Alkoholische Lebererkrankung

Zusammenfassung

• Definition: Die alkoholassoziiertenalkoholische LeberschädenLebererkrankung reichenumfasst ein weites Spektrum von der reversiblenasymptomatischen Fettleber bisüber zur Leberzirrhose. Diedie alkoholische Hepatitis bis hin zur alkoholtoxischen Leberzirrhose.
• Häufigkeit:Alkohol ist in Deutschland die häufigste Ursache für eine akute inflammatorischechronische Leberschädigung.
• HäufigkeitSymptome:Zu AbhängigBeginn vor allem von der Trinkmenge kommt es bei fast allen Menschen mit übermäßigem Alkoholkonsum zu einer Fettleberasymptomatisch. Die Zahlen, wie viele davon in eine Zirrhose übergehen, variieren – und sind ebenfalls anhängig vomIm weiteren Alkoholkonsum.
• Verlauf Allgemeinsymptome wieSymptome: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung,. Völlegefühl,Bei Meteorismus,fortgeschrittener Übelkeit, Gewichtsverlust, Blutungsneigung, gastrointestinale Blutungen, Ikterus, Juckreiz, neuropsychiatrischeErkrankung Symptome einer Leberzirrhose.
• Befunde: AuffZunächst unauffälliger Tastbefundklinischer Befund, Aszites,später Varizen, Malnutrition, KachexieHepatomegalie, Ikterus, ErhöhungZeichen einer Leberzirrhose, Zeichen der LeberfunktionsparameterMalnutrition.
• Diagnostik: Anamnese, Labor, Bildgebung, ggf.im Einzelfall Biopsie mit Histologie.
• Therapie:Entscheidend ist die Alkoholabstinenz. Bei schwerer alkoholischer Hepatitis intensivmedizinische Behandlung, Verhinderungevtl. vonKortikosteroide. weiteremBehandlung Fortschreiteneiner sowieLeberzirrhose und ihrer Komplikationen, Symptomkontrolle.

Allgemeine Informationen

Definition

• Die alkoholische Hepatopathie Lebererkrankung (ALE) umfasst ein breitesweites Spektrum an Leberschäden und reicht von der reversiblenasymptomatischen alkoholinduzierten Fettleber über die alkoholische Hepatitis bis hin zur alkoholtoxischen Leberzirrhose.¹
• Die akuteste Form der alkoholischen Leberschädigung ist die alkoholische Hepatitis, die häufig als entzündliche Veränderung auf einer bereits bestehenden Leberfibrose aufflackert.¹

Häufigkeit

• Alkoholismus/schädlich hoher AlkoholkonsumAlkohol ist in westlichen LändernDeutschland die häufigste Ursache (ca. 50 %) für eine chronische Leberschädigung.^{Leberzirrhose1,}
• Ca. wobei14 in% der Literatur Zahlen zwischen 30Frauen und 50 18 % angegeben werden. Aufgrund der KomorbiditMätennner weisen einen gesundheitlich riskanten Alkoholkonsum auf (Diabetes> mellitus, Adipositas u. a.) ist der Übergang zu nicht-alkoholbedingten Leberschädigungen fließend. 
• Bei einer Menge von 6010–8012 g/Tagd bei Frauen, > 20–24 g/d bei Männern).²
  • Die undhöchste überPrävalenz 40riskanten Alkoholkonsums besteht in der Altersgruppe 45–8064 g/TagJahre bei Frauen über einen Zeitraum von 10 Jahren oder länger, kommt es bei 6–41(17 % zuFrauen, einer22 Zirrhose% Männer).²
  • Bei Frauen aus oberen Bildungsgruppen ist der riskante Alkoholkonsum häufiger als bei Frauen aus unteren Bildungsgruppen; bei Männern trifft das auf die Altersgruppe ab 65 Jahren zu.²
• Bei ca. 2 Mio. Menschen in Deutschland besteht ein Alkoholmissbrauch mit Folgeerkrankungen.³
• Die Leber ist das Organ, das am häufigsten von alkoholbedingten Folgestörungen betroffen ist.⁴
• Eine Fettleber entsteht bei ca. 90 % der Menschen,Individuen diemit mehreinem alsAlkoholkonsum > 60 g/Tag Alkohol trinkend, entwickelt sich eine Steatosis hepatis, allerdings kann dieseaber auch schon bei geringeren Mengen auftreten.²⁵
• WIm Verlauf der alkoholischen Lebererkrankung entwickeln sich verschiedene Störungen mit etwa folgenden Hährend esufigkeiten:³
  • Fettleber: bei schwerem regelmäßigem Alkoholkonsum > 80 g/Tag bei 90–100 % der Betroffenen zu einer Steatosis kommt, entwickeln nur
  • Steatohepatitis: 10–35 %
  • Fibrose: davon20–40 eine Steatohepatitis, letztendlich gehen%
  • Zirrhose: 8–20 %
  • hepatozelluläres inKarzinom: 3–10 %
  • Ein Teil der Patient*innen entwickelt das akute klinische Bild einer alkoholischen Hepatitis.
• Bei 52 % der stationären Einweisungen wegen Leberzirrhose besteht eine alkoholische Leberzirrhose überÄtiologie.¹⁶
• DieMortalität H(2014) durch alkoholbedingte Leberschäufigkeitden: 5.608 derMänner alkoholischenund 2.256 Hepatits wird mit 10–35 % angegeben.Frauen³⁷

