Autonome periphere Neuropathien

Allgemeine Informationen

Definition

• Erkrankung des peripheren Nervensystems (PNS) mit Beteiligung der Nerven des autonomen (vegetativen) Nervensystems^1-5
  • Das autonome Nervensystem ist für die Regulation der unwillkürlichen Körperfunktionen (z. B. Kreislauf, Atmung, Verdauung) verantwortlich.
  • Autonome Nervenfasern sind dünn und nur wenig myelinisiert.
  • Isolierte autonome Neuropathien sind selten, meist Mitbeteiligung im Rahmen einer peripheren Neuropathie (z. T. auch subklinisch).
    • häufigste Form der Polyneuropathie: distale symmetrische Polyneuropathie
• Zahlreiche Erkrankungen können zu einer Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung führen.^1-4,6
  • Die häufigste Ursache ist die diabetische Polyneuropathie.¹
  • Bei 20 % der Polyneuropathien ist die Ursache ungeklärt.¹
• Die Auswirkungen einer autonomen Neuropathie sind vielseitig.
  • z. B. Störungen der Schweißsekretion, der Verdauung, der Blasenentleerung oder des Kreislaufs

Häufigkeit

• Die Häufigkeit der autonomen peripheren Neuropathie als Syndrom ist abhängig von der Grunderkrankung.
• Häufigste Ursache für eine Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung ist die diabetische Neuropathie.
  • Prävalenz von 13–46 % bei Typ-2-Diabetes
  • Prävalenz von 8–54 % bei Typ-1-Diabetes
• Hereditäre Neuropathien sind seltener (Prävalenz ca. ca. 40/100.000).

Diagnostische Überlegungen

• Die Diagnostik beruht wesentlich auf der Anamnese und dem klinischen Befund.¹
  • Autonome Symptome gezielt erfragen.
  • begleitende Symptome einer sensiblen oder motorischen Beteiligung
  • Abklärung der Ätiologie der peripheren Neuropathie

Konsultationsgrund

• Autonome Symptome, die zur Vorstellung führen können:
  • Synkopen oder präsynkopale Ereignisse bei orthostatischer Hypotonie
  • orthostatischer, unsystematischer Schwindel
  • Obstipation
  • Miktionsbeschwerden
  • erektile Dysfunktion
  • Störungen der Schweißproduktion.
• Oft stehen sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen einer Polyneuropathie im Vordergrund.

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Akute Verschlechterung mit Tetraparese und respiratorischer Insuffizienz bei Guillain-Barré-Syndrom
• Akuter Harnverhalt bei Blasenentleerungsstörung (fehlende Detrusoraktivität)
• Stürze durch Schwindel, Sehstörungen oder Synkopen bei orthostatischer Hypotonie
• Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie bei plötzlicher Blasen- und Mastdarmstörung (Konus-Kauda-Syndrom)
• Neurodegenerative Erkrankungen mit autonomer Dysregulation (z. B. Multisystematrophie [MSA] oder Morbus Parkinson)

ICPC-2

• N94 Periphere Neuritis/Neuropathie

ICD-10

• G60 Hereditäre und idiopathische Neuropathie
  • G60.0: Hereditäre sensomotorische Neuropathie
  • G60.1: Refsum-Krankheit
  • G60.2: Neuropathie in Verbindung mit hereditärer Ataxie
  • G60.3: Idiopathische progressive Neuropathie
  • G60.8: Sonstige hereditäre und idiopathische Neuropathien
  • G60.9: Hereditäre und idiopathische Neuropathie, nicht näher bezeichnet
• G61 Polyneuritis
  • G61.0: Guillain-Barré-Syndrom
  • G61.8: Sonstige Polyneuritiden
  • G61.9: Polyneuritis, nicht näher bezeichnet
• G62 Sonstige Polyneuropathien
  • G62.0: Arzneimittelinduzierte Polyneuropathie
  • G62.1: Alkohol-Polyneuropathie
  • G62.2: Polyneuropathie durch sonstige toxische Agenzien
  • G62.8: Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien
  • G62.9: Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet
• G63 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • G63.0: Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
  • G63.1: Polyneuropathie bei Neubildungen
  • G63.2: Diabetische Polyneuropathie
  • G63.3: Polyneuropathie bei sonstigen endokrinen und Stoffwechselkrankheiten
  • G63.4: Polyneuropathie bei alimentären Mangelzuständen
  • G63.5: Polyneuropathie bei Systemkrankheiten des Bindegewebes
  • G63.6: Polyneuropathie bei sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
  • G63.8: Polyneuropathie bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
• G64 Sonstige Krankheiten des peripheren Nervensystems
• T44 Vergiftung durch primär auf das autonome Nervensystem wirkende Arzneimittel

