Allgemeine Informationen

Definition

• Mikrovaskuläre Komplikation des Diabetes mellitus^1-2
• Sehverlust (Visusminderung oder Verschlechterung einer anderen Sehfunktion) durch diabetisch bedingte Gefäßveränderungen (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese).¹

Einteilung der Retinopathien 

• Nichtproliferative (Simplex-)Retinopathie (NPDR)
  • Mikroaneurysmen, venöse Dilatation und Kaliberwechsel, retinale Blutungen, harte und weiche Exsudate, Ödeme
• Proliferative Retinopathie (PDR)
  • Neubildung von Blutgefäßen aus dem retinaeigenen Blutversorgungssystem
• Makulopathie
  • nichtproliferative Retinopathie mit Blutungen, Mikroaneurysmen, Exsudaten und Ödemen im Bereich der Makula

Häufigkeit

• Prävalenz der diabetischen Retinopathie in Deutschland³
  • Typ-1-Diabetes: 24–27 %
  • Typ-2-Diabetes: 9–16 %
• Prävalenz der diabetischen Makulopathie in Deutschland⁴
  • Typ-1-Diabetes: bis zu 10 %
  • Typ-2-Diabetes: 6 %
• Prävalenz der erblindeten Patient*innen mit Diabetes in Deutschland³
  • 0,2–0,5 %
• Deutliche Abhängigkeit der Retinopathierate von der Erkrankungsdauer (DMP Nordrhein 2007)⁵
• Erkrankungsdauer < 3 Jahren: 2,4 %
• Erkrankungsdauer 3–10 Jahre: 8,0 %
• Erkrankungsdauer > 10 Jahre: 24,1 %

Ätiologie und Pathogenese

• Der Sehverlust beruht auf den folgenden Gefäßveränderungen:¹
  • pathologisch gesteigerte Kapillarpermeabilität
  • progressiver Kapillarverschluss mit Ischämie und Gefäßproliferation (ungeordnete retinale Gefäßneubildung) mit den Spätfolgen Glaskörperblutung, traktive Netzhautablösung und neovaskuläres Glaukom.
• Netzhaut gilt entwicklungsgeschichtlich betrachtet als vorgeschobener Hirnteil.
  • Neuronale Komponenten können sich ‒ einmal zerstört ‒ nicht wieder regenerieren.
  • Schädliche Einwirkungen führen zu irreversiblen Schädigungen der Sehfunktion.
• Bei Typ-1-Diabetes typischerweise Neovaskularisation (proliferative Retinopathie) und bei Typ-2-Diabetes Makulopathie (nichtproliferative Retinopathie)⁶

Retinopathie

• Ursache für Retinaveränderungen ist Ischämie im Retinagewebe aufgrund einer Mikroangiopathie in retinalen präkapillären Arteriolen, Kapillaren und Venolen.
• Pathogenese
  • Diabetische Retinopathie beginnt mit erhöhter vaskulärer Permeabilität, die allmählich zu vaskulären Okklusionen und Ischämie führt.
  • Ischämie führt zur Freisetzung neovaskulärer Polypeptide, die die lokale Proliferation der Blutgefäße in der Retina/Papille und in der Aderhaut (Iris und Kammerwinkel) stimuliert.
  • Makulopathie oder Ödem in der Makula wird durch aufgehobene Kapillarfunktion und erhöhte Permeabilität verursacht.

