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Periphere Neuropathien

Zusammenfassung

  • Definition:Periphere Neuropathien sind Erkrankungen der motorischen, sensiblen oder autonomen Nerven außerhalb des ZNS. Bei generalisierten Erkrankungen als häufigster Manifestation spricht man von Polyneuropathien. 
  • Häufigkeit: Häufige Erkrankungen mit 2,4 % in der Allgemeinbevölkerung und 8 % bei Menschen über 55 Jahren.
  • Symptome: Je nach Art der Neuropathie in unterschiedlicher Ausprägung und Kombination: Sensibilitätsstörungen, Schmerzen, Muskelschwäche und autonome Symptome.
  • Befunde: Reflexminderung, Pallhypästhesie, Anästhesie, Analgesie, Paresen, Folgen autonomer Störungen.
  • Diagnostik: Neben Anamnese und Befund beruht die Diagnose auf neurophysiologischer Untersuchung und Laboruntersuchungen. Im Einzelfall Nervenbiopsie, Liquordiagnostik, genetische Untersuchung.
  • Therapie: Behandlung der Grunderkrankung; medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen; unterstützende Therapie (Physiotherapie, passendes Schuhwerk, Orthesen).

Allgemeine Informationen

Definition

  • Periphere Neuropathien sind Erkrankungen der motorischen, sensiblen oder autonomen Nerven außerhalb des ZNS.1 
  • Bei generalisierten Erkrankungen als häufigster Manifestation spricht man von Polyneuropathien.
  • Die klinische Diagnose beruht auf Anamnese und Beschwerdeschilderung sowie dem klinischen Befund.2

Häufigkeit

  • Prävalenz
    • Periphere Neuropathien sind überraschend häufig.3
    • Prävalenz ca. 2,4 % der Allgemeinbevölkerung3
    • Prävalenz ca. 8 % bei Personen über 55 Jahren4
  • Ursachen
    • häufigste Ursache: Diabetes mellitus5
      • Aufgrund der Zunahme von Diabeteserkrankungen ist mit einer Zunahme diabetesbedingter Polyneuropathien zu rechnen.6
    • In einigen Teilen der Welt ist Lepra noch immer eine häufige Ursache.

Ätiologie und Pathogenese

  • Es gibt zahlreiche Ursachen für periphere Neuropathien.7
  • Die Pathogenese ist häufig noch ungeklärt. Funktionelle und strukturelle Beeinträchtigung der sensiblen, motorischen und autonomen Nervenfasern durch metabolische, toxische, immunologische, mikrozirkulatorische oder hereditär-degenerative Schädigungen.

Prädisponierende Faktoren

Klassifizierung

  • Periphere Neuropathien können nach unterschiedlichen Kriterien klassifiziert werden.3,9

Nach dem Verteilungsmuster

  • Mononeuropathie
  • Multiple Mononeuropathie (Mononeuropathia multiplex)
  • Distal symmetrische Polyneuropathie
  • Polyradikuloneuropathie

Mononeuropathie1

  • Fokale Läsion eines einzelnen peripheren Nervs
  • Häufigste Ursachen sind:
    • Trauma
    • fokale Kompression
    • Einklemmung.
  • Die häufigsten Mononeuropathien sind:
  • Eine neurophysiologische Untersuchung ist für die genaue Diagnostik unverzichtbar.

Multiple Mononeuropathie (Mononeuropathia multiplex)1

  • Beeinträchtigung mehrerer einzelner peripherer Nerven
    • simultan oder
    • seriell
  • Zufälliges, multifokales Verteilungsmuster
  • Häufig schnelle Entwicklung
  • Bei zahlreichen einzelnen Nervenläsionen ist im Einzelfall eine Abgrenzung zur distalen, symmetrischen Polyneuropathie schwierig.
  • Häufig gleichzeitiges Vorliegen einer Vaskulitis
  • Evtl. Biopsie von Nervus suralis oder Nervus fibularis superficialis zum Ausschluss/Nachweis einer Vaskulitis11