Ätiologie und Pathogenese

• DieUrsache Pathophysiologie der LeberschädigungALE ist komplex:ein vermehrter chronischer Alkoholkonsum, das Risiko steigt mit der Alkoholmenge.³
  • Frauen sind empfindlicher als Männer und entwickeln eine ALE bereits bei geringerem Konsum über einen geringeren Zeitraum.³
• Die Pathogenese der alkoholischen Lebererkrankung ist bislang unvollständig verstanden.¹
• Es kommt zurzu einer Enzyminduktion und sekundär zu einer Kettenreaktion  von veränderten metabolischen Prozessen,.⁸
• Diese dieMechanismen umfassen u. a.:³
  • Erhöhung des hepatischen Redoxpotentials und Änderung von Regulationsproteinen mit Erhöhung der Liponeogenese
  • alkoholbedingte Translokalisation von Endotoxinen aus dem Darm
    mit Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen
  • Zunahme des oxidativen Stresses.
• Die verschiedenen Prozesse führen letztlich im Zusammenspielzur Aktivierung von hepatischen Sternzellen mit bishergesteigerter nicht ganz geklärten endogenen (genetischen)Kollagenproduktion und exogenen Faktoren (z. B. Ernährung, gleichzeitige HCV-Infektion) im ungünstigen Falle zu einer inflammatorischen Reaktion, der Steatohepatitis, und zu einer Fibrosebildung führenFibrosierung.¹
• Der WechselÜbergang von der reinen Fettleber zur Steatohepatitis  ist derein wesentlichewesentlicher prognostischer Schritt bezüglich der langfristigen Prognose der Leberschädigung, da abdann diesem Moment sogarauch bei Abstinenz imnicht Gegensatz zur reinen Fettleber nicht mehr von einer komplettenkomplette Reversibilität der Leberschädigung ausgegangenerwartet werden kann.¹⁸

Disponierende Faktoren

Fettleber

• DieErhöhter Trinkmenge istFettgehalt der wichtigsteLeber, Faktorhistologisch zurdefiniert Entstehungals einer alhokolischen Lebererkrankung.²
• Es gibt keinen linearen Zusammenhang zwischen der Trinkmenge und dem Außmaß der Leberschädigung.²
• Allerdings wird ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Trinkmenge und der Entstehung einer alkoholischen Lebererkrankung beschrieben.⁴
• Die Grenzwerte für Konsumklassen sind von Land zu Land unterschiedlich und auch im Artikel übermäßiger Alkoholkonsum aufgeführt. 
  • Risikoarmer Konsum
    • In Deutschland liegen die Grenzwerte für einen „risikoarmen Alkoholkonsum" bei bis zu 12 g Reinalkohol für Frauen (z. B. ein Glas Bier à 0,3 l) und bis zu 24 g Reinalkohol pro Tag für Männer (z. B. 2 Gläser Bier à 0,3 l).
  • Riskanter Alkoholkonsum
    • Tagesgrenzwerte: FrauenAnteil > 12 g Reinalkohol, Männer > 24 g Reinalkohol
  • Gefährlicher Alkoholkonsum⁵
    • Tagesgrenzwerte: Frauen: > 40−80 g Reinalkohol, Männer: > 60−120 g Reinalkohol
  • Hochkonsum⁵
    • Tagesgrenzwerte: Frauen: > 80 g Reinalkohol, Männer: > 120 g Reinalkohol
  • Rauschtrinken („Binge Drinking")
    • Risikoreicher Konsum von großen Alkoholmengen innerhalb von kurzer Zeit; für Frauen rechnet man 4 oder mehr Standarddrinks (10 g Reinalkohol)⁶ und für Männer 5 oder mehr Standarddrinks (10 g Reinalkohol)⁶ bei einer Gelegenheit.
• Mögliche Faktoren, die zur Entstehung eines Leberschadens führen können, sind Dosis, Dauer und Art% des Alkoholkonsums, Trinkmuster, Geschlecht und die Zugehörigkeit zu bestimmten ethnischen Gruppen.Leberparenchyms²
• Zu den Risikofaktoren zählen Übergewicht, Mangelernährung, Virushepatitiden und genetische Faktoren.²
• Frauen sind doppelt so anfällig für alkoholbedingte Leberschäden und können bei geringerem Alkoholkonsum über einen kürzeren Zeitraum schwerere alkoholische Lebererkrankungen entwickeln als Männer.²
• Typischerweise tritt eine alkoholische Hepatitis im Alter von 40–50 Jahren auf.^79-10