Ophthalmologische Befunde bei Retinopathie

• Mikroaneurysmen
  • lokale Distension der Kapillarwände
  • häufig erste klinisch nachweisbare Anzeichen einer Retinopathie
  • Als kleine rote Flecken sichtbar, die temporal der Makula liegen (reversibel).
• Blutungen
  • Büschel- oder flammenförmig in Retina sichtbar
  • häufig in Verbindung mit schwerer Hypertonie
• Harte Exsudate
  • gelbe, wachsartige, verhältnismäßig scharf abgegrenzte Ablagerungen
  • an den Rändern von Bereichen mit chronischen Ödemen, häufig als kreisförmiges Muster rund um ein beschädigtes Gefäß
  • Beeinträchtigung des Sehvermögens, wenn harte Exsudate die Makula befallen.
  • Reversibel, wenn die Gefäßbeschädigung behandelt wird.
• Retinaödeme
  • durch mikrovaskuläres Leck verursacht
  • Treten als gräuliche Bereiche retinaler Verdickungen auf.
  • Können wie blütenähnlich geformte Zysten auf der Makula aussehen und zu erheblichen Einschränkungen des Sehvermögens führen.
• Retinale Ischämie
  • Typische Cotton-Wool-Herde: weiße Flecken mit leicht unscharfer Abgrenzung, die Mikroinfarkte darstellen.

Disponierende Faktoren

• DDG nennt folgende Risikofaktoren für die diabetische Retinopathie:⁴
• Diabetesdauer 
• Hyperglykämie 
• arterielle Hypertonie  
• Nephropathie 
• hormonelle Umstellung (Schwangerschaft, Pubertät)
• Rauchen (bei Typ-1-Diabetes)
• männliches Geschlecht.

ICPC-2

• F83 Retinopathie

ICD-10

• H36.0 Retinopathia diabetica
• E10.30+ H36.0* Diabetes mellitus Typ 1 mit Makulopathie/Retinopathie
• E11.30+ H36.0* Diabetes mellitus Typ 2 mit Makulopathie/Retinopathie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Regelmäßiges Screening in augenärztlicher Praxis empfohlen, Koordination durch die behandelnden Hausärzt*innen oder Diabetolog*innen
• Nachweis spezifischer Veränderungen wie Mikroaneurysmen, Exsudate und Blutungen in der Retina bei bestehendem Diabetes mellitus

Differenzialdiagnosen

• Andere Gefäßveränderungen in der Retina bei einer generellen Arteriosklerose
• Katarakte
• Hypertonie
• Zentralvenenthrombose

Anamnese

• Die Erkrankung zeigt sich lange asymptomatisch, da Retinopathie anfänglich das Scharfsehen nicht beeinträchtigt.
  • Daher ist das Screening wichtig.
• Später unterschiedlich stark ausgeprägter Verlust des Sehvermögens

Warnzeichen, die auf Netzhautkomplikationen hindeuten

• DDG nennt folgende Warnzeichen:⁴
  • Verschlechterung der Sehschärfe, die nicht durch Änderung der Sehhilfe behoben werden kann.
  • Leseschwierigkeiten bis zum Verlust der Lesefähigkeit
  • Farbsinnstörungen
  • allgemeine Sehverschlechterung im Sinne von Verschwommensehen
  • verzerrtes Sehen (Metamorphopsie)
  • „Rußregen“ vor dem Auge durch Glaskörperblutungen bis zur praktischen Erblindung durch persistierende Glaskörperblutungen oder bei traktiven Netzhautablösungen.

Frühverschlechterung (Euglycemic Reentry)

• Frühverschlechterung der Retinopathie bei < 5 % der Patient*innen innerhalb der ersten 12 Monate nach Stoffwechselverbesserung⁴
  • Auf lange Sicht überwiegt der positive Effekt der Blutzuckerverbesserung.
• Auftreten vor allem bei:⁴
  • langer Diabetesdauer (> 10 Jahre)
  • langfristig schlecht eingestelltem Blutzucker (HbA1c > 10 %)
  • vorbestehender Retinopathie.

