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Allgemeine Informationen

Definition

• Brustschmerzen, die nicht vom Herzen ausgehen.
• Die arbiträre Einteilung von Brustschmerzen in „kardial“ vs. „nicht-kardial“ beruht vor allem darauf, dass kardiovaskuläre Ursachen eines Brustschmerzes potenziell unmittelbar lebensbedrohlich sind (ACS, Lungenembolie, Aortendissektion), während dies bei nicht-kardialer Ätiologie selten der Fall ist
• Die Abgrenzung eines nicht-kardialen von einem kardialen Brustschmerz ist häufig herausfordernd.^3-4

Häufigkeit

• Häufigkeit des Symptoms „Brustschmerz“ im allgemeinmedizinischen Bereich ca. 0,7–2,7 %⁵
  • kardial ca. 10–15 %
  • nicht-kardial ca. 80–85 % 
• Häufigste Ursachen eines nicht-kardialen Brustschmerzes im hausärztlichen Bereich sind:⁵
  • Brustwandsyndrom (46 %)
  • psychogene Störungen (10 %)
  • respiratorische Infekte (8 %)
  • gastroösophageale Beschwerden (6 %).
• Die Häufigkeitsverteilung in der Hausarztpraxis unterscheidet sich somit deutlich von Notaufnahmen.^6-7

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ätiologien eines nicht-kardialen Brustschmerzes können in Abhängigkeit von der Relevanz für die Hausarztpraxis klassifiziert werden:
  

Hohe Relevanz für die Hausarztpraxis⁵

• Brustwandsyndrom⁸
• Psychogene Störungen (depressive Störungen, somatoforme Störungen, Angststörungen)
• Respiratorische Infekte
• Ösophageale/gastrointestinale Ursachen (Refluxkrankheit, ösophageale Motilitätsstörungen, viszerale Hypersensitivität)

Geringere Relevanz für die Hausarztpraxis⁵

• COPD/Asthma
• Cholezystitis
• Gastritis
• Peptische Ulkuskrankheit

Sehr geringe Relevanz für die Hausarztpraxis⁵

• Pneumothorax
• Seltene muskuloskelettale Ursachen, z. B. Psoriasisarthritis
• Malignome des Mediastinums
• Malignome der Lunge
• Malignome des Verdauungstraktes
• Ösophagusruptur
• Lungenabszess
• Medikamenteninduzierter Brustschmerz (z. B. durch Triptane)
• Sichelzellanämie
• Zwerchfellhernie

ICPC-2

• K24 Angst vor Herzerkrankung
• K27 Angst vor anderer Erkrankung

ICD-10

• R07 Hals- und Brustschmerzen
  • R07.1 Brustschmerzen bei der Atmung
  • R07.3 Sonstige Brustschmerzen
  • R07.4 Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet
    

Differenzialdiagnosen (kardialer Brustschmerz)

• Chronisches Koronarsyndrom (stabile KHK)
• Akutes Koronarsyndrom
• Perikarditis
• Myokarditis
• Tako-Tsubo-Syndrom
• Kardiomyopathien (z. B. hypertrophe Kardiomyopathie)
• Herzklappenerkrankungen (Aortenklappenstenose, Mitralklappenstenose)
• Lungenembolie
• Aortendissektion

Diagnostisches Vorgehen durch die Hausärzt*innen

• Die DEGAM empfiehlt ein dreistufiges Vorgehen bei Brustschmerz:⁵
  • Ersteinschätzung: Liegt eine vitale Bedrohung vor?
  • Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines ACS (akutes Koronarsyndrom)/eines CCS (chronisches Koronarsyndrom)
  • Abklärung nicht-kardialer Ursachen

Evaluation nicht-kardialer Ursachen für Brustschmerz

• Wenn keine vital bedrohliche Situation vorliegt und ein ACS/CCS als Ursache für den Brustschmerz unwahrscheinlich ist, sollte die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer häufigen nicht-kardialen Ursache evaluiert werden.

Brustwandsyndrom⁵

• Ein Brustwandsyndrom ist die häufigste Ursache für Brustschmerz in der Hausarztpraxis.
• Kriterien, die für Brustwandsyndrom sprechen:
  • lokalisierte Muskelverspannung
  • stechender Schmerz
  • durch Palpation reproduzierbar.
• Kriterien, die gegen Brustwandsyndrom sprechen:
  • Luftnot
  • respiratorischer Infekt
  • Hausbesuch notwendig
  • Husten
  • bekannte Gefäßerkrankung.

