Allgemeine Informationen

Definition

• Akute oder chronische Stuhlverstopfung des Darmes
• Eine chronische Obstipation liegt vor, wenn folgende 3 Kriterien seit mindestens 3 Monaten bestehen, wobei der initiale Beginn der Symptomatik wenigstens 6 Monate vor Diagnosestellung liegen sollte:
  
  • ≥ 2 der folgenden Symptome:
    
    • klumpiger oder harter Stuhl (Bristol Stool Form Scale 1–2) bei > 25 % der Stuhlentleerungen
    • starkes Pressen bei > 25 % der Stuhlentleerungen
    • subjektiv unvollständige Entleerung bei > 25 % der Stuhlentleerungen
    • subjektive Obstruktion bei > 25 % der Stuhlentleerungen
    • manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation bei > 25 % der Stuhlentleerungen (digitale Manipulation, Beckenbodenunterstützung)
    • < 3 spontane Stuhlgänge pro Woche.
  • Weiche Stühle kommen ohne die Einnahme von Laxanzien nur selten vor.
  • Die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom sind nicht erfüllt.

Häufigkeit

• Prävalenz¹
  • in Europa ca. 15 %
• Alter und Geschlecht¹
  • Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer.
  • Obstipation kann in allen Altersklassen vorkommen, tritt aber mit zunehmendem Alter häufiger auf, vor allem ab dem 65. Lebensjahr.
• Bei der überwiegenden Mehrzahl der Betroffenen findet sich keine organische Ursache für die Obstipation.²

Ätiologie und Pathogenese

• Die Stuhlgewohnheiten unterscheiden sich individuell sehr stark.

Akute Obstipation

• Häufig situationsbedingt bei Erkrankungen oder Verletzungen, die zu Inaktivität, Bettlägerigkeit und/oder verminderter Zufuhr von flüssiger oder fester Nahrung führen.
• Auch auf Reisen oder bei anderen Ereignissen, die zu einer Änderung des Tagesrhythmus und der Ernährung führen, kann es zu Obstipation kommen.
  • Cave: Assoziationen zwischen Obstipation und faserarmer Kost, verringerter Flüssigkeitsaufnahme, mangelnder Bewegung und Unterdrückung des Defäkationsreizes sowie abrupter Änderungen der Lebensumstände wurden in der Literatur beschrieben. Ein direkter kausaler Zusammenhang ist jedoch nicht belegt.¹
• Anwendung von Arzneimitteln
• Meist selbstlimitierend

Chronische Obstipation

• Meist multifaktorielle Genese bei Vielzahl von potenziellen Ursachen
• Die Studienlage zur Ätiologie und Pathogenese ist insgesamt spärlich.¹
• Nachfolgende mögliche Ursachen beziehen sich auf die deutsche Leitlinie.¹
• Strukturelle intestinale Passagestörungen
  • luminal: z. B. Stenosierung durch Neoplasien, entzündliche Prozesse, Radiotherapie
  • extraluminal: z. B. Bridenileus bei peritonealen Adhäsionen
• Stuhlentleerungsstörungen
  • mechanisch: Rektozelen, Enterozelen oder rektale Intussuszeption
  • funktionell: z. B. paradoxe Anspannung des äußeren analen Schließmuskels
• Medikamente (Nebenwirkungen)
  • Opioide
  • Anticholinergika
  • trizyklische Antidepressiva
  • Neuroleptika
  • Monoaminooxidase-Hemmer
  • Antiepileptika
  • Antihistaminika
  • kalziumhaltige Antazida
  • Antihypertensiva
  • Spasmolytika
  • Sympathomimetika
  • Diuretika
  • Colestyramin
• Neurologische Erkrankungen
  • ZNS: u. a. Morbus Parkinson, multiple Sklerose, zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall, Demenz), Neurofibromatose
  • peripher: autonome Neuropathie (Diabetes mellitus)
  • traumatische Rückenmarksläsionen
• Endokrine Erkrankungen
  • Hypothyreose
  • Hyperparathyreoidismus (Hyperkalzämie)
  • Phäochromozytom
• Systemische Erkrankungen
  • systemische Sklerodermie
  • Amyloidose
• Gastrointestinale neuromuskuläre Pathologien
  • Veränderungen an intestinalen Schrittmacherzellen (interstitielle Cajal- Zellen)
  • enterische Neuropathien und/oder Myopathien
• Physiologisch
  • Schwangerschaft (3. Trimenon)
  • Zyklus (2. Zyklushälfte)