Differenzialdiagnosen

Diabetische Neuropathie

• Siehe Artikel Diabetische Neuropathie. 
• Definition und Ursache
  • Diabetes Typ 1 und Diabetes Typ 2 sind die häufigsten Ursachen einer Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung.^1-4
  • autonome diabetische Neuropathie meist erst im späten Stadium der vorwiegend distal-symmetrischen sensomotorischen Polyneuropathie
  • erhöhtes Risiko für Komplikationen, u. a. für Fußkomplikationen (diabetisches Fußsyndrom) und kardiale Mortalität^2,7
• Häufigkeit
  • Prävalenz von 13–46 % bei Typ-2-Diabetes und 8–54 % bei Typ-1-Diabetes
  • Manifestation im Durchschnitt 8 Jahre nach Diagnosestellung³
• Kardiovaskuläre Symptome
  • reduzierte Herzfrequenzvariabilität, Ruhetachykardie und unzureichender Herzfrequenzanstieg bei Belastung²
  • orthostatische Hypotonie, v. a. durch beschränkte Vasokonstriktion der peripheren Gefäße mit Schwindel und Synkopen
  • reduzierte Symptomatik bei Myokardischämie und Herzinfarkt
• Urogenitale Symptome
  • Harnblasenentleerungsstörung (bis zu 50 %)
    • anfangs häufigere Miktion, später verringerte Aktivität der Blasenmuskulatur und Gefahr des Harnverhalts⁸
  • erektile Dysfunktion (30–75 % der Männer mit Diabetes mellitus)⁹
• Gastrointestinale Symptome
  • Siehe Artikel Diabetes, gastrointestinale Komplikationen.
  • Dysphagie
  • Reflux
  • diabetische Gastropathie (Gastroparese mit verzögerter Magenentleerung) mit Übelkeit, postprandialer Hypoglykämie, Appetitlosigkeit und frühem Sättigungsgefühl (ca. 50 %)¹⁰
  • diabetische Diarrhö
  • Hypomotilität des Darms mit Obstipation (bis zu 60 %)¹¹
  • Stuhlinkontinenz
• Weitere Symptome
  • neuroendokrine Symptome
    • verminderte Katecholaminfreisetzung bei Belastung
    • Störung der Hypoglykämie-Wahrnehmung
  • Störungen der Schweißsekretion (Hyper- oder Anhidrose)
  • trophische Störungen (z. B. neuropathisches Ulkus)
  • Neuroosteoarthropathie (z. B. Charcot-Fuß, diabetischer Fuß)
  • Störungen der Atmung (z. B. Schlafapnoe)

Guillain-Barré-Syndrom

• Siehe Artikel Guillain-Barré-Syndrom (GBS). 
• Definition und Ursache
  • immunvermittelte symmetrisch-sensomotorische demyelinisierende Polyneuropathie³
  • Manifestation häufig postinfektiös nach z. B. Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae oder CMV)
    • Autoimmunreaktion durch „molekulares Mimikry“
• Häufigkeit
  • Inzidenz von 0,9‒1,9 Fällen pro 100.000 Einw. pro Jahr
• Symptome
  • Beginn meist mit distal symmetrischen und von den Beinen aufsteigenden Parästhesien, Schmerzen und schlaffen Paresen
  • oft ausgeprägte autonome Störungen^1,3
    • insbesondere kardial-autonome Neuropathie mit Tachykardie und Bradykardie im Wechsel, Arrhythmien (Bradyarrhythmie, AV-Block), Blutdruckschwankungen
    • Darm- und Blasenfunktionsstörungen
    • neuroendokrine Störungen (SIADH oder Diabetes insipidus)
    • sudomotorische Dysfunktion (exzessives Schwitzen)
    • vasomotorische Störungen (orthostatische Hypotonie)
  • autonome Störungen häufigste Todesursache im Rahmen der Erkrankung
    • insbesondere durch plötzliche Schwankungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks („autonomer Sturm“)
    • daher häufig Monitorüberwachung notwendig
    • bei Arrhythmien ggf. passagere Schrittmachertherapie
• Therapie mit i. v. Immunglobulinen oder Plasmapherese^3,12
  • langwierige Verläufe über Wochen bis Monate möglich
  • Notwendigkeit der invasiven Beatmung bei Beteiligung der Atemmuskulatur¹²

