Ein Delir mit ausgeprägter vegetativer Symptomatik ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der unverzüglich einer intensivmedizinischen Überwachung und Behandlung bedarf.
vorübergehende qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen (eingeschränkte Wahrnehmung der Umgebung und verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten oder umzustellen)
zusätzlich Störungen von mindestens zwei der nachfolgend genannten Funktionen:
Aufmerksamkeit
Wahrnehmung
Denken
Gedächtnis
Psychomotorik
Emotionalität
Schlaf-Wach-Rhythmus.
Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis sehr schwer.1
Verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrecht zu erhalten oder zu verschieben.
kognitive Störung
Störung der Kognition und Wahrnehmung, die nicht durch eine bestehende oder beginnende Demenz erklärbar ist.
akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
Die Störung entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit, meist in Stunden bis Tagen.
Fluktuationen im Tagesverlauf
Anamnese, körperliche Untersuchung oder Labortests belegen, dass die Störung durch direkte physiologische Folgen eines somatischen Krankheitszustandes verursacht wurden.
Die Delir-Definition im DSM-V fokussiert stärker auf die kognitiven Defizite und stellt die Bewusstseinsstörung in den Hintergrund.
Sowohl die US-amerikanische als auch die europäische Delir-Fachgesellschaft bewerten das kritisch.
Sie geben u. a. zu bedenken, dass kognitive Tests bei ausgeprägter Bewusstseinstrübung nicht aussagekräftig sind.
Sie plädieren dafür, das Kriterium der Bewusstseinsstörung neben allen anderen Kriterien beizubehalten.5
Das DSM-V lässt die Diagnose eines Delirs auf Basis von Störungen des Bewusstseins und der Kognition nur unter folgenden Voraussetzungen zu:3,6
Sie dürfen nicht durch eine vorbestehende Erkrankung erklärbar sein.
Sie sollten nicht im Zusammenhang mit einem Koma oder Erwachen aus dem Koma beobachtet werden.
Ätiologie
Ein Delir entsteht, wenn eine akut auftretende Noxe (Auslöser) auf ein vorgeschädigtes Gehirn (Disposition) trifft.7
Mögliche Entstehungsfaktoren und Auslöser sind z. B.:
Erkrankung des Nervensystems
Nebenwirkung eines Medikaments
z. B. Anticholinergika oder Psychopharmaka mit anticholinergen Nebenwirkungen. Näheres dazu siehe Artikel Demenzsymptome.
Ältere Menschen mit Hüftfrakturen, Schlaganfällen oder schweren Infektionen (z. B. Sepsis)
Ein höheres Lebensalter allein konnte allerdings in intensivmedizinischen Studien nicht als Risikofaktor für ein Delir bestätigt werden.
Bei älteren Patient*innen mit Delir liegen meist mehrere Grunderkrankungen vor.
Je schwerer und akuter eine Erkrankung ist, desto höher ist das Delir-Risiko. Je älter die betroffene Person ist, desto eher können auch weniger schwere Erkrankungen ein Delir auslösen.
Bei älteren multimorbiden und dementen Patient*innen geht z. B. ein Harnwegsinfekt bereits mit einem hohen Delir-Risiko einher.
Bei jüngeren gesunden Patient*innen sind stärkere Auslöser erforderlich, etwa ein Polytrauma oder eine Sepsis.
Menschen in Pflegeeinrichtungen
Blinde und Hörgeschädigte
Postoperative Patient*innen
besonders hohes Risiko nach Herz-OP oder Organtransplantation
erstes Delir in der Regel nachts, innerhalb der ersten 2–3 Tage nach OP
Ein Delir ist meist die Folge von Verletzungen, schweren akuten Erkrankungen oder Substanzen, die direkt oder indirekt die Gehirnfunktionen beeinträchtigen, z. B.:2-3,7
Eine reguläre Eigenanamnese ist im Zustand des Delirs in der Regel nicht durchführbar.
Bei ausreichend erhaltenen kognitiven Funktionen – etwa in einem symptomfreien Intervall oder bei beginnendem Delir – können einige der folgenden Fragen ggf. auch von den Betroffenen selbst beantwortet werden.
umgebungsbezogene Maßnahmen zur Selbst- und Rückversicherung der Patient*innen
symptomorientierte Therapie
Punkt 1 und 2 dienen auch der Prävention.
