • NeuKriterien, die für ein ACS sprechen:
    • neu aufgetretene Beschwerden in Ruhe (+)
    • Beschwerdedauer in Ruhe > 20 min (+)
    • Crescendo-Angina (+)
    • De-novo-Angina bei leichter Belastung (+)
    • Patient*in ist anders als sonst (+).
    • Patient*in „gefällt“ Ihnen nicht (+).
    • Patient*inSie/er ist kaltschweißig (+).
    • Patient*inSie/er ist blass (+).
  • Kriterien, die gegen ein ACS sprechen:
    • Der Thoraxschmerz ist nicht der eigentliche Beratungsanlass (–).

Therapie

Ablauf der Therapie

  • Die Behandlung erfolgt in einer Reihe von therapeutischen Schritten:
    • Therapie von Schmerz, Atemnot und Angst
    • periprozedurale Pharmakotherapie
    • Reperfusionstherapie (z. B. PCI)
    • Behandlung von Komplikationen
    • Sekundärprophylaxe: Lebensstiländerungen, Pharmakotherapie, Devicetherapie.
  • Patient*innen mit vorbekannter stabiler Angina pectoris
    • Einsatz eines verfügbaren schnell wirkenden Nitrats bei Anfällen

Prähospitalphase

 Leitlinie:Psychosoziale Therapie beim akuten Koronarsyndrom1-3,6-8

Initiale DiagnostikBeurteilung

  • VersorgungParallel durchzur densomatischen RettungsdienstBeurteilung insollte notdie Anamnese auch Grundlage für eine psychosoziale Einschärztlichertzung Begleitungsein.
    • DirekttransferVermutungen allerder Patient*innen mitüber Verdachtdie auf Myokardinfarkt viaUrsache Rettungswagender in ein Krankenhaus mit Möglichkeit zur PCI-vermittelten Reperfusionsbehandlung (I/C)
    Beschwerden?
  • EKGBeeinträchtigung im Alltag?
  • Psychosoziale Einflussfaktoren?
    • schnellstmöglichFamilie, 12-Kanal-EKGBeruf (Ziel: innerhalb von maxetc. 10 min) (I/B)
    • weiteresHinweise EKGfür beipsychische wiederkehrenden Symptomen oder diagnostischer UnsicherheitErkrankungen (I/z. B)
    • . STEMIDepression
      • ≥ 2 zusammenhängende Ableitungen mit ST-Streckenhebung
      • ≥ 1 mm in allen Ableitungen außer V2–V3
      • ≥ 2,5 mm bei Männern < 40 Jahre, ≥ 2 mm bei Männern ≥ 40 Jahre bzw. ≥ 1,5 mm bei Frauen in V2–V3Angststörung)
  • Frühestmögliche Blutentnahme für Serummarker, v. a. Troponin (I/C)
  • Reanimationsbereitschaft und Zugang zu Defibrillationsgeräten (I/C)
  • Kontinuierliches Monitoring

ErstbehandlungKörperliche Untersuchung

  • SauerstoffgabeUntersuchung von Herz, Lunge und Brustwand
    • Sauerstoffgabe bei SauerstoffsättigungPuls (SaO2Frequenz, Rhythmus) < 90 % (I/C)
      • z.Blutdruck
      • Herzgeräusch
      • Extratöne
      • Atemfrequenz
      • Lungenstauung
      • Reproduzierbarkeit B.des GabeSchmerzes überdurch NasensondePalpation/tiefe mit 4–8 l/minInspiration
    • routinemäßigeWeitergehende Sauerstoffgabekörperliche Untersuchung nur bei SaO2entsprechenden ≥ 90 % nicht empfohlen (III/B)
  • NitrateHinweisen
    • Sublinguale oder i. v. Gabe von Nitraten zur BesserungUntersuchung der Angina (I/C)
      • z. B. Nitroglycerin 1–3 Hub sublingualBeine (1Risikofaktoren Hub:für 0TVT,4 mgHerzinsuffizienz)
      • Kontraindikationen: Hypotonie Abdomen (RRabdomineller sysSchmerz < 90 mmHg); Einnahme von PDE5-Inhibitoren ubzw. a.
    • NitrateAusstrahlung i.ins v. empfohlen bei rezidivierender Angina, unkontrollierter Hypertonie oder Zeichen der Herzinsuffizienz
  • Thrombozytenaggregationshemmung
    • Gabe von 500 mg ASS, wenn nicht bereits damit vorbehandelt wurde.
      • Bei notfallmäßiger Einweisung evtl. mit Katheterlabor absprechen, ob eine präklinische Gabe eines 2. Thrombozytenaggregationshemmers gewünscht wird, eine solche Gabe ist aber nicht routinemäßig erforderlich.
      • Bevorzugte Substanz ist ggf. Ticagrelor mit Loading Dose 180 mg p. o.
      • bei Kontraindikationen gegen Ticagrelor alternativ Gabe von Clopidogrel 300–600 mg Loading Dose p. o.
      • Von Prasugrel rät die DEGAM aufgrund eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses ab.
    • bei Myokardinfarkt (NSTEMI und STEMI)
      • parenterale Antikoagulation (z. B. unfraktioniertes Heparin [UFH]: 70–100 IE/kg i. v. Bolus, wenn kein GP-IIb/IIIa-Inhibitor geplant, sonst 50–70 IE/kg i. v. BolusAbdomen)
      • dualeperiphere ThrombozytenaggregationshemmungPulse in(Hinweise Rfückspracher mit dem kooperierenden KatheterlaborAortenaneurysma/-dissektion)
  • Analgesie bei Schmerzzuständen

