Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

Wahn

• Wahn ist seit den Anfängen der wissenschaftlichen Psychiatrie eines der Kernphänomene psychiatrischer Krankheitslehre.¹
• Dennoch gibt es bis heute keine allgemein akzeptierte Definition von Wahn.¹
  
  • Laut einer der gängigsten psychiatrischen Sichtweisen wird als Wahn (engl. delusion) eine Fehlbeurteilung der Realität bezeichnet, die mit erfahrungsunabhängiger und damit unkorrigierbarer Gewissheit auftritt, und an der mit subjektiver Gewissheit festgehalten wird, auch wenn sie im Widerspruch zu Erfahrungen der gesunden Mitmenschen steht.
• Definition nach DSM-5^1-2
  • Der Wahn beschreibt eine feste Überzeugung, die trotz gegenteiliger Beweise nicht verändert werden kann. Wahninhalte reichen von Verfolgungswahn, Beziehungswahn, körperbezogenem Wahn und religiösem Wahn bis hin zum Größenwahn. (...) Wahn wird als bizarr eingestuft, wenn er völlig unmöglich, vor dem kulturellen Hintergrund unverständlich und 
    nicht aus üblichen Lebenserfahrungen ableitbar ist. Manchmal ist die Unterscheidung zwischen einer Wahnidee und einer fixen Idee schwierig. Sie hängt ab vom Ausmaß der Überzeugung, mit der die Ansicht trotz klarer Beweise gegen ihren Wahrheitsgehalt beibehalten wird.
  • Näheres siehe Artikel Wahnvorstellungen.

Anhaltende wahnhafte Störungen (ICD-10 F22)³

• Bei wahnhaften Störungen (Delusional Disorders) ist ein lang andauernder Wahn das einzige oder das am meisten ins Auge fallende klinische Charakteristikum, ohne dass die Störung als organisch, schizophren oder affektiv klassifiziert werden kann.
  • Wahnhafte Störungen, die nur wenige Monate angedauert haben, sollten wenigstens vorläufig als akute vorübergehende psychotische Störung (ICD-10 F23) eingeordnet werden.
• Wahnhafte Störung (ICD-10 F22.0)
  • Charakterisiert durch die Entwicklung eines einzelnen Wahns oder mehrerer aufeinander bezogener Wahninhalte, die im Allgemeinen lange, manchmal lebenslang, andauern.
  • Der Inhalt des Wahns oder des Wahnsystems ist sehr unterschiedlich.
  • nicht mit der Diagnose vereinbar:
    • eindeutige und anhaltende akustische Halluzinationen (Stimmen)
    • schizophrene Symptome wie Kontrollwahn oder Affektverflachung
    • eine eindeutige Gehirnerkrankung.
  • Gelegentliche oder vorübergehende akustische Halluzinationen schließen besonders bei älteren Patient*innen die Diagnose jedoch nicht aus, solange diese Symptome nicht typisch schizophren erscheinen und nur einen kleinen Teil des klinischen Bildes ausmachen.
• Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen (ICD-10 F22.8)
  • Wahn oder Wahnsysteme werden von anhaltenden Stimmen oder von schizophrenen Symptomen begleitet, die aber nicht die Diagnose Schizophrenie (ICD-10 F20) erfüllen. 

Abgrenzung zu anderen psychischen Störungen^4-6

• Die Grenzen zu anderen psychischen Störungen mit Wahnsymptomen sind fließend.
• Möglicher Zusammenhang mit der Schizophrenie
• Diskutiert wird ein nosologisches Kontinuum von der paranoiden Persönlichkeitsstörung über wahnhafte Störungen bis hin zur paranoiden Schizophrenie und abgegrenzt von den übrigen Schizophrenieformen.
• Andere Autoren vertreten die These, dass wahnhafte Störungen weiterhin eine eigene nosologische Kategorie bilden sollten.

