Allgemeine Informationen

Definition

• Die alkoholische Lebererkrankung (ALE) umfasst ein weites Spektrum von der asymptomatischen Fettleber über die alkoholische Hepatitis bis hin zur alkoholtoxischen Leberzirrhose.¹

Häufigkeit

• Alkohol ist in Deutschland die häufigste Ursache (ca. 50 %) für eine chronische Leberschädigung.¹
• Ca. 14 % der Frauen und 18 % der Männer weisen einen gesundheitlich riskanten Alkoholkonsum auf (> 10–12 g/d bei Frauen, > 20–24 g/d bei Männern).²
  • Die höchste Prävalenz riskanten Alkoholkonsums besteht in der Altersgruppe 45–64 Jahre (17 % Frauen, 22 % Männer).²
  • Bei Frauen aus oberen Bildungsgruppen ist der riskante Alkoholkonsum häufiger als bei Frauen aus unteren Bildungsgruppen; bei Männern trifft das auf die Altersgruppe ab 65 Jahren zu.²
• Bei ca. 2 Mio. Menschen in Deutschland besteht ein Alkoholmissbrauch mit Folgeerkrankungen.³
• Die Leber ist das Organ, das am häufigsten von alkoholbedingten Folgestörungen betroffen ist.⁴
• Eine Fettleber entsteht bei ca. 90 % der Individuen mit einem Alkoholkonsum > 60 g/d, kann aber auch schon bei geringeren Mengen auftreten.⁵
• Im Verlauf der alkoholischen Lebererkrankung entwickeln sich verschiedene Störungen mit etwa folgenden Häufigkeiten:³
  • Fettleber: 90–100 %
  • Steatohepatitis: 10–35 %
  • Fibrose: 20–40 %
  • Zirrhose: 8–20 %
  • hepatozelluläres Karzinom: 3–10 %
  • Ein Teil der Patient*innen entwickelt das akute klinische Bild einer alkoholischen Hepatitis.
• Bei 52 % der stationären Einweisungen wegen Leberzirrhose besteht eine alkoholische Ätiologie.⁶
• Mortalität (2014) durch alkoholbedingte Leberschäden: 5.608 Männer und 2.256 Frauen⁷

Ätiologie und Pathogenese

• Ursache der ALE ist ein vermehrter chronischer Alkoholkonsum, das Risiko steigt mit der Alkoholmenge.³
  • Frauen sind empfindlicher als Männer und entwickeln eine ALE bereits bei geringerem Konsum über einen geringeren Zeitraum.³
• Die Pathogenese der alkoholischen Lebererkrankung ist bislang unvollständig verstanden.¹
• Es kommt zu einer Enzyminduktion und sekundär zu einer Kettenreaktion von veränderten metabolischen Prozessen.⁸
• Diese Mechanismen umfassen u. a.:³
  • Erhöhung des hepatischen Redoxpotentials und Änderung von Regulationsproteinen mit Erhöhung der Liponeogenese
  • alkoholbedingte Translokalisation von Endotoxinen aus dem Darm
    mit Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen
  • Zunahme des oxidativen Stresses.
• Die verschiedenen Prozesse führen letztlich zur Aktivierung von hepatischen Sternzellen mit gesteigerter Kollagenproduktion und Fibrosierung.¹
• Der Übergang von der reinen Fettleber zur Steatohepatitis ist ein wesentlicher prognostischer Schritt, da dann auch bei Abstinenz nicht mehr komplette Reversibilität erwartet werden kann.⁸

Fettleber

• Erhöhter Fettgehalt der Leber, histologisch definiert als Anteil > 5 % des Leberparenchyms^9-10

Steatohepatitis

• Zusätzlich zur Leberverfettung kommen Zeichen der Zellschädigung mit Anstieg der Serumtransaminasen hinzu.³
• Histopathologisch zeigen sich neben der Leberzellverfettung lobuläre Inflammation und Hepatozytenballonierung.¹¹

Leberfibrose

• Bindegewebiger Umbau der Leber, histopathologische Stadieneinteilung von F0 (keine Fibrose) bis F4 (Leberzirrhose)¹¹

Leberzirrhose

• Endstadium des bindegewebigen Umbaus der Leber mit im Verlauf weiteren Komplikationen (Leberinsuffizienz, portale Hypertension, Leberzellkarzinom)

Leberzellkarzinom

• Entstehung überwiegend auf dem Boden einer Leberzirrhose

Alkoholische Hepatitis

• Akute Lebererkrankung auf dem Boden einer Steatohepatitis oder einer Leberzirrhose³
• Typischerweise klinische Präsentation nach Episode mit verstärktem Alkoholkonsum mit Ikterus/rechtsseitigen Oberbauchschmerzen/Fieber, häufig intensivmedizinische Betreuung erforderlich³

Prädisponierende Faktoren

• Neben Menge und Dauer eines übermäßigen Alkoholkonsums als entscheidender ätiologischer Faktor wird die Entwicklung der ALE durch weitere Faktoren begünstigt:^1,3
  • weibliches Geschlecht
  • metabolisches Syndrom
  • nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
  • sonstige hepatische Begleiterkrankung (z. B. Hepatitis B und C, Hämochromatose u. a.)
  • Rauchen
  • Medikamente (z. B. Methotrexat, Paracetamol)
  • genetische Faktoren.

