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Koronarangiografie und Herzkatheteruntersuchung

Zuletzt veröffentlicht: 31.12.2001  |  Zuletzt revidiert: 20.12.2016  |  Zuletzt bearbeitet: 20.12.2016
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Revision at 03.07.2014 14:47:56: Små endringer. MK 20.12.16
  • Linksherzkatheteruntersuchungen
  • Rechtsherzkatheteruntersuchungen
  • Invasive Abklärung von Herzkranzgefäßerkrankungen
  • Pulmonalaterielle Hypertonie
  • KHK
  • Angina-Beschwerden
  • Kardiomypathien
  • Herzklappenfehler
  • Perikarderkrankungen
  • Endokarditis
  • Röntgenkontrastmittel
  • Rechtsherzinsuffizienz
  • Bestimmung des Herzzeitvolumens
  • PCI
  • PTCA

Allgemeine Informationen

  • Eine Herzkatheteruntersuchung wird zur invasiven Abklärung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße, des Herzmuskels, der Klappen, des Endokards, des Perikards oder der großen zu- und abführenden Gefäße durchgeführt.1
  • Unter röntgenologischer Führung werden dabei Katheter in Koronararterien, Herzbinnenräume und große Gefäße vorgebracht.
  • Kontrastmittelinjektionen durch den Katheter ermöglichen die Darstellung von Gefässen und Herzhöhlen.
  • Bei Bedarf können außerdem Druck- und Flussmessungen vorgenommen werden. 

Häufigkeit

  • Im Jahr 2014 wurden in Deutschland etwa 907.000 diagnostische Linksherzkatheteruntersuchungen durchgeführt.2
    • Die Zahl der perkutanen Koronarinterventionen (PCI) belief sich auf etwa 361.000.2

Indikationsstellung

  • Die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung wird in der Regel vom primär betreuenden Arzt (Arzt in Krankenhaus oder Praxis) gestellt.1
  • Häufig ist der Arzt, der initial die Indikation zur invasiven Diagnostik stellt, kein Kardiologe. Der Untersucher muss die Indikation überprüfen und ggf. zusätzliche Voruntersuchungen veranlassen.1

Leitlinie

Indikationen zur Koronarangiografie/Linksherzkatheteruntersuchung1,3

  • Allgemeine Indikation bei V. a. KHK oder bekannter KHK
    • typische Angina-Symptomatik auf niedriger Belastungsstufe (CCS III/IV) oder eindeutiger, großer Ischämienachweis
    • Bei atypischen Angina-Beschwerden stützt sich die Indikation vornehmlich auf nichtinvasive Verfahren zur Ischämiediagnostik. Hiermit lassen sich Hochrisikopatienten identifizieren, die invasiv abgeklärt werden sollten.
    • Eine Koronarangiografie soll nicht durchgeführt werden
      • bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK.
      • bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK und fehlendem Ischämienachweis nach nichtinvasiver Diagnostik.
  • Reduzierte LV-Funktion/Kardiomyopathien
    • Bei einer links- oder rechtsventrikulären Funktionsstörung in der nichtinvasiven Bildgebung (Echokardiografie, MRT) ist eine Koronarangiografie zur Abklärung der Genese indiziert.
    • Zusätzlich kann eine Messung der Druckwerte im kleinen Kreislauf zur Evaluierung einer diastolischen oder systolischen Dysfunktion erforderlich sein.
  • Herzklappenfehler
    • Nachweis/Ausschluss der Differentialdiagnose KHK
    • geplante Klappenoperation bei Risiko für KHK
    • Beurteilung der hämodynamischen Relevanz eines Vitiums bei Diskrepanz zwischen klinischer Symptomatik und apparativen Untersuchungen (Echo/MRT)
    • Besteht aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen eine eindeutige Indikation zur Operation, so ist eine zusätzliche invasive Evaluation der hämodynamischen Relevanz nicht notwendig.
  • Perikarderkrankungen
    • In trotz nichtinvasiver Diagnostik (Echo/CT) unklaren Fällen ist eine invasive Untersuchung mit simultaner Messung des links- und rechtsventrikulären Füllungsdrucks angezeigt.
  • Endokarditis
    • Der klinische V. a. eine frische Endokarditis stellt eine Kontraindikation für die Passage der betroffenen Klappe dar.
    • Die Indikation zur Koronarangiografie ist zurückhaltend zu stellen und hängt ab vom kardiovaskulären Risiko.
  • Präoperative Untersuchung vor nichtkardialer Chirurgie
    • Die Indikationen zur Koronarangiografie sind grundsätzlich ähnlich denen ohne geplante Operation.4
    • Die präoperative Koronarangiografie wird bei nachgewiesener Ischämie oder AP CCS III–IV unter adäquater medikamentöser Therapie empfohlen.4
    • Nicht empfohlen wird eine Koronarangiografie bei kardial stabilen Patienten vor Eingriffen mit niedrigem Risiko.4