Durch frühe Erkennung von Warnzeichen und präventive Maßnahmen könnte jedes 3. Delir verhindert werden.7
Besonders in der Delirbehandlung bei Menschen mit Demenz ist die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Maßnahmen mindestens so gut gesichert wie die der Pharmakotherapie.3
Indikationen zur Krankenhauseinweisung
Ein Delir ist ein Notfall und erfordert grundsätzlich eine stationäre Überwachung und Behandlung.7
bei potenziell lebensbedrohlicher vegetativer Entgleisung auf der Intensiv- oder Wachstation
Evtl. können Zwangsmaßnahmen indiziert sein (s. u.).11
angstreduzierende und reorientierende, nichtpharmazeutische Interventionen.
Erkennen, überwachen und ggf. korrigieren:
Sauerstoffversorgung
Hirnperfusion
Metabolismus, z. B. Elektrolythaushalt
ungünstige Umgebungs- und Pflegesituation
toxische Faktoren (z. B. Medikamente).
Umgebungsbezogene Maßnahmen – mit Unterstützung von Angehörigen und Pflegenden7,12
Die Patient*innen sollten abgeschirmt werden.
Ruhige Atmosphäre
Regelmäßige Präsenz vertrauter Bezugspersonen
insgesamt möglichst wenige beteiligte Personen
Zeitliche und räumliche Orientierungshilfen, z. B.:
gut sichtbare Uhr
Kalender
Vereinfachen der Umgebung, z. B. indem unnötige Gegenstände entfernt werden.
Tag-/Nacht-Rhythmik durch Beleuchtungsmodulation vorgeben.
Hindernisse und „Stolperfallen“ entfernen.
Symptomorientierte medikamentöse Therapie
Grundsätzliches
Eine symptomorientierte Pharmakotherapie soll zeitnah durchgeführt werden (Ib/A).9
Alle psychopharmakologischen Interventionen können den Zustand auch verschlimmern.
Die Sedierung sollte so flach wie möglich bleiben, um Schutzreflexe zu erhalten, und es sollte regelmäßig pausiert werden, um den Zustand der Patient*innen zu beurteilen und die Notwendigkeit der Fortsetzung zu evaluieren.7
nächste Medikamentengabe bei zunehmenden Symptomen
Benzodiazepine und Neuroleptika wirken sich auf kognitive Funktionen eher ungünstig aus. Besonders nach Hirnschädigungen bergen sie ein höheres Risiko für paradoxe Reaktionen oder ein malignes Neuroleptika-Syndrom.11
Vegetative Symptomatik
Die kontinuierliche Gabe eines Alpha-2-Agonisten soll zur Therapie eines Delirs verwendet werden (Ib/A).8
Clonidin (Zulassung nur als Antihypertensivum) (cave: Bradykardie!) oder Dexmedetomidin (Zulassung nur zur Sedierung bei intensivmedizinischen oder chirurgischen Behandlungen) (aufgrund kürzerer Rezeptorbindung besser steuerbar)3,7
Initialdosierung Clonidin: 0,025 mg/h i. v., danach Tagesdosen von 0,29–2,37 mg i. v.3
Initialdosierung Dexmedetomidin 0,7 μg/kg KG/h i.v. danach 0,2–1,4 μg/kg KG/h i. v.3
Alkoholentzugsdelir oder andere Delir-Ursachen mit niedriger Krampfschwelle7
Eine Kombination verschiedener Benzodiazepine sollte vermieden werden, da aufgrund unterschiedlicher Wirkungsprofile und Halbwertszeiten die Steuerbarkeit erschwert wird und die Wirkstoffe kumulieren können.7
Die Beendigung einer länger dauernden sedierenden Therapie sollte zur Vermeidung von Entzugssyndromen ausschleichend erfolgen, ggf. unter Nutzung adjuvanter Substanzen (z. B. Alpha-2-Agonisten) (Ib/B).9
ggf. Clomethiazol (nur unter stationären Bedingungen)3
Neuroleptika sollten nicht als Mittel der 1. Wahl verwendet werden, vor allem im Hinblick auf die durch sie bewirkte Senkung der Krampfschwelle.3
Besonders bei älteren Menschen mit unkompliziertem hyperaktivem nicht alkoholentzugsbedingtem Delir werden die niedrigpotenten, sedierenden Neuroleptika Melperon oder Pipamperon zur Behandlung der psychomotorischen Unruhe empfohlen.