ICPC-2

• D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

• K70 Alkoholische Leberkrankheit
  • K70.0 Alkoholische Fettleber
  • K70.1 Alkoholische Hepatitis
  • K70.2 Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
  • K70.3 Alkoholische Leberzirrhose
  • K70.4 Alkoholisches Leberversagen
  • K70.9 Alkoholische Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnestisch übermäßiger Alkoholkonsum
• Nachweis einer Lebererkrankung durch:
  • Labor
  • Bildgebung
  • im Einzelfall Biopsie/Histologie.

Differenzialdiagnosen

• Akute und chronische Virushepatitiden
• Nicht-alkoholische Fettleberkrankung
• Autoimmunhepatitis
• Medikamenteninduzierter Leberschaden
• Hämochromatose
• Morbus Wilson
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
• Primär biliäre Zirrhose
• Sklerosierende Cholangitis
• Gallensteinleiden
• Pankreaskarzinom

Anamnese

• Alkoholkonsum (evtl. ergänzend fremdanamnestische Angaben)
  • Menge, Häufigkeit, Dauer
  • akuter Alkoholkonsum (Konsum der letzten Stunden und Tage) und chronischer Alkoholkonsum (Konsum der letzten Wochen und Monate)⁴
  • Für das Screening auf riskanten/schädlichen Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit sollen Fragebogen verwendet werden.⁴
    • Empfohlen wird der AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) und seine Kurzform AUDIT-C.⁴
• Symptome einer fortgeschrittenen Lebererkrankung 
  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen
  • Völlegefühl, Meteorismus, Druckgefühl/Schmerzen im rechten Oberbauch
  • Ikterus
  • Juckreiz
  • gastrointestinale Blutungen
  • neuropsychiatrische Symptome der Alkoholabhängigkeit
• Sonstige Vorerkrankung der Leber?

Klinische Untersuchung

• Foetor alcoholicus
• Ikterus
• Klinische Zeichen einer Leberzirrhose
• Neurologisch-psychiatrische Defizite (z. B. Wernicke-Korsakow-Syndrom) im Rahmen einer chronischen Alkoholabhängigkeit

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Da in der Frühphase einer Lebererkrankung häufig keine Beschwerden bestehen, spielen das Labor und die Sonografie eine wichtige Rolle.³

Labor

• Kein Laborwert ist spezifisch für eine alkoholtoxische Genese, Konstellationen von Laborwerten können aber eine solche suggerieren.¹
• Blutbild
  • MCV-Erhöhung mit Spezifität 85 %, Sensitivität 52 %⁴
• Ferritin
  • bei ALE häufig erhöht³
• Gamma-GT
  • bei 60–80 % der Personen mit Alkoholabhängigkeit erhöht⁴
  • Nicht spezifisch, kann auch bei anderen Lebererkrankungen erhöht sein.¹
• GOT (AST), GPT (ALT) 
  • Bei durch ALE erhöhten Transaminasen liegt der De-Ritis-Quotient GOT/GPT meist > 1, häufig > 2.¹
• Leberentgiftungsparameter
  • Bilirubin
• Lebersyntheseparameter
• Cholinesterase, Albumin, INR
• CDT (Carbohydrat-defizientes Transferrin)
  • bei chronischem Alkoholkonsum > 50 g/d Sensitivität 69 % und Spezifität 92 %
  • ähnlich sensitiv wie Gamma-GT, aber spezifischer⁴
  • Wird gegenwärtig als nützlichster Marker eines chronisch erhöhten Alkoholkonsums betrachtet.⁴
  • bei Abstinenz Normalisierung nach ca. 3 Wochen

Sonografie Abdomen

• Vergrößerung der Leber
• Vermehrte Echogenität als Hinweis auf Fettleber
  • erst ab ca. Fettgehalt 20 % sonografisch auffällig¹⁰
• Nachweis einer Leberzirrhose (unregelmäßige Oberfläche, inhomogenes Parenchym)
  • Hinweise für portale Hypertonie (Aszites, Splenomegalie)
• Nachweis eines hepatozellulären Karzinoms (HCC)

Diagnostik bei Spezialist*innen

Transiente Elastografie

• Ultraschallverfahren zur Messung der Lebersteifigkeit als Maß für die Leberfibrose¹²
• Kann frühe von fortgeschrittenen Fibrosestadien unterscheiden.¹³
• Auch Erfassung des Ausmaßes einer Leberverfettung¹³
• Keine Kassenleistung