Prädisponierende Faktoren

• Weibliches Geschlecht
• Hohes Lebensalter

ICD-10

• K59.0 Obstipation

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die diagnostische Aufgabe besteht darin, mögliche sekundäre Ursachen der Obstipation abzuklären.
• Wenn keine Warnsymptome bestehen, kann bei unauffälliger Basisdiagnostik zunächst eine probatorische Therapie erfolgen.¹
  • Der Erfolg der probatorischen Therapie sollte nach 4 Wochen überprüft werden.
• Red Flags/Warnsymptome¹
  • Anämie
  • unerklärter Gewichtsverlust > 10 %
  • Familien- oder Eigenanamnese mit gastrointestinalen Tumoren
  • Lymphknotenvergrößerungen
  • tastbare Resistenzen
  • Malnutrition
  • Blut im Stuhl
  • paradoxe Diarrhöen
  • Alter > 50 Jahre
  • progredienter Verlauf
  • kurze Anamnese mit starken Beschwerden
• Yellow Flags³
  • Beschwerdedauer
    • strukturelle Darmbeschwerden: kurz
    • funktionelle Darmbeschwerden: lang
  • Beschwerdeentwicklung
    • strukturelle Darmbeschwerden: progredient
    • funktionelle Darmbeschwerden: beschwerdefreie und -arme Intervalle
  • weitere körperliche Symptome
    • strukturelle Darmbeschwerden: keine
    • funktionelle Darmbeschwerden: ja (unterschiedlicher Ausprägung)
  • weitere seelische Symptome
    • strukturelle Darmbeschwerden: selten
    • funktionelle Darmbeschwerden: häufig (unterschiedlicher Ausprägung)
  • Beschwerdeschilderung
    • strukturelle Darmbeschwerden: sachlich, evtl. Dissimulation
    • funktionelle Darmbeschwerden: unterschiedlich ausgeprägte affektive Beteiligung („Leidensdruck“)

Differenzialdiagnosen

• IBS (Reizdarmsyndrom)
  • häufig auffällige Yellow Flags
• Nebenwirkungen von Medikamenten
• Analfissur
  • Schmerzen bei Defäkation
• Hämorrhoiden
  • hellrotes Blut bei Toilettengang
• Kolorektales Karzinom
  • auffällige Red Flags
• Andere extraluminale Tumoren des Bauchraums mit Einengung des Darmlumens (z. B. Ovarialkarzinom)
  • Insbesondere bei Patientinnen im fortgeschrittenen Alter als Differenzialdiagnose einbeziehen.
• Hypothyreose
  • weitere Symptome, z. B. Gewichtszunahme oder Müdigkeit
• Depression
• Sexueller oder körperlicher Missbrauch
• Strukturelle intestinale Passagestörungen
  
  • luminal: z. B. Stenosierung durch Neoplasien, entzündliche Prozesse, Radiotherapie
  • extraluminal: z. B. Bridenileus bei peritonealen Adhäsionen
• Neurologische Erkrankungen
  
  • ZNS: u. a. Morbus Parkinson, multiple Sklerose, zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall, Demenz)
  • peripher: autonome Neuropathie (Diabetes mellitus)
• Systemische Erkrankungen
  • systemische Sklerodermie
  • Amyloidose
• Physiologisch
  • in Schwangerschaft (3. Trimenon)
  • 2. Zyklushälfte

Anamnese

Reizdarmsyndrom⁴

• Ein Reizdarmsyndrom liegt vor, wenn alle 3 Punkte erfüllt sind.
  1. Chronische, d. h. > 3 Monate anhaltende oder rezidivierende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von den Betroffenen und den Ärzt*innen auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
  2. Die Beschwerden sollen begründen, dass die Betroffenen deswegen Hilfe suchen und/oder sich sorgen, und so stark sein, dass die Lebensqualität dadurch relevant beeinträchtigt wird.
  3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, die wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.
• Wenn nach sorgfältiger initialer Diagnosestellung im weiteren Management keine neuen Aspekte auftauchen, soll eine erneute Diagnostik vermieden werden.

