Definition:Hypertonie ist ein Anstieg des Blutdrucks mit einem erhöhten Risiko für zerebrale, kardiale und renale klinische Ereignisse. Derzeit ist Hypertonie definiert als Praxisblutdruck systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg. In ca. 90 % der Fälle ist die Ätiologie nicht bekannt (essentielle Hypertonie), bei ca. 10 % ist eine spezifische Grunderkrankung die Ursache (sekundäre Hypertonie).
Häufigkeit:Ca. 28 % der deutschen Bevölkerung weisen eine Hypertonie auf (ca. 5–10 % der 30- bis 39-Jährigen und ca. 60 % der 60- bis 69-Jährigen).
Symptome:Die Hypertonie selbst ist im Regelfall symptomfrei. Symptomatisch ist die hypertensive Krise oder die assoziierten Endorganschäden (z. B. Schlaganfall, Myokardinfarkt, Nierenversagen).
Befunde:Erhöhter Blutdruck und evtl. Symptome durch Endorganschaden.
Diagnostik:Diagnosestellung meistens durch wiederholte Messung des Praxisblutdrucks, der unter standardisierten Bedingungen gemessen werden sollte. Alternative Messmethoden und wichtig auch für die Verlaufskontrolle sind Heimselbstmessung und ambulante Blutdruckmessung.
Therapie:Die Behandlungsstrategie richtet sich nach dem Grad der Hypertonie und dem gesamten kardiovaskulären Risikoprofil. Lebensstiländerungen sind die Basis jeder Behandlung, die meisten Patient*innen mit Hypertonie benötigen zudem eine medikamentöse Therapie. Wichtigste Substanzgruppen sind ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Ca-Antagonisten, Diuretika sowie Betablocker.
Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1
Hypertonie ist ein anhaltender Anstieg des Blutdrucks, der mit einem erhöhten Risiko für zerebrale, kardiale und renale klinische Ereignisse assoziiert ist.2
Rationale: positiver Behandlungseffekt bei Patient*innen mit Blutdruckwerten über diesem Cut-off3
Unterscheidung in essentielle Hypertonie und sekundäre Hypertonie
essentielle Hypertonie (ca. 90 %): keine eindeutige Ätiologie
Sekundäre Hypertonie (ca. 10 %): Spezifische Grunderkrankungen, die zur Hypertonie führen.
Definition der arteriellen Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen
Der Blutdruck von Kindern und Heranwachsenden ist abhängig von Geschlecht, Lebensalter und Körpergröße.4
ab dem 14. Lebensjahr Blutdruck physiologisch bei Jungen etwas höher als bei Mädchen (Differenz des systolischen Blutdrucks bei 17-Jährigen 8 mmHg im Median)4
Die Definition der arteriellen Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen ist arbiträr und orientiert sich an der Blutdruckverteilung gesunder Individuen.5
Eine arterielle Hypertonie ist definiert als ein Blutdruck ≥ 95. Perzentile bei 3 verschiedenen Terminen.5
idealerweise Bestätigung durch 24-Stunden-Blutdruckmessung6
Mit dem Ped(z)-Kinderarztrechner können die Blutdruckperzentilen in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und Größe bestimmt werden.7
Ein Vergleich von Studien (1994–2001 vs. 2007–2012) zeigt einen Rückgang des Blutdrucks in Deutschland in einer Dekade.12
stärkster Rückgang des systolischen Blutdrucks mit > 10 mmHg bei 55- bis 74-Jährigen
Die Häufigkeit wird auch stark von der Definition des Blutdrucks bestimmt. 2017 haben mehrere amerikanische Fachgesellschaften die Blutdruckwerte für die Definition des Blutdrucks gesenkt.13
Ätiologie und Pathogenese
Primäre oder essentielle Hypertonie
Bei über 90 % der Patient*innen keine eindeutig bestimmbare Ätiologie des erhöhten Blutdrucks
Essentielle Hypertonie wird derzeit als multifaktoriell bedingte Erkrankung verstanden.14
Komplexe Interaktion von genetischen, Umwelt- und Verhaltensfaktoren15
Zur Häufigkeit der sekundären Hypertonie in Hausarztpraxen gibt es keine guten Daten. Viele der Prävalenzannahmen stammen aus spezialisierten Einrichtungen. Die meisten Prävalenzen dürften eher niedriger liegen.
Blutdruckwerte und kardiovaskuläres bzw. renales Risiko
Einfluss des Praxisblutdrucks auf Morbidität und Mortalität3,19-22– unabhängiger, kontinuierlicher Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse:
Der systolische Blutdruck bei Patient*innen > 50 Jahre ist besser prädiktiv als der diastolische Blutdruck.