 CT/MRT

• Option im Einzelfall bei nicht aussagekräftigem Ultraschall

Leberbiopsie/Histologie 

• Aufgrund der heutzutage bestehenden nichtinvasiven Diagnosemöglichkeiten nur im Einzelfall notwendig, meist zur Abklärung von Differenzialdiagnosen³

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei diagnostischer Unsicherheit zur Abklärung von Differenzialdiagnosen
• Akute alkoholische Hepatitis
• Behandlung von sonstigen Komplikationen (z. B. dekompensierte Leberzirrhose)
• Entgiftung
• Qualifizierte Entwöhnung

Therapie

Therapieziele

• Progression der Erkrankung verhindern.
• Komplikationen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Bausteine der Therapie sind:
  • Lebensstiländerung (Alkoholabstinenz)
  • Behandlung einer Malnutrition
  • ggf. Therapie einer alkoholischen Hepatitis
  • im Einzelfall eine Lebertransplantation bei Leberversagen

Alkolabstinenz

• Frühe Stadien der ALE wie isolierte Fettleber oder leichte Fibrose können reversibel sein.¹
  • auch bei Patient*innen mit Leberzirrhose häufig Stabilisierung des weiteren Verlaufs durch Alkoholabstinenz
• Im Rahmen der hausärztlichen Versorgung sollen Kurzinterventionen (motivierende Gespräche) zur Reduktion problematischen Alkoholkonsums angeboten werden.⁴
• Zum strukturierten Vorgehen siehe Artikel Alkoholentwöhnung, Kurzintervention
• Im stationären Rahmen werden bei entsprechender Notwendigkeit durchgeführt:⁴
  • Entgiftung: Behandlung von Alkoholintoxikation und/oder Alkoholentzugssymptomen
    • Eine Entgiftung kann medikamentös unterstützt werden, als Substanzen kommen u. a. in Betracht:
      • Benzodiazepine
      • Clomethiazol
      • Antipsychotika
      • Antikonvulsiva (Prävention von Krampfanfällen).
  • Qualifizierte Entzugsbehandlung: Suchtpsychiatrische bzw. suchtmedizinische Behandlung, die über die körperliche Entgiftung hinausgeht.

Behandlung einer Malnutrition

• Viele Patient*innen mit ALE sind nicht ausreichend ernährt.
• Die Unterernährung kann durch eine verminderte Zufuhr essenzieller Nährstoffe oder durch den Alkoholeinfluss auf den Metabolismus bedingt sein.¹⁴
• Auf eine ausreichende Kalorienzufuhr sollte daher geachtet werden.
• Ein Mangel an Vitaminen und Spurenelementen (Folsäure, Thiamin, Zink, Vitamin D, Vitamin B6 etc.) sollte ausgeglichen werden.¹

Therapie der alkoholischen Hepatitis

• Die alkoholische Hepatitis umfasst ein breites Spektrum von oligosymptomatischen Verläufen bis zum Leberversagen.¹⁵
• Klinische Diagnose anhand folgender Kriterien (evtl. ergänzt um Biopsie):¹⁵
  • Beginn eines Ikterus in den vergangenen 8 Wochen
  • anhaltender Alkoholkonsum > 6 Monate (> 60 g/d bei Männern, > 40 g/d bei Frauen)
  • GOT > 50 U/l, GOT/GPT >1,5
  • Gesamtbilirubin > 3 mg/dl 
• Bei schwerem Verlauf ist die alkoholische Hepatitis ein Krankheitsbild mit schlechter Prognose, verschiedene Scores ermöglichen eine Einschätzung.¹
• MDF (Maddrey Discriminant Function)
• MELD (Model for Endstage Liver Disease)
• GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatits Score)
• Bestandteile der Therapie sind:
  • Alkoholabstinenz¹⁵
  • Ernährungstherapie
    • ausreichende Zufuhr von Kalorien und Proteinen⁵
    • Ausgleich eines Mangels an Vitaminen und Spurenelementen⁵ 
  • Kortikosteroide (Prednisolon 40 mg/d)¹⁵
    • Uneinheitliche Studienlage, wahrscheinlich profitieren nur Patient*innen mit schwerer Erkrankung (Maddrey Score > 32).^1,16

Lebertransplantation

• Option im Einzelfall nach sorgfältiger Evaluation¹⁷
• Voraussetzung für eine Lebertransplantation ist eine mindestens 6-monatige Alkoholabstinenz.³
• Möglicherweise profitieren hochselektionierte Patient*innen mit schwerer alkoholischer Hepatitis ohne Ansprechen auf Kortikosteroide von einer Lebertransplantation.¹