Distal symmetrische Polyneuropathie1

  • Häufigste Form der peripheren Neuropathien
  • Verursacht durch zahlreiche systemische Erkrankungen, metabolische Veränderungen oder toxische Einflüsse
  • Die Nervenfasern sind in Abhängigkeit zum Abstand vom Nervenzellkörper betroffen.
    • je weiter distal desto früher und stärker betroffen
  • Klinisch treten somit häufig zuerst Symptome im Bereich von Zehen und Füßen  auf.
    • Taubheitsgefühl
    • Parästhesien
    • Dysästhesien
  • Mit Fortschreiten der Erkrankung zentripetale Ausbreitung der Symptome
  • Bei Erreichen der oberen Schienbeine Symptombeginn häufig auch in den Fingerspitzen
  • Möglicherweise Schwäche der DorsalflexionDorsalextention der Füße
    • Fersenstand erschwert
  • Zehenstand zumeist unbeeinträchtigt
  • Bei fortgeschrittener Erkrankung Gangunsicherheit durch:
    • beeinträchtigte Propiozeption
    • Schwäche der Extensoren.
  • Bei Erreichen der Oberschenkel und oberen Unterarme Symtombeginn auch im unteren Abdomen möglich
    • in diesem fortgeschrittenen Stadium meist auch:
      • keine Reflexe mehr auslösbar
      • kein freies Gehen mehr möglich.

Polyradikuloneuropathie

  • Proximaler und distaler Befall der Extremitäten
    • auch Rumpf- oder Hirnnervenbeteiligung möglich2
  • In der Regel sind Schwann- und Myelinscheiden betroffen.2
  • Chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie ist die häufigste Form.

Nach dem zeitlichen Verlauf

Akute Polyneuropathie (Höhepunkt < 4 Wochen)

  • Selten, aber wichtig mit Guillain-Barré-Syndrom als typischem Vertreter
    • akute entzündliche, demyelinisierende Polyradikuloneuropathie durch meistens Autoimmunreaktion gegen Schwann-Zellen oder Myelin12
    • einige Fälle durch akute axonale Neuropathie12
    • Aufsteigende Paresen, die auch die Atemmuskulatur mit einbeziehen können.
    • Rasche Diagnose und Behandlung sind entscheidend zur Verhinderung einer respiratorischen Insuffizienz.1
  • Andere seltene Ursachen

Subakute Polyneuropathie (Höhepunkt 4–8 Wochen)

  • Zum Beispiel chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)2

Chronische Polyneuropathie (Entstehung > 8 Wochen)

  • Häufigste Form der Polyneuropathie
  • Entwicklung über Monate und Jahre
  • Prototyp ist die chronische sensorische und motorische Polyneuropathie bei Diabetes mellitus.1  
  • Häufigste Ursachen für eine chronische, axonale Neuropathie:3
    • Diabetes mellitus
    • Alkohol
    • Urämie
    • Leberzirrhose
    • Amyloidose bei Myelom
    • Myxödem
    • Akromegalie
    • Toxine
      • Acrylamid
      • Arsen
      • Blei
      • Quecksilber
      • u. v. a.
    • Medikamente
      • Adriamycin
      • Amiodaron
      • Metronidazol
      • Phenytoin
      • u. v. a.
    • Mangelerkrankungen
      • Vitamin B1 (Thiamin)
      • Vitamin B6 (Pyridoxin)
      • Vitamin B12
      • Vitamin E
    • Paraneoplastisch
    • infektiös
    • hereditär
    • idiopathisch

Nach Art der Störung (sensorisch, motorisch, autonom)

  • Das neurologische Defizit kann auftreten:3
    • rein oder überwiegend sensorisch
      • z. B. diabetische distale symmetrische Polyneuropathie
    • rein motorisch
    • motorisch und sensorisch
    • autonom
      • Einbezug des autonomen Systems häufig bei einigen Polyneuropathien
      • rein autonome Polyneuropathien selten

Nach zugrunde liegender Pathologie (axonal, demyelinisierend)

Chronische axonale Polyneuropathie

  • Häufigste Form der Polyneuropathie mit zahlreichen möglichen Ursachen (siehe Abschnitt Chronische Polyneuropathie)
  • Häufigste Ursache ist Diabetes mellitus.
    • Prävalenz der sensomotorischen Polyneuropathie bei Patienten mit Diabetes ca. 30 %13
    • Prävalenz der mittels kardiovaskulärer Funktionstests bestimmten autonomen Neuropathie bei Patienten mit Diabetes ca. 20 %13
  • Auch einige seltene erblich bedingte Neuropathien, insbesondere die axonale Variante der Charcot-Marie-Tooth-Krankheit, zeigen dieses Muster.14

Chronisch demyelinisierende Polyneuropathie

  • Kann familiär oder erworben auftreten.2
  • Differenzierung durch neurophysiologische Untersuchung
    • Eine gleichmäßige, symmetrische Verlangsamung der Nervenleitung weist in der Regel auf eine genetisch bedingte Neuropathie hin.
    • Eine multifokale Verlangsamung der Nervenleitung und Nervenleitungsblockade weist auf erworbene Erkrankung hin.
  • Erblich bedingte, demyelinisierende Polyneuropathien meistens Varianten der Charcot-Marie-Tooth-Krankheit
  • Erworbene demyelinisierende Neuropathien sind eine heterogene Gruppe aus zumeist immunologisch vermittelten Neuropathien.

