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Hyperaldosteronismus

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 15.09.2020  |  Zuletzt bearbeitet: 18.09.2020
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U-NH 11.01.18
BBB MK 15.09.2020 umfassend umgeschrieben, neue LL. MK 14.10.16
  • Hyperaldosteronismus
  • Aldosteron
  • Conn-Syndrom
  • Überproduktion von Aldosteron
  • Aldosteronüberproduktion
  • Nebennierenrindenadenom
  • Nebennierenhyperplasie
  • Hypertonie
  • Hypokaliämie
  • Adrenalektomie
  • Morbus Conn
  • M. Conn
  • Adrenalektomie

Zusammenfassung

  • Definition:Überproduktion des Mineralokortikoids Aldosteron, wodurch es zu einer Wasserretention mit arterieller Hypertonie und ggf. Hypokaliämie kommt. Man unterscheidet einen primären Hyperaldosteronismus mit supprimiertem Plasmarenin sowie einen durch Renin stimulierten sekundären Hyperaldosteronismus.
  • Häufigkeit:Der primäre Hyperaldosteronismus gilt als die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie und liegt etwa bei 5–12 % aller Hypertonien vor.
  • Symptome:Hauptcharakteristika ist eine schwere arterielle Hypertonie. Mögliche Symptome können durch hohen Blutdruck (z. B. Kopfschmerzen) oder eine Hypokaliämie (Muskelschwäche, Müdigkeit) bedingt sein.
  • Befunde:Arterielle Hypertonie, seltener Muskelschwäche, Hyporeflexie oder Herzrhythmusstörungen durch Hypokaliämie
  • Diagnostik:Blutdruckmessung, Labordiagnostik inkl. Elektrolyte, hormonelle Stufendiagnostik mit Screening und Bestätigungstest, bildgebende Untersuchung, Funktionstests und ggf. selektive Nebennierenvenenkatheterisierung.
  • Therapie:Abhängig von der Ätiologie medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten (z. B. Spironolacton) oder operative Therapie (Adrenalektomie) bei Nebennierenadenomen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Erkrankung ist durch eine Überproduktion des Mineralokortikoids Aldosteron gekennzeichnet, das für die Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts eine entscheidende Rolle spielt und Auswirkungen auf den Blutdruck hat.1-2
  • Abhängig von der Genese unterscheidet man:1-3
    • primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
      • erhöhte Freisetzung von Aldosteron
      • bei Nebennierenadenom oder -hyperplasie (meist bilateral)
      • Suppression der Plasmarenin-Aktivität
    • sekundärer Hyperaldosteronismus
      • erhöhte Freisetzung von Aldosteron durch Stimulation durch Renin
      • z. B. bei Therapie mit Diuretika oder Nierenarterienstenose.
  • Führende Symptome sind eine (therapierefraktäre) sekundäre arterielle Hypertonie mit oder ohne Hypokaliämie.1
    • Normokaliämische Verlaufsformen sind häufiger.1-2
  • Der Hyperaldosteronismus führt zu einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität im Vergleich zur essenziellen Hypertonie mit vergleichbaren Blutdruckwerten.1-3
  • Die Behandlung besteht abhängig von der Ätiologie in einer medikamentösen Therapie mit Aldosteronantagonisten und/oder einer operativen Adrenalektomie.2-3

Häufigkeit

  • Schätzungen zufolge sind etwa 1,5–3,5 % der Bevölkerung betroffen.1
  • Vermutlich häufigste Ursache einer sekundären arteriellen Hypertonie
    • Prävalenz unter Menschen mit arterieller Hypertonie von ca. 5–12 %1-2,4
  • Dass die Diagnose inzwischen häufiger gestellt wird, liegt an der Anerkennung des normokaliämischen Conn-Syndroms sowie verbesserter Diagnostik.1-2,5-6
  • Seit 2006 wird auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) ein deutsches Conn-Register geführt.1
    • retrospektive und prospektive Erfassung von Patient*innen seit 1990
    • Ziel der Verbesserung von Diagnostik und Therapie des primären Hyperaldosteronismus