Akute Pandysautonomie

• Definition und Ursache
  • autoimmun-entzündliche Erkrankung
  • Synonym: idiopathische autonome Neuropathie
  • oft als Variante des Guillain-Barré-Syndroms gewertet
• Symptome
  • akute oder subakute (Tage bis 2 Monate) autonome Funktionsstörung ohne sensomotorische Defizite^3,13
  • autonome Symptome mit orthostatischer Hypotonie, Anhidrose, gastrointestinaler Funktionsstörung, Miktionsstörungen
• Therapie mit i. v. Immunglobulinen³

Amyloidneuropathie

• Siehe Artikel Amyloidose.
• Definition und Ursache
• Bei Amyloidose führt eine Ansammlung von unlöslichen fibrillären Proteinen ​​im Gewebe zu Organschäden.¹⁴
• AL-Amyloidose mit Ablagerungen von Kappa- und Lambda-Leichtketten
  • z. B. bei multiplem Myelom
  • häufigste Form der Amyloidose in den Industrieländern
  • Polyneuropathie bei ca. 20 % der Betroffenen
• AA-Amyloidose mit Ablagerungen von Amyloid-A-Protein
  • bei entzündlichen Erkrankungen, z. B. rheumatoide Arthritis
• • familiäre Amyloidosen (z. B. AF-Amyloidose (Ablagerungen von Transthyretin, TTR)
• Symptome
  • Polyneuropathie mit deutlicher autonomer Beteiligung bei Amyloidose häufig
  • dissoziierte Sensibilitätsstörung (reduzierte Schmerzempfindung und intakte Oberflächensensibilität) charakteristisch¹
  • positive Familienanamnese als Hinweis für familiäre Amyloidpolyneuropathien¹
  • Die Diagnose kann häufig erst durch Nervenbiopsie gesichert werden.¹

Familiäre Amyloidosen

• Heterogene Gruppe erblicher Formen der systemischen Amyloidose mit Polyneuropathie¹
  • z. B. Transthyretin-assoziierte familiäre Amyloidneuropathie (TTR-FAP) durch Mutationen im Transthyretin-Gen¹³
    • Inzidenz mit geografischen Schwankungen (USA 1:100.000 und Schweden 1:170)¹
• Symptome
  • Manifestation der PNP meist zwischen dem 30. bis 60. Lebensjahr^1,3
    • schmerzhafte axonale sensomotorische Neuropathie
    • rasch progrediente motorische Defizite
    • häufig autonome Dysfunktion (75 %), z. B. orthostatische Hypotonie
      
  • weitere Organmanifestation wie Nephropathie und Kardiomyopathie
• Therapie der TTR-FAP durch Medikamente, die die Transthyretin-Aufspaltung verhindern.³

Hereditäre Neuropathien

• Siehe Artikel Hereditäre Neuropathien. 
• Definition und Ursache
  • vielfältige Gruppe von hereditären Polyneuropathien^1,3,6
    • unterschieden in Klinik und Vererbungsmuster
  • hereditäre motorischen und sensiblen Neuropathien (HMSN)^1,3,5-6
    • 8 Krankheitsbilder mit vorwiegend sensomotorischer Symptomatik
    • Typen I und II mit autonomer Symptomatik
    • auch als Charcot-Marie-Tooth(CMT)-Neuropathien bekannt
  • hereditäre sensible und autonome Neuropathien (HSAN)^1,3,5-6,15
    • 8 seltene Erkrankungen mit vorwiegend sensiblen und autonomen Störungen
  • weitere Formen mit variabler autonomer Beteiligung^5-6
    • hereditäre motorische Neuropathien (HMN)
    • episodische Neuropathien
    • syndromale Neuropathien
• Diagnostik
  • Gendiagnostik zum Nachweis sinnvoll^1,6
    • bei positiver Familienanamnese für Polyneuropathie, jungem Manifestationsalter sowie klinischen Zeichen, die für eine hereditäre Polyneuropathie sprechen (z. B. Hohlfuß, Krallenzehen)

Hereditäre sensorisch-autonome Neuropathien (HSAN)