Ein erhöhter Pulsdruck ≥60 mmHg (Pulsdruck = systolischer minus diastolischer Blutdruck) ist bei älteren Patient*innen zusätzlich prognostisch bedeutsam
der Pulsdruck beträgt normalerweise ca. 40-50 mmHg, ein erhöhter Pulsdruck ist Ausdruck einer zunehmenden arteriellen Steifigkeit
Ein Zusammenhang besteht auch für Heimmessung und ambulantes Monitoring (ABPM).
Der Zusammenhang wird durch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren beeinflusst
Gehäuftes Vorliegen weiterer Risikofaktoren bei Patient*innen mit Hypertonie
wiederholten Praxisblutdruckmessungen bei mehr als einer Konsultation, außer bei schwerer Hypertonie Grad 3 (I/C)
Bei jeder Konsultation sollten 3 Blutdruckmessungen (Abstand 1–2 min) vorgenommen werden und der Durchschnitt der beiden letzten Messungen verwendet werden (I/C).
alternativ Messungen durch Heimmonitoring/ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung, wenn logistisch durchführbar (I/C).
Cave: Für Heimmessung und ambulante Messung gelten niedrigere Grenzwerte!
Definition der Hypertonie in Abhängigkeit von der Messmethode3
kardiovaskuläres Risiko ähnlich wie bei Patient*innen mit Praxishypertonie3
Anamnese
Leitlinie: Systematische Anamnese bei Erstdiagnose3
Die ESH/ESC, DEGAM und Deutsche Hochdruckliga empfehlen eine systematische Anamnese im Hinblick auf folgende Bereiche:
Risikofaktoren
persönliche und Familienanamnese auf Bluthochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen/Nierenerkrankungen, weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren (Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen)
Eine Blutdruckmessung sollte im Regelfall alle 3 Jahre im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung erfolgen (Empfehlungsgrad B DEGAM-Leitlinie).31Diese Empfehlung basiert auf den bisherigen Vorgaben der kassenärztlichen Vereinigung.
Bei Menschen ohne erhöhten Blutdruck empfiehlt die ESC ein Screening alle 5 Jahre.
Klinische Untersuchung
Leitlinie: Klinische Untersuchung bei Erstdiagnostik einer arteriellen Hypertonie3
Körperliche Untersuchung mit Fokus auf 3 Bereiche:
Albumin-Kreatinin-Ratio bei allen hypertensiven Patient*innen empfohlen (I/B)
Eine Messung mit Teststreifen auf Proteinurie kann im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung empfohlen werden. Sie ist relativ unzuverlässig. Eine quantitative Bestimmung mittels Albumin-Kreatinin-Ratio ist nur bei auffälligen Nierenwerten notwendig (NICE-Leitlinie43, KDIGO44, DEGAM45).
Urinmikroskopie ist in Deutschland nicht mehr verbreitet und kein Standard in Hausarztpraxen. Der therapeutische Impact ist nicht belegt. In der NICE-Leitlinie zu chronischen Nierenerkrankung wird von Urinmikroskopie abgeraten43 und stattdessen eine Teststreifenuntersuchung zur Erfassung einer Hämaturie und die Albumin-Kreatinin-Ratio zur Erfassung einer Proteinurie empfohlen.
Diagnostik bei Spezialist*innen
Entscheidung durch die Hausärzt*innen über die Notwendigkeit weitergehender Diagnostik nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und apparativer Basisdiagnostik
plötzlichem Blutdruckanstieg bei bislang stabilen Patient*innen
Non-Dipping (weniger als 10 % nächtlicher Blutdruckabfall in der ABPD) in der ambulanten Blutdruckmessung.
In Ergänzung zur Routinediagnostik ggf. Durchführung folgender Untersuchungen:16
Polysomnografie (OSAS) bei nicht erholsamem Schlaf
Ultraschall der Nieren (renoparenchymatöse Erkrankung; geringe Sensitivität und Spezifität)
Duplexsonografie der Nierenarterien (Nierenarterienstenose) oder anderes bildgebendes Verfahren, falls für die Patient*innen therapeutisch relevant. Der Nutzen einer Intervention bei atherosklerotischen Stenosen ist nicht gesichert.47
Risiko eines tödlichen Herzinfarktes in den nächsten 10 Jahren
Entwickelt auf der Basis von großen europäischen Kohortenstudien.