Ätiologie und Pathogenese

Physiologische Grundlagen

  • Das Mineralokortikoid Aldosteron gehört zu den Steroidhormonen und wird in der Nebennierenrinde gebildet.
    • Faktoren, die die Produktion von Aldosteron stimulieren, sind Angiotensin II oder eine Hyperkaliämie.
  • Aldosteron ist Teil des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), das der Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts dient.
    • Aldosteron wirkt am Mineralokortikoidrezeptor im distalen Tubulus der Niere durch Natrium- und Kaliumkanäle.
    • Die Wirkung ist eine erhöhte Rückresorption von Natrium und eine Ausscheidung von Kalium.
    • Durch vermehrte Resorption von Wasser, das dem Natriumgradienten folgt, kommt es zu einer intravasalen Volumenexpansion und somit zur arteriellen Hypertonie.

Ätiologie

  • Mögliche Ursachen eines primären Hyperaldosteronismus1-2
    • Aldosteron-produzierendes Adenom der Nebennierenrinde
    • idiopathische bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie
    • Nebennierenrindenkarzinom (selten)
    • familiärer Hyperaldosteronismus (selten)
      • Typ I: Glukokortikoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus (GSH)
      • Typ II: Adenom oder Hyperplasie
      • Typ III: Mutation im Kaliumkanalgen KCNJ5
  • Mögliche Ursachen eines sekundären Hyperaldosteronismus

Prädisponierende Faktoren

  • Nebennierenrindenadenom
  • Nebennierenrindenhyperplasie

ICPC-2

  • T99 Andere endokrinologische/metabolische/ernährungsbedingte Erkrankung

ICD-10

  • E26 Hyperaldosteronismus
    • E26.0 Primärer Hyperaldosteronismus
    • E26.1 Sekundärer Hyperaldosteronismus
    • E26.8 Sonstiger Hyperaldosteronismus
    • E26.9 Hyperaldosteronismus, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen

EKG

  • Hinweise für linksventrikuläre Hypertrophie, Arrhythmien, begleitende Herzerkrankung
  • Siehe auch Artikel EKG-Checkliste.

Labordiagnostik

Langzeit-Blutdruckmessung

  • Absinken der nächtlichen Blutdruckwerte um weniger als 10 % deutet auf eine sekundäre arterielle Hypertonie hin.9

Sonografie des Abdomens

Diagnostik bei Spezialist*innen

Echokardiografie

  • Beispielsweise bei auffälligen EKG-Befunden
  • Hyperaldosteronismus ist mit linksventrikulärer Hypertrophie und Dilatation assoziiert.2

Hormonelle Stufendiagnostik

  • Screening
    • Indikationen zum Screening2-3
      • schwere Hypertonie (> 160/100 mmHg)
      • medikamentös schwer einstellbare Hypertonie
      • Kombination von Hypertonie und Hypokaliämie (auch Diuretika-induzierte Hypokaliämie)
      • Hypertonie und Inzidentalom der Nebenniere
      • Hypertonie und Familienanamnese zerebrovaskulärer Ereignisse
      • Hypertonie in jungem Alter (< 40 Jahre)
    • Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten (ARQ)1-3,11
      • falls vertretbar, zuvor Pausieren von Medikamenten mit Einfluss auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten, Diuretika, Betablocker) für 4 Wochen1-2
      • zuvor Korrektur einer möglichen Hypokaliämie
      • morgendliche Blutentnahme nach etwa 5–15 min Sitzen2
      • Ein erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient deutet auf einen primären Hyperaldosteronismus hin.
  • Bestätigungstest
    • Nachweis einer fehlenden Aldosteron-Suppression1
    • Kochsalzbelastungstest3
      • Zufuhr von Kochsalz und intravenöser Flüssigkeit bedingt physiologischerweise einen Abfall der Aldosteronkonzentration.
      • Verabreichung von 2 Litern 0,9-prozentige Kochsalzlösung über 4 Stunden
      • Bestimmung des Plasma-Aldosteron vor und nach der Infusion
      • Bestätigung des primären Hyperaldosteronismus bei erhöhten Werten
    • Fludrokortison-Suppressionstest (Goldstandard)1-2
      • meist stationäre Durchführung
      • regelmäßige orale Gabe des synthetischen Aldosteron-Derivats Fludrokortison alle 6 Stunden über 4 Tage
      • Parallele Substitution von Natrium und Kalium
      • Bestimmung des Plasma-Aldosteron an Tag 4 morgens
      • Bestätigung der Diagnose bei erhöhten Werten