Krankheitsbilder der (alkoholischen) Lebererkrankung

Fettleber (Steatosis hepatis)Steatohepatitis

• HepatomegalieZusätzlich durchzur EinlagerungLeberverfettung vonkommen Fettzellen,Zeichen meistder asymptomatisch oderZellschädigung mit unspezifischen Beschwerden verbunden, meist leichter Anstieg der Leberfunktionsparameter,Serumtransaminasen vielehinzu.³
• Histopathologisch Ursachenzeigen möglichsich (auch nicht alkoholische, siehe Fettleber, nicht-alkoholische), inneben der RegelLeberzellverfettung durchlobuläre WegfallInflammation derund Ursache reversibel, sonst prinzipiell bis zur Hepatozytenballonierung.^{Zirrhose11 fortschreitend}

Fettleber-Hepatitis (Steatohepatitis)Leberfibrose

• AufBindegewebiger Umbau der Leber, histopathologische Stadieneinteilung von F0 (keine Fibrose) bis F4 (Leberzirrhose)¹¹

Leberzirrhose

• Endstadium des bindegewebigen Umbaus der Leber mit im Verlauf weiteren Komplikationen (Leberinsuffizienz, portale Hypertension, Leberzellkarzinom)

Leberzellkarzinom

• Entstehung überwiegend auf dem Boden einer Stetosis hepatis kann – vor allem bei persistierendem Alkoholkonsum – eine inflammatorische Reaktion zu einer Steatohepatitis führen.
• Letzere ist ein Wegbereiter für den Umbau des Leberparenchyms zu Fibrose bzw. ZirrhoseLeberzirrhose.
• Bei schwerer, fortgeschrittener alkoholischer Steatohepatits kommt es zu einer Leberschädigung, einem erhöhten Widerstand des Blutflusses und einer schlechten Prognose.⁴

Alkoholische Hepatitis

• Das schwerwiegendste Krankheitsbild des Spektrums der alkoholischen Lebererkrankungen ist die schwere alkoholische Hepatitis, bei der eine akut entzündliche Aktivität meist auf dem Boden einer vorbestehenden Fibrose eine akute hepatische Dekompensation verursacht.¹
• Klinisch präsentiert sich der Patient mit schwerer alkoholischer Hepatitis häufig mit Ikterus, Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten, Anorexie und erhöhter Temperatur. Aszites und Enzephalopathie weisen auf eine zugrunde liegende fortgeschrittene Leberfibrose hin.¹
• Schwere Formen der alkoholischen Hepatitis sind mit einer schlechten Prognose verbunden, die Ein-Monats-Mortalitätsrate liegt bei 30–50 %.¹

Fibrose

• Die Fibrose ist ein bindegewebiger Umbau der Leber, die der Zirrhose vorangeht.
• Bei der alkoholischenAkute Lebererkrankung ist das fibrotische Gewebe vor allem perizentral und perisinusoidal angeordnet.⁴

Zirrhose

• Die Zirrhose ist die irreversible Spätfolge verschiedener Lebererkrankungen, die mit Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstruktur einhergeht.
• Funktionelle Folgen der Zirrhose sind die Leberinsuffizienz und die portale Hypertension.
• Die Mehrzahl aller hepatozellulären Karzinome entsteht auf dem Boden einer Zirrhose.Steatohepatitis oder einer Leberzirrhose³
• ZuTypischerweise denklinische KomplikationenPräsentation gehörennach eineEpisode akutemit Dekompensationverstärktem Alkoholkonsum mit Ikterus/rechtsseitigen Oberbauchschmerzen/Fieber, häufig intensivmedizinische Betreuung erforderlich³

Prädisponierende Faktoren

• Neben Menge und Dauer eines übermäßigen Alkoholkonsums als entscheidender ätiologischer Faktor wird die Entwicklung der ALE durch weitere Faktoren begünstigt:^1,3
  • weibliches Geschlecht
  • metabolisches Syndrom
  • nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
  • sonstige hepatische Enzephalopathie,Begleiterkrankung das(z. B. hepatorenaleHepatitis SyndromB und C, AszitesHämochromatose u. und die spontan bakterielle Peritonitisa. )
  • DetailliertereRauchen
  • Medikamente Informationen(z. sindB. imMethotrexat, Artikel Leberzirrhose/chonischeParacetamol)
  • genetische Leberinsuffizienz zu findenFaktoren.