Klinische Untersuchung (bei Spezialist*in)

• Augenärztliche Untersuchung⁴
  • Sehschärfe
  • vorderer Augenabschnitt
  • Augenhintergrund mit binokular-biomikroskopischer Funduskopie (bei erweiterter Pupille)
  • Augendruck bei schwerer nichtproliferativer oder proliferativer Retinopathie, bei Iris-Neovaskularisationen
• Optische Kohärenztomografie (OCT) optional zur Differenzialdiagnose einer Makulopathie oder obligat bei Vorliegen einer therapiebedürftigen diabetischen Makulopathie
  • nichtinvasives Verfahren
  • Ermöglicht quantitative Analyse sowohl des Spontanverlaufs der diabetischen Makulopathie als auch des Ansprechens oder Nichtansprechens auf eine Therapie.
• Fluoreszein-Angiografie bei bestimmten Konstellationen einer fortgeschrittenen diabetischen Retinopathie oder Makulopathie.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Ärztliches Gespräch und Koordination¹
  • Patient*innen über Problematik der Netzhautkomplikationen und Bedeutung der regelmäßigen Untersuchung, auch bei Beschwerdefreiheit, aufklären.
  • Koordination der regelmäßigen augenärztlichen Untersuchung und gezieltes Erinnern der Patient*innen
• Untersuchungen während der normalen Kontrollen von Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, z. B. im Rahmen des DMP

Indikationen zur Überweisung

• Die Hausärzt*innen koordinieren die Untersuchungen.
  • Diagnose und Verlaufskontrolle einer DR erfolgen bei Ophthalmolog*innen.
• Regelmäßiges Screening auf diabetische Retinopathie empfohlen:^1,7
  • bei Typ-1-Diabetes jährlich ab dem 11. Lebensjahr oder nach einer Diabeteserkrankungsdauer von 5 Jahren
  • bei Typ-2-Diabetes bei Patient*innen ohne Retinopathie zum Zeitpunkt der Diagnose und danach jährlich, in unkomplizierten Fällen alle 2 Jahre
  • Bei Anzeichen für eine beginnende Retinopathie sollten die Kontrollen individuell in kürzerem Abstand erfolgen.
  • Schwangerschaft: sofort bei Feststellung der Schwangerschaft, dann alle 3 Monate⁴
  • bei Therapieintensivierung mit Insulin (CSII, ICT) und mit GLP-1- Rezeptoragonisten sorgfältige Beachtung einer Retinopathieverschlechterung (keine explizite Angabe eines Untersuchungsintervalls)⁴
  • vor geplanter und nach schneller und deutlicher Blutglukosesenkung kurzfristige augenärztliche Überwachung (Gefahr der vorübergehenden Verschlechterung der Retinopathie: Frühverschlechterung)⁴

Formulare für die Überweisung

• Vor jeder Untersuchung sollen sich die behandelnden Augenärzt*innen die vorliegenden Befunde über allgemeine Risikofaktoren für diabetisch bedingte Augenschädigung ansehen.¹
• Für die Weitergabe dieser Informationen Verwendung des standardisierten Dokumentationsbogens Hausärztliche/diabetologische Mitteilung.
• Zur Dokumentation der augenärztlichen Untersuchung Verwendung des standardisierten Dokumentationsbogens Augenfachärztliche Mitteilung.

Therapie

Therapieziele

• Vermeidung bzw. Reduzierung eines spürbaren Sehverlustes¹
  • Diabetischen Retinaveränderungen vorbeugen.
  • Vorhandene Retinaveränderungen begrenzen.
• Interventionen wie intensive Kontrolle von Blutzucker und Blutdruck können die Inzidenz einer diabetischen Retinopathie reduzieren, aber nicht immer Verlust des Sehvermögens verhindern.⁸

Hausärztliche Therapie

• Wichtigste Maßnahmen sind normnahe Blutzuckereinstellung und Blutdrucknormalisierung.⁴
• Siehe auch Therapie Diabetes mellitus Typ-1 und Typ-2 sowie arterielle Hypertonie.