Ätiologische Differenzierung (Lateralisierung)

  • Ziel: Subdifferenzierung zwischen Aldosteron-produzierendem Adenom und bilateraler Nebennierenhyperplasie
  • Bildgebende Untersuchung der Nebennieren
    • Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel3
      • keine Überlegenheit des MRT gegenüber CT2-3
    • eingeschränkte Aussagekraft bei Hyperaldosteronismus1,3
      • zunehmende Zahl hormonell inaktiver Nebennierenrindenraumforderungen (Inzidentalome) in fortgeschrittenem Alter
      • Aldosteron-produzierende Adenome sind oft klein und durch Bildgebung nicht nachweisbar (Mikroadenome ≤ 1 cm).
    • Nebennierenszintigrafie3
      • Ergänzung in Fällen mit uneindeutiger Lokalisation nach Nebennierenvenenkatheterisierung
    • Aldosteron-produzierende Nebennierenkarzinome sind oft größer als 4 cm und werden anhand üblicher radiologischer Malignitätskriterien beurteilt.3
  • Orthostasetest (hormoneller Funktionsdiagnostik)
    • Orthostase mit 2 Stunden Stehen und Gehen nach strikter Bettruhe
      • bei bilateraler Nebennierenhyperplasie: Anstieg des Aldosterons
      • bei Aldosteron-produzierendem Adenom: Abfall des Aldosterons
    • in über 80 % der Fälle inkongruente Befunde aus Bildgebung und Funktionstest1
  • Nebennierenvenenkatheterisierung (adrenales Venensampling)
    • Goldstandard zur Differenzierung bei unklarer Befundlage hinsichtlich der Lateralisierung
      • Sensitivität und Spezifität > 95 %1-2
    • invasive Diagnostik durch Angiografie zur selektiven Messung von Aldosteron in beiden Nebennierenvenen
      • Untersuchungsergebnis in hohem Maße untersucherabhängig3
    • Aldosterongradient zwischen den Nebennieren zur Differenzierung zwischen unilateraler (Adenom) und bilateraler (Nebennierenhyperplasie) Produktion von Aldosteron1-2

Indikationen zur Überweisung

  • Bei arterieller Hypertonie und antihypertensiver Dreifach-Kombinationstherapie ohne Erreichen des Zielblutdrucks Erwägung einer sekundären Hypertonie und ggf. Konsultation von Spezialist*innen9
  • Bei Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus sollten die Patient*innen zur endokrinologischen Mitbeurteilung überwiesen werden.
  • Krankenhauseinweisung bei hypertensiver Entgleisung und Symptomen einer Organschädigung (hypertensiver Notfall)

Checkliste zur Überweisung

Hyperaldosteronismus

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie?
  • Anamnese
    • Beginn und Dauer? Progression? Zugrunde liegende Krankheiten?
    • Muskelschwäche? Parästhesien? Kopfschmerzen? Polyurie? Durst? Müdigkeit?
    • Sonstige relevante Krankheiten?
    • Regelmäßige Medikamente?
  • Klinische Untersuchung
  • Ergänzende Untersuchungen

Therapie

Therapieziele

Allgemeines zur Therapie

  • Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie des Hyperaldosteronismus.
    • primärer Hyperaldosteronismus
      • bei bilateraler Nebennierenrindenhyperplasie in der Regel medikamentöse Therapie
      • bei Aldosteron-produzierendem Nebennierenrindenadenom in der Regel operative Therapie
    • sekundärer Hyperaldosteronismus
      • Behandlung der Grunderkrankung bzw. Meidung des Auslösers (z. B. Diuretika)
  • Blutdruckeinstellung der arteriellen Hypertonie
  • Ggf. Substitution einer Hypokaliämie