Klinisches Bild

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^4-6
• Die Wahnvorstellungen sind anders als bei Schizophrenie nicht bizarr, d. h. inhaltlich nicht ungewöhnlich und unverständlich.
• Häufigste Themen sind:
  
  • Eifersuchtswahn (Othello-Syndrom)
  • Liebeswahn (Erotomanie)
  • Größenwahn (Megalomanie)
  • Verfolgungswahn
  • Körper-/Krankheitswahn (z. B. Dysmorphophobie, Dermatozoenwahn)
  • Querulantenwahn (Paranoia querulans)
  • Der Inhalt des Wahns lässt sich, wie der Zeitpunkt seiner Manifestation, oft zur Lebenssituation der betroffenen Person in Beziehung setzen.
  • In der Regel spielt der Bezug zur eigenen Person bei den Wahninhalten eine entscheidende Rolle.

Prävalenz

• Inzidenz
  • Wahnhafte Störungen sind selten.
  • Ihre Inzidenz wird mit 1–3 von 100.000 Einw. pro Jahr angegeben.^7-8
• Prävalenz
  • Die Prävalenz liegt laut US-Studien bei 0,3 %.⁷
• Unterdiagnostiziert?
  • Da Menschen mit wahnhaften Störungen selten ärztliche Hilfe suchen, kann die Inzidenz höher sein.
• Alter und Geschlecht
  • Wahnhafte Störungen treten am häufigsten im mittleren und hohen Lebensalter auf.
  • Frauen scheinen etwas häufiger an wahnhaften Störungen zu leiden als Männer.⁹

Ätiologie und Pathogenese

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^4-6
• Wahnhafte Störungen sind nur unzureichend wissenschaftlich untersucht, die meisten Erkenntnisse basieren auf nichtkontrollierten Studien und Fallberichten.
• Pathophysiologie
  • Möglicherweise spielt der Neurotransmitter Dopamin eine Rolle bei der Entwicklung von wahnhaften Störungen.
  • Diese Vermutung wird u. a. daraus abgeleitet, dass Antipsychotika auf den Dopamin-Stoffwechsel einwirken und dies Auswirkungen auf die Wahnvorstellungen hat.
• Familie
  • Patient*innen mit wahnhaften Störungen sind häufig in Familien aufgewachsen, in denen Misstrauen, strenge Regeln, irrationale Denkmuster, Ängstlichkeit, ungelöste Frustrationen und feindselige Erwartungen gegenüber der Umwelt den Alltag bestimmten.⁵
    • Das kann sowohl auf erbliche als auch auf psychosoziale Faktoren hinweisen, die die Störung begünstigen.
• Sonstige Faktoren
  • Ältere Menschen und gesellschaftliche Minderheiten scheinen ein besonders hohes Risiko für wahnhafte Störungen zu haben.

Disponierende Faktoren

• Familiäre Disposition
• Alter

ICPC-2

• P98 Psychose IKA

ICD-10

• F22 Anhaltende wahnhafte Störungen
  • F22.0 Wahnhafte Störung
  • F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen
  • F22.9 Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Nach ICD-10: Siehe Abschnitt Definition.

Wahnhafte Störung nach DSM-IV^10-11

• Nicht-bizarre Wahnphänomene mindestens 1 Monat
• Keine A-Symptome der Schizophrenie
  • Kriterium A = charakteristische Symptome der Schizophrenie, d. h. 2 oder mehr der folgenden, jedes bestehend für einen erheblichen Teil einer Zeitspanne von einem Monat (oder weniger, falls erfolgreich behandelt):
    1. Wahn
    2. Halluzinationen
    3. desorganisierte Sprechweise
    4. grob desorganisiertes oder katatones Verhalten
    5. Negativsymptome, z. B. flacher Affekt, Antriebslosigkeit.
• Leistungsfähigkeit nicht wesentlich beeinträchtigt
• Etwaige affektive Episoden im Vergleich zum Wahn kurz
• Keine Substanzeinwirkung
• Kein medizinischer (somatischer) Krankheitsfaktor vorhanden

Änderungen im DSM-5 ^10-11

• Das DSM-5 trennt stärker als das DSM-IV zwischen psychotischen Verläufen von Zwangsstörungen und Dysmorphophobien auf der einen und wahnhaften Störungen auf der anderen Seite.
  • Wo im DSM-IV noch 2 Diagnosen parallel vergeben wurden, fasst der DSM-5 zu einer Diagnose zusammen.
    • Beispiel: „Zwangsstörung plus wahnhafte Störung“ nach DSM-IV wird nach DSM-5 als „Zwangsstörung mit psychotischen Symptomen“ klassifiziert.
• Zur Diagnose einer wahnhaften Störung nach DSM-5 müssen ein oder mehrere Wahnphänomene für die Dauer von mindestens 1 Monat vorliegen und das Kriterium A für Schizophrenie darf niemals erfüllt gewesen sein.