• Hereditäre Neuropathien mit vorwiegend sensiblen und autonomen Störungen durch Befall der dünnen Fasern
  • Autosomal rezessive Formen (II–V) manifestieren sich früh im Leben.
  • autosomal dominante Form (I) oft erst im Erwachsenenalter¹
• Typ I^1,3
  • autosomal dominante Vererbung mit Manifestation in der 2.–4. Lebensdekade
  • Schmerz- und Temperaturempfinden stärker betroffen als Oberflächensensibilität (oft Spontanschmerzen)
  • Anhidrosis, Ulzerationen, Neuroosteoarthropathie mit Ermüdungsfrakturen, insbesondere an den Füßen (Charcot-Fuß)
• Typ II (Morbus Morvan)^1,3
• autosomal rezessive Vererbung mit Manifestation im Säuglings- oder Kleinkindalter
• armbetonte, sensible Defizite aller Qualitäten, keine Schmerzen
• Hyperhidrose, verzögerte Pupillenreaktion, Obstipation, Ulzerationen, Akroosteolysen
• Typ III (Riley-Day-Syndrom; familiäre Dysautonomie)^1,3
  • autosomal rezessive Vererbung mit Manifestation kurz nach der Geburt
  • gehäuft bei Kindern aschkenasisch-jüdischer Herkunft
  • fehlende Schmerzwahrnehmung und schwer beeinträchtigte Funktion des autonomen Nervensystems
    • orthostatische Hypotonie, Schluckstörungen, Kornealulzera, verminderter Tränenfluss, instabile Körpertemperatur, verzögerte Entwicklung, Skoliose
• Typ IV (Swanson-Syndrom, CIPA (Congenital Insensitivity to Pain with Anhidrosis))^1,3
  • autosomal rezessive Vererbung mit Manifestation in den ersten Lebensmonaten
  • Verlust der Schmerz- und Temperaturempfindung, Anhidrose, mentale Retardierung und episodische Fieberschübe
• Typ V^1,3
  • autosomal rezessive Vererbung
  • Analgesie, akrale Läsionen, schmerzlose Frakturen
• Typ VI³
  • autosomal rezessive Vererbung, Beginn mit der Geburt
  • schwere Retardierung mit Tod meist vor dem 2. Lebensjahr
• Typ VII³
  • autosomal dominante Vererbung
  • psychomotorische Retardierung, Analgesie, Hyperhidrose,
    Obstipation
• Typ VIII³
  • autosomal rezessive Vererbung
  • Analgesie, Anhidrose, verminderte Tränenproduktion, Ulzerationen

Morbus Fabry

• Definition und Ursache
  • X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankung
  • Enzymdefekt der Alpha-Galaktosidase A führt zur Akkumulation von Glycosphingolipiden.
    • Multiorganerkrankung durch Ablagerungen (Herz, Niere, Auge, Haut)
    • neurologische Symptome durch Ablagerungen von Glycosphingolipiden in Ganglien und Axonen
• Heterogenes klinisches Bild
  • Symptombeginn meist im Kindes- und Jugendalter
  • teils frühe Todesfälle, z. B. durch Herzinfarkte
  • schmerzhafte Neuropathien, Temperaturmissempfindungen, episodische Schmerzkrisen (Fabry-Krisen), unklare Fieberschübe, kolikartige Abdominalbeschwerden
  • autonome Symptome
    • Hypo- oder Anhidrose, trophische Störungen, verminderte Speichel- und Tränenproduktion, gestörte Darmmotilität^1,3
• Diagnostik
  • Messung der Alpha-Galaktosidase-A-Aktivität in Leukozyten
  • molekulargenetische Testung
• Therapie durch regelmäßige intravenöse Enzymersatztherapie

Infektiöse Neuropathien

HIV-assoziierte Polyneuropathie

• Siehe Artikel HIV-Infektion und AIDS.
• Definition und Ursache
  • chronische Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus
• Häufigkeit
  • im Jahr 2019 ca. 90.700 Menschen mit HIV oder AIDS in Deutschland
• Symptome
  • distal-symmetrische Polyneuropathie als Manifestation des klinischen Stadium B einer HIV-Infektion
  • Ursache sowohl Neurotoxizität des Virus als auch der antiretroviralen Medikation
  • häufig autonome Störungen wie orthostatische Hypotonie, Synkopen, Gastroparese, gestörte Schweißproduktion, Blasenfunktionsstörung, verzögerte Pupillenreaktion oder erektile Dysfunktion^4,16
    • autonome Beteiligung möglicherweise mit erhöhter Mortalität assoziiert¹⁶

Botulismus

• Siehe Artikel Botulismus. 
• Definition und Ursache
  • Infektion durch das Bakterium Clostridium botulinum
  • Produziert ein Neurotoxin, das die Freisetzung von Acetylcholin und die neuromuskuläre Übertragung blockiert.
  • keine autonome Polyneuropathie im eigentlichen Sinne
• Symptome
  • Leitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
  • autonome, anticholinerge Symptome
    • erweiterte Pupillen (Mydriasis), eingeschränkte Akkommodationsfähigkeit, Anhidrose, Miktionsstörungen, trockener Mund (Xerostomie) und trockene Augen (Xerophthalmie)¹⁷
    • Autonome Symptome können nach Abklingen der Infektion bestehen bleiben.⁴
  • später schlaffe, symmetrische, absteigende Paresen

