Allgemeine Informationen

Definition

• Die Wernicke-Enzephalopathie bzw. das Korsakow-Syndrom sind Erkrankungen, die durch einen Mangel an Vitamin B1 (Thiamin) verursacht werden.^1-3
• Klinische Trias der akuten Wernicke-Enzephalopathie:³
  • Bewusstseinstrübung und Verwirrtheit (ca. 80 %)
  • Augenbewegungsstörungen (ca. 30 %)
  • Ataxie (ca. 20 %).
• Ursache ist eine Mangelernährung, zumeist in Verbindung mit einer Alkoholabhängigkeit.
• Bei anhaltendem Mangel kommt es zum chronischen Korsakow-Syndrom mit Gedächtnisstörung und Konfabulationen.
• Schweres Krankheitsbild mit hoher Letalität, falls unbehandelt³
  • vermutlich unterdiagnostiziert^3-4

Häufigkeit

• In Deutschland leben etwa 1,9 Mio. Menschen mit Alkoholabhängigkeit.¹
• Prävalenz von etwa 1–3 % in Autopsiestudien (davon 80 % in Zusammenhang mit Alkohol)³
  • vermutlich hohe Dunkelziffer
• Seit 2014 werden jährlich über 1.000 Patienten mit Thiamin-Mangel in Deutschland stationär behandelt.⁵

Ätiologie und Pathogenese

Vitamin B1 (Thiamin)

• Vitamin-B1 (Thiamin) ist ein wasserlösliches Vitamin.
• Die empfohlene Zufuhr für Erwachsene liegt bei 1,0–1,3 mg/Tag.⁶
• Resorption im Duodenum
• Der Vorrat im Körper liegt bei ca. 25–30 mg.³
  • lediglich ausreichend für 2–3 Wochen ²

Pathogenese

• Thiamin (Vitamin B1) ist in seiner aktiven Form (Thiaminpyrophosphat) Coenzym des Glukose- und Lipidstoffwechsels sowie bei der Synthese von Aminosäuren und Neurotransmittern (z. B. Glutamat und GABA).^2-3,7
  • Intrazerebral kommt es zu einem gestörten Energiestoffwechsel der Neurone.
  • Störung der neuronalen Aktivität und der Blut-Hirn-Schranke
  • im Verlauf Laktatakkumulation mit Azidose und irreversibler Untergang der Neurone durch Apoptose
• Folge sind symmetrische Läsionen beider Hirnhemisphären, v. a. an spezifischer Lokalisation:³
  • Thalamus und Hypothalamus periventrikulär,
  • Corpora mammillaria
  • Mesencephalon periaquäduktal
  • Boden des 4. Ventrikels (Region des Vaguskerns und der Vestibulariskerne)
  • Kleinhirnwurm
• Beriberi-Erkrankung^2-3
  • durch Verzehr von geschältem Reis
  • verbreitet in Asien
  • unspezifische Symptome
    • Appetitmangel, Abgeschlagenheit
  • kardiovaskuläre Symptome
    • Tachykardie, Herzinsuffizienz, Dyspnoe und Ödeme
  • sensomotorische Polyneuropathie

Ursachen

• Übermäßiger Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit
  • häufigste Ursache des Vitamin-B1-Mangels
  • Deckung des Kalorienbedarfs durch Alkohol und Mangelernährung
  • Siehe auch andere Folgeerkrankungen des Alkoholmissbrauchs.
• Jegliche Mangelernährung mit unzureichender Zufuhr von Vitamin B1 (Thiamin)^2-3
  • Beispiele für Risikokonstellationen:
    • Sepsis
    • chronisches Nierenversagen (Hämodialyse)
    • Magenverkleinerungs- und intestinale Bypassoperationen bei Adipositas⁸
    • rezidivierendes Erbrechen (auch Hyperemesis gravidarum)
    • parenterale Langzeiternährung
    • chronische Diarrhö
    • Krebserkrankungen und Chemotherapie
    • systemische Erkrankungen wie AIDS
• Iatrogen
  • Gabe von Glukose bei Thiaminmangel vor Substitution
  • Thiamin ist Substrat im Glukosestoffwechsel

ICPC-2

• P15 Chronischer Alkoholmissbrauch
• P71 Organ. Psychosyndrom, anderes

ICD-10

• E51.2 Wernicke-Enzephalopathie
• F10.6 Korsakow-Syndrom, alkoholbedingt
• F04 Korsakow-Syndrom, nicht alkoholbedingt