Differenzialdiagnosen

• Schizophrenie
• Akute vorübergehende psychotische Störung
  • Wahnvorstellungen können in einigen Fällen als Folge traumatischer Erlebnisse auftreten, bei denen den Patient*innen Unrecht widerfahren ist. In diesem Fall handelt es sich scheinbar um eine reaktive Psychose (akute vorübergehende psychotische Störung).
  • Bei einer wahnhaften Störung verdeutlicht jedoch die anhaltende Beschäftigung der Patient*innen mit dem psychischen Stressor den wahnhaften Denkprozess, der zugrunde liegt.
  • Alles, was die vorgefassten Ideen unterstützt, gilt als Beweis, während Indizien für gegenteilige Argumente ignoriert werden.
• Posttraumatische Belastungsstörung mit psychotischen Symptomen
• Paranoide Persönlichkeitsstörung
• Affektive Störung, z. B. schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
• Hirnorganisches Psychosyndrom, z. B. bei:
  • M. Huntington
  • Hyperthyreose, thyreotoxische Krise
  • Missbrauch psychotroper Substanzen, z. B. Alkoholintoxikation
  • Delir
  • zerebrale Ischämie
  • Demenz
  • Hirntumor.

Anamnese

• Wahnvorstellungen
  
  • Entwickeln sich in der Regel schleichend.
    • Übergang zwischen paranoiden Persönlichkeitsmerkmalen und Wahnvorstellungen oft fließend und schwer voneinander abzugrenzen.
  • Nehmen nicht solch bizarre Ausmaße an wie bei der Schizophrenie.¹²
  • Typisch für eine wahnhafte Störung sind z. B. Wahnvorstellungen in Form von Situationen, die auch in der Realität auftreten könnten, wie:
    • verfolgt werden.
    • geliebt werden.
    • sich infizieren.
    • von Partner*innen betrogen werden.
• Fehlende Krankheitseinsicht (Fremdanamnese!)
• Evtl. prämorbide Persönlichkeitsmerkmale
  • oft bereits viele Jahre vor dem Einsetzen psychotischer Symptome:
    • anhaltende paranoide Persönlichkeitseigenschaften
    • erhöhte Sensibilität
    • Misstrauen.
• Typische Erscheinungsformen
  • Die Person erscheint skeptisch, rechthaberisch und reserviert mit einer selbstherrlichen, besserwisserischen Haltung und führt häufig ein aktives, selbstbezogenes Leben.
  • Solange die Betroffenen nicht mit ihren Wahnvorstellungen konfrontiert werden, können sie ehrgeizig anspruchsvollen und qualifizierten beruflichen Tätigkeiten nachgehen.
  • Häufig zeigen die Patient*innen eine überdurchschnittliche Begeisterung für ihre ambitionierten Projekte und zukunftsweisenden Ideen.
  • Sozial neigen die Betroffenen zur Isolation, sowohl am Arbeitsplatz als auch im Privatleben.
  • Berufsbezogene oder soziale Probleme resultieren häufig aus dem paranoiden Verhalten, insbesondere in Form von Misstrauen und Wachsamkeit gegenüber möglichen Kränkungen.
• Auslösende Faktoren, z. B. Trauma, Kränkungen
• Weitere Manifestationsarten, z. B.:
  • übermäßige Eifersucht
  • Vorwürfe der Untreue der Partner*innen
  • Angst vor der Besiedlung des Zuhauses durch Schädlinge
  • hypochondrische Vorstellungen.
• Die Wahngedanken bilden in der Regel ein auffallend konsistentes System aus verschiedenen, korrespondierenden Wahnvorstellungen. In einigen Fällen tritt jedoch ein sog. monothematischer Wahn auf, der sich nur mit einem einzigen, abgegrenzten Phänomen beschäftigt.¹³
  
  • Augenfällig ist das z. B. bei der Eingrenzung auf das Thema Eifersucht, bei wahnhaft fixierten Hypochondrismen oder Dysmorphophobie.
  • Ein Verfolgungswahn z. B. hat dagegen meist eine höhere Ausbreitungstendenz.