ICPC-2

• D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

• K70 Alkoholische Leberkrankheit
  • K70.0 Alkoholische Fettleber
  • K70.1 Alkoholische Hepatitis
  • K70.2 Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
  • K70.3 Alkoholische Leberzirrhose
  • K70.4 Alkoholisches Leberversagen
  • K70.9 Alkoholische Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird durch Dokumentation von Anamnestisch übermäßigemiger Alkoholkonsum und Zeichen
• Nachweis einer Lebererkrankung gestelltdurch:
  • Labor
  • Bildgebung
  • im Einzelfall Biopsie/Histologie.

Differenzialdiagnosen

• Akute und chronische Virushepatitiden
• Nicht-alkoholische Fettleberkrankung
• Autoimmunhepatitis
• MedikamenteninduzierteMedikamenteninduzierter HepatitisLeberschaden
• Hämochromatose
• Morbus Wilson
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
• Primär biliäre Zirrhose
• Sklerosierende Cholangitis
• GallensteineGallensteinleiden
• Pankreaskarzinom
• Andere akute und chronische Lebererkrankungen

Anamnese

• Alkoholkonsum (evtl. ergänzend fremdanamnestische Angaben)
  • Menge, Häufigkeit, Dauer
  • akuter Alkoholkonsum (Konsum der letzten Stunden und DauerTage) desund chronischer Alkoholkonsums
    Alkoholkonsum (Konsum der letzten Wochen und Monate)⁴
  • Für das Screening auf riskanten/schädlichen Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit sollen Fragebogen verwendet werden.⁴
    • DieEmpfohlen am besten untersuchten Verfahren stellenwird der  AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) und seine Kurzform AUDIT-C dar.⁸⁴
• Symptome dereiner fortgeschrittenen Lebererkrankung bzw. Dekompensation 
  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen
  • Völlegefühl, Meteorismus, Druckgefühl/Schmerzen im rechten Oberbauch, Völlegefühl, Meteorismus, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Zunahme des Bauchumfanges,
  • Ikterus
  • Juckreiz, Ikterus, Fieber, Blutungsneigung,
  • gastrointestinale Blutungen,
  • neuropsychiatrische Symptome der Alkoholabhängigkeit
• SymptomeSonstige einer Alkoholabhängigkeit
  • Foetor alcoholicus
  • akute Alkoholisierung/Rauschzustand
  • Sklereninjektion
  • anomale Gesichtsvaskularisation
  • Voralterung
  • ZitternVorerkrankung der Hände
  • vegetative Labilität
  • Konzentrationsstörungen
  • Vergesslichkeit
  • Hinweise auf psychische Störungen, zerebelläre Zeichen, PNP und andere, im Kapitel Alkoholabhängigkeit beschriebene Symptome.
  Leber?

Klinische Untersuchung

• LeberpalpationFoetor alcoholicus
• Ikterus
• Klinische Zeichen einer Leberzirrhose
• Neurologisch-psychiatrische Defizite (z. B. Wernicke-Korsakow-Syndrom) im Rahmen einer chronischen Alkoholabhängigkeit

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Da in der Frühphase einer Lebererkrankung häufig keine Beschwerden bestehen, Perkussionspielen das Labor und Kratzauskultationdie Sonografie eine wichtige Rolle.³

Labor

• Kein Laborwert ist spezifisch für eine alkoholtoxische Genese, Konstellationen von Laborwerten können aber eine solche suggerieren.¹
• WeitereBlutbild
  • MCV-Erhöhung typischenmit VerSpezifitänderungent 85 %, Sensitivität 52 %⁴
• Ferritin
  • bei ALE häufig erhöht³
• Gamma-GT
  • bei 60–80 % der Personen mit Alkoholabhängigkeit erhöht⁴
  • Nicht spezifisch, kann auch bei anderen Lebererkrankungen erhöht sein.¹
• GOT (AST), GPT (ALT) 
  • Bei durch ALE erhöhten Transaminasen liegt der De-Ritis-Quotient GOT/GPT meist > 1, häufig > 2.¹
• Leberentgiftungsparameter
  • Bilirubin
• Lebersyntheseparameter
• Cholinesterase, Albumin, INR
• CDT (Carbohydrat-defizientes Transferrin)
  • bei chronischem Alkoholkonsum > 50 g/d Sensitivität 69 % und Spezifität 92 %
  • ähnlich sensitiv wie Gamma-GT, aber spezifischer⁴
  • Wird gegenwärtig als nützlichster Marker eines chronisch erhöhten Alkoholkonsums betrachtet.⁴
  • bei Abstinenz Normalisierung nach ca. 3 Wochen