Diphtherie

• Siehe Artikel Diphtherie.
• Definition und Ursache
  • Infektion der oberen Atemwege durch das Bakterium Corynebacterium diphtheriae
• Toxinvermittelte sensomotorische Polyneuropathie als mögliche Komplikation^18-19
  • sensomotorische Neuropathie mit Tetraparese und Ataxie möglich
  • in der Regel Hirnnervenbeteiligung, häufig mit Gaumensegelparese¹⁹
  • mögliche autonome Störungen: Akkomodationsstörung, Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung sowie kardial-autonome Symptome⁴

Toxische Neuropathien

Alkohol

• Definition und Ursache
  • alkoholische Polyneuropathie bei übermäßigem Alkoholkonsum
  • durch direkte toxische Wirkung des Alkohols und Malnutrition
• Häufigkeit
  • nach Diabetes mellitus zweithäufigste Ursache einer Polyneuropathie³
• Symptome
  • oft in Begleitung anderer alkoholabhängiger Erkrankungen
  • distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie³
    • gelegentlich mit autonomer Beteiligung (oft Hyperhidrosis palmar und plantar)
• Therapie durch Alkoholkarenz und Substitution von Vitamin-B-Komplex³

Medikamente

• Potenzielle Ursachen einer medikamenteninduzierten Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung:^1,4
• Chemotherapeutika (z. B. Vincristin, Cisplatin)
• Isoniazid
• Amiodaron
• Thalidomid
• Chloroquin
• Linezolid
• Bortezomib.

Arbeitsplatzbezogene und Umweltschadstoffe

• Toxische Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung im Zusammenhang mit industriell eingesetzten Stoffen sind beschrieben.⁴
  • z. B. organische Lösungsmittel, Acrylamid, Blei, Quecksilber, Arsen, Thallium, andere Schwermetalle
• Klinisch signifikante autonome Auswirkungen dieser Polyneuropathien sind selten.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Treten autonome periphere Neuropathien im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, können diese als Berufskrankheit anerkannt werden.²⁰
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen).²¹
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  • Ersatzstoffprüfungen
  • geeignete Schutzvorrichtungen
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.²²
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Immunvermittelte und paraneoplastische Neuropathien

• Definition und Ursache
  • Immunvermittelte und paraneoplastische Polyneuropathien entstehen durch spezifische Autoantikörper gegen neuronale Strukturen.
  • Verlauf in den meisten Fällen subakut
• Akute, subakute und chronische autonome Dysfunktionen können bei Kollagenosen wie systemischem Lupus erythematodes (SLE), Sharp-Syndrom (MCTD), Sklerodermie und Sjögren-Syndrom auftreten.²³

Paraneoplastische autonome Neuropathie

• Zahlreiche Autoantikörper können zu einer paraneoplastischen autonomen Neuropathie führen.⁴
  
  • häufig in Verbindung mit Anti-Hu-Antikörpern (kleinzelliges Bronchialkarzinom (80 % bei Anti-Hu-Ak), andere Bronchialkarzinome, gastrointestinale sowie urogenitalen Malignome)
  • weitere z. B. CV2/CRMP5-, Amphiphysin- und ACh-Rezeptor-Antikörper
• Autonome Symptome sind vielfältig:
  • Gastroparese, Hypomotilität des Darms, Obstipation, gastrointestinale Pseudoobstruktion, Blasenfunktionsstörungen, orthostatische Hypotonie, Arrhythmie, Blutdruckschwankungen, sudomotorische Dysfunktion, Impotenz und Xerophthalmie (trockene Augen)²⁴

Polyneuropathie bei Porphyrie

• Siehe Artikel Porphyrien.
• Definition und Ursache
  • heterogene Gruppe metabolischer Erkrankungen mit gestörter Hämsynthese
  • insbesondere bei akut intermittierender Porphyrie (AIP) Polyneuropathie mit Schädigung der autonomen Nerven
    • 90 % der Patient*innen mit AIP bleiben symptomfrei.
• Symptome der akut intermittierender Porphyrie (AIP)
  • im Rahmen einer akuten Episode starke Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Stuhlunregelmäßigkeiten
    • begleitend Tachykardie, Hypertonie und Fieber.
    • Gefahr lebensbedrohlicher Arrhythmien
  • Die Polyneuropathie betrifft proximale und distale Nervenfasern sowie die Nervenwurzeln.¹
    • überwiegend distal-symmetrische motorische Ausfälle
    • Störung der autonomen parasympathischen und sympathischen Funktionen
• Therapie durch Vermeidung von auslösenden Substanzen (z. B. Alkohol, Medikamente) und eine symptomatische Therapie