Glykämische Kontrolle

• Während an Korrelation zwischen Ausmaß der diabetischen Stoffwechsellage (HbA1c) und Auftreten sowie Schweregrad einer Retinopathie kein Zweifel besteht^9-10, war es durch Interventionen von Hausärzt*innen mit Ausnahme der UKPDS in keiner der großen Diabetes-Studien zu einer signifikanten Senkung der klinisch relevanten Endpunkte Visusverlust, Erblindung und Notwendigkeit der Lasertherapie bei Augenerkrankungen gekommen.¹
  • In der UKPDS wurde zudem kein Effekt auf die Endpunkte Visusverlust bzw. Erblindung beobachtet, allerdings wurden in der intensiviert behandelten Gruppe weniger Lasertherapien durchgeführt.
• In einem Cochrane-Review wurde die Effektstärke einer intensiven Glukosesenkung bei Patient*innen mit Typ-2-Diabetes analysiert.¹¹
  • Retinopathie- und Photokoagulationsraten waren unter intensivierter Therapie jeweils geringer, aber verbunden mit Verdopplung des Hypoglykämie-Risikos.
• Der HbA1c-Schwellenwert für Entstehen oder Progression einer Retinopathie ist nicht bekannt.¹
  • Bei Typ-1-Diabetes besteht ein exponentieller Zusammenhang zwischen HbA1c und Retinopathie, bei Typ-2-Diabetes ein linearer.
  • HbA1c unter 7 % schließt nicht aus, dass Netzhautkomplikationen auftreten; umgekehrt bleiben einige Patient*innen mit dauerhaft erhöhtem HbA1c von   Retinopathie verschont.

Blutdruckkontrolle

• Retinopathie-Inzidenz kann durch intensivierte Blutdrucktherapie innerhalb von 4–5 Jahren um 20 % reduziert werden.¹²
  • Eine Progressionshemmung einer bereits bestehenden Retinopathie durch antihypertensive Therapien konnte nicht nachgewiesen werden.
• Empfehlungen zu bestimmtem Antihypertensivum können gegenwärtig nicht gegeben werden.
  • Eine Studie hat ergeben, dass Behandlung mit Angiotensin-II-Blockern (Candesartan) bei Patient*innen mit Typ-1-Diabetes ohne Hypertonie die Inzidenz einer Retinopathie reduzieren kann.¹³
    • Die Behandlung trug aber nicht zu reduzierter Progression einer bereits vorhandenen Retinopathie bei.
  • Einige Studie haben verzögerte Progression der Retinopathie bei Gabe von ACE-Hemmern nachgewiesen, andere Studien konnten dies nicht bestätigen.¹²

Lipidsenkende Behandlung?

• Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass Dyslipidämie das Risiko einer diabetischen Retinopathie erhöht.^14-15
• Bisher gibt es jedoch keine beweiskräftigen Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien zur Wirkung lipidsenkender Medikamente.

Antikoagulation

• Die folgenden Aussagen stammen aus der NVL von 2015.¹
• ASS
  • Beeinflusst nicht den Verlauf einer diabetischen Retinopathie.
  • Das Vorliegen einer Retinopathie ist keine Kontraindikation für eine kardioprotektive Therapie mit ASS (Risiko einer retinalen Blutung nicht erhöht).
• Clopidogrel
  • kein Effekt auf geringfügige Blutungsereignisse
• Marcumar/Warfarin
  • stark erhöhtes Blutungsrisiko bei fortgeschrittener Retinopathie
• NOAK
  • keine Daten zu Blutungsrisiko bei diabetischer Retinopathie

Spezielle augenärztliche Behandlung

• Diabetische Retino- und/oder Makulopathie sollen stadiengerecht durch Augenärzt*innen überwacht und behandelt werden.¹

Nichtproliferative diabetische Retinopathie (NPDR)

• Bei milder oder mäßiger NPDR soll keine panretinale Lasertherapie angeboten werden.
• Bei schwerer NPDR kann bei bestimmten Risikopatient*innen panretinale Laserkoagulation erwogen werden.

Proliferative diabetische Retinopathie (PDR)

• Bei PDR soll eine panretinale Laserkoagulation erfolgen.
• Wenn bei PDR kombiniert mit diabetischem Makulaödem ohne Foveabeteiligung fokale und panretinale Laserkoagulation indiziert ist, sollte man zunächst Makulopathie gezielt und dann PDR panretinal lasern.
• Bei nicht resorbierender Glaskörperblutung oder drohender oder vorhandener traktiver zentraler Netzhautablösung soll eine Glaskörperentfernung (Vitrektomie) angeboten werden.

