Allgemeine Informationen

Definition

• Bei einer SBP handelt es sich um eine bakterielle Entzündung der Peritonealhöhle ohne Hinweis auf eine anderweitige intraabdominelle Ursache der Infektion (z. B. Cholezystitis, Divertikulitis, gastrointestinale Perforation etc.), Peritonealmetastasen oder Tuberkulose.¹
• Die SBP ist definiert als Nachweis von > 250 polymorphonukleären (PMN-)Zellen, d. h. neutrophile Granulozyten, pro mm³ im Aszites.¹
• Ein mikrobiologischer Nachweis einer Kolonisation des Aszites mit Bakterien ohne erhöhte PMN-Zahl im Aszites wird als Bakteraszites bezeichnet.¹

Häufigkeit

• Die SBP ist eine häufige Komplikation bei Leberzirrhose mit einer Inzidenz zwischen 10 und 50 % pro Jahr beim Vorliegen von Aszites, kann aber auch bei anderen Grundkrankheiten, z. B. bei malignem Aszites auftreten.²
• Im ambulanten Sektor ist die Prävalenz mit 3,5 % um einiges niedriger als im stationären Bereich, wo die Prävalenz bei 8–36 % liegt.¹
• Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs nach Erstmanifestation ohne Einleitung einer Prophylaxe beträgt zwischen 30 und 68 % innerhalb eines Jahres.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Ursachen der gehäuften bakteriellen Infektionen bei Leberfunktionsstörung³
  • verminderte Phagozytoseaktivität des RES durch portocavale Shunts und reduzierte Kupfferzellfunktion in der Leber
  • Verminderung von Komplement im Serum und im Aszites
  • gestörte Funktion der neutrophilen Granulozyten 
  • verminderte Opsonierungsfähigkeit 
  • gesteigerte Permeabilität der intestinalen Barriere für enterische Keime
  • Modulation der intestinalen und peripheren Durchblutung, Barriere und Leberfunktion durch Mediatoren (z. B. NO)
  • invasive Maßnahmen (endoskopische Therapie, zentraler Venenkatheter, Blasenkatheter)
• Risikofaktoren für das Auftreten einer SBP sind:¹
  • eine bereits stattgehabte SBP
  • eine gastrointestinale Blutung
  • ein niedriger Gesamteiweißgehalt im Aszites (< 1,5 bzw. < 1,0 g/dl)
  • Bilirubinerhöhung (> 3,2 mg/dl [> 54,7 µmol/l])
  • Thrombopenie (< 98.000/mm³)
  • ein zunehmender MELD-Score.
    • Der MELD-Score (Model for Endstage Liver Disease) wird in der Eurotransplant-Region eingesetzt, um die Organzuteilung zu regeln. Er schließt die Parameter Bilirubin, Kreatinin und INR ein.
  • der Einsatz von Protonenpumenhemmern
  • Vorliegen einer NOD2-Genmutation.
• In ca. 80 % der Fälle werden gramnegative Keime (häufigster Erreger: E. coli, Klebsiella-Spezies und Enterococcus faecalis), in ca. 20 % grampositive Bakterien, am häufigsten Streptokokken-Spezies, und Anaerobier in weniger als 5 % der Fälle nachgewiesen.³
• Über 90 % aller SBP sind monomikrobiell.³
• Im ambulanten Sektor sind eher gramnegative Keime ursächlich, nosokomial eher grampositive Erreger. ¹

ICPC-2

• D99 Erkrankung Verdauungsyst., andere

ICD-10

• K65 Peritonitis
  • K65.0 Akute Peritonitis
  • K65.8 Sonstige Peritonitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosesicherung erfolgt durch Aszitespunktion.
• Eine unkomplizierte SBP liegt vor bei Fehlen von Schock, Ileus, gastrointestinaler Blutung, schwergradiger Enzephalopathie oder Serumkreatinin < 3 mg/dl (< 228,9 µmol/l).

Differenzialdiagnosen

• Sekundäre Peritonitis

Anamnese

• Risikofaktoren in der Anamnese (s. o.)
• Das Auftreten oder die Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie, Hypotonie oder ein Nierenversagen können alleinige Symptome sein.²

Klinische Untersuchung

• Die abdominale Symptomatik ist in vielen Fällen nur gering ausgeprägt.²
• Die Bauchdecken können bei der Untersuchung mäßig gespannt sein, ein Peritonismus mit brettharten Bauchdecken ist aber kein typisches Symptom einer SBP und sollte eher an eine Peritonitis anderer Ursache denken lassen.²

Therapie

Therapieziele

• Infektion beseitigen.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Unmittelbar nach Diagnosestellung einer SBP soll eine empirische Antibiotikatherapie eingeleitet werden.¹
• Bei komplizierter, schwer verlaufender SBP sollten die Antiinfektiva paranteral gegeben werden.

Medikamentöse Therapie

• Begleitend zur antibiotischen Therapie soll die Gabe von Albumin intravenös am Tag der Diagnosestellung und am 3. Tag nach Diagnosestellung durchgeführt werden.¹
  • Dosis am Tag der Diagnosestellung: 1,5 g/kg/KG
  • Dosis am 3. Tag: 1 g/kg/KG 

Prävention

• Die beste Prophylaxe ist immer noch die erfolgreiche Behandlung des Aszites.³

• Zur sinnvollen Dauer einer Antibiotikaprophylaxe bei SBP liegen keine ausreichenden Daten vor.¹
  • Zeitlimitierung scheint aufgrund des Risikos der Selektion resistenter Keime sinnvoll, z. B. bei Verbesserung der Child-Pugh-Klasse und/oder Resolution des Aszites.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Unbehandelt führt die SBP in der Regel zum Tod.
• Die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens einer SBP nach Erstmanifestation ohne Einleitung einer Prophylaxe beträgt bis zu 69 % innerhalb eines Jahres. ¹

Komplikationen

• Hepatorenales Syndrom (Auftreten kann durch Albumingabe reduziert werden).

Prognose

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Krankenhausmortalität bei der ersten SBP-Episode: 10–50 %
• 1-Jahres-Mortalität nach einer ersten SBP: 31–93 %
  • Prädiktoren für einen ungünstigen Verlauf: Alter, Child-Pugh-Score, Intensivaufenthalt, nosokomiale SBP, hepatische Enzephalopathie, Serum-Kreatinin und -Bilirubin, fehlende Infektresolution und kultureller Erregernachweis, Bakteriämie.
• Verlauf bei Bakteraszites variabel: Kann spontan reversibel sein oder in eine SBP übergehen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Primäre Peritonitis