Small-Fiber-Neuropathie

  • Die meisten Polyneuropathien betreffen sowohl große als auch kleine Fasern.1
  • Bei einer kleinen Gruppe von Patienten sind nur die kleinen Fasern betroffen.3
  • Kleine Fasern vermitteln Schmerz- und Temperaturempfinden sowie autonome Funktionen.

ICPC-2

  • N94 Periphere Neuritis/Neuropathie

ICD-10

  • G61 Polyneuritis
    • G61.0 Guillain-Barré-Syndrom
    • G61.1 Serumpolyneuropathie
    • G61.8 Sonstige Polyneuritiden
    • G61.9 Polyneuritis, nicht näher bezeichnet
  • G62 Sonstige Polyneuropathien
    • G62.0 Arzneimittelinduzierte Polyneuropathie
    • G62.1 Alkohol-Polyneuropathie
    • G62.2 Polyneuropathie durch sonstige toxische Agenzien
    • G62.8 Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien
    • G62.9 Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet
  • G63 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
    • G63.0 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
      • A69.2 Lyme-Krankheit
      • Diphtherie (A36.8)
      • Mumps (B 26.8)
      • Lepra/Hansen-Krankheit (A30)
      • Mononukleose (B27)
      • Symptomatische Neurosyphilis (A52.1)
        • Spätauftretende angeborenen Neurosyphilis [Juvenile Neurosyphilis] (A50.4)
      • Tuberkulöse Meningitis (A17.8)
      • Postherpetische Polyneuropathie (B02.2)
    • G63.1 Polyneuropathie bei Neubildungen (C00–D48)
    • G63.2 Diabetische Polyneuropathie
    • G63.3 Polyneuropathie bei sonstigen endokrinen und Stoffwechselkrankheiten
    • G63.4 Polyneuropathie bei alimentären Mangelzuständen
    • G63.5 Polyneuropathie bei Systemkrankheiten des Bindegewebes
    • G63.6 Polyneuropathie bei sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
    • G63.8 Polyneuropathie bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
      • Urämische Neuropathie (N18.8)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Leitlinie: Diagnostik bei Polyneuropathien2

  • Die klinische Diagnose beruht auf:
    • Anamnese und Beschwerdeschilderung der Patienten
    • dem klinischen Befund.
  • Neurophysiologische Untersuchung als Ergänzung für:
    • Nachweis einer generalisierten Schädigung
    • Bestimmung des Verteilungstyps
    • Erfassung einer subklinischen Mitbeteiligung des sensiblen Systems bei vorwiegend motorischer Neuropathie und umgekehrt
    • Unterscheidung zwischen axonaler und demyelinisierender Polyneuropathie.
  • Vorgehen zur Abklärung von Polyneuropathien
    • obligat
      • Anamnese
      • klinische Untersuchung
      • Elektrophysiologie
      • Standardlabor
    • fakultativ
      • erweitertes Labor
      • Liquoranalytik
      • Muskel-/Nerv-/Hautbiopsie
      • Genetik
      • bildgebende Diagnostik (Sonografie, MRT)

Differenzialdiagnosen

Beschwerdebild

  • Das klinische Bild variiert individuell erheblich.
  • Die Patienten leiden unter verschiedenen Kombinationen aus Empfindungsstörungen, Schmerzen, Muskelschwäche und Atrophie sowie vegetativen Symptomen.