Anamnese

• Eine ausführliche Anamnese mit Beginn, Art und Dauer der Beschwerden ist von großer Bedeutung.^1,6
• Dauer der Beschwerden
  • akut ≤ 4 Wochen
  • subakut 4–8 Wochen
  • chronisch > 8 Wochen
• Frage nach Symptomen autonomer Störungen^1,5-6
  • Herzrasen und Palpitationen
    • posturales Tachykardie-Syndrom (POTS): orthostaseabhängiges Herzrasen
  • Benommenheit nach dem Aufstehen (orthostatische Hypotonie)
  • Synkopen
  • Störungen der Schweißproduktion
    • Hyperhidrose
    • vermindertes Schwitzen an den Extremitäten (evtl. kompensatorisch am Rumpf vermehrt)
  • Probleme beim Stuhlgang oder beim Wasserlassen
    • Obstipation
    • Diarrhö
    • Harnverhalt
  • erektile Dysfunktion
  • Sicca-Syndrom
  • Gelenkschmerzen
  • Hautveränderungen (trophische Störungen, z. B. Ulkus)
• Begleitende sensible und motorische Symptome einer Polyneuropathie
  • sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen (z. B. Kribbeln, Schmerzen, Ameisenlaufen, Taubheit, schmerzlose Wunden)
  • motorische Reiz- und Ausfallerscheinungen (z. B. Muskelkrämpfe, Paresen)
• Familienanamnese (Polyneuropathien, Gehbehinderungen, Fußdeformitäten)^3,6
• Mögliche Grunderkrankung und deren Verlauf
  • Diabetes Typ 1 oder Diabetes Typ 2 (Blutzuckerkontrolle, Hyper- und Hypoglykämien, Folgeerkrankungen)
  • andere (z. B. Nierenerkrankung), Kollagenose, maligne Erkrankungen
• Medikamenteneinnahme
• Alkoholkonsum
• Exposition gegenüber Noxen

Klinische Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung¹
  • Vitalparameter und kardiovaskuläres System
  • Skelettauffälligkeiten
    • Pes cavus, Pes planus, Hammerzehen, Skoliose, Kyphose, Charcot-Gelenk, pathologische Frakturen
  • Organomegalie
  • Veränderungen der Haut und Hautanhangsgebilde
    • z. B. Pigmentveränderungen, Purpura, Verlust vor allem der Beinbehaarung, Alopezie, Mees-Nagelbänder etc.
  • Sicca-Syndrom, Iridozyklitis/Uveitis, Katarakt, Optikusatrophie, Retinitis pigmentosa
  • Hörstörungen
• Neurologische Untersuchung^1,6
  • Hirnnervenbeteiligung
  • motorische Störungen
  • sensible Störungen
  • Reflexstatus
  • autonome Beteiligung
    • Pupillenreaktion (z. B. verzögerte Pupillenreaktion)
    • trophische Störungen (Hauttrockenheit, Ulkus, Osteoarthropathie)
    • orthostatische Hypotonie
    • Ruhe-Tachykardie
    • Prüfung der Trophik von Haut und Muskulatur, des Kraft- bzw. Paresegrades, des Reflexstatus und der Sensibilität

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Laboruntersuchungen^1,3
  • Differenzialblutbild, Elektrolyte, BSG, CRP, Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT, AP), Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff), TSH, CK, Folsäure
  • Blutzucker und HbA1c (Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2)
  • Vitamin B12, ggf. Methylmalonsäure und Holotranscobalamin (Vitamin-B12-Mangel)
  • Immunelektrophorese mit Immunfixation (Paraproteinämien)
  • Die weitere Diagnostik ist abhängig von der Verdachtsdiagnose:³
    • HIV-Stufendiagnostik
    • spezifische Autoantikörper, z. B. Anti-Hu-Antikörper (paraneoplastische Neuropathie)
    • Uro- und Koproporphyrine, Porphobilinogen, δ-Aminolävulinsäure (Porphyrie)

Bei Spezialist*innen

• Elektrophysiologische Untersuchungen bei Polyneuropathie^1,3,6
  • Neurografie
    • sensible Neurografie eines Arm- und Beinnervs
    • motorische Neurografie eines Arm- und Beinnervs
  • Elektromyografie
    • Nachweis von Denervierungszeichen oder differenzialdiagnostisch zum Ausschluss von Myopathien
  • quantitative Sensorischen Testung (QST) zur Diagnostik einer Small-Fiber-Neuropathie^1,6
• Neurovegetative Diagnostik^1,5-6
  • Testung kardiovaskulärer Regulationsmechanismen^1,5,25
    