Indikationen zur Rechtsherzkatheteruntersuchung1

  • Bestätigung des V. a. auf eine pulmonalarterielle Hypertonie (Gruppe 1) und Unterstützung von Behandlungsentscheidungen5
  • Bei Patienten mit chronischer thrombembolischer pulmonaler Hypertonie zur Bestätigung der Diagnose und Unterstützung von Behandlungsentscheidungen5
  • Zur Bestimmung des Herzzeitvolumens im Rahmen der Quantifizierung von Vitien (z. B. Messung der Aortenklappenöffnungsfläche)
  • Bei klinischen Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz kann sich die Indikation zur Messung der Hämodynamik ergeben.

Katheteruntersuchung

Allgemeine Voraussetzungen

  • Herzkatheterlabore müssen spezielle organisatorische, bauliche, technische und hygienische Voraussetzungen erfüllen.6
  • Der die Herzkatheteruntersuchung durchführende Arzt sollte zum Erwerb der notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten ein von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie strukturiertes Curriculum absolviert haben.7

Patientenvorbereitung

Aufklärungsgespräch/Einverständniserklärung

  • Das Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt soll spätestens am Tag vor der Untersuchung stattfinden.1
  • Die Durchführung des Aufklärungsgesprächs und dessen Inhalt muss auch bei Verwendung von Vordrucken individuell schriftlich dokumentiert werden.1
  • Erklären Sie den Patienten den Zweck der Untersuchung, Art der Durchführung und mögliche Komplikationen.
  • Überprüfen Sie Allergien und Unverträglichkeiten.
  • Die Patienten sollten 4–5 h vor der Untersuchung nichts gegessen haben.
  • Die Medikation sollte im Allgemeinen nicht verändert werden mit Ausnahme der oralen Antikoagulanzien.
    • Eine Antikoagulationstherapie mit Phenprocoumon sollte in Abhängigkeit von der INR in den meisten Fällen 1–3 Tage vor der Untersuchung pausiert werden, im Einzelfall Rücksprache mit dem Untersucher.
    • Eine Antikoagulation mit direkten oralen Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran) sollte am Tag vor der Untersuchung pausiert werden.
  • Die Patienten sollten urinieren, bevor der Eingriff beginnt.
  • Vor der Untersuchung kann ein Sedativum verabreicht werden, eine Narkose ist nicht notwendig.
  • Die Untersuchung ist im Allgemeinen, abgesehen von der Injektion des Lokalanästhetikums, nicht mit Schmerzen verbunden.
  • Bei der Kontrastmittelinjektion kann ein Wärmegefühl auftreten.

Informationen und Unterlagen

  • Folgende Informationen und Unterlagen sind vor der Untersuchung notwendig:8
    • Anamnese und Fragestellung
    • Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung
    • Laboruntersuchungen (kleines Blutbild, Kalium, Natrium, Kreatinin, GFR, TSH, kleiner Gerinnungsstatus)
    • Information über gerinnungshemmende Medikamente und ggf. Zeitpunkt des Absetzens
    • Information über Kontrastmittelunverträglichkeit
    • Ruhe-EKG
    • Befunde von Ischämiediagnostik
    • Befunde von sonstigen bildgebenden Untersuchungen des Herzens (Echo, CT, MRT)
    • Befunde von früheren Herzkatheteruntersuchungen
    • problemrelevante Konsile, Arztberichte.