Sensible Reiz- und Ausfallserscheinungen2

  • Kribbeln
  • Ameisenlaufen
  • Wärme- und Kälteparästhesien
  • Stechen
  • Elektrisieren
  • Glühend-brennende Schmerzen spontan und/oder bereits bei leichtester Berührung z. B. durch Kleidung
  • Juckreiz
  • Pelzigkeits- und Taubheitsgefühle
  • Gefühl des Eingeschnürtseins
  • Schwellungsgefühle
  • Gefühl des unangenehmen Drucks
  • Gefühl, wie auf Watte zu gehen.
  • Gangunsicherheit insbesondere bei Dunkelheit
  • Verminderte bis hin zu aufgehobenen Temperaturempfindungen
  • Schmerzlose Wunden

Motorische Reiz- und Ausfallerscheinungen2

  • Muskelzucken (Faszikulationen)
  • Muskelkrämpfe
  • Muskelschwäche
  • Nachlassende Ausdauer als erstes Symptom einer Muskelschwäche
  • Muskelatrophie
  • Frühes Zeichen: Parese der Zehenspreizung, Atrophie der kurzen Zehenextensoren
  • Myalgien

Autonome Ausfallerscheinungen – efferente autonome Denervierung2

  • Somatische Nerven
    • Pupillenstörungen
    • trophische Störungen: Ödem, Ulkus am Fuß, Osteoarthropathie Hypo-/Anhidrosis
    • vasomotorische Störungen: orthostatische Hypotonie, Rubeosis plantarum
  • Viszerale Nerven
    • kardiovaskulär: Ruhetachykardie, Frequenzstarre
    • gastrointestinal: Ösophagusdystonie mit Schluckbeschwerden, Gastroparese mit Dyspepsie, Diarrhö, Obstipation, Cholezystopathie
    • Leber: Abnahme der Glukoseaufnahme und Glykogensynthese
    • exokrines Pankreas: Ausfall der reflektorischen Sekretion
    • urogenital: Blasenentleerungsstörung, erektile Dysfunktion

Autonome Ausfallerscheinungen – afferente autonome Denervierung

  • Fehlender Schmerz bei Koronarischämie
  • Fehlende vegetative Reaktion bei Hypoglykämie
  • Fehlendes Gefühl für die Blasenfüllung mit reduziertem Harndrang
  • Fehlender Hodendruckschmerz
  • Fehlender Wehenschmerz

Anamnese

Dauer der Beschwerden2

  • ≤ 4 Wochen: akut
  • 4–8 Wochen: subakut
  • > 8 Wochen: chronisch

Funktionsstörungen2

  • Häufiges Stolpern (distale Schwäche)?
  • Schwierigkeiten beim Treppensteigen, beim Aufstehen aus tiefen Sesseln
    oder aus der Hocke (proximale Schwäche)?
  • Feinmotorischen Einschränkungen der Hände/Finger?
  • Sportliche Fähigkeiten als Kind, Probleme beim Schuhkauf (hereditäre PNP)?

Eigenanamnese2

  • Diabetes mellitus
  • Nierenerkrankung
  • Kollagenose
  • Maligne Erkrankungen
  • Operation (als Trigger für Plexusneuritis)
  • Ursachen für Vitamin-B12-Mangel (z. B. bariatrische Operation)
  • Infektionen in kurz zurückliegendem Zeitraum 
  • Impfungen in kurz zurückliegendem Zeitraum (z. B. PNP nach Tetanusimpfung)
  • Medikamente
    • neben den klassischen PNP-induzierenden Medikamenten in den letzten Jahren Beschreibung bei zusätzlichen Substanzen, z. B.:
      • Statine selten nach langer Anwendung
      • Linozelid nach längerer Anwendung
      • Rituximab
      • TNF-alpha-Blocker
      • Immun-Checkpoint-Inhibitoren.
  • Drogen
  • Toxine

Systemanamnese/vegetative Anamnese

  • Vermindertes Schwitzen an Extremitäten
  • Störungen bei Stuhlgang und Wasserlassen
  • Erektile Dysfunktion
  • Orthostatische Intoleranz/Synkopen
  • Gelenkbeschwerden
  • Hautveränderungen

Klinische Untersuchung

Allgemeine Untersuchung

  • Untersuchung auf Hinweise für Begleiterkrankungen, die für periphere Neuropathie ursächlich sein können.

Neurologische Untersuchung2

  • Reflexe
    • abgeschwächte Muskeleigenreflexe (v. a. Achillessehnenreflex)
  • Sensibilitätsstörungen (Large-Fiber-Neuropathie)
    • socken-, strumpf- oder handschuhförmige Störung der taktilen Ästhesie/Algesie
    • Pallhypästhesie
      • Untersuchung mit Stimmgabel nach Rydel und Seiffer (128 Hz) – Normalbefund ist:5
        • bis 6/8 bis zum 50. LJ
        • bis 5/8 nach dem 50. LJ.
    • Graphhyp/-anästhesie
    • Störung des Lageempfindens
    • Romberg-Test pathologisch
    • Seiltänzergang pathologisch
  • Sensibilitätsstörungen (Small-Fiber-Neuropathie)
    • Termhyp/-anästhesie
    • Hypalgesie/Analgesie
  • Motorische Störungen
    • schlaffe Paresen: Fuß-/Zehenheber meist früher betroffen
    • Faszikulationen
  • Beteiligung des autonomen Nervensystems
  • Beteiligung von Hirnnerven