Das gilt besonders bei nächtlich betonten Verwirrtheitszuständen. Dann ist Pipamperon wegen dessen längerer Halbwertszeit vorzuziehen.
Pipamperon 12–40 mg 1–2 x tgl.
Melperon 25–50 mg 1–3 x tgl.
nur bei Alkoholentzug: ggf. Kombination mit Lorazepam oder Clonazepam 3–4 x tgl. 1 mg p. o.
bei aggressivem Verhalten evtl. (Off-Label-Use):11
Oxcarbazepin (Dosierungsbeispiel: am 1. Tag 2 x 300 mg p. o., Fortführung mit 300–600 mg/d)13 (Näheres zu diesem Arzneimittel siehe Artikel Epilepsie)
Amantadin (Cave: Kann auch delirogen wirken, nicht bei langem QTc-Intervall – vorher EKG!) initial 100 mg /d, ggf. langsam steigern.
Carbamazepin (Zulassung zur Anfallsverhütung im Alkoholentzugssyndrom im Rahmen der stationären Behandlung) initial 200–300 mg, danach Tagesdosis 400–1.200 mg (Näheres zu diesem Arzneimittel siehe Artikel Epilepsie)
Valproat (nicht bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter!) (Dosierungsbeispiel: initial 750 mg, danach Tagesdosis 1.000–1.20014 ) (Näheres zu diesem Arzneimittel siehe Artikel Epilepsie)
Buspiron.
bei fluktuierender Symptomatik Medikamente mit kurzer kontextangepasster Halbwertszeit, z. B.:
Propofol (Anwendung nur durch Anästhesist*innen)
Kurzwirksame Benzodiazepine (z. B. Midazolam 0,5–1 mg i. v.), möglichst nicht mit anderen Benzodiazepinen kombinieren (s. o.).
Indikation und Dosis sind streng zu prüfen, wegen möglicher paradoxer und sogar delirogener Wirkungen.
niedrigste, eben hinreichend wirkende Dosis.
ggf. zusätzlich Alpha-2-Agonisten
Produktiv-psychotische Symptome
Die Behandlung kann niedrig dosiert mit Neuroleptika erfolgen (Ia/C).9,15
Typische hochpotente Neuroleptika wie Haloperidol oder atypische Neuroleptika wie Risperidon oder Ziprasidon nur mit großer Zurückhaltung einsetzen, wegen fraglichem Effekt auf den Verlauf des Delirs und einem erheblichen Nebenwirkungsrisiko, u. a. für Herzrhythmusstörungen und extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen.7
Näheres zur Sicherheit und Verträglichkeit der verschiedenen Neuroleptika (Antipsychotika) siehe Artikel Schizophrenie.
Bei leichten Formen oder mild beginnender Symptomatik („Prädelir“), ggf. auch um Benzodiazepine zu vermeiden oder auf eine niedrige Dosis zu begrenzen:
Niedrigpotente Neuroleptika (z. B. Melperon oder Pipamperon), die geringere antipsychotische Wirkung haben, aber auch vegetativ dämpfend und sedierend wirken (siehe Abschnitt Agitiertheit).7
Zwangsmaßnahmen wie Festhalten, Fixierung oder Zwangseinweisung in eine geschlossene psychiatrische Abteilung können Angst und Aggressivität erheblich steigern sowie zu psychischer Traumatisierung der betroffenen und auch der ausführenden Person beitragen.
Sie sollten daher als absolute Ultima Ratio gelten. Da sie einen erheblichen Einschnitt in die Freiheitsrechte der Behandelten bedeuten, sind sie nur unter eng definierten Grenzen erlaubt.
Eine ärztliche Behandlung gegen den natürlichen Willen der Betroffenen
Ist grundsätzlich nur in einer stationären Einrichtung zulässig. Bei Personen, die nicht so weit in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, dass sie sich einer Zwangsbehandlung entziehen könnten, erfordert dies die Einweisung in eine geschlossene Krankenhausabteilung. Unter welchen Voraussetzungen diese erfolgen kann, ist im Einzelnen in länderspezifischen Unterbringungsgesetzen (PsychKG oder UBG) geregelt.