    • (wiederholte) Beurteilung der Herzfrequenzvariabilität (HRV)
    • HRV bei tiefer Inspiration (respiratorische Herzfrequenzvariabilität)
    • Orthostasereaktion (physiologisch Herzfrequenzanstieg um 10–30/min)
    • Valsalva-Manöver über 15 sec
    • Kipptisch-Untersuchung
  • orthostatische Hypotonie
    • Schellong-Test mit Blutdruckmessung
    • Siehe auch Artikel Blutdruckmessung bei orthostatischer Hypotonie.
  • posturales Tachykardie-Syndrom (POTS)
    • Messung der Herzfrequenz nach 4 min Liegen und über 5 min nach dem Aufstehen
    • pathologisch bei Herzfrequenzanstieg > 120/min bzw. Anstieg > 30/min gegenüber Ruhewert
  • Störungen der sudomotorischen Fasern
    
    • Jod-Stärke-Reaktion
    • sympathische Hautantwort (SHA; „Sympathic Skin Response“, SSR)^1,6
    • „Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing“ (QSART)
• Lumbalpunktion und Liquoruntersuchung
  • Untersuchung auf Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Laktat
  • insbesondere bei V. a. entzündlichen Polyneuropathien¹
  • erhöhtes Eiweiß bei normaler oder leicht erhöhter Zellzahl (zytoalbuminäre Dissoziation) typisch bei Guillain-Barré-Syndrom
• Genetische Untersuchungen¹
  • Indikation bei positiver Familienanamnese oder klinischen Zeichen einer hereditären Erkrankung
  • molekulargenetische Untersuchung als Stufendiagnostik abhängig vom vermuteten Erbgang, dem Manifestationsalter und der elektrophysiologischen Befunde
• Nervenbiopsie
  • Indikation bei schwerer oder progredienter Polyneuropathie, die anderweitig nicht gesichert werden kann, und therapeutischer Konsequenz.
    • bei hereditären Neuropathien eher genetische Testung
  • Invasiver, meist nicht wiederholbarer Eingriff, der an spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollte.
• Ggf. weitere Zusatzuntersuchungen^1,5
  • Röntgen-Breischluck oder Magenentleerungsszintigrafie
    • Nachweis inkompletter Magenentleerung bzw. verlängerten Passagezeit
  • Abdomen-Sonografie mit Bestimmung der Restharnmenge oder urodynamische Zystometrie
    • Nachweis Blasenentleerungsstörung, Detrusorfunktion
  • augenärztliche Untersuchung und Schirmer-Test
  • Röntgen-Thorax
  • erweiterte Tumorsuche (Bildgebung, gynäkologische oder urologische Untersuchung, iFOBT-Test, Endoskopie, Knochenmarkpunktion)
  • Rektumbiopsie (zum Nachweis einer Amyloidpolyneuropathie)

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei milden autonomen Symptomen im Rahmen einer Polyneuropathie ist eine Überweisung in der Regel nicht erforderlich.
• Überweisung an Neurolog*in bei folgenden Befunden erwägen:²
  
  • Die motorischen Ausfälle stehen im Vordergrund.
  • akutes Auftreten und Progredienz der Symptome
  • Asymmetrie der neurologischen Ausfälle
  • Beginn an der oberen Extremität
  • Mononeuropathie und Hirnnervenstörung
  • neurologische Begleitsymptome
  • positive Famillienanamnese bzgl. Neuropathie.

Allgemeines zur Therapie

• Ziel der Therapie ist die Behandlung der Grunderkrankung, z. B.:
  • optimale Blutzuckerkontrolle bei Diabetes Typ 1 und Typ 2
  • Plasmapherese oder Immunglobuline i. v. (IVIG) bei Guillain-Barré-Syndrom¹²
  • Bei familiärer Amyloidose besteht die wirksamste Therapie in einer Lebertransplantation.^1,4
  • Therapie des Primärtumors bei paraneoplastischer Neuropathie
• In einigen, insbesondere chronischen Fällen sind die Symptome nicht reversibel.
• Ziel der Therapie ist dann, Progredienz der Polyneuropathie zu verhindern.
• Für einige Formen der (autonomen) Polyneuropathie stehen keine kausalen Therapien zur Verfügung.
• Symptomatische Behandlungen zur Kontrolle autonomer Symptome sind z. B. möglich für:^4,26-27
  • orthostatische Hypotonie
  • gastrointestinale Störungen
  • Blasenfunktionsstörungen
  • erektile Dysfunktion
  • Hyperhidrosis.