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Blutuntersuchung

  • Wichtige Rolle von Blutuntersuchungen bei der ätiologischen Abklärung
  • Verwendung von großen „Testbatterien“ für alle Arten der Polyneuropathie sind allerdings nicht zweckmäßig.
  • Zunächst Basisdiagnostik im Hinblick auf häufige Ursachen
  • In Abhängigkeit vom klinischen und evtl. neurophysiologischem Befund weitere Untersuchungen

Leitlinie: Diagnostik bei Polyneuropathien – Empfehlungen für die Standarduntersuchung2

  • Am sensitivsten bei leichter bis mittelschwerer symmetrischer distaler Polyneuropathie ist ein Screening auf:15
    • Diabetes
    • Vitamin-B12-Mangel
      • höhere Sensitivität bei zusätzlicher Bestimmung von Methylmalonsäure15-16
    • monoklonale Gammopathie (Immunfixation)
      • Bis zu 10 % der peripheren Neuropathien sind mit Dysproteinämie assoziiert.15

Diagnostik beim Spezialisten

Neurophysiologische Untersuchungen

  • Neurografie (ENG) und Elektromyografie (EMG) tragen entscheidend zur Abklärung der Ursache bei.
  • Neurografie dient der Analyse eines vom Nerv abgeleiteten elektrischen Signals hinsichtlich:7
    • Form
    • Amplitude
    • Latenz
    • Leitungsgeschwindigkeit.
  • Elektromyographie erfasst u. a.:7
    • Charakteristika der Aktionspotenziale motorischer Einheiten (MUAP) bei Willkürinnervation
    • pathologische Sponatanaktivität (Zeichen akuter peripherer Schädigung).
  • Neurophysiologische Untersuchungen nützlich zur Bestimmung von:5
    • Verteilungstyp (symmetrisch/asymmetrisch)
    • Schädigungstyp (axonal/demyelinisierend)
    • speziellen Schädigungsmustern (z. B. Leitungsblock)
    • Ausmaß der Muskelschädigung („Denervierung“)
  • Neurophysiologisch Untersuchung nur bei langen Nervenfasern anwendbar
    • Small-Fiber-Neuropathie nicht erfassbar
Axonale Schädigung2
  • Neurografie
    • nur leichte Reduktion der Nervenleitgeschwindigkeit (max. 30 %)
    • gleichmäßige Reduktion der Amplituden der CMAP (motorische Summenaktionspotentiale) bei proximaler und distaler Stimulation
    • Reduktion der sensiblen Aktionspotenziale
  • Elektromyografie
    • akuter Schaden
      • pathologische Spontanaktivität
    • chronischer Schaden
      • Erhöhung von Potenzialdauer, Potenzialamplitude und Phasenanzahl
      • Satellitenpotenziale und Faszikulationen nachweisbar
      • komplex-repetetive Entladungen
Demyelinisierende Schädigung2
  • Neurografie
    • deutlich reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit
    • distale Latenz verlängert
  • Elektromyografie
    • erniedrigte CMAP-Amplitude, verlängerte CMAP-Dauer bei proximaler Stimulation