PROCAM (basiert auf deutschen Daten) – Risiko eines tödlichen und nichttödlichen Herzinfarktes in den nächsten 10 Jahren
Bei Patient*innen, die bereits einen nachgewiesenen kardiovaskulären Endorganschaden haben (Myokardinfarkt, Schlaganfall etc.), ist die Anwendung eines Risiko-Scores nicht sinnvoll.
Das ESC-Instrument zu Risikoabschätzung ist nur wenig praxistauglich. Es unterstellt, dass alle Diabetes-Patient*innen (Typ1 und 2) und alle Menschen mit einer CKD (Chronic Kidney Disease) per se als Hochrisiko einzustufen sind.48 Diese Annahme führt zu einer Überschätzung des Risikos und trägt zur Übermedikalisierung bei.
Anmerkungen zur Nutzung von Risiko-Scores
Risiko-Scores dienen dazu, das kardiovaskuläre Risiko zu objektivieren, basierend auf klinischen Angaben und Messwerten, um die Entscheidungsfindung bei der Therapie zu unterstützen. Es handelt sich dabei nur um eine Schätzung.
Es gibt über 200 Risikofaktoren für einen Herzinfarkt, aber die Berücksichtigung möglichst vieler Risikofaktoren führt zu keiner besseren Schätzung.
Zwischen den Scores gibt es entscheidende Unterschiede.
Die Scores schätzen verschiedene Risiken ab. Am relevantesten ist das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sowohl tödlicher als auch nichttödlicher Ereignisse, wie es ARRIBA vorhersagt.
Der HeartScoreund PROCAM gehengeht davon aus, dass Diabetes mellitus per se ein Hochrisiko darstellt (und so behandelt werden sollte) und schließent Menschen mit Diabetes aus. ARRIBA berücksichtigt die Einstellung des Diabetes und schließt diese mit ein.
Der HeartScore und PROCAM stellen das Risiko mit Warnfarben von grün bis rot (hohes Risiko) dar. Das führt dazu, dass insbesondere bei älteren Männern auch ohne andere Risikofaktoren ein erhöhtes Risiko festgestellt wird.
Bei ARRIBA wird das Durchschnittrisiko einer gleichaltrigen Person dargestellt.
ARRIBA ist nicht nur ein Risiko-Sore, sondern hilft auch, gemeinsam mit den Patient*innen, den Nutzen von nichtmedikamentösen und medikamentösen Maßnahmen abzuschätzen – basierend auf den Ergebnissen von Interventionsstudien.
Harnsäure wird häufig als kardiovaskulärer Risikofaktor aufgeführt (z. B. ESC). Zwar ist eine Assoziation mit kardiovaskulären Ereignissen bekannt, aber ein kausaler Zusammenhang nicht belegt. Ein aktueller Cochrane-Review konnte keine Evidenz für eine Senkung des kardiovaskulären Risikos durch eine Behandlung einer asymptomatischen Hyperurikämie finden.49
Den aktuellen Medikamentenplan und Laborergebnisse mitgeben.
Therapie
Die Angaben zur Therapie beziehen sich im Wesentlichen auf die 2018 erneuerten Guidelines der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC)3 sowie die DEGAM-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention.31
Therapieziel
Verringerung der Mortalität und Morbidität durch kardiovaskuläre Erkrankungen
Zeitpunkt des Behandlungsbeginns und Art der Behandlung
Die Entscheidung über den Behandlungsbeginn und die Art der Behandlung (Lebensstiländerung und/oder medikamentöse Therapie) ist abhängig von der Klassifikation des Blutdrucks und der weiteren Risikostratifizierung.
Zur Risikostratifizierung empfiehlt die DEGAM ARRIBA, die ESC den ESC-Score.
Bei niedrigem bis moderatem Risiko kann zunächst der Erfolg der Lebensstiländerungen abgewartet werden, anschließend ggf. Ergänzung um Medikation.
Unabhängig vom Erfolg der Lebensstiländerung ist eine sofortige medikamentöse Behandlung notwendig bei:
Hypertonie Grad 1 mit hohem oder sehr hohem Risiko, manifester kardiovaskulärer Erkrankung, Endorganschaden, Nierenerkrankung
Hypertonie Grad 2 und 3
Gemäß DEGAM-LL kann bei Hypertonie Grad 2 und einem kardiovaskulären Gesamtrisiko <20%/10 Jahre zunächst ein Versuch allein mit Lebensstiländerung erfolgen.