Die bisher bestehende Gesetzeslücke, die bewirkte, dass immobile Personen nicht gegen ihren natürlichen Willen behandelt werden konnten16, wurde durch eine Änderung des Betreuungsrechts im Juli 2017 geschlossen.17-18
Psychiatrische Konfliktforscher*innen raten, mit Menschen, die sich aggressiv verhalten, möglichst viel und offen zu sprechen.
Das gilt besonders auch während und unbedingt nach erfolgtem Einsatz von körperlichem Zwang oder Fixierung.
Wenn Zwangsmaßnahmen in Erwägung gezogen werden, sollen die Patient*innen und ggf. Angehörigen soweit wie möglich in die Behandlungsplanung miteinbezogen werden.
Regelmäßig im Team anhand von konkreten Vorfällen über Möglichkeiten nachdenken, wie zukünftig anders reagiert und früher deeskaliert werden könnte.
Beispiele für deeskalierende Maßnahmen bei ausreichend kommunikationsfähigen Patient*innen
verbale Deeskalation „Talking down“
Zuhören.
Interesse an der Situation der betroffenen Person und Verständnis signalisieren.
Gespräche mit anderen anbieten, z. B.:
Heimleitung
Chefärzt*in
Seelsorger*in
Patientenfürsprecher*in
Freund*innen
Verwandte
andere Vertrauenspersonen.
Verbal Grenzen setzen.
Verhalten, das unerwünscht und nicht tolerabel ist, eindeutig benennen.
Nur bei Patient*innen ohne Bewusstseinsstörung, etwa im symptomfreien Intervall: Getränk anbieten oder:
Essen
eine Süßigkeit (evtl. Zusatznutzen bei Hypoglykämie als Delirauslöser)
Eine Zigarette anbieten oder gemeinsam rauchen (evtl. Zusatznutzen bei Nikotinentzug als Delirauslöser).
Einen Kaffee anbieten oder gemeinsam trinken (bei Agitiertheit evtl. kontraproduktiv).
Ein Medikament anbieten (oral nur bei Patient*innen ohne Bewusstseinsstörung).
bei überwachungspflichtigen Patient*innen nicht oder nur mit Einschränkung möglich
„Time out“ im eigenen Zimmer anbieten, im Garten, in der Klinikkapelle o. Ä.
Ein warmes Bad anbieten.
Die Betroffenen in eine Tätigkeit einbinden, auf Station oder im Garten.
Grundsätzlich gelten für die „chemische Fixierung“ ähnlich restriktive Voraussetzungen wie für die mechanische Fixierung.
Zudem ist eine zwangsweise Verabreichung von Medikamenten nach derzeitiger Rechtslage nur nach Einweisung in eine stationäre Einrichtung und in der Regel in eine geschlossene Abteilung zulässig (s. o.).
Sedierende Substanzen ohne therapeutischen Zweck, ausschließlich zur Immobilisierung, sind nur unter Bedingungen einer Intensivstation zu rechtfertigen: Mit lückenloser Überwachung, um eine sachgerechte Betreuung und Pflege der Patient*innen zu gewährleisten und Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen.
Die Grenze zwischen therapeutischer Indikation, erwünschten sedierenden Nebenwirkungen und überwiegender Absicht der „Ruhigstellung“ ist in der Praxis jedoch oft fließend.
Zu Indikationen und Kontraindikationen sedierender Medikamente bei Delir s. o.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006. S1, Stand 2020. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 001-012. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-022. S3, Stand 2018. www.awmf.org
Literatur
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
F05; F050; F051; F058; F059; F10; F104
P71
Delir; delirium; delirantes Syndrom; Prädelir
Delir
Hinweis auf Fahreignung TH 5.3.18
CCC MK 19.10.2021 revidiert, neue LL.
CCC MK 07.04.2021. Revidiert, neue LL.
MK 24.11.2017, vollständig überarbeitet, LL im text berücksichtigt
Ein Delir mit ausgeprägter vegetativer Symptomatik ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der unverzüglich einer intensivmedizinischen Überwachung und Behandlung bedarf.