Spezielle Laboruntersuchungen

  • Bei entsprechender Verdachtsdiagnose empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erweiterte Laboruntersuchungen im Hinblick auf die betreffende(n) Erkrankung(en)2
  • Funikuläre Myelose
    • ergänzend zu Vitamin-B12- und Methylmalonsäure-Bestimmung von Holo-Transcobalamin, Parietalzellantikörper, Antkörper gegen Intrinsic factor
  • Malresorption/Malabsorption
  • Vaskulitis
  • Neuroborreliose
    • Anti-Borrelien-Antikörpertiter in Serum und Liquor einschließlich Antikörperspezifitäts-Index (ASI)
  • Andere Erreger
  • Kryoglobulinämie
    • Kryoglobuline
  • Paraproteinämie
  • Sarkoidose
    • ACE im Serum und Liquor
    • löslicher IL2-Rezeptor im Serum und Liquor
  • Multifokale motorische Neuropathie
    • deutlich erhöhte IgMy-Anti-GM1-Antikörper im Serum (in ca. 50 % der Fälle), GalNAc-GD1a
  • Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP)/Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
  • Malignom
    • Hämocculttest, Anti-HU-AK, Anti-CV2/CRMP-5-AK, Anti-ganglionic-acetylcholine- Rezeptor-Antikörper (autonome Neuropathie), Immunelektrophorese
  • Hypoparathyreoidismus
  • Akute intermittierende Porphyrie
    • Deltaaminolävulinsäure, Porphobilinogen
  • Intoxikation
    • 24-Stunden-Urin auf Blei, Arsen, Thallium, Quecksilber
  • Morbus Refsum
    • Phytan
  • Fokale Hirnnervenausfälle
    • Anti-GM2
  • Chronisch inflammatorische demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP)
    • Anti-GM1-IgM, Anti-GM2-IgM, Anti-aSF-IgM, Anti-GAAb-IgM, Anti-NF155 Anti-NF186, Anti-CNTN1, Anti-CASPR1
  • Motorische Neuropathien mit spontaner Überaktivität peripherer Nerven 
    • Anti-CASPR2
  • Miller-Fisher-Syndrom
    • Anti-GQ1b, Anti-GT1a
  • Nodo-/Paranodopathien
    • NF155, NF186, CNTN1-Ak

Biopsie

  • Nervenbiopsie
    • In Erwägung ziehen, wenn7
      • die Diagnose trotz Labor und elektrophysiologischer Untersuchung unklar ist.
      • die Bestätigung der Diagnose vor einer aggressiven Therapie notwendig ist (z. B. bei Vaskulitis).
    • indiziert bei V. a. behandelbare Neuropathie, sofern nicht anderweitig schon gesichert, z. B.:11,15
    • Durchführung/Beurteilung von Klinikern/Pathologen mit entsprechender Erfahrung1
    • im Allgemeinen Biopsie des
      • N. suralis
      • alternativ N. peroneus superficialis
  • Hautbiopsie evtl. bei:
    • V. a. Small-Fiber-Polyneuropathie 
    • V. a. Vaskulitis.

Liquoruntersuchung

  • Im Einzelfall, speziell bei V. a. entzündliche Ursachen, kann eine Lumbalpunktion mit Liquoruntersuchung sinnvoll sein, z. B. bei2
    • AIDP (akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie)/GBS (Guillain-Barré-Syndrom)
    • CIDP (chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie)
    • Neuroborreliose
    • multifikale motorische Neuropathie (MMN)

Genetische Untersuchungen

  • Eine genetische Untersuchung ist indiziert bei2
    • positiver Familienanamnese für PNP
    • Zeichen einer hereditären PNP (Hohlfuß, Krallenzehen, indolenter Verlauf, in der Regel junges Erkrankungsalter).

Indikationen zur Überweisung

  • Bei milden Symptomen ist eine Überweisung in der Regel nicht erforderlich.
  • Bei ausgeprägter und/oder rasch fortschreitender Polyneuropathie erfolgt eine Überweisung zur Neurologie.

Checkliste zur Überweisung

Polyneuropathie

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnosesicherung? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Dauer und Verlauf? Progression?
    • Empfindungsstörungen, Schmerzen, Muskelschwäche oder Atrophie? Asymmetrie? Autonome Symptome? Lokalisation? Schweregrad der Beschwerden?
    • Frühere oder gleichzeitig auftretende, andere Beschwerden? Diabetes? Wurde kürzlich eine Infektionskrankheit durchgemacht? Erfolgte kürzlich eine Impfung? Derzeitige Medikamente? Exposition gegenüber Toxinen wiez. B. Alkohol, Schwermetalle oder organische Lösungsmittel?
    • Ähnliche Beschwerden bei anderen Familienmitgliedern?
    • Andere relevante Erkrankungen?
    • Auswirkung der Krankheit auf die Lebensqualität? Arbeitsfähigkeit?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand?
    • Empfindungsstörungen? Motorische Ausfallerscheinungen? Distal-symmetrische Verteilung?
  • Ergänzende Untersuchungen

Therapie

Therapieziele

  • Kontrolle des verursachenden Prozesses
  • Symptombehandlung (v. a. Schmerzen)
  • Verhinderung neuropathiebedingter sekundärer Schäden (z. B. Hautschäden)

Allgemeines zur Therapie

Kontrolle des verursachenden Prozesses

  • Durch die Kontrolle des verursachenden Prozesses möglichst Vermeidung einer Progression der Neuropathie, im Einzelfall Symptomverbesserung
  • Dies umfasst:7
    • Behandlung von Grunderkrankungen
    • Absetzen auslösender Medikamente
    • Vermeiden einer weiteren Exposition gegenüber Toxinen
    • Ausgleich von Ernährungsdefiziten (z. B. Vitamine).