Ziel für den diastolischen Druck bei allen Patient*innen < 80 mmHg (IIa/B)
Neuer Studien zeigen einen sog. „J-shaped“-Zusammenhang zwischen diastolischem Blutdruck und kardiovaskulären Ereignissen. Das bedeutet, dass es bei einer zu starken Senkung des diastolischen Drucks vermehrt zu kardiovaskulären Ereignissen kommt. Die Sprint-Studie warnt vor einer zu starken Senkung des diastolischen Blutdrucks.52-53
Lebensstiländerungen
Eine Lebensstiländerung ist Bestandteil jeder Hochdrucktherapie.31
Bei Patient*innen mit Hypertonie Grad I ist eine Vermeidung oder Verzögerung einer medikamentösen Behandlung möglich.3
Die Dauer der Beobachtungszeit bis zum Beginn einer medikamentösen Therapie ist nicht genau definiert (Wochen bis Monate, je nach Risikoprofil).31
Verstärkung der Wirkung einer medikamentösen Therapie durch Lebensstiländerung3
Bei Patient*innen unter medikamentöser Behandlung ist evtl. eine Reduktion von Anzahl und Dosierung der Medikamente möglich.
Die Umsetzung einer kochsalzarmen Ernährung ist in der Praxis schwierig, weil nur ein kleiner Teil der täglichen Kochsalzaufnahme über Nachsalzen in die Nahrung gelangt. Der größte Teil der Kochsalzaufnahme gelangt über Fertigprodukte (z. B. Brot, Käse, Fleisch und Wurstwaren) in die Nahrung. Eine kochsalzarme Ernährung erfordert eine Umstellung, die viele Patient*innen nicht leisten können. Eine Orientierungshilfe bietet das Institut für Ernährungsmedizin: Kochsalzarme Ernährung.
Geeignet für initiale Behandlung und Dauertherapie
Differenzialtherapie abhängig von:
Begleiterkrankungen – und –
Kontraindikationen/Nebenwirkungen der Substanzen.
Behandlungsbeginn mit Kombinationstherapie als „Single Pill“
Ob das Ausdosieren einer Substanz oder die Kombination von zwei Substanzen in mittlerer Dosierung vorteilhafter ist, war bisher umstritten. Für die Einzelsubstanz spricht das überschaubare und zuzuordnende Nebenwirkungsprofil, dagegen aber die Dosisabhängigkeit möglicher Nebenwirkungen.
Im Gegensatz zu den bisherigen Empfehlungen (US Joint National Committee Guideline 8 [JNC 8 ]) wird nun von der ESC im Allgemeinen der Beginn der medikamentösen Behandlung mit einer Kombinationstherapie empfohlen:3
Monotherapie bei einem Großteil der Patient*innen zur Blutdruckkontrolle nicht ausreichend
Kombination aus Substanzen mit unterschiedlichen pharmakologischen Wirkmechanismen bei den meisten Patient*innen notwendig
Eine niedrig-dosierte Kombinationstherapie ist effektiver als eine hochdosierte Monotherapie. Dieses Statement der ESC-Leitlinie wird durch einen aktuellen Cochrane-Review nicht gestützt.56
Durch die niedrigeren Blutdruckzielwerte in den neuen Guidelines steigt die Notwendigkeit einer schnelleren und effektiveren Blutdrucksenkung zusätzlich.
Rationale der Medikationsverabreichung als „Single Pill“3
inverse Beziehung zwischen Anzahl der Tabletten und Adhärenz
bessere Blutdruckkontrolle durch bessere Adhärenz
Kommentar: In der Praxis unterliegt die Verordnung von Medikamenten dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V, § 12 AM-RL), und bei der kassenärztlichen Bundesvereinigung gibt es einen sog. Medikationskatalog. Dieser Katalog teilt Wirkstoffe in 3 Gruppen ein: 1. Standard, 2. Reserve und 3. nachrangig zu verordnende Wirkstoffen (siehe untenstehende Tabelle). Unabhängig von diesen Empfehlungen kann unter Berücksichtigung individueller Faktoren eine abweichende Verordnung erfolgen. Kassenärztlich tätige Ärzt*innen sind gehalten, vorrangig Wirkstoffe der Gruppe 1 zu verordnen, was einem wirtschaftlichen Vorgehen entspricht. Das Einhalten wird kontrolliert und bei starken Abweichungen zu einer sog. Wirtschaftlichkeitsprüfung führen.