Psychogene Ursachen⁵

• Ergeben sich Hinweise für eine der folgenden Störungen?
  • Angststörung
    
  • Depression
  • somatoforme Störung
• Hinweise für Angststörung
  • Angst-/Panikattacken
  • unklare körperliche Symptome (Tachykardie, Schwindel, Luftnot)
  • Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung
  • „Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren.“
• Hinweise für depressive Störung
  • Stimmung: niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos
  • Anhedonie: Kein/wenig Interesse oder Freude an Dingen, die früher Spaß gemacht haben.
• Hinweise für somatoforme Störung – wiederholte Konsultationen wegen
  • unspezifischer Beschwerden und 
  • bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen.

Respiratorischer Infekt – Beurteilung der Wahrscheinlichkeit anhand folgender Kriterien⁵

• Kriterien, die für einen respiratorischen Infekt sprechen:
  • Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie)
  • trockener Husten (Pneumonie)
  • Durchfall (Pneumonie)
  • Temperatur ≥ 38 °C (Pneumonie)
  • zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis)
  • atemabhängige Brustschmerzen (Bronchitis, Pleuritis)
  • Rasselgeräusche (Bronchitis)
  • Heiserkeit (Tracheitis)
  • retrosternales Brennen (Tracheitis)
  • Pleurareiben (Pleuritis)
  • gedämpfter Klopfschall (Pleuraerguss).
• Kriterien, die gegen einen respiratorischen Infekt sprechen:
  • normaler Auskultationsbefund der Lunge (hinsichtlich Pneumonie).

Ösophageale/gastrointestiale Ursachen – Beurteilung der Wahrscheinlichkeit anhand folgender Kriterien⁵

• Kriterien, die für eine ösophageale/gastrointestinale Ursache sprechen:
  • Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme
  • Schmerz auslösbar durch Schlucken
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Besserung auf Antazidaeinnahme
  • retrosternaler brennender Schmerz/Sodbrennen.
• Kriterien, die gegen eine ösophageale/gastrointestinale Ursache sprechen:
  • bewegungsabhängiger Schmerz
  • belastungsabhängiger Schmerz
  • atemabhängiger Schmerz.
• Alarmzeichen
  • klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/unklare Anämie
  • Alter > 55 Jahre und neu aufgetretene Beschwerden
  • Dysphagie
  • unklarer Gewichtsverlust

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In Abhängigkeit vom klinischen Verdacht evtl. ergänzend:
  • Rö-Thorax⁹
  • Sonografie
  • Labor
  • EKG (bei V. a. auf kardiale Ursache).

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Alarmsymptomen Überweisung an Spezialist*innen bzw. stationäre Einweisung⁵

Maßnahmen in der hausärztlichen Praxis

• Bei ausreichender Wahrscheinlichkeit für eine Diagnose kausale/symptomatische Therapie, ansonsten „abwartendes Offenhalten“ und Verlaufskontrollen⁵

Bei V. a. Brustwandsyndrom

• Siehe Artikel Brustwandsyndrom.
• Symptombezogene Therapie und Verlaufskontrolle⁵

Bei V. a. psychogene Ursache

• Psychotherapeutische Interventionen können hilfreich sein.^10-11
  • eher zögerliche Inanspruchnahme sowohl von Ärzt*innen als auch Patient*innen¹²
• Bei diagnostischer Unsicherheit Überweisung an Fachärzt*in für Psychiatrie⁵

Bei V. a. respiratorischen Infekt

• Evtl. ergänzend Rö-Thorax⁵
  • Nachweis Pneumonie/Komplikationen
  • Nachweis anderer Erkrankungen⁹
• Nachweis/Ausschluss einer Infektion mit SARS-CoV2 (COVID-19)
• Für die Indikation zur Krankenhauseinweisung ist der Allgemeinzustand der Patient*innen maßgeblich.⁵
  • z. B. CRB-65-Index ergänzt um individuelle Beurteilung bei V. a. Pneumonie 
• CRP-Bestimmung nur von mäßigem prädiktivem Wert und nicht empfohlen⁵

Bei V. a. gastrointestinale Ursache

• Bei V. a. Reflux (Sodbrennen als Hauptsymptom) kann ein PPI-Test durchgeführt werden.⁵
  • kurzzeitige Gabe eines hochdosierten Protonenpumpenhemmers (z. B. 40–80 mg Omeprazol über 2–4 Wochen)⁵
  • bei deutlicher Besserung der Beschwerden pathologischer Reflux als Ursache des Brustschmerzes wahrscheinlich

Verlauf und Prognose

• Verlauf und Prognose werden durch die Grunderkrankung bestimmt.
• Bei unspezifischen Beschwerden sind aufklärende Gespräche wichtig zur Vermeidung von Überdiagnostik und Chronifizierung.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Brustkorbschmerzen (Brustwandsyndrom)