Klinische Untersuchung

• Die psychische Exploration verläuft im Allgemeinen unauffällig, mit Ausnahme möglicher Wahnvorstellungen.
• Obwohl die Betroffenen kaum wahrnehmen, dass ihre Vorstellungen von der Norm abweichen, können sie typischerweise versuchen, die Ideen, die von anderen als anomal empfunden werden könnten, zu verbergen (Dissimulation). Die gedanklichen Inhalte sind in diesem Fall ausschließlich durch eine indirekte, nicht konfrontative Befragungstechnik zu ermitteln.
• Die Patient*innen erscheinen häufig unauffällig, gut gekleidet und gepflegt.
• Halluzinationen und bizarre Wahnvorstellungen sprechen gegen diese Diagnose.

Diagnostische Strategie

1. Ist der Zustand pathologisch?
   • Dies kann schwierig zu beurteilen sein. Die von den Patient*innen geschilderten Erlebnisse können real sein.
   • Anhaltende Symptome, die Verstärkung der Symptome und eine gesellschaftliche Ablehnung des Phänomens stützen die Vermutung, dass es sich um einen pathologischen Zustand handelt.
2. Gibt es weitere wichtige charakteristische Merkmale?
   • z. B. Verwirrung, Unruhe, kognitive Störungen, körperliche Symptome, ausgeprägte Stimmungsschwankungen
3. Differenzialdiagnosen berücksichtigen (s. o.).
   • Wahnhafte Störung sollte als Ausschlussdiagnose ausgelegt werden.

Subtypen

• Erotomanie
  • Das zentrale Wahn-Thema ist die Vorstellung, von einer anderen Person, häufig von höheren Status, geliebt und begehrt zu werden.
  • Die Patient*innen versuchen möglicherweise das Objekt ihrer Wahnvorstellung per Telefon zu kontaktieren, Briefe und Geschenke zu senden, die betreffende Person aufzusuchen oder ihr nachzustellen (Stalking).
• Größenwahn
  • Die Person glaubt, dass sie über eine große, unentdeckte Begabung verfügt, wichtige Entdeckungen gemacht hat, eine besondere Beziehung zu Prominenten oder besondere religiöse Erkenntnisse hat.
• Pathologische Eifersucht
  • Der wesentliche Inhalt der Wahnvorstellung ist die Untreue der Lebenspartner*innen der Patient*innen.
  • In manchen Fällen bildet der Zustand die Grundlage für vehemente Anschuldigungen und mögliche physische Angriffe.
• Verfolgungswahn
  • Die Patient*innen glauben, dass sie verfolgt werden und zu Schaden kommen.
  • Die Beschreibung kann glaubwürdig erscheinen.
• Somatischer Typ
  • Die Wahnvorstellungen beziehen sich auf die körperlichen Funktionen und Empfindungen, z. B. den Befall durch Insekten oder Parasiten, einen üblen Körpergeruch, dass Teile des Körpers nicht funktionieren oder Körperteile deformiert oder unansehnlich sind.
  • Die betroffene Person ist davon überzeugt, dass etwas nicht stimmt, und wie ein hypochondrischer Mensch erkennt sie nicht, dass die Angst vor einer Erkrankung unbegründet ist.
• Mischtyp
  • Es können parallel verschiedene Arten von Wahnvorstellungen auftreten.
• Unspezifische Wahnvorstellungen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei Bedarf indiziert, um organische Ursachen auszuschließen.
  • Näheres siehe Artikel Hirnorganisches Psychosyndrom.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei Bedarf indiziert, um organische Ursachen auszuschließen.
  • Näheres siehe Artikel Hirnorganisches Psychosyndrom.