Achtung: Im Oktober 2018 wurde ein Rote-Hand-Brief zu Hydrochlorothiazid verschickt wegen eines beobachteten erhöhten Risikos für nichtmelanozytären Hautkrebs (siehe Rote-Hand-Briefe und Informationsbriefe). Das sollte kein Grund sein, eine bestehende Therapie zu ändern.
ARB + Diuretikum
Valsartan 80 mg + HCT 12,5 mg
Irbesartan 150 mg + HCT 12,5 mg
Telmisartan 80 mg + HCT 12,5 mg
Olmesartan 20 mg + HCT 12,5 mg
Candesartan 8 mg + HCT 12,5 mg
Losartan 50 mg + HCT 12,5 mg
Betablocker + Diuretikum
Bisoprolol 2,5 mg + HCT 6,25 mg
Atenolol 50 mg + Chlortalidon 12,5 mg
Metoprolol 200 mg + Chlortalidon 25 mg
Betablocker + Ca-Antagonist
Metoprolol 50 mg + Felodipin 5 mg
Atenolol 50 mg + Nifedipin 20 mg
Betablocker + ACE-Hemmer
Bisoprolol + Perindopril 5 mg
Keine sinnvolle Kombination bei Bluthochdruck, wenn es kein andere Indikation für den Betablocker gibt.
Beispiele für Kombinationstherapien in Fixdosis („Single Pill“) – 3er-Kombinationen
Angegeben sind die niedrig dosierten Kombinationen.
ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Ca-Antagonisten, Betablocker und Diuretika sind die Basis medikamentöser Behandlungsstrategien (I/A).
Kombinationstherapie bei den meisten Patient*innen als initiale Therapie empfohlen (I/A)
Bevorzugte Kombinationen sind (I/A):
RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) plus Ca-Antagonist
RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) plus Diuretikum.
Andere Kombinationen aus den 5 großen Substanzklassen können verwendet werden (I/A).
Ausnahme: Die Kombination aus ACE-Hemmer und ARB soll nicht verwendet werden (III/A).
Betablocker sollen mit anderen Substanzklassen bei spezifischen klinischen Situationen verwendet werden, z. B. Angina, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Frequenzkontrolle.
Eine medikamentöse Therapie soll mit einer 2er-Kombination begonnen werden, bevorzugt als „Single Pill“ (I/B).
Ausnahmen sind gebrechliche ältere Patient*innen und Menschen mit Hypertonie Grad I und niedrigem Risiko.
Bei unzureichender Kontrolle mit 2er-Kombination sollte die Behandlung auf einer 3er-Kombination erweitert werden (I/A).
RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) plus Ca-Antagonist plus Diuretikum
bevorzugt als „Single Pill“
Bei unzureichender Kontrolle unter 3er-Kombination (therapieresistente Hypertonie) sollte zusätzlich Spironolacton verabreicht werden (oder, falls nicht verträglich, andere Diuretika wie Amilorid oder Betablocker oder Alphablocker).
Achtung: Kombinationspräparate sind oft unwirtschaftlich und sollten, um Regresse zu vermeiden, auch in diese Hinsicht gründlich abgewogen werden.
Ein Cochrane-Review kommt zu dem Schluss, dass es keine ausreichende Evidenz für eine bevorzugte Empfehlung von einem Behandlungsbeginn mit Mono- oder mit Kombinationstherapie gibt. 57
Viele Kombinationspräparate enthalten Hydrochlorothiazid und sollten wegen des Rote-Hand-Briefes zu Hydrochlorothiazid vom 17.10.2018 eher nicht mehr neu angesetzt werden.58
Da geringere Dosen von Chlortalidon in Deutschland nicht zur Verfügung stehen, sollte von 12,5 mg HCT im Falle einer Medikamentenumstellung auf 12,5 mg Chlortalidon umgestellt werden.
Aufgrund der stärkeren Blutdrucksenkung unter Chlortalidon sollte diese Umstellung mit Vorsicht durchgeführt werden und evtl. hypertensive Komedikation angepasst werden.59
Laut Arznei-Telegramm ist Indapamid die zweitbeste Alternative, wenn Chlortalidon nicht lieferbar ist. Wegen der im Vergleich zu HCT längeren und stärkeren Wirkung ist bei Umstellung auch Indapamid Vorsicht geboten.60
Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft61
ist eine generelle Therapieumstellung aller mit HCT behandelten Patient*innen nicht erforderlich und sollte individuell geprüft werden.
sollen bei Patient*innen, die HCT anwenden, regelmäßige Hautinspektionen erfolgen und verdächtige Läsionen untersucht werden. Außerdem ist auf UV-Schutz zu achten.
kann es bei Patient*innen, die bereits an einem nicht-melanozytären Hautkrebs erkrankt waren, notwendig sein, den Einsatz von HCT erneut sorgfältig abzuwägen.