Sonografie Abdomen

• Vergrößerung der Leber
• Vermehrte Echogenität als Hinweis auf Fettleber
  • erst ab ca. Fettgehalt 20 % sonografisch auffällig¹⁰
• Nachweis einer Leberzirrhose (unregelmäßige Oberfläche, inhomogenes Parenchym)
  • Hinweise für portale Hypertonie (Aszites, Splenomegalie)
• Nachweis eines hepatozellulären Karzinoms (HCC)

Diagnostik bei Spezialist*innen

Transiente Elastografie

• Ultraschallverfahren zur Messung der Lebersteifigkeit als Maß für die Leberfibrose¹²
• Kann frühe von fortgeschrittenen Fibrosestadien unterscheiden.¹³
• Auch Erfassung des Ausmaßes einer Leberverfettung¹³
• Keine Kassenleistung

 CT/MRT

• Option im Einzelfall bei nicht aussagekräftigem Ultraschall

Leberbiopsie/Histologie 

• Aufgrund der heutzutage bestehenden nichtinvasiven Diagnosemöglichkeiten nur im Einzelfall notwendig, meist zur Abklärung von Differenzialdiagnosen³

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei diagnostischer Unsicherheit zur Abklärung von Differenzialdiagnosen
• Akute alkoholische Hepatitis
• Behandlung von sonstigen Komplikationen (z. B. dekompensierte Leberzirrhose)
• Entgiftung
• Qualifizierte Entwöhnung

Therapie

Therapieziele

• Progression der Erkrankung verhindern.
• Komplikationen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Bausteine der Therapie sind:
  • Lebensstiländerung (Alkoholabstinenz)
  • Behandlung einer Malnutrition
  • ggf. Therapie einer alkoholischen Hepatitis
  • im Einzelfall eine Lebertransplantation bei Leberversagen

Alkolabstinenz

• Frühe Stadien der ALE wie isolierte Fettleber oder leichte Fibrose können reversibel sein.¹
  • auch bei Patient*innen mit Leberzirrhose häufig Stabilisierung des weiteren Verlaufs durch Alkoholabstinenz
• Im Rahmen der hausärztlichen Versorgung sollen Kurzinterventionen (motivierende Gespräche) zur Reduktion problematischen Alkoholkonsums angeboten werden.⁴
• Zum strukturierten Vorgehen siehe Artikel Alkoholentwöhnung, Kurzintervention
• Im stationären Rahmen werden bei entsprechender Notwendigkeit durchgeführt:⁴
  • Entgiftung: Behandlung von Alkoholintoxikation und/oder Alkoholentzugssymptomen
    • Eine Entgiftung kann medikamentös unterstützt werden, als Substanzen kommen u. a. Palmar-in Betracht:
      • Benzodiazepine
      • Clomethiazol
      • Antipsychotika
      • Antikonvulsiva (Prävention von Krampfanfällen).
  • Qualifizierte Entzugsbehandlung: Suchtpsychiatrische bzw. suchtmedizinische Behandlung, die über die körperliche Entgiftung hinausgeht.

Behandlung einer Malnutrition

• Viele Patient*innen mit ALE sind nicht ausreichend ernährt.
• Die Unterernährung kann durch eine verminderte Zufuhr essenzieller Nährstoffe oder durch den Alkoholeinfluss auf den Metabolismus bedingt sein.¹⁴
• Auf eine ausreichende Kalorienzufuhr sollte daher geachtet werden.
• Ein Mangel an Vitaminen und PlantarerythemSpurenelementen (Folsäure, Dupuytren-KontrakturenThiamin, LacklippenZink, LackzungeVitamin D, Mundwinkelrhagaden,Vitamin KratzeffloreszenzenB6 beietc.) Juckreiz,sollte ausgeglichen werden.¹

Therapie der alkoholischen Hepatitis

• Die alkoholische Hepatitis umfasst ein breites Spektrum von oligosymptomatischen Verläufen bis zum Leberversagen.¹⁵
• Klinische Diagnose anhand folgender Kriterien (evtl. ergänzt um Biopsie):¹⁵
  • Beginn eines Ikterus, weiblicherin Behaarungstyp,den Gynäkomastievergangenen und8 BauchglatzeWochen
  • anhaltender Alkoholkonsum > 6 Monate (> 60 g/d bei Männern, Aszites,> Teleangiektasien40 (Caput medusae), Asterixis (Tremor typischg/d bei Frauen)
  • hepatischerGOT Enzephalopathie> 50 U/l, GOT/GPT >1,5
  • Gesamtbilirubin) > 3 mg/dl 