    EKG

    Labor

    • Evtl. Troponin-Schnelltest
      • hohe Spezifität
      • niedrige Sensitivität (Anstieg erst nach Stunden)

    Evaluation nicht-kardialer Ursachen

    Maßnahmen in der Hausarztpraxis

    • Der gesamte Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.1

    Bei V. a. ACS

    • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,5,7
    • Lagerung mit 30 Grad angehobenem Oberkörper
    • Zugang i. v.
    • Nach Eintreffen des Rettungswagens: Monitoring des Herzrhythmus und Sauerstoff (2–4 l/min), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz
    • ASS 500 mg i. v. Opioideoder zuroral, Analgesiefalls erwägennicht bereits Dauermedikation
    • Nitroglyzerin (IIa/CSpray oder Kapsel s. l.), sofern RR syst.
         > 100 mmHg
      • z.Bei B.starken Schmerzen Morphin 3–5 mg i. v.,; danachggf. 2 mg alle 5–15 minwiederholt bis zur Schmerzfreiheit
      • Nebenwirkungen:Bei Atemdepression,(opiatbedingter) Übelkeit 10 mg Metoclopramid i. v. oder 62 mg Dimenhydrinat i. v.
      • Heparin 5.000 IE i. v. oder Enoxaparin-Na, Hypotonie 1 mg/kg KG mg s. c. bei Vorliegen ischämiebedingter EKG-Veränderungen oder erhöhter Enzymmarker
      • Bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5 mg i. v.
      • Einweisung in kardiologische Abteilung mit Katheterbereitschaft

  • Bei Angstzuständen V. a. KHK

    Indikationen zur Krankenhauseinweisung

    • AntiemetikaBei (zVerdacht auf ACS
    • Bei V. Ba. Metoclopramid)andere Grunderkrankung mit abwendbar gefährlichem Verlauf

Akutbehandlung

Weitere Abklärung im Krankenhaus

Chest Pain Units

Weitere medikamentöse Therapie bei Herzinfarkt

  • DualeEine Plättchenhemmungweitere (DAPT)Verbesserung der Versorgung von Patient*innen mit akutem Brustschmerz soll durch die flächendeckende Einrichtung von sog. „Chest Pain Units“ erzielt werden.
  • Ziel ist die rasche und zielgerichtete Abklärung eines akuten oder neu aufgetretenen unklaren Thoraxschmerzes.8
    • Nutzen in Bezug auf:8
      • ASS 75–100 mg täglichPrognose
      • Ticagrelor 2 x 90 mg täglich über 12 Monate.
      Liegedauer
    • Triple-Therapie
      • Bei Patient*innen mit Erfordernis zur oralen Antikoagulation (meist Vorhofflimmern oder Thrombose), die bei akutem Koronarsyndrom jedweder Art eine PCI bekommen, werden folgende Empfehlungen zur Dauer einer Triple-Therapie gegeben:8
        • Bei BMS 4 Wochen Triple-Therapie, danach sollte nur mit
          Cumarinen antikoaguliert werden.
        • bei DES jeder Art 6 Monate Triple-Therapie; dann OAK+Clopi-
          dogrel bis Monat 12, danach nur noch OAK mit Cumarinen
        • Bei deutlich erhöhtem Blutungsrisiko kann die Gabe von ASS
          auf 4 Wochen, die von Clopidogrel auf 6 Monate beschränkt werdenKosten.
    • Betablocker
      • EineSeit Betablocker-Therapie2008 istZertifizierung beivon anhaltendenmehr Ischämie-Symptomenals empfohlen.250 Einrichtungen als „Chest Pain Unit“2-39
      • Gabe eines Betablockers i. v. bei STEMI mit geplanter PCI erwRägen (sofern keine Kontraindikationenumliche, keine Herzinsuffizienzzeichen, RR sys > 120 mmHg).
      • Betablocker vermindern den myokardialen Sauerstoffverbrauch (Reduktion von Puls, Blutdruckapparative und Kontraktilität).
    • Statine
      • Beginnpersonelle einer Statin-Therapie so früh wie möglich bei Patient*innen mit ACS empfohlenVoraussetzungen2-3
      • Statin-Therapie unabhängig von vorbestehenden Cholesterinwerten nach Einweisung und Diagnosestellung