Symptomatische Therapien

Orthostatische Hypotonie

• Behandlung reversibler Ursachen⁵
• Patient*innen über das Symptom und die Auslöser aufklären.
  • Warnsymptome Schwindel, Übelkeit, Sehstörungen als Anzeichen für eine Synkope
• Ggf. Erhöhte Flüssigkeits- und Salzzufuhr^4,27
  • Kontraindikationen (z. B. chronische Nierenkrankheit) beachten!
• Ggf. zusätzlich medikamentöse Therapie^4,24,27
  • Mineralokortikoide (Fludrocortison)
  • Sympathomimetika (z. B. Midodrin)
  • Koffein

Gastrointestinale autonome Störungen

• Gastroparese
  • Optimale Blutzuckereinstellung bei Diabetes verbessert die Motilität.⁴
  • häufige, kleinere Mahlzeiten mit wenigen rasch resorbierbaren Kohlenhydraten und geringem Fettgehalt²
  • suffiziente Flüssigkeitszufuhr
  • ggf. Prokinetika als Off-Label-Use (z. B. Metoclopramid)
• Hypomotilität des Darms
  • vermehrte Ballaststoff- und Flüssigkeitszufuhr
  • regulierende Nahrungsmittel wie Flohsamen oder Weizenkleie
  • ggf. osmotisch wirksame Laxanzien (z. B. Macrogol)
  • gastrointestinale Pseudoobstruktion: ggf. Neostigmin²⁴

Urogenitale autonome Störungen

• Regelmäßige Blasenentleerung durch die Patient*innen
  • Blasenkontraktion kann z. B. durch Valsalva-Manöver unterstützt werden.
• Bei fehlender Detrusoraktivität ist ggf. eine Selbstkatheterisierung nötig.⁴
• Bei langfristiger Schädigung (suprapubischen) Dauerkatheter erwägen.

Erektile Dysfunktion

• Beratung und Ausschluss anderer Ursachen für die erektile Dysfunktion
• Notwendigkeit einer Behandlung klären (subjektiver Leidensdruck).
• Medikamentöse Therapie
  • Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer) wie z. B. Sildenafil
  • Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen (u. a. orthostatische Hypotonie) beachten.

Hyperhidrose

• Notwendigkeit einer Behandlung klären (subjektiver Leidensdruck).
• Anfänglich lokale Therapie, z. B. mit Aluminiumchlorid
• Bei Persistenz ggf. Injektion von Botulinumtoxin
• Eine invasive Sympathektomie ist meist nicht notwendig.

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N94

Polyneuropathie; Autonome Polyneuropathie; Pandysautonomie; autoimmune autonome Neuropathie; idiopathische autonome Neuropathie; Pandysautonomie; idiopathische Dysautonomie; diabetische Neuropathie; Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung; kardial-autonome Neuropathie; Sudomotorik; Schwitzen; Schweißproduktion; Anhidrose; Hypohidrose; Hyperhidrose; Herzfrequenzvariabilität; Gastroparese; Pseudoobstuktion; Hypomotilität; Obstipation; Diarrhö; Diabetische Diarrhö; Diabetische Zystopathie; Blasenfunktionsstörung; Charcot-Fuß; Neuroosteoarthropathie; Neuroarthropathie; Diabetische Gastroparese; Amyloidneuropathie; familiäre Amyloidose; Porphyrie; AIP; GBS; Guillain-Barré-Syndrom; Herzfrequenzvariabilität; HFV; Akute Pandysautonomie; Autoimmun-entzündliche Erkrankung; idiopathische autonome Neuropathie; Diabetische Polyneuropathie; Polyneuropathie bei Amyloidose; Paraneoplastische Polyneuropathie; Hereditäre sensibel-autonome Neuropathie; HSAN; Riley-Day-Syndrom; HIV-assoziierte Polyneuropathie; Polyneuropathie bei Porphyrie

Autonome periphere Neuropathien

BBB MK 31.03.2022 revidiert und an neue LL angepasst. BBB MK 13.05.2020, gekürzt, umgestellt, neue LL chck go 22.3. CCC MK 26.07.2018, komplett überarbeitet

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Erkrankung des peripheren Nervensystems (PNS) mit Beteiligung der Nerven des autonomen (vegetativen) Nervensystems1-5 Das autonome Nervensystem ist für die Regulation der unwillkürlichen Körperfunktionen (z. B. Kreislauf, Atmung, Verdauung) verantwortlich. Autonome Nervenfasern sind dünn und nur wenig myelinisiert. Isolierte autonome Neuropathien sind selten, meist Mitbeteiligung im Rahmen einer peripheren Neuropathie (z. T. auch subklinisch). häufigste Form der Polyneuropathie: distale symmetrische Polyneuropathie

Neurologie

Autonome periphere Neuropathien

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