Ergänzende Untersuchungen

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Bei Warnsymptomen und/oder hohem Leidensdruck unmittelbar, sonst bei fehlendem Ansprechen auf probatorische Therapie
• Labor
  • Blutbild, CRP
  • abhängig von Symptomatik:
    • Elektrolyte
    • Kreatinin, Harnstoff
    • Leberwerte
    • Lipase
    • TSH
    • Glukose, HbA1C
    • Calprotectin im Stuhl
• Abdomen-Sonografie

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Bei Warnsymptomen und/oder hohem Leidensdruck unmittelbar, sonst bei fehlendem Ansprechen auf probatorische Therapie
• Endoskopie (Ileokoloskopie)
• Anorektale Manometrie 
  • Druckmessung im Anorektalbereich
  • Erfasst u. a. M. Hirschsprung und Beckenbodendyssynergie
• Ballonexpulsionstest 
  • Untersucht die Fähigkeit der Patient*innen, einen in das Rektum eingeführten wassergefüllten Ballon (meist 50 ml, teils zusätzlich Gewichte) zu evakuieren.
• Kolontransitstudie 
  • Erfolgt in der Regel mithilfe röntgendichter Marker (modifizierter Hinton-Test).
  • Dies ermöglicht die objektive Messung der Kolontransitzeit (normal < 68–72 h).

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an eine gastroenterologische Praxis für weiterführende Untersuchungen bei starken Beschwerden bzw. hohem Leidensdruck oder Warnsymptomen unmittelbar (= ohne vorherige probatorische Therapie), sonst bei mangelndem Ansprechen der Beschwerden auf die probatorische Therapie.¹
  • Siehe Indikationen für weiterführende Untersuchungen inkl. Ileokoloskopie.
• Überweisung an Gynäkologie bei Patientinnen im fortgeschrittenen Alter, insbesondere bei Warnsymptomen.
  • Bei mehr als 85 % der Patientinnen mit Ovarialkarzinom treten vor der Krebsdiagnose intestinale Beschwerden auf, in der Mehrzahl bereits > 6 Monate vor Diagnosestellung.⁴
• Die Einweisung in ein gastroenterologisch spezialisiertes Krankenhaus ist meist nur notwendig bei therapierefraktärer Obstipation, die Spezialuntersuchungen wie Kolontransitstudien oder MRT-Defäkografie erfordert.
• Einweisung mit Indikationsstellung für die speziellen Untersuchungen in der Regel durch Spezialist*innen

Therapie

Therapieziele

• Weiche, regelmäßige Stuhlentleerung

Allgemeines zur Therapie

• Bei sekundärer Obstipation sollte die Grunderkrankung behandelt werden.
• Bei chronischer Obstipation ist die Aufklärung der Patient*innen wichtig: Es gibt keine minimal erforderliche Stuhlfrequenz und durch seltenen Stuhlgang sind keine Nachteile für die Gesundheit zu erwarten.⁵
• Eine kurzzeitige Obstipation ist in der Regel selbstlimitierend und durch Allgemeinmaßnahmen behandelbar.
• Die Therapie der chronischen Obstipation sollte gemäß einem Stufenschema erfolgen (s. u. empfohlenes Stufenschema).¹
  • Dabei unterscheiden sich ab Stufe II die Maßnahmen zwischen Entleerungsstörungen und Transitstörungen.
  • Stufentherapie bis Stufe III kann durchgeführt werden, bevor Spezialist*innen hinzugezogen werden sollten.
  • Maßnahmen der Stufen IV und V sollten nur in Zusammenarbeit mit Spezialist*innen erfolgen.

Empfohlenes Stufenschema der deutschen Leitlinie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹

Stufe Ia: Allgemeinmaßnahmen

• Tägliche Trinkmenge von 1,5–2 l
  • Darüber hinausgehende zusätzliche Flüssigkeitszufuhr hat keinen therapeutischen Effekt.
• Vermeidung körperlicher Inaktivität
  • Ein therapeutischer Effekt einer über das normale altersentsprechende Maß hinausgehenden körperlichen Aktivität auf die Obstipation sollte nicht in Aussicht gestellt werden.
• Vermeidung einer regelmäßigen Unterdrückung des Stuhlgangs
• Ballaststoffreiche Ernährung
  • Gemüse, Obst, Vollkorn
  • mindestens 30 g pro Tag