Diabetisches Makulaödem

• Bei Vorliegen eines den Visus bedrohenden klinisch signifikanten diabetischen Makulaödems ohne Foveabeteiligung kann fokale Laserkoagulation angeboten werden.
• Bei diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung sollte intravitreale Medikamentengabe (IVOM) primär mit VEGF-Inhibitoren angeboten werden, wenn der morphologische Makulabefund einen positiven Effekt der IVOM auf dieSehfähigkeit erwarten lässt (Visusuntergrenze 0,05).
  • Sondervotum der DEGAM
    • Bei diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung sollte eine intravitreale Medikamentengabe primär mit VEGF-Inhibitoren dann angeboten werden, wenn ein von den Patient*innen „erlebter Sehverlust“ vorliegt und Verbesserung der Sehfähigkeit noch möglich erscheint (Visusuntergrenze 0,05).
    • Bei Patient*innen ohne „erlebten Sehverlust“ mit diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung kann eine intravitreale Medikamentengabe primär mit VEGF-Inhibitoren erwogen werden.
• Bei unzureichendem oder fehlendem Ansprechen der intravitrealen Therapie mit VEGF-Inhibitoren kann eine intravitreale Therapie mit Steroiden angeboten werden.
• Die Therapie mit intravitrealer Medikamenteneingabe soll beendet werden, wenn aufgrund der morphologischen und funktionellen Befunde keine Verbesserung der Sehfähigkeit mehr zu erwarten ist.
• Bei diabetischem Makulaödem mit Foveabeteiligung kann alternativ zur IVOM wegen des geringeren Aufwandes und der geringeren Nebenwirkungen trotz des geringeren Nutzens eine Lasertherapie angeboten werden, wenn die Leckagestellen für die Laserkoagulation gut zugänglich sind.

Versorgung mit vergrößernden Sehhilfen

• Wenn es zum Verlust der Lesefähigkeit mit normalen Sehhilfen gekommen ist, sollten bei stabiler Blutglukose-Situation und stabilem Augenbefund optische oder auch elektronische vergrößernde Sehhilfen angepasst werden.

Disease-Management-Programm (DMP)

Allgemeine Informationen

• In Deutschland wurden DMP bzw. strukturierte Behandlungsprogramme im Jahr 2002 bundesweit implementiert mit dem Ziel, eine Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung und des Behandlungsablaufes für Patient*innen mit chronischen Erkrankungen zu erreichen.¹⁶
• Sie umfassen regelmäßige Arzttermine mit Beratungsgesprächen und Untersuchungen sowie die Vermittlung von Hintergrundinformationen z. B. durch Schulungen.¹⁷
• Derzeit gibt es in Deutschland DMP für Menschen mit den folgenden chronischen Erkrankungen:¹⁸
  • Asthma
  • chronisch obstruktive Lungenerkrankung
  • Brustkrebs
  • Typ-1-Diabetes
  • Typ-2-Diabetes
  • koronare Herzkrankheit, mit einem Modul chronische Herzinsuffizienz
  • Rheuma
  • Osteoporose
  • chronische Kreuzschmerzen
  • Depression.
• Wer mehrere dieser Erkrankungen hat, kann für jede Erkrankung ein DMP in Anspruch nehmen.¹⁷
• Cave: Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes werden nicht in das DMP aufgenommen.¹⁹

Ablauf

• Nach Gesprächen, Untersuchungen und Diagnose erstellt die Ärztin oder der Arzt auf Grundlage von DMP-Vorgaben einen individuellen Therapieplan.¹⁷
  • Dieser umfasst u. a. die medikamentöse Behandlung und andere therapeutische Maßnahmen, Schulungstermine und regelmäßige Kontrolluntersuchungen, z. T. auch in anderen Praxen oder Kliniken.