Durchführung der Koronarangiografie/Linksherzkatheteruntersuchung

  • Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,9
  • Die Patienten liegen auf einem speziellen Untersuchungstisch unter steriler Abdeckung.
  • EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung werden kontinuierlich überwacht.
  • In der Regel wird ein Sedativum verabreicht, und die Injektionsstelle wird lokal betäubt.
  • Der Zugang erfolgt über die Arteria femoralis oder die Arteria radialis.
    • Früher war die A. femoralis der Standardzugang.
    • Heutzutage sollte, wenn technisch möglich, die A. radialis als Zugang bevorzugt werden, da
      • die Patienten nach der Untersuchung schnell wieder mobilisiert werden können. 
      • signifikant weniger Blutungskomplikationen auftreten.
      • die niedrigere Blutungsrate sich nach PCI auch prognostisch günstig auswirkt.10
  • Die Koronarangiografie wird meistens zusammen mit der übrigen Linksherzkatheteruntersuchung über den gleichen arteriellen Zugang durchgeführt (siehe Artikel zur Koronarangiografie).
  • Eine Standarduntersuchung umfasst die Darstellung des linken und rechten Koronarsystems sowie des linken Ventrikels mittels Röntgenkontrastmittel.
  • Die Darstellung der Koronargefäße erfolgt nach einem standardisierten Protokoll in unterschiedlichen Projektionen.
    • Üblicherweise erfolgt die Darstellung des linken Koronarsystems mit Kontrastmittel in 6(–8), die der rechten Koronararterie in 2(–3) Projektionen.
  • In jeder Projektion werden kurze Filmsequenzen aufgenommen und digital gespeichert.
  • Die Sondierung und Darstellung des linken Ventrikels erfolgt untersucherabhängig vor oder nach der Koronarangiografie.
    • Größe, globale und regionale Kontraktilität werden erfasst.
    • ggf. Darstellung einer Mitralklappeninsuffizienz durch Kontrastmittelrückfluss in den linken Vorhof
    • ggf. Darstellung von linksventrikulären Raumforderungen
    • Messung des enddiastolischen linksventrikulären Drucks
    • bei V. a. Aortenklappenstenose: Messung des transvalvulären Gradienten zwischen linkem Ventrikel und Aorta
  • Liegt bereits ein echokardiografischer Befund vor, wird auf die Darstellung des linken Ventrikels nicht selten verzichtet zur Verminderung der Strahlen- und Kontrastmittelbelastung.
  • Bei entsprechender Fragestellung (z. B. nach Aneurysma) ergänzende Darstellung der supravalvulären Aorta und des Aortenbogen 

Durchführung der Rechtsherzkatheteruntersuchung

  • Der Zugang erfolgt meistens über die Vena femoralis (alternativ über die Vena jugularis).
  • Der Katheter wird durch die Vena cava inferior (alternativ: Vena cava superior) in den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel und in die Pulmonalarterie geführt.
  • Einführung des Katheters unter röntgenologischer Durchleuchtung
  • Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung wird der Druck an folgenden Orten gemessen:
    • Vena cava
    • rechter Vorhof
    • rechter Ventrikel
    • Pulmonalarterie
    • Nach weitem Vorschieben des Katheters kann der Druck in den Lungenkapillaren (Lungenkapillar-Verschlussdruck = PCWP) gemessen und so der Druck im linken Vorhof abgeschätzt werden.
  • Shunts können festgestellt und quantifiziert werden.
    • Hierfür werden an verschiedenen Orten Blutproben entnommen und jeweils die Sauerstoffsättigung bestimmt.
  • Das Herzminutenvolumen kann mithilfe unterschiedlicher Methoden ermittelt werden (Ficksches Prinzip, Thermodilutionsmethode).
    • Die Bestimmung des Herzminutenvolumens ist für die invasive Quantifizierung von Aorten- und Mitralklappenstenosen notwendig.

Nachsorge

  • Nachdem der Entfernung des Katheters wird die Punktionsstelle komprimiert und ein Druckverband angelegt.
  • Nach der Untersuchung werden, wenn diese über die Arteria femoralis vorgenommen wurde, in der Regel 6–8 h Bettruhe empfohlen.
    • Beim Zugang über die Arteria radialis können die Patienten in der Regel nach 1 h mobilisiert werden.
    • Nach Rechtsherzkatheteruntersuchung genügt eine Kompression der venösen Punktionsstelle von 20–30 Minuten.
  • Während der Bettruhe sollte der Patient zur Verminderung des Nachblutungsrisikos die Beine gestreckt halten.
  • Regelmäßige Kontrolle, ob sich ein Hämatom entwickelt. In einem solchen Fall ist eine zusätzliche mechanische Kompression erforderlich.
  • Zur Nephroprotektion sollte der Patient reichlich trinken, ggf. intravenöse Infusion.
  • Kontrolle von EKG und Labor

Komplikationsmöglichkeiten während und nach der Katheteruntersuchung

  • Herzrhythmusstörungen
  • Allergische Reaktion auf das Kontrastmittel
  • Embolie/Schlaganfall
  • Gefäßverschluss/Herzinfarkt
  • Gefäßperforation
  • Blutungen aus der Punktionsstelle (weniger Risiko beim Zugang über die Arteria radialis)
  • Kontrastmittelinduzierte Nephropathie