Prognose

• Die individuelle Prognose wird vor allem von der Schwere der ALE und möglichen Komplikationen beeinflusst.¹
• Im Stadium der Fettleber gute Prognose, sofern der Alkoholkonsum beendet wird, die Veränderungen sind noch voll reversibel.⁸
• Ca. 35 % der Patient*innen entwickeln eine Steatohepatitis (meist nicht mehr reversibel).³
• Bei 10–20 % der Patient*innen Entstehung einer Leberzirrhose³
  • 40 % der Patient*innen mit Leberzirrhose können in der Zirrhose eine alkoholische Hepatitis entwickeln.
  • bei 1–2 % der Patient*innen mit Leberzirrhose Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms
• Mit einer schlechten Prognose assoziiert sind:⁸
  • fortgesetzter Alkoholkonsum
  • Entwicklung einer Steatohepatitis oder Steatohepatitis mit bereits etablierter Leberzirrhose
  • laborchemischer Abfall der Lebersyntheseparameter und Anstieg des Bilirubins

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Alkoholbedingte Lebererkrankung
• Leberzirrhose und chronisches Leberversagen

Patientenorganisation

• Anonyme Alkoholiker

Illustrationen

Sonografie: Hepatomegalie bei Alkoholabusus (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Äthyltoxische Fettleber mit echoreichem Parenchym und Impedanzsprung zwischen Leber und der Niere (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Leberzirrhose mit höckeriger Oberfläche, inhomogenem Binnenmuster, Aszites (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001, Stand 2021. www.awmf.org
• American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases. Stand 2019. www.aasldpubs

Literatur

1. Kasten P. Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Alkoholinduzierte Leberschäden. eMedpedia. Zugriff 06.07.22. www.springermedizin.de
2. Lange C, Manz K, Kuntz B. Alkoholkonsum bei Erwachsenen in Deutschland: Riskante Trinkmengen. Journal of Health Monitoring 2017; 2: 66-73. www.rki.de
3. Seitz H, Mueller S. Nicht alkoholische (NAFLE) und alkoholische Lebererkrankung (ALE). CME 2018; 15: 45-57. doi:10.1007/s11298-018-6511-x DOI
4. Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Nr. 076-001, Stand 2021. www.awmf.org
5. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ et. al. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010; 51: 307-28. PubMed
6. Gu W, Hortlik H, Erasmus H, et al. Trends and the course of liver cirrhosis and its complications in Germany: Nationwide population- based study (2005 to 2018). The Lancet Regional Health - Europe 2022; 12: 100240. doi:10.1016/j.lanepe.2021.100240 DOI
7. Rommel A, Saß A, Rabenberg M. Alkoholbedingte Mortalität bei Erwachsenen. Journal of Health Monitoring 2016; 1: 37-42. doi:10.17886/RKI-GBE-2016-022 DOI
8. Millonig G. Alkoholische Hepatopathie. J Gastroenterol Hepatol Erkrank 2011; 9: 23-28. www.kup.at
9. Schattenberg J, Straub B. Differenzialdiagnose der Fettlebererkrankung. Gastroenterologe 2020; 15: 88-95. doi:10.1007/s11377-020-00416-z DOI
10. Figge A, Jähnert A, Canbay A. Fettleber – wie erkennen und wie therapieren? Cardiovasc 2021; 21: 36-39. doi:10.1007/s15027-021-3505-5 DOI
11. Abedin N, Tannapfel A, Wild P, et al. Histopathologische Evaluierung der nichtalkoholischen Fettleber. Pathologe 2022; 43: 157-166. doi:10.1007/s00292-022-01052-w DOI
12. Stauber R. Nichtinvasive Diagnose der Leberfibrose bei chronischen Hepatopathien. J Gastroenterol Hepatol Erkrank 2009; 7: 12-17. www.kup.at
13. Bourhis H, Gerbes A, op den Winkel M, et al. Erhöhte Leberwerte. MMW - Fortschritte der Medizin 2020; 62: 59-65. doi:10.1007/s15006-020-4404-x DOI
14. Subramaniyan V, Chakravarthi S, Jegasothy R, et al. Alcohol-associated liver disease: A review on its pathophysiology, diagnosis and drug therapy. Toxicology Reports 2021; 8: 376-385. doi:10.1016/j.toxrep.2021.02.010 DOI
15. Crabb D, Im G, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71: 306-333. doi:10.1002/hep.30866 DOI
16. Pavlov CS, Varganova DL, Casazza G et al. Glucocorticosteroids for people with alcoholic hepatitis. Cochrane-Review. 2017 cochranelibrary-wiley.com
17. Siddiqi F, Sajja K, Latt N. Current Management of Alcohol-Associated Liver Disease. Gastroenterology & Hepatology 2020; 16: 561-570. www.gastroenterologyandhepatology.net

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).