Untersuchungen beim DMP Typ-2-Diabetes

• Die notwendigen Untersuchungen orientieren sich an den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.¹⁹
• Berechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate
  • mind. 1 x/Jahr
• Augenärztliche Untersuchung einschließlich Netzhautuntersuchung
  • ein- oder zweijährlich (risikoabhängig)
• Inspektion der Füße einschließlich klinischer Prüfung auf Neuropathie und Prüfung des Pulsstatus
  • mind. 1 x/Jahr
• Untersuchung der Füße bei erhöhtem Risiko, einschließlich Überprüfung des Schuhwerks
  • sensible Neuropathie: mind. halbjährlich
  • sensible Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Risiken wie Fußdeformitäten (ggf. infolge Osteoarthropathie), Hyperkeratose mit Einblutung, Z. n. Ulkus, Z. n. Amputation: mind. alle 3 Monate
• Blutdruckmessung
  • vierteljährlich, halbjährlich
• HbA1c-Messung
  • vierteljährlich, halbjährlich
• Bei insulinpflichtigen Patient*innen Untersuchung der Spritzstellen auf Lipohypertrophie und der korrekten Injektionstechnik, bei starken Blutzuckerschwankungen auch häufiger
  • vierteljährlich, mindestens halbjährlich
• Überprüfung auf psychische Begleiterkrankung (z. B. Depression)
  • keine genaue Vorgabe, möglichst bei jedem Besuch
• Strukturierte Arzneimittelerfassung und Kontrolle auf mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen
  • bei Einnahme von 5 oder mehr Arzneimitteln mind. 1 x/Jahr
• Individuelle Beratung
  • Ernährungsberatung
  • Raucherberatung
  • Beratung zu körperlicher Aktivität
  • Stoffwechselselbstkontrolle

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Schleichend, lange asymptomatisch
• Kann beim Typ-2-Diabetes schon zum Diagnosezeitpunkt vorliegen, tritt beim Typ-1-Diabetes meist erst nach einigen Erkrankungsjahren auf.

Komplikationen

• Blutung im Corpus vitreum bei proliferativer Retinopathie 
  • Tritt plötzlich und ohne Schmerzen auf.
  • Blut löst sich üblicherweise innerhalb weniger Wochen auf, aber zugrunde liegende proliferative Retinopathie kann rezidivierende Blutungen und zunehmenden Verlust des Sehvermögens verursachen.
• Netzhautablösung
• Makulopathie
• Katarakt
  • Linsenveränderungen entwickeln sich bei Patient*innen mit Diabetes früher und progredieren schneller.
• Primär chronisches Offenwinkelglaukom
• Rubeosis iridis und neovaskuläres Glaukom
  • Treten auf, wenn sich in der Iris und im Drainagewinkel in der vorderen Kammer neue Gefäße bilden.
• Erblindung

Prognose

• Prognose abhängig von der Kontrolle des Diabetes und Blutdrucks
• Diabetesbedingte Erblindung sind durch neue Behandlungsmöglichkeiten mittlerweile sehr selten.

Verlaufskontrolle

• Siehe Abschnitt Screening.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Relevanz einer adäquaten Diabetes- und Blutdruckkontrolle
• Regelmäßige augenärztliche Kontrollen, auch bei Beschwerdefreiheit

Patienteninformationen 

• Patienten-Information.de: Diabetes, Schäden an der Netzhaut des Auges

Patientenorganisationen

• Deutscher Diabetiker Bund e. V
• Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e. V. (DBSV): Blickpunkt Auge

Videos

• TrainAMed Blutzuckermessung (Universität Freiburg)
• TrainAMed Fußuntersuchung bei Diabetes mellitus (Universität Freiburg)
• Videotutorial DMP Diabetes (Universitätsklinik Greifswald, Jean-François Chenot)

Illustrationen

Diabetische Retinopathie: Makulaveränderungen mit Blutungen und Exsudaten (Cotton-Wool-Herde)