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Diagnose^2-3
  • kein spezifischer Beweis durch laborchemische oder bildgebende Diagnostik
• Risikokonstellation bzgl. Mangelernährung (z. B. Alkoholabhängigkeit)
• Typische Symptome der Wernicke-Enzephalopathie:
  • Bewusstseinstrübung und Verwirrtheit (ca. 80 %)
  • Augenbewegungsstörungen (ca. 30 %)
  • Ataxie (ca. 20 %).
• Typische Symptome des Korsakow-Syndroms:
  • anterograde Amnesie (Störung des Neugedächtnis)
  • Konfabulationen.
• Teils lediglich vage und unspezifische Beschwerden²
  • daher häufig unterdiagnostiziert
  • keines der Symptome der typischen Trias in bis zu 20 %
• Besserung auf Thiamingabe als diagnostisches Kriterium³

Differenzialdiagnosen

• Demenzerkrankungen
• Enzephalitis
• Miller-Fisher-Syndrom
  
• Zerebrale Raumforderungen
• Zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. Schlaganfall oder intrazerebrale Blutung)
  • Gedächtnisstörungen insbesondere bei Läsionen des Hippocampus oder Thalamus
• Akute psychotische Störungen
• Alkoholintoxikation oder Alkoholentzugssyndrom
• Andere akute Verwirrtheitszustände

Anamnese

• Initial oft unspezifische Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Reizbarkeit²
• Frage nach schädlichem Alkoholkonsum
  • Siehe auch Screening bei Alkoholabhängigkeit.¹
• Frage nach sonstiger Risikokonstellation für Mangelernährung
  • z. B. maligne Grunderkrankungen, gastrointestinale Beschwerden, Hyperemesis gravidarum 
• Sozialanamnese inkl. familiärer, häuslicher und beruflicher Situation
• Fremdanamnese einbeziehen
  • inadäquates Verhalten (Verwirrtheit)
  • Ausmaß des Alkoholkonsums

Wernicke-Enzephalopathie

• Häufige Beschwerden^2-4
  • Verwirrtheit, Wesensveränderung, Gedächtnisstörungen, Bewusstseinsstörungen
  • Sehstörungen durch Augenbewegungsstörungen
  • Koordinationsstörungen, Gangstörung, Ataxie
• In bis zu 20 % keines der Symptome der klassischen Trias²

Korsakow-Syndrom

• Meist vorangegangene Wernicke-Enzephalopathie, jedoch auch isoliert
• Typisch sind ausgeprägte Gedächtnisstörungen mit:^2-3
  
  • anterograder Amnesie
    • Störung des Neugedächtnis, d. h. fehlende Erinnerungen seit Symptombeginn
  • Konfabulationen
    • fehlende Gedächtnisinhalte werden durch offensichtlich falsche Erinnerungen gefüllt
  • übrige kognitive Funktionen meist relativ gut erhalten³

Weitere Symptome

• Seltenere Symptome bei Thiamin-Mangel:^2-4
  • Hypotonie und Tachykardie
  • Hypothermie
  • epileptische Anfälle
  • Halluzinationen
  • Dyskinesien
  • Hörverlust
  • Stupor oder Koma
  • distal betonte Polyneuropathie (ggf. auch alkoholbedingt)

Klinische Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Allgemeinzustand und Vitalparameter
  • Augenmerk auf kardiovaskuläre Symptome (Beriberi-Erkrankung)
    • arterielle Hypotonie und Tachykardie
    • Herzinsuffizienzzeichen (z. B. Dyspnoe, Ödeme)
• Neurologische Untersuchung³
  • Bewusstsein, Orientierung und Gedächtnis
    • Orientierung zu Zeit, Ort, Person und Situation
    • Testung von Kurzzeitgedächtnis (3 Begriffe über 30–60 sec merken)
    • Testung von Neugedächtnis (Erinnerungen seit Symptombeginn)
    • Testung von Altgedächtnis (biografische Inhalte, z. B. Beruf)
  • weitere kognitive Funktionen
    • ggf. Testung, z. B. Mini-Mental-Status-Test (MMST)
  • Augenbewegungsstörung
    • Nystagmus, Augenmuskellähmungen bis zur Ophthalmoplegie, Ptosis
  • Ataxie
    • Gang- und Standataxie, seltener Zeigeataxie

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labordiagnostik
  • Basislabor: kleines Blutbild, CRP, Elektrolyte, AP, GPT, GOT, Gamma-GT, INR, Glukose
  • ggf. Blutalkoholspiegel, CDT bei unsicherer Anamnese
  • Liefert Hinweise auf weitere Begleiterkrankungen bei Alkoholabhängigkeit.
    • z. B. makrozytäre Anämie oder alkoholische Lebererkrankung