Spezifische Behandlung von immunvermittelten Neuropathien17

  • Guillain-Barré-Syndrom
    • intravenöse Immunglobuline oder Plasmapherese (gleichwertig in der Behandlung)
  • CIDP (chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie)
    • Therapeutische Optionen sind:
      • Immuntherapie (beste Reihenfolge und Kombination unsicher)
        • IVIG (intravenöse Immunglobuline)
        • SClg (subkutane Immunglobuline)
        • Kortikosteroide
      • Optionen bei Unwirksamkeit der Immuntherapie
        • Plasmapherese
        • Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Azathioprin)
        • autologe Stammzelltransplantation
  • Paraproteinämische Neuropathien
    • IgG oder IgA-Paraprotein: Behandlung wie CIDP
    • IgM-Paraproteinämie: Bei schlechterem Ansprechen auf CIDP-Standardtherapie können intravenöse Immunglobuline, Plasmapherese, Rituximab oder Immunsuppressiva gegeben werden.
  • Multifokale motorische Neuropathie
    • intravenöse Immumglobuline für 2–5 Tage
  • Paranodopathien
    • Rituximab bei Nichtansprechen auf die Standardtherapie der CIDP
  • Vaskulitische Neuropathie
    • Kortikosteroide, evtl. Kombination mit Immunsuppresiva

Medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen18

  • Siehe auch Artikel Neuropathische Schmerzen
  • Vereinbarung realistischer Therapieziele18
    • Schmerzreduktion um 30–50 %
    • Verbesserung der Schlafqualität
    • Verbesserung der Lebensqualität
    • Erhaltung sozialer Aktivitäten
    • Erhalt der Arbeitsfähigkeit 
  • Spezifische Art der Neuropathie ist bei der Medikamentenauswahl zu berücksichtigen.
    • Manche Substanzen sind nur bei bestimmten Formen der Neuropathie empfohlen!
  • Medikamente der Wahl bei der medikamentösen Therapie neuropathischer Schmerzen18
    • trizyklische Antidepressiva
    • SNRI (Serotonin-Adrenalin-Wiederaufnahmehemmer)
    • Antikonvulsiva
    • Capsaicin-Pflaster
    • Lidocain-Pflaster
    • bei starken Schmerzen evtl. Opioide
  • Cannabinoide gehören bei chronisch-neuropathischen Schmerzen trotz einiger ermutigender Studienergebnisse (u. a. HIV, MS, gemischtes Kollektiv mit neuropathischen Schmerzen) nicht zu den Mitteln der Wahl18, bei diabetischer Neuropathie nicht empfohlen.13
  • Einige empfohlene Substanzen und Dosierungen bei neuropathischen Schmerzen gemäß Leitlinien18
  • Antidepressiva
    • z. B. Amitryptilin (trizyklisch)
      • Startdosis: 10–25 mg
      • wirksame Dosis: 50–75 mg/Tag
    • z. B. Duloxetin (SNRI)
      • Startdosis: 30 mg
      • wirksame Dosis: 60 mg/Tag
  • Antikonvulsiva
    • Gabapentin
      • Startdosis: 300 mg
      • wirksame Dosis: 1.200–2.400mg/Tag (3.600 mg/Tag)
    • Pregabalin
      • Startdosis: 50–75 mg
      • wirksame Dosis: 150–250 mg/Tag (600 mg/Tag)
  • Opioide
    • z. B. Tramadol
      • Startdosis: 50–100 mg retard
      • wirksame Dosis:Titration (600 mg/Tag) 
    • z. B. Oxycodon
      • Startdosis: 10–20 mg retard
      • wirksame Dosis: Titration
  • Topische Therapie
    • Lidocain-Pflaster
      • Startdosis: 1 x tgl., mind. 12 Stunden Pause
      • wirksame Dosis: bis 3 Pflaster täglich
    • Capsaicin-Hochdosis-Pflaster
      • Startdosis: 1 x 30 min bzw. 60 min, mindestens 90 Tage Pause!
      • wirksame Dosis: bis 4 Pflaster einmalig
      • Capsaicin-Salbe (0,025–0,075 %)
      • Startdosis: 3- bis 4-mal/Tag
      • wirksame Dosis: 3- bis 4-mal/Tag

Weitere Therapien

  • Behandlung von motorischen Ausfallerscheinungen durch Physiotherapie und Hilfsmittel (z. B. Orthesen)
  • Anpassung von individuellen Einlagen, angemessenes Schuhwerk
  • Maßnahmen zum Schutz vor Hautläsionen, Fußpflege
  • Physiotherapie in Form von:
    • Bewegungs- und Gleichgewichtsübungen
    • Training von muskulärer Ausdauer und Kraft.