Medikamentöse Therapie

Bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie

  • Dauerhafte medikamentöse antihypertensive Behandlung
  • Therapie mit Aldosteronantagonisten
    • Spironolacton als Therapie der 1. Wahl2,12
      • wirksame Blutdruckkontrolle
      • häufig endokrinologische Nebenwirkung durch niedrige Rezeptorspezifität (z. B. Gynäkomastie)
    • Eplerenon (Off-Label-Use)13
      • zugelassen zur Therapie der systolischen Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt14
      • selektiver Rezeptorantagonist mit weniger endokrinologischen Nebenwirkungen
      • alternative Therapie bei Limitierung durch Nebenwirkungen unter Spironolacton
  • Zusätzliche antihypertensive Medikation ist in etwa 83 % der Fälle notwendig.2
  • Operative Therapie (Adrenalektomie) führt nur selten zu suffizienter Blutdruckkontrolle.1-2

Aldosteron-produzierendes Adenom (unilateraler Hyperaldosteronismus)

  • Operative Therapie ist vorzuziehen.2,15
  • Alternativ medikamentöse Behandlung (Aldosteronantagonisten) bei Kontraindikationen oder Ablehnung2

Operative Therapie

Aldosteron-produzierendes Adenom (unilateraler Hyperaldosteronismus)

  • Therapie der Wahl ist eine laparoskopische Adrenalektomie.1-3,10
    • vor OP medikamentöse Normalisierung von Hypertonie und Hypokaliämie
    • Durchführung in der Regel an spezialisierten Zentren1
    • in bestimmten Situationen auch partielle Adrenalektomie möglich9
  • Verbesserung von Hypertonie und Hypokaliämie in nahezu allen Fällen2-3,15
    • normotensive Blutdruckwerte ohne Medikation in etwa 50 %
    • maximales Ausmaß der Verbesserung nach 1–6 Monaten2

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Prognose

  • Prädiktoren für eine Heilung der arteriellen Hypertonie nach Adrenalektomie3,15
    • präoperativ 2 oder weniger Antihypertensiva erforderlich
    • weibliches Geschlecht
    • Dauer der arteriellen Hypertonie < 6 Jahre
    • BMI < 25 kg/m².
  • Oft auch nach Therapie fortbestehende arterielle Hypertonie15
  • Nebennierenrindenkarzinome sind selten, haben jedoch eine schlechte Prognose
  • Nierenfunktion bei primärem Hyperaldosteronismus
    • Im Rahmen einer Langzeitbeobachtungsstudie über die Nierenfunktion von Patient*innen mit primärem Hyperaldosteronismus nach erfolgter operativer oder medikamentöser Therapie wurde festgestellt, dass der Großteil der Betroffenen eine teilweise reversible renale Dysfunktion zeigte, wobei die Albuminurie als Marker für einen dynamischen und nicht einen strukturellen renalen Defekt anzusehen war.19

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV): Operative Therapie von Nebennierentumoren. AWMF-Leitlinie Nr. 088-008. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie Nr. 053-024. S3, Stand 2017. www.awmf.org
  • European Society of Cardiology/European Society of Hypertension. Guidelines for the management of arterial hypertension. Stand 2018. www.escardio.org

Literatur

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  3. Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV). Operative Therapie von Nebennierentumoren. AWMF-Leitlinie Nr. 088-008, Stand 2017. www.awmf.org
  4. Schmiemann G, Gebhardt K, Hummers-Pradier E, Egidi E. Prevalence of hyperaldosteronism in primary care patients with resistant hypertension. J Am Board Fam Med 2012;25:98-103. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Plouin PF, Amar L, Chatellier G, COMETE-Conn Study Group. Trends in the prevalence of primary aldosteronism, aldosterone-producing adenomas, and surgically correctable aldosterone-dependent hypertension. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 774-7. PubMed
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  8. European Society of Cardiology/European Society of Hypertension. Guidelines for the management of arterial hypertension. Stand 2018. www.escardio.org
  9. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie Nr. 053-024. S3, Stand 2017. www.awmf.org
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Autor*innen

  • Jonas Klaus, Arzt, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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