Befundauswertung

Koronarangiografie/Linksherzkatheteruntersuchung

  • Koronararterien
    • Normalbefund? Nichtstenosierende Koronarsklerose? Koronarstenosen?
    • Angabe der betroffenen Gefäßabschnitte
    • Die Stenosierung wird im Allgemeinen visuell in folgende semiquantitative Schweregrade eingeteilt:1
      • < 25 %: Wandunregelmäßigkeiten
      • 25–49 %: leichtgradige Stenose
      • 50–74 %: mittelgradige Stenose
      • 75–89 %: hochgradige Stenose
      • > 90 %: höchstgradige Stenose.
    • Die Ergebnisse der Koronarangiografie bilden die Grundlage für die Wahl der weiteren Behandlung.
      • medikamentöse Therapie oder
      • PCI (perkutane koronare Intervention, Koronarangioplastie) oder
      • Bypasschirurgie
  • Die PCI wird heute meistens in der gleichen Sitzung mit der Koronarangiografie und über den gleichen arteriellen Zugang (A. femoralis oder A. radialis) durchgeführt.
  • Linker Ventrikel
    • Normale Größe und Funktion? Normwerte:
      • enddiastolisches Volumen: 50–90 ml/m2
      • endsystolisches Volumen: 25 ml/m2
      • Schlagvolumen: 45 ± 12 ml/m2
      • Ejektionsfraktion 0,67 ± 0,07.
    • Globale Verminderung der LV-Funktion? Regionale Wandbewegungsstörungen? Aneurysma? Thrombus?
    • Enddiastolischer Ventrikeldruck normal oder erhöht als Zeichen der Herzinsuffizienz?
  • Klappen
    • Duckgradient bei Aortenklappenstenose
    • semiquantitatve Beurteilung von Aortenklappen- und Mitralklappeninsuffizienzen
    • Berechnung der Klappenöffnungsfläche bei Aorten- und Mitralklappenstenosen zusammen mit Messungen aus der Rechtsherzkatheteruntersuchung
  • Aorta
    • Normaler Diameter? Ektasie? Aneurysma?

Rechtsherzkatheteruntersuchung

  • Normaler pulmonalarterieller Druck? Pulmonale Hypertonie?
  • Normaler rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck? Erhöhter enddiastolischer Druck als Zeichen der Herzinsuffizienz?
  • Normales Herzminutenvolumen (HMV)? Erniedrigtes HMV z. B. bei Herzinsuffizienz?
  • Normaler Lungenkapillar-Verschlussdruck (PCWP)? Erhöhter PCWP (z. B. bei Linksherzinsuffizienz, Mitralklappenvitien)?
  • Shuntvitien (z. B. Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt)?

Quellen

Leitlinien

  • NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. AWMF-Leitlinie nvl-004, Stand 2016. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Diagnostische Herzkatheteruntersuchung, Stand 2008. www.dgk.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Curriculum Interventionelle Kardiologie, Stand 2012. www.dgk.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Arbeitsanweisung Herzkatheterlabor und Hybridoperationssaal, Stand 2015. www.dgk.org

Literatur

  1. Hamm CW, Albrecht A, Bonzel T, et al. Leitlinie Diagnostische Herzkatheteruntersuchung. Clin Res Cardiol 2008; 97: 475-512. doi:10.1007/s00392-008-0686-1 DOI
  2. Deutsche Herzstiftung. Deutscher Herzbericht 2015. www.herzstiftung.de
  3. NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. AWMF-Leitlinie nvl-004. Stand 2016. www.awmf.org
  4. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431. doi:10.1093/eurheartj/ehu282 DOI
  5. Galie N, Humbert M, Vachieryc JL et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016; 37: 67-119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317 DOI
  6. V. Schächinger, H. Nef, S. Achenbach et al. Leitlinie zum Einrichten und Betreiben von Herzkatheterlaboren und Hybridoperationssälen/Hybridlaboren. Der Kardiologe 2015; 9: 89-123. doi:10.1007/s12181-014-0631-7 DOI
  7. Schächinger V, Naber CK, Kreuzer J et al. Curriculum Interventionelle Kardiologie. Der Kardiologe 2012; 6: 315-323. doi:10.1007/s12181-012-0433-8 DOI
  8. Schächinger V, Nef H, Achenbach S. et al. Arbeitsanweisung in Herzkatheterlabor und Hybridoperationssaal. Der Kardiologe 2015; 9: 29-34. doi:10.1007/s12181-014-0632-6 DOI
  9. Lapp H, Krakau I. Das Herzkatheterbuch. Stuttgart, New York: Thieme Verlag, 2013.
  10. Meyer R. Herzkatheter: Radialer Zugang im Handgelenk senkt die Sterberate. Dtsch Arztebl 2015 2015; 112: A1721. www.aerzteblatt.de

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Freiburg
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Rune Wiseth, førsteamanuensis, dr. med ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim, og overlege ved hjertemedisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim

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