  Scores

  • PrognostischeBei Modelle,schwerem Verlauf ist die vor allem zur Beurteilung der Mortalität bei alkoholischeralkoholische Hepatitis eingeseztein werdenKrankheitsbild mit schlechter Prognose, sindverschiedene uScores ermöglichen eine Einschätzung. a. folgende (über die entsprechenden Links einfach zu berechnende):¹
  • MDF (Maddrey Discriminant Function)
  • MELD (Model for Endstage Liver Disease)
  • GAHS (Glasgow ASH-Alcoholic Hepatits Score)
  • Bestandteile der Therapie sind:
    • Alkoholabstinenz¹⁵
    • Ernährungstherapie
      • ausreichende Zufuhr von Kalorien und Proteinen⁵
      • Ausgleich eines Mangels an Vitaminen und Spurenelementen⁵ 
    • Kortikosteroide (Prednisolon 40 mg/d)¹⁵
      • Uneinheitliche Studienlage, wahrscheinlich profitieren nur Patient*innen mit schwerer Erkrankung (Maddrey Score > 32).^1,16

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    Laboruntersuchungen

    • Blutbild, Gerinnung (INR), Elektrolyte (Na, K, ggf. Ca), GOT, GPT (und daraus zu errechnender De-Ritis-Quotient), Cholinesterase, Gamma-GT, AP, Bilirubin, Kreatinin, Harnstoff, Albumin, CDT (Kohlenhydrat-defizientes Transferrin), Hepatitis-Serologie
    • Indirekte biologische Marker wie GOT, GPT, Gamma-GT, CDT und MCV sind mit ausreichender bis guter Sensitivität und Spezifität geeignet, Screening und Monitoring chronischen Alkoholkonsums festzustellen, sollen aber nicht als Einzelwerte verwendet werden. Eine Kombination führt zu einer erhöhten Sensitivität und Spezifität beim Screening und Monitoring chronischen Alkoholkonsums. Daher soll eine Kombination dieser Werte (z. B. Gamma-GT, MCV und CDT) zum Screening und Monitoring chronischen Alkoholkonsums eingesetzt werden. Pragmatisch empfiehlt sich das Vorgehen, zunächst das niedrigschwelligere Verfahren (AUDIT) einzusetzen und den Fragebogen ggf. mit einer geeigneten Kombination indirekter Markern zur Erfassung des hohen chronischen Alkoholkonsums zu kombinieren, um den Konsum mehrdimensional zu erfassen.⁸

    Ultraschall des Abdomens

    • Eine vermehrte Echogenität kann u. a. Zeichen einer Fettleber sein, wobei sonografisch keine Zuordnung zu einer bestimmten Ätiologie erfolgen kann. 
      
    • Unregelmäßige, wellige Oberfläche, stumpfer Leberrand, inhomogenes Parenchym, rarefizierte Lebervenen, Zeichen portaler Hypertonie, erhöhte Echogenität und Atrophie sind die sonografischen Kennzeichen einer Zirrhose.
    • Bei fortgeschrittener Krankheit erscheint die Leber klein und multinodulär, ggf. kann Aszites nachgewiesen werden, die Doppler-Untersuchung kann einen reduzierten Blutstrom in der portalen Zirkulation zeigen.

    Diagnostik beim Spezialisten

    • Transiente Elastometrie/Elastografie
      • Die transiente Elastografie (Fibroscan, Echosense) ist eine nichtinvasive Technik, die auf der Messung der Leberelastizität durch Ultraschall beruht.
    • Ggf. Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
      • Wird zur Beurteilung von evtl. ösophagealen oder Fundus-Varizen eingesetzt.
    • Ggf. CT/MRT
    • Aufgrund der guten diagnostischen Eigenschaften des Ultraschalls nur begrenzt eingesetzt, ggf. zu Verlaufskontrollen und bei speziellen Fragestellungen.
    • Ggf. Leberbiopsie 
      • Da kein sicherer Hinweis auf die Ätiologie möglich ist, wird eine Biopsie nur dann durchgeführt, wenn das Ergebnis zu einer Therapieänderung führen könnte.

    Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

    • Unsicherheit im Hinblick auf die Diagnose
    • Fortgeschrittene Erkrankung
    • Dekompensation der Leberzirrhose
    • Akute alkoholische Hepatitis
    • (Stationäre) Entwöhnungstherapie und ggf. Rückfallsprophylaxe

    Therapie

    Therapieziel

    • Alkoholabstinenz
    • Reversion bzw. Verminderung der Progression 
    • Behandlung von Komplikationen

    Therapie der alkoholischen Hepatitis

    • Da Patienten mit schwerer alkoholischer Hepatitis fast stets unter- oder mangelernährt sind und insbesondere der Thiamin-(Vitamin-B1-)Mangel mit den Folgen einer Wernicke-Enzephalopathie droht, sollte auf jeden Fall sofort Thiamin substituiert werden (100 mg i. v. für einige Tage, gefolgt von 50–100 mg oral).¹
    • Da Patienten mit alkoholischer Hepatitis immunkompromittiert sind, sind eine sorgfältige Fokussuche durchzuführen und evtl. Infektionen antibiotisch zu behandeln.¹
    • Neben absoluter Alkoholkarenz empfehlen die Therapie-Leitlinien, den Schweregrad der Hepatitis mit rechnerischen Prognosescores zu bestimmen, ernähungstherapeutische Maßnahmen zu ergreifen (hochkalorische Ernähung mit einem hohen Anteil an Protein), und bei Patienten mit errechnetem Hochrisikoprofil mit einer Steroidtherapie zu beginnen.¹
    • Die AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) empfiehlt, bei Patienten mit einer schweren alkoholischen Hepatitis und ohne Kontraindikationen (Sepsis, gastrointestinale Blutung, hepatorenales Syndrom) eine Therapie mit Kortikosteroiden (Prednisolon oder Methylprednisolon) für die Dauer von 4 Wochen durchzuführen.⁹
    • Alternativ dazu ist Pentoxifyllin eine weitere Therapieoption. Pentoxifyllin ist ein nichtselektiver Phosphodiesterasehemmer, der zusätzlich die Synthese und Freisetzung von TNF-Alpha blockiert. Bei Kontraindikationen gegen Steroide oder bei hepatorenalem Syndrom im Rahmen der alkoholischen Hepatitis kann Pentoxifyllin in der Dosierung 3 × 400 mg oral für 4 Wochen verabreicht werden.¹
    • 7 Tage nach Beginn der Steroidtherapie sollte das Therapieansprechen evaluiert und bei fehlender Besserung abgebrochen werden, um schwerwiegende Nebenwirkungen zu mindern. Trotz Studien zur Therapie der alkoholischen Hepatitis seit über 40 Jahren sind die therapeutischen Möglichkeiten bescheiden und zu Beginn vielversprechende Studien ohne Effekt geblieben.¹
    • In Zusammenschau verschiedener Studien konnte kein Unterschied bezüglich Sterblichkeit, Lebensqualität und schweren Nebenwirkungen während der Behandlung in den Gruppen, die mit Glukokortikosteroiden, mit Placebo oder gar nicht behandelt wurden, gefunden werden.⁷
    • In Studien wurden weitere Therapieansätze (u. a. Infliximab, N-Acetylzystein, Vitamin E, Mariendistel, Propylthiouracil, Colchizin und Oxandrolon) untersucht, wobei sich allerdings kein Überlebensvorteil ergeben hat.⁹

    Therapie der alkoholischen Lebererkrankung allgemein

    • Die einzige spezifische Therapie für alle Stadien der alkoholischen Lebererkrankung ist die Abstinenz, ein weiterer Konsum von Alkohol bei einer bereits bestehenden Steatohepatitis oder Leberzirrhose verschlechtert die Prognose dramatisch.¹
    • Während der rein körperliche Entzug mithilfe von z. B. Benzodiazepinen meist gut behandelt werden kann, ist vor allem der Erhalt der Abstinenz das Problem, denn mit den derzeitigen Therapiestrategien ist nur ein geringer Prozentsatz der Patienten nach der Therapie langfristig „trocken". Je nach Studie variieren die Zahlen zwischen 5 % und 60 %.¹

    Lebertransplantation

    • DieOption im Einzelfall nach sorgfältiger Evaluation^{Lebertransplantation17 ist die einzige kausale und etablierte Therapie eines irreversiblen chronischen oder akuten Leberversagens.}
    • Der MELD-Score (Model for Endstage Liver Disease) wird in der Eurotransplant-Region eingesetzt, um die Organzuteilung zu regeln. Er schließt die Parameter Bilirubin, Kreatinin und INR ein.
    • Eine Lebertransplantation aufgrund eines äthyltoxischen Leberschadens kann nur dann durchgeführt werden, wenn der Patient mindestens ein halbes Jahr keinen Alkohol mehr getrunken hat.