Leitlinie: Behandlung bei spezifischen Erkrankungen und während der Schwangerschaft3
Weißkittelhypertonie
Lebensstiländerungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos (I/C)
Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Messungen außerhalb der Praxis (Heimmonitoring oder ambulante 24-Stunden-Messung) (I/C)
Medikamentöse Behandlung kann erwogen werden bei Hinweisen auf Organschaden oder hohem/sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (IIb/C).
Eine routinemäßige medikamentöse Behandlung sollte nicht erfolgen (III/C).
Maskierte Hypertonie
Lebensstiländerungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos (I/C)
Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Messungen außerhalb der Praxis (Heimmonitoring oder ambulante 24-Stunden-Messung (I/C)
Medikamentöse Behandlung sollte abhängig von der prognostischen Bedeutung der Blutdruckerhöhung außerhalb der Praxis erwogen werden (IIa/C).
Bei Herzinsuffizienz (mit oder ohne erhaltene EF) sollte eine medikamentöse Behandlung bei RR ≥ 140/90 mmHg erwogen werden (IIa/B).
Bei Patient*innen mit reduzierter EF sollte die antihypertensive Therapie einen RAS-Blocker, einen Betablocker und ein Diuretikum und/oder Aldosteronantagonist umfassen (I/A).
Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener EF können Substanzen aller 5 Hauptgruppen verwendet werden (I/C).
Bei Patient*innen mit linksventrikulärer Hypertrophie sollte ein RAS-Blocker plus Ca-Antagonist oder Diuretikum verabreicht werden (I/A).
Bei Patient*innen mit linksventrikulärer Hypertrophie beträgt das Blutdruckziel 120–130 mmHg (IIa/B).
ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, Ca-Antagonisten oder vasodilatierende Betablocker mit neutraler oder möglicherweise günstiger Wirkung auf die sexuelle Dysfunktion
Betablocker (nicht vasodilatierende) und Thiaziddiuretika sollten vermieden werden.
Kommentar: Studien legen nahe, dass die erektile Dysfunktion zum größten Teil ein Nocebo-Effekt durch die Aufklärung ist.62-63
Schwangerschaft
Medikamentöse Behandlung eines RR ≥ 140/90 empfohlen bei Frauen mit (I/C):
Gestationshypertonie
vorbestehender Hypertonie mit zusätzlicher Gestationshypertonie
Hypertonie und subklinischem Organschaden.
Methyl-Dopa, Ca-Antagonisten und Labetalol als Mittel der Wahl empfohlen (I/B für Methyl-Dopa, I/C für Ca-Antagonisten und Labetalol)
Systolischer Blutdruck ≥ 170 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥ 110 mmHg bei Schwangeren ist ein Notfall (I/C).
Therapieresistente Hypertonie
Definition der therapieresistenten Hypertonie: Blutdruck kann nicht unter 140/90 mmHg gesenkt werden trotz Medikation mit 3–4 Antihypertensiva einschließlich eines Diuretikums.
Vor Diagnose einer therapieresistenten Hypertonie sollte geklärt werden.64
Besteht Therapieadhärenz?
Lebensstilveränderungen
Medikation
Liegt eine Weißkittelhypertonie vor?
Nehmen die Patient*innen blutdruckerhöhende Medikamente wie z. B. NSAR ein?
Gibt es Hinweise für eine sekundäre Hypertonie? Diese sollte ausgeschlossen bzw. nachgewiesen und behandelt werden.
Bis zu 20 % der Patient*innen mit therapieresistenter Hypertonie weisen erhöhte Aldosteronspiegel auf2 und sprechen gut auf Aldosteronantagonisten an.3
Viele Patient*innen mit therapierefraktärer Hypertonie benötigen mehr als 3–4 Antihypertensiva.
Als Ergänzung kommen neben den üblichen Substanzgruppen (ACE-Inhibitoren, ARB, Betablocker, Ca-Antagonisten, Thiazide/-analoga) weitere Substanzen wie Aldosteronantagonisten, Schleifendiuretika, Alphablocker, zentral wirksame Antihypertensive (z. B. Clonidin) oder Vasodilatatoren in Betracht.