Indikationen zur Überweisung

• In den meisten Fällen ist eine Überweisung der Patient*innen mit wahnhaften Störungen an eine psychiatrische Praxis indiziert.
  • In der Regel kann die Behandlung ambulant erfolgen.
• Bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung: Einweisung in eine geschlossene psychiatrische Abteilung, ggf. gegen den Willen der Patient*innen.¹⁴
  
  • Näheres ist länderspezifisch im jeweiligen Unterbringungsgesetz oder PsychKG geregelt.
  • Näheres zum Umgang mit Menschen in akut psychotischen Zuständen siehe auch Artikel Akute vorübergehende psychotische Störungen.

Therapie

Therapieziele

• Symptome und Beschwerden lindern.
• Soziale Funktionen stärken.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie ist anspruchsvoll, und es liegen nur wenige wissenschaftliche Erkenntnisse vor, an denen man sich orientieren kann.
• Eine Allianz mit den Patient*innen bilden.
  • Das kann zunächst schwierig sein, da die meisten Patient*innen ihr Problem leugnen.
  • Eine stabile und vertrauensvolle Beziehung zwischen Therapeut*in und Patient*in ist aber für das Gelingen der Therapie entscheidend.
• Konfrontation vermeiden.
  • In Bezug auf die Wahnvorstellungen der Patient*innen die direkte Konfrontation vermeiden, da dies die Wahrscheinlichkeit für eine gelungene Zusammenarbeit mit den Betroffenen und ein positives Ansprechen auf die Therapie erhöht.
• Im Allgemeinen ist eine Psychotherapie zu empfehlen, jedoch ist die Wirksamkeit nur unzureichend nachgewiesen.
• Die Therapie sollte an die individuellen Bedürfnisse der Patient*innen angepasst werden.
• Die Familie über die Erkrankung der/des Angehörigen informieren.

Medikamentöse Therapie

• Neuroleptika (z. B. Haloperidol) scheinen die subjektiven Beschwerden und Spannungszustände zu lindern, haben jedoch häufig nur geringe Auswirkungen auf die Wahnvorstellungen selbst.¹⁵
• Laut Einzelfallbeobachtungen (IV) sprechen wahnhafte Störungen sowohl auf konventionelle Antipsychotika als auch auf Antipsychotika der 2. Generation gut an.¹⁶
• Moderne Antipsychotika können metabolische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen verursachen. Das Risiko für einen plötzlichen Herztod ist verdoppelt, jedoch besteht dabei kein Unterschied zwischen älteren und neueren Antipsychotika (III).¹⁷
• Näheres zum Wirk- und Nebenwirkungsprofil verschiedener Antipsychotika siehe auch den Artikel Schizophrenie.

Psychotherapie

• Kognitive Verhaltenstherapie
  • Scheint zumindest bei einem Teil der Patient*innen wirksam zu sein.
  • Die Therapie kann u. a. darauf abzielen, den Erkrankten alternative Sichtweisen für ihr rigides Denken zu vermitteln.
  • Es gibt bislang keine aussagekräftigen Studien zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei Menschen mit wahnhaften Störungen.
• Evtl. weitergehende psychosoziale Interventionen
  • Näheres siehe auch Artikel Schizophrenie.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Im Verlauf zeigen sich Variationen der Intensität. Im Allgemeinen verläuft die Erkrankung chronisch. Die Wahnvorstellungen beschäftigen sich fast immer mit dem vorherrschenden Thema, z. B. dass sich die Betroffenen einer Verfolgung ausgesetzt sehen.

Prognose

• Es gibt nur wenige Studien zur Prognose.
• In einer norwegischen Kohortenstudie litten von 26 Patient*innen mit wahnhaften Störungen 13 Betroffene nach 14 Jahren unverändert an Wahnsymptomen und 8 Patient*innen waren an Schizophrenie erkrankt.¹³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Paranoide Psychose (Wahnhafte Störung)