    EmpfehlungVoraussetzung für Patienten

    • Alkoholkonsumeine einstellenLebertransplantation ist eine mindestens 6-monatige Alkoholabstinenz.³
    • RückfälleMöglicherweise vermeidenprofitieren hochselektionierte Patient*innen mit schwerer alkoholischer Hepatitis ohne Ansprechen auf Kortikosteroide von einer Lebertransplantation.
    • Weitere beeinflussbare Risikofaktoren verbessen.¹

    Prognose

    • Die individuelle Prognose wird vor allem von der alkoholischenSchwere Hepatopathieder istALE ausgezeichnet, solangeund esmöglichen sichKomplikationen um eine Fettleber handelt. Hier ist die Schädigung nach Beendigung des Alkoholkonsums nach 4–6 Wochen vollständig reversibelbeeinflusst.¹
    • Im Allgemeinen suchen jedoch Patienten den Arzt wegenStadium der alkoholischenFettleber Leberschädigung erstgute aufPrognose, wennsofern esder zuAlkoholkonsum Komplikationenbeendet gekommen ist. Der klinische Zustand undwird, die ArtVeränderungen der Komplikationen zu diesem Zeitpunkt sind fürnoch dievoll Prognose ausschlaggebend, je nach Studie wird eine 5-Jahres-Mortalität von 50–85 % angegebenreversibel.¹⁸
    • Folgende FaktorenCa. sind35 % der Patient*innen entwickeln eine Steatohepatitis (meist nicht mehr reversibel).³
    • Bei 10–20 % der Patient*innen Entstehung einer Leberzirrhose³
      • 40 % der Patient*innen mit Leberzirrhose können in der Zirrhose eine alkoholische Hepatitis entwickeln.
      • bei 1–2 % der Patient*innen mit Leberzirrhose Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms
    • Mit einer schlechten Prognose assoziiert sind:⁸
      • fortgesetzter Alkoholkonsum
      • histopathologischeEntwicklung Veränderungen, wie gemischt mikrovesikulär-makrovesikuläre Steatose,einer Steatohepatitis (insbesondere Infiltration mit neutrophilen Granulozyten) oder Steatohepatitis mit bereits etablierter Leberzirrhose
      • Laborveränderungen, wobei hier insbesondere einemlaborchemischer Abfall  der LebersyntheseLebersyntheseparameter mitund Anstieg von des BilirubinBilirubins und Abfall der Prothrombinzeit eine besondere Rolle zukommt. Neben den Lebersyntheseparametern ist auch eine Leukozytose ein schlechtes Zeichen, insbesondere, wenn diese auch nach dem Alkoholentzug bestehen bleibt.¹
    • Der Wechsel von der reinen Fettleber zur Steatohepatitis ist der wesentliche Schritt bezüglich der langfristigen Prognose der Leberschädigung, da ab diesem Moment sogar bei Abstinenz im Gegensatz zur reinen Fettleber nicht mehr von einer kompletten Reversibilität der Leberschädigung ausgegangen werden kann.¹
    • Die Prognose von Patienten mit schwerer akuter alkoholischer Hepatitis ist schlecht, Ikterus, Aszites und Enzephalopathie sind 
      Indikatoren für eine geringe Restleberfunktion. Die Ein-Monats-Mortalitätsrate liegt bei 30–50 %.¹

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    • Alkoholbedingte Lebererkrankung
    • Leberzirrhose und chronisches Leberversagen

    Patientenorganisation

    • Anonyme Alkoholiker

    Illustrationen

    

    SonographieSonografie: Hepatomegalie bei Alkoholabusus (Mitmit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

    

    SonographieSonografie: Äthyltoxische Fettleber mit echoreichem Parenchym und Impedanzsprung zwischen Leber und der Niere. (Mitmit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

    

    SonographieSonografie: Leberzirrhose mit höckeriger Oberfläche, inhomogenem Binnenmuster, Aszites (Mitmit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

    Quellen

    Leitlinien

    • Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie, Deutsche e.Gesellschaft Vfür Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. AlkoholbezogeneScreening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung. AWMF-Leitlinie  Nr. 076–-001, Stand 20142021. www.awmf.org
    • American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases. Stand 2019. www.aasldpubs

    Literatur

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    AutorenAutor*innen

    • MiriamMichael SpitalerHandke, Prof. Dr. med. univ., ÄrztinFacharzt für AllgemeinmedizinInnere Medizin, Innsbruck/ÖsterreichKardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
    • KurtDie Østhuusursprüngliche KroghVersion dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St https://legehandboka. Olavs-Hospital, Trondheim
    • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
    • Hermod Petersen, professor Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege Medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim
    • Eiliv Brenna, overlege, Medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheimno/).