Eine katheterinterventionelle Behandlung durch renale Denervation ist auf der Basis der aktuellen Studienlage kein Routineverfahren, aber eine Option für ausgewählte Patient*innen mit entsprechender Vordiagnostik und Aufklärung.65
Leitlinie: Behandlung der therapieresistenten Hypertonie3
Empfohlene Behandlung der therapieresistenten Hypertonie (I/B)
Verstärkung der Lebensstiländerungen, insbesondere der Salzrestriktion
Ergänzung der Behandlung mit niedrig-dosiertem Spironolacton
alternativ Gabe von weiterer diuretischer Therapie mit entweder Eplerenon, Amilorid, höherdosierten Thiazid/-analoga oder Schleifendiuretika
alternativ zusätzliche Gabe von Bisoprolol oder Doxazosin
Interventionelle Verfahren (z. B. renale Denervation) nicht als Routinetherapie empfohlen (III/B)
Anwendung im Rahmen klinischer Studien, bis weitere Evidenz zu Wirkung und Sicherheit verfügbar
Epleneron ist in Deutschland nur zur Behandlung der mittleren bis schweren Herzinsuffizienz (NYHA 3–4) zugelassen und sollte daher bei Bluthochdruck nicht verordnet werden. Das ist ein Off-Label-Use mit entsprechenden wirtschaftlichen und forensischen Risiken.
Bei Patient*innen mit niedrigem-moderatem Risiko sollten Statine erwogen werden: Ziel-LDL < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl) (IIa/C).3
Bei älteren Menschen mit Diabetes (< 75 Jahre) ohne kardiovaskuläres Ereignis führt die Verordnung eines Statins nicht zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse oder der Gesamtmortalität.67
Nach der Arzneimittelrichtlinie ist eine Verordnung von Statinen zur Primärprophylaxe (bisher kein kardiovaskuläre Erkrankung) nur bei hohem kardiovaskulärem Risiko von über 20 % Ereignisrate/10 Jahre auf der Basis des zur Verfügung stehenden Risikokalkulators zulässig (z. B. mit ARRIBA). Der ESC-Score gibt das tödliche Herzinfarktrisiko an. Durch Multiplikation des Risikos mit 3 bei Männern und 4 bei Frauen soll das Risiko in kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko umgewandelt werden können.48
ASS
Niedrig dosiertes ASS zur Sekundärprävention empfohlen bei hypertensiven Patient*innen mit kardiovaskulärer Erkrankung (I/A)3
Primärprävention
Hochrisikopatient*innen (kardiovaskuläres Gesamtrisiko > 20 %/10 Jahre gemäß ARRIBA sollte ASS 75–100 mg angeboten werden.31
Bei einem Risiko < 10 % (ARRIBA) sollte ASS nicht eingesetzt werden.31
ASS sollte nicht eingesetzt werden, wenn der Blutdruck unkontrolliert erhöht ist (systolisch > 180 mmHg).31
Bei Patient*innen mit Diabetes ohne kardiovaskuläres Ereignis hat sich aufgrund schwerer Blutungskomplikationen kein Nutzen gezeigt (ASCEND-Studie).68
Bei älteren Patient*innen (> 70 Jahre) ohne kardiovaskuläres Ereignis hat sich aufgrund schwerer Blutungskomplikationen kein Nutzen gezeigt (ASPREE-Studie).69
Alternative Verfahren – Akupunktur
Akupunktur soll nicht standardmäßig zur Senkung des Blutdrucks eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A DEGAM-Leitlinie).31
Ein unbehandelter hoher Blutdruck erhöht das Risiko für Herz- und Kreislauf-Erkrankungen und Tod.
Die Prognose ist besonders davon abhängig, wie hoch der Blutdruck ist, wie lange die Hypertonie besteht und welche anderen Risikofaktoren vorliegen.
Die medikamentöse Blutdruckbehandlung hat die größte Wirkung auf die Verhinderung von Schlaganfällen. Andere kardiovaskuläre Ereignisse können durch eine Blutdrucksenkung nicht so stark beeinflusst werden.