Empfehlungen für Patienten

  • Körperliche Betätigung
  • Sorgsame Haut- und Fußpflege
  • Alkoholkonsum reduzieren.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

  • Häufig allmähliche Progredienz
  • Im Einzelfall Besserung bei erfolgreicher Therapie der Grunderkrankung bzw. Eliminierung von Auslösern (siehe auch Artikel Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle)

Verlaufskontrolle

  • Richtlinien zur Verlaufskontrolle bei diabetischer Polyneuropathie als häufigster Form13
    • mindestens halbjährliche Verlaufskontrolle
      • Intervalle abhängig von der individuellen Situation
    • Intervalle von 3 Monaten bei Fußdeformitäten oder PAVK
    • Sofern bei Patienten mit Diabetes noch keine Neuropathie vorliegt, Screening-Untersuchung 1 x jährlich.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

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Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Diagnostik bei Polyneuropathien. AWMF-Leitlinie 030-067. S1, Stand 2019. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Therapie akuter und chronischer immunvermittelter Neuropathien und Neuritiden. AWMF-Leitlinie 030-130. S2e, Stand 2018. www.awmf.org
  • NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlie nvl-001e. S3, Stand 2016. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Chronische neuropathische Schmerzen, Pharmakologische nicht-interventionelle Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-114. S2k, Stand 2012. www.awmf.org

Literatur

  1. England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004; 363: 2151-61. PubMed
  2. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Diagnostik bei Polyneuropathien. AWMF-Leitlinie 030-067, Stand 2019. www.awmf.org
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  4. Martyn CN, Hughes RAC. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 310–18. www.ncbi.nlm.nih.gov
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  7. Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, Majid A, Kassab MY. Peripheral neuropathy: differential diagnosis and management. Am Fam Physician 2010; 81: 887-92. American Family Physician
  8. Meyer R. Therapie mit Statinen: Auf periphere Neuropathie achten. Dtsch Arztebl 2002; 99: A1401. www.aerzteblatt.de
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  10. Davies L, Spies JM, Pollard JD, McLeod JG. Vasculitis confined to peripheral nerves. Brain 1996; 119: 1441-48. PubMed
  11. Said G. Value of nerve biopsy? Lancet 2001; 357: 1220-21. PubMed
  12. Hughes RAC. Peripheral neuropathy. BMJ 2002; 324: 466-69. PubMed
  13. NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. nvl-001e. Stand 2011. www.awmf.org
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  15. Watson JC, Dyck PJ, et al. Peripheral Neuropathy: A Practical Approach to Diagnosis and Symptom Management. Mayo Clin Proc. 2015 Jul;90(7):940-51. PubMed
  16. Saperstein DS, Wolfe GI, Gronseth GS et al. Challenges in the identification of cobalamin-deficiency polyneuropathy. Arch Neurol 2003; 60: 1296-301. PubMed
  17. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Therapie akuter und chronischer immunvermittelter Neuropathien und Neuritiden. AWMF-Leitlinie 030-130, Stand 2018. www.awmf.org
  18. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Chronische neuropathische Schmerzen, Pharmakologische nicht-interventionelle Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-114, Stand 2012. www.awmf.org

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
Polyneuropathien; Mononeuropathie; Diabetes mellitus; Diabetesbedingte Polyneuropathien; Lepra; Alkohol; Alkoholbedingte Polyneuropathien; Karpaltunnelsyndrom; Ulnarisneuropathie; Guillain-Barré-Syndrom
Periphere Neuropathien
3.2.2020 UB TrainAMed-Video eingefügt DDD MK 21.03.2019, Berufskrankheit eingefügt Hinweis auf Fahreignung TH 5.3.18
BBB MK 28.11.2019, neue LL. chck go 9.6., MK 27.03.17
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Definition:Periphere Neuropathien sind Erkrankungen der motorischen, sensiblen oder autonomen Nerven außerhalb des ZNS. Bei generalisierten Erkrankungen als häufigster Manifestation spricht man von Polyneuropathien. 
Neurologie
Periphere Neuropathien
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