Diagnostik beim Spezialisten

• Zerebrale Bildgebung
  • insbesondere MRT zum Nachweis typischer Läsionen^2-4
    • beidseitige, symmetrische Läsionen der Corpora mammillaria, des periventrikulären Thalamus und Hypothalamus sowie periaquäduktal und am Boden des 4. Ventrikels^2-3
    • niedrige Sensitivität (ca. 53 %), jedoch hohe Spezifität (ca. 93 %)²
  • Ausschluss anderer struktureller Läsionen
    • z. B. Raumforderungen, Schlaganfälle, intrazerebrale Blutungen
• Ggf. Thiamin-Bestimmung
  • Bestimmung des Vitamin B1 aus Vollblut (EDTA)
    • wenig aussagekräftig, da nur bei extrem niedrigen Spiegeln auffällig
    • Messung im Serum nicht sinnvoll
  • reduzierte Transketolase-Aktivität der Erythrozyten (kaum noch verwendet)^3-4
• Ggf. weitere Diagnostik zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
  • z. B. Lumbalpunktion mit Liquordiagnostik oder EEG-Ableitung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Besserung der akuten Symptomatik der Wernicke-Enzephalopathie
• Prävention irreversibler Schädigung (z. B. Korsakow-Syndrom)
• Behandlung der Grunderkrankung

Allgemeines zur Therapie

• Möglichst frühzeitige, ausreichende Thiaminsubstitution
  • initial intravenöse Akutbehandlung, im Verlauf orale Gabe
• Niedrigschwellige Substitution von Thiamin bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit
  
  • auch bei unspezifischer oder gering ausgeprägter Symptomatik
• Behandlung der Grunderkrankung, die zur Mangelernährung geführt hat.
  • in den meisten Fällen Therapie der Alkoholabhängigkeit

Medikamentöse Therapie

Thiaminsubstitution^1-4,9-10

• Thiamingabe vor möglicher Glukosesubstitution
  • Thiamin ist ein Substrat im Glukosestoffwechsel.
  • Gefahr der iatrogenen Verschlechterung
• Niedrige Schwelle zur Behandlung, auch bei nur geringer Symptomatik³
• In der Akutbehandlung intravenöse Substitution
  • Dosierung 200–500 mg Thiamin i. v. als Kurzinfusion 3 x/Tag^1,4
• Im Verlauf Umstellung auf perorale Substitution
  • Dosierung z. B. 100 mg Thiamin p. o. 2 x/Tag über 7–14 Tage¹
• Wirksamkeit bei Dosis von 200 mg Thiamin pro Tag laut Cochrane-Metaanalyse⁹
  • Unzureichende Datenlage, um eine klare Dosisempfehlung zu geben.

Weitere Therapien

• Regelmäßige Substitution von Vitamin B1 (Thiamin)
• Substitution weiterer Vitamine und Magnesium³
  • z. B. Vitamin B2, B6, C und Nicotinamid
    • oft verfügbar in Form von Kombipräparaten
  • Magnesium ist Cofaktor thiaminabhängiger Enzyme.
• Weitere Therapie bei vorliegender Alkoholabhängigkeit, z. B. Entzugsbehandlung
• Behandlung einer anderen Grunderkrankung, die zum Thiaminmangel führt.

Prävention

• Zwingende Vitamin-B1-Gabe vor Glukosesubstitution^1,3
  • Gefahr einer iatrogenen Wernicke-Enzephalopathie
• Substitution von Vitamin B1 (Thiamin) bei allen Patienten mit Alkoholentzugssyndrom.
• Ernährungsberatung bei Risikokonstellation für eine Mangelernährung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Wernicke-Enzephalopathie ist bei frühzeitiger Behandlung oft reversibel.
• Bei adäquater Thiaminsubstitution³
  • Augenbewegungsstörungen
    • Besserung oft innerhalb von Stunden bis Tagen
  • Ataxie
    • Besserung innerhalb von Wochen, oft residuale Störung
  • Gedächtnisstörungen
    • Besserung nur sehr unvollständig und langsam innerhalb von Monaten
    • nur bei etwa 20 % vollständige Rückbildung³

Komplikationen

• Unbehandelt hohe Sterblichkeit der Wernicke-Enzephalopathie von etwa 20 %³
• Bei 85 % der Patienten Übergang in ein Korsakow-Syndrom nach Wernicke-Enzephalopathie

Prognose

• Bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Behandlung der Wernicke-Enzephalopathie sowie der Grunderkrankung prinzipiell komplette Rückbildung möglich
• Korsakow-Syndrom hingegen in den meisten Fällen irreversibel
• Eine langfristige Behandlung der Grunderkrankung (z. B. Alkoholabhängigkeit) ist entscheidend.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Notwendigkeit der Vitamin-B1-Substitution bei Mangelerscheinungen
• Vorbeugung einer Mangelernährung
• Bedeutung einer Entzugsbehandlung und Alkoholabstinenz bei Alkoholabhängigkeit

Patienteninformationen in Deximed

• Wernicke-Korsakow-Syndrom
• Alkohol – Missbrauch oder Abhängigkeit?
  
• Alkoholprobleme – Wann sollten Sie einen Arzt aufsuchen?