Stufe Ib: zusätzliche Ballaststoffe

• Zum Beispiel Flohsamenschalen, Weizenkleie

Stufe II

• Entleerungsstörung
  • Suppositorien/Klysmen
    • bevorzugt Bisacodyl-Zäpfchen oder CO₂-freisetzende Zäpfchen
    • Phosphathaltige Klysmen sind effektiv, aber wegen möglicher Elektrolytverschiebungen keine Daueranwendung.
• Transitstörung
  • 1. Wahl: Macrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat
    • Dosierung und Einnahmefrequenz richten sich nach individuellem Bedarf.
    • dauerhafte Einnahme möglich, auch in der Schwangerschaft
  • 2. Wahl: Zuckerstoffe (z. B. Laktulose), Anthrachinone
  • evtl. Suppositorien/Klysmen

Stufe III

• Entleerungsstörung 
  • Suppositorien/Klysmen + Laxans
• Transitstörung
  • Prucaloprid
    • 5-HT4-Agonist mit prokinetischer Wirkung
    • Dosierung bei Erwachsenen 2 mg 1 x tgl.⁶

Stufe IV

• Entleerungsstörung
  • Bei ausbleibendem Erfolg sollte Spezialdiagnostik durch Spezialist*in erfolgen.
• Transitstörung nach Diagnostik durch Spezialist*innen
  • Kombinationstherapien aus Stufe I–III
  • Linaclotid
    • Guanlytazyklase-C-Agonist
    • Induziert die Wasser- und Chloridsekretion in das intestinale Lumen mit konsekutiver Volumen-Erhöhung und Aufweichung des Stuhls.
    • In Europa zugelassen, wird aber derzeit in Deutschland nicht erstattet.
    • Dosierung 290 μg tgl.
  • Klysmen
  • Lavage
    • nur in Zusammenarbeit mit Spezialist*innen
  • Irrigation
    • nur in Zusammenarbeit mit Spezialist*innen
    • Transanale Irrigation kann in Einzelfällen auch langfristig eingesetzt werden.
    • zufriedenstellendes Ergebnis in etwa der Hälfte der Fälle
    • Risiko für Kolonperforation 0,002 %

Stufe V (nur Transitstörung)

• Nach Spezialdiagnostik bei Spezialist*in ggf. subtotale Kolektomie
  • Indikation z. B. therapierefraktäre „Slow Transit Constipation“ (abnorm verlängerte Kolontransitzeit)⁷

Weitere Maßnahmen

• Maßnahmen, die von der Leitlinie als Therapieoptionen genannt werden.¹
• Biofeedback 
  • Bei Patient*innen, die sowohl eine „Slow-Transit“-Obstipation als auch eine Beckenbodendyssynergie haben.
  • Beim Biofeedback-Training verwenden die Patient*innen eine spezielle anale Sonde, die an einem angeschlossenen Messgerät den Anspannungszustand des Schließmuskel-Apparates z. B. über Leuchtdioden (rot = Anspannung, grün = Entspannung o. Ä.) anzeigt.
• Akupunktur 
  • Akupunkturverfahren (Akupunktur, Akupressur, Moxibustion, Ohrakupunktur, Elektro-Akupunktur) können bei chronischer Obstipation eingesetzt werden.
• Probiotika, Präbiotika und Synbiotika
  • Können Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz und Kolontransitzeit verbessern.
  • Einsatz in der Schwangerschaft möglich
• Abdominalmassage 
  • Kolonmassage kann von Patient*innen selber oder durch Hilfspersonen durchgeführt und durch aromatische Öle unterstützt werden.

Sonderfall opioidinduzierte Obstipation

• Siehe auch den Artikel Obstipation, palliative Behandlung.
• Mit Beginn einer Opioidtherapie sollte eine Obstipationsprophylaxe erfolgen.
• Die Therapie erfolgt als Stufentherapie.^1,8
• Stufe I: Laxanzien
  • osmotisch wirksame Laxanzien (z. B. Macrogol) – oder –
  • stimulierende Laxanzien (z. B. Bisacodyl, Natriumpicosulfat)
  • oder bei unzureichender Wirkung Kombination osmotisch wirksamer Laxanzien und stimulierender Laxanzien
  • Keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber anderen zu bevorzugen ist.
• Stufe II: Mu-Opioid-Antagonisten
  • peripher wirksame Opioidantagonisten (PAMORAs), z. B. Methylnaltrexon, Naloxegol oder Naldemedin – oder –
  • Oxycodon/Naloxon in Fixkombination
• Stufe III: Kombination Stufe 1 + 2
• Stufe IV: Reservetherapien
  • Stufe III und weitere Maßnahmen wie Klysma oder Einläufe oder als Off-Label-Use Amidotrizoesäure, Prucaloprid, Erythromycin, Prostigmin

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Verstopfung (Obstipation)