    Reperfusionstherapie bei Herzinfarkt2-3,6-7

    • ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
      • Reperfusionstherapie indiziert bei allen Patient*innen mit Symptombeginn < 12 h und persistierenden ST-Hebungen
        • Eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ist bei Patient*innen mit STEMI die bevorzugte Therapie.
        • Fibrinolyse als weitere Reperfusionsstrategie, wenn die primäre PCI nicht rechtzeitig angeboten werden kann.
    • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)
      • sofortige (< 2 h) Koronarangiografie/PCI bei sehr hohem Risiko (I/C)
      • frühe (< 24 h) Koronarangiografie/PCI bei hohem Risiko (I/A)
      • späte (< 72 h) Koronarangiografie/PCI bei intermediärem Risiko

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Verlauf

    • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)
      • NSTEMI-Patient*innen sollten in eine Überwachungseinheit mit Rhythmusüberwachung aufgenommen werden.3
    • ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
      • Monitoring (Intensivüberwachung) für mindestens 24 Stunden (Intensivstation), danach weitere 24–48 Stunden Überwachungsstation2

    Komplikationen

    Prognose

    • Rückgangenge der MortalitätVerzahnung nachmit Herzinfarkt parallel zur verstärkten Nutzung von Reperfusionstherapie, primärer perkutaner Koronarintervention (PCI), antithrombotischer TherapieReanimations- und Sekundärprävention2
    • IndividuelleNotfallkonzept Prognoseabschätzungdes anhand etablierter Risiko-Scores2-3,5
      • GRACE-Risk-Score: punktwertbasierter Score zur Abschätzung der MortalitätHauses

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    Quellen

    Leitlinien

    • Bundesärztekammer,Deutsche KassenärztlicheGesellschaft Bundesvereinigung,für ArbeitsgemeinschaftAllgemeinmedizin derund WissenschaftlichenFamilienmedizin Medizinischen Fachgesellschaften(DEGAM). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. 5. AuflageBrustschmerz. AWMF-Leitlinie Nr. nvL053-004023. S3, Stand 20192011. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Neue Thrombozyten-Aggregationshemmer, Einsatz in der Hausarztpraxis. DEGAM-Leitlinie Nr. 16. AWMF-Leitlinie Nr. 053-041. S2e, Stand 2019. www.awmf.org
    • Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. 5. Auflage, Stand 2019. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Stand 2017. www.dgk.org
    • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Stand 2017. www.escardio.org
    • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS). Stand 20152020.  www.dgk.org
    • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Stand 2020. www.escardio.org
    • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie 053-023. S3, Stand 2011. www.awmf.org

    Literatur

    1. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie 053-023. S3, Stand 2011. www.degam.de
    2. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Stand 2017. leitlinien.dgk.org
    3. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS). Stand 20152020. leitlinien.dgk.org
    4. European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Stand 2020. www.escardio.org
    5. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. 5. Auflage. AWMF-Nr nvL-004. Stand 2019. www.leitlinien.de
    6. HeroldDeutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. Kurzfassung der AWMF-Leitlinie 053-023, G.Stand Innere Medizin 2019. Köln: Herold, Gerd (Verlag), 20182011. www.herold-innere-medizindegam.de
    7. EuropeanSpeake SocietyD, ofTerry CardiologyP. GuidelinesTowards forevidence based emergency medicine: best BETs from the managementManchester ofRoyal acuteInfirmary. myocardialFirst infarctionECG in patientschest presenting with ST-segment elevation, Stand 2017pain. www.escardio.org
    8. EuropeanEmerg SocietyMed ofJ Cardiology2001; 18: 61-62. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STdoi:10.1136/emj.18.1.61-segment elevation, Stand 2020.a www.escardio.orgDOI
    9. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Neue Thrombozyten-Aggregationshemmer, Einsatz in der Hausarztpraxis. DEGAM-Leitlinie Nr. 16. AWMF-Nr 053-041. Stand 2019. www.awmf.org
    10. Post F, Giannitsis E, Darius H. Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“. Kardiologe 2015; 9: 171-181. doi:10.1007/s12181-014-0646-0 DOI
    11. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. CPU - Zertifizierung von Chest Pain Units. cpu.dgk.org

    Autor*innen

    • JonasMichael KlausHandke, ArztProf. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg imi. BreisgauBr.
    • Stefan Bösner, Prof. Dr. med., MPH, DTM&H, Arzt für Allgemeinmedizin, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Marburg (Review)
    • Dirk Nonhoff, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Köln
    • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
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Akute kardiale Brustschmerzen
BBB MK 05.07.2021 Addendum 2021 der DEGAM LL „Neue Thrombozytenaggregationshemmer in der Hausarztpraxis“
Rev. DEGAM Bösner 10.08.22 BBB MK 28.06.2022 umfassend revidiert, aktualisiert, gekürzt und umgeschrieben. Revision at 23.12.2015 14:13:32: nonhoff; Check GO 21.1.; DEGAM 25.11.16 Bösner CCC MK 29.11.2018, Therapie aktualisiert Bösner 4.12.18
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Brustschmerz bezeichnet eine Schmerzempfindung im weiteren Sinne (auch Brennen, Druckgefühl, Ziehen, Stechen, Missempfindung) im Bereich des vorderen und seitlichen Thorax.1
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