Bei Patient*innen mit Blutdruck zwischen 140/90–159/99 mmHg ohne weitere Risikofaktoren konnte in einer gematchten Beobachtungsstudie über 5 Jahre keine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse oder Gesamtmortalität durch eine medikamentöse Blutdruckbehandlung beobachtet werden, aber eine erhöhte Rate an Nebenwirkungen.71 Das bestätigt den Cochrane-Review zur Behandlung des leichten Bluthochdrucks.72
Verlaufskontrolle
Empfehlungen zur Verlaufskontrolle
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
Patient*innen mit hochnormalem Blutdruck oder Weißkittelhypertonie: jährlich
nach Erreichen des Zielblutdrucks im Abstand von einigen Monaten
In einer Studie wurde kein Unterschied zwischen Follow-up nach 3 bzw. 6 Monaten festgestellt.73
Blutdruckselbstmessungen/elektronische Kommunikation als Alternative
Beurteilung von Risikoprofil und Endorganschäden alle 2 Jahre
Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
Blutdruckselbstkontrolle
Validierte elektronische Messgeräte bieten den Patient*innen eine gute Möglichkeit, den Blutdruck selbst zu kontrollieren.74
Gruppensitzungen, Motivationsstrategien
Vereinfachung des medikamentösen Behandlungsplans
Neue Techniken, z. B. Telemonitoring der Blutdruckmessungen
Regelmäßiges Telemonitoring der Selbstmessungen der Patient*innen mit nachfolgender medikamentöser Therapieanpassung durch die behandelnden Ärzt*innen verbesserte die Blutdruckkontrolle mit um 3,5–4,7 mmHg niedrigere Blutdruckwerte in der Interventionsgruppe (Studie 2018).75
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?
Bei erhöhtem Blutdruck treten zunächst gewöhnlich keine Beschwerden auf.
Es ist wichtig, das Gesamtrisiko für Herz- und Kreislauf-Erkrankungen zu reduzieren, nicht nur den Blutdruck.
Medikamente können gesunde Lebensgewohnheiten nicht ersetzen.
Gesamteinschätzung machen und Ratschläge geben. Gespräch mit den Patient*innen auch über mögliche Einwände oder Skepsis gegenüber der Behandlung.
Die Patient*innen entscheiden, ob und in welchem Maße Angehörige eingebunden werden. Informierte Angehörige können eine gute Unterstützung für die Lebensstiländerungen der Betroffenen sein.
Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos: ARRIBA
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie Nr. 053-024. S3, Stand 2017.www.awmfdegam.orgde
European Society of Cardiology/European Society of Hypertension. Guidelines for the management of arterial hypertension. Stand 2018. www.escardio.org
European Society of Hypertension. Guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Stand 2016. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hinweis: Eine Nationale Versorgungleitlinie Hypertonie ist in Vorbereitung und wird 2020/21 erwartet.
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Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Jean-François Chenot, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald (Review)
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
CCC MK 07.02.2023 zwei kleinere Änderungen nach Leseranfragen zu PROCAM und DEGAM-LL.
CCC MK 06.02.2023 Link zur DEGAM-LL wiederhergestellt.
CCC MK 13.12.2021 Erklärung zum Pulsdruck nach Leseranfrage eingefügt.
DEGAM Korrekturen von Hr. Chenot eingefügt und gegendert 14.08.2020 UB
CCC MK 09.07.2020 nach Leseranregung Wirkstoffnamen bei den Kontraindikationen eingefügt.
BBB MK 30.04.2020: Hygia Chronotherapy Trial zur abendlichen Medikationseinnahme entfernt (vermutlich fake).
U-MK 03.09.2020
AAA MK 27.01.2020 Normwerte bei Kindern eingefügt, nach Leseranfrage.
U-MK 05.11.2019
TrainAMed-Video eingefügt 27.5.19 UB
CCC MK 30.01.2019: a-t Indapamid als Alternative zu Chlortalidon
BBB MK 21.12.2018: Drug-Safety-Mail der AkdÄ: HCT.
neue DEGAM-LL
Hinweis auf Fahreignung TH 2.3.18
U-NH 04.04.18
CCC MK 27.11.2018 a-t: Chlortalidon-Dosis bei Umstellung
Check GO 5.2., 12.2. Korr MK 20.1.17. MK 20.06.2017, komplett überarbeitet, neue LL
DEGAM Chenot 16.1.18
BBB MK 29.10.2018, neue ESC-Guideline
Chenot & Egidi 9.11.18
Definition:Hypertonie ist ein Anstieg des Blutdrucks mit einem erhöhten Risiko für zerebrale, kardiale und renale klinische Ereignisse. Derzeit ist Hypertonie definiert als Praxisblutdruck systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg. In ca. 90 % der Fälle ist die Ätiologie nicht bekannt (essentielle Hypertonie), bei ca. 10 % ist eine spezifische Grunderkrankung die Ursache (sekundäre Hypertonie).
Herz/Gefäβe/Kreislauf
Hypertonie, arterielle
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/link/be5a8f6a41004fd68faa5f0118de1959.aspx
hypertonie-arterielle
SiteDisease
Hypertonie, arterielle
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