Nephrotisches Syndrom beim Erwachsenen

Zusammenfassung

• Definition:Symptomkomplex aus 1. Proteinurie > 3,5 g/24 h, 2. Hypalbuminämie < 3 g/dl, 3. Hyperlipidämie, 4. Ödeme. Auslöser sind primäre oder sekundäre Glomerulopathien.
• Häufigkeit:Inzidenz bei Erwachsenen jährlich 3–7/100.000.
• Symptome:Progrediente Ödeme, Gewichtszunahme, Abgeschlagenheit, schaumiger Urin. Erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infekte, Symptome thrombembolischer Komplikationen. Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung.
• Befunde:Periorbitale Ödeme häufig erste Manifestation, zudem Ödeme der unteren Extremitäten und genital. Evtl. Anasarka, Pleuraerguss, Aszites. Xanthelasmen als Ausdruck der Hyperlipdämie. Klinische Befunde einer Grunderkrankung.
• Diagnostik:Ergänzend zur Klinik Bestimmung von Proteinurie (Protein-Kreatinin-Ratio), Hypalbuminämie und Hyperlipidämie. Bei Erwachsenen im Allgemeinen Nierenbiopsie.
• Therapie:Allgemeinmaßnahmen umfassen Kochsalzrestriktion, kontrollierte Proteinzufuhr, Nikotinkarenz. Symptomatische Medikation mit 1. ACE-Hemmern/Angiotensin-Antagonisten zur Reduktion der Proteinurie sowie Blutdruckeinstellung, 2. Schleifendiuretika und Thiaziden (sequenzielle Nephronblockade) zur Ödembehandlung, 3. Statinen zur Behandlung der Dyslipidämie. Orale Antikoagulation zur Prophylaxe thrombembolischer Komplikationen bei ausgeprägter Hypalbuminämie < 2 g/dl. Behandlung von Grunderkrankungen, spezifische immunsuppressive Therapie bei primären Glomerulonephritiden.

Allgemeine Informationen

Definition

• Das nephrotische Syndrom ist definiert durch:¹
  1. Proteinurie >  3,5  g/24  h
  2. Hypalbuminämie <  3  g/dl
  3. Hyperlipidämie
  4. Ödeme.
• Es handelt sich um keine eigenständige Erkrankung, sondern um einen durch verschiedene Grunderkrankungen auslösbaren Symptomkomplex.

Häufigkeit

• Jährliche Inzidenz 3–7/100.000 Einw.^2-3
• Bei Erwachsenen gibt es zahlreiche mögliche Grunderkrankungen, deren Auftreten altersabhängig ist.³
  • Bei älteren Patient*innen (>  65 Jahre) ist ein zunehmender Anteil von Systemerkrankungen wie diabetische Nephropathie oder Amyloidose als Ursache für das nephrotische Syndrom anzusehen.³
• Häufiger bei Männern als bei Frauen⁴
• Auftreten auch im Kindesalter
  • häufigste Nierenerkrankung bei Kindern⁵
  • Inzidenz 1.8/100.000 bei Kindern unter 16 Jahren⁶
  • Erkrankungsgipfel zwischen 2 und 6 Jahren⁷
  • Verhältnis Jungen: zu Mädchen ca. 2:1⁶

Ätiologie

DasAuslöser nephrotischedes Syndromnephrotischen wird ausgelöstSyndroms¹

• Zu ca. 70  % durch primäre Glomerulopathien (siehe auch Artikel Glomerulonephritis)
• Zu ca. 30  % durch Systemerkrankungen

Primäre Glomerulopathien als Ursache für das nephrotische Syndrom^8-9

• Häufig
  • membranömembranöse Glomerulonephritis
  • fokal-segmentale Glomerulosklerose
  • Minimal-Change-Glomerulopathie
• Selten
  • IgA-Nephropathie
  • membranoproliferative Glomerulonephritis
  • C1q-Glomerulopathie
  • fibrilläfibrilläre Glomerulopathie

Sekundäre glomeruläre Erkrankungen als Ursache für das nephrotische Syndrom⁸

• Metabolische Erkrankungen
  • Diabetes mellitus
• Systemerkrankungen
  • systemischer Lupus erythematodes (SLE)
  • rheumatoide Arthritis
  • Amyloidose
  • ParaproteinäParaproteinämien
• Medikamente
  • Rifampicin, NSAR
• Infektionen
  • bakteriell: Endokarditis, Shuntinfekt, Syphilis, Tuberkulose
  • viral: HBV, HCV, HIV, EBV, CMV
  • Protozoen: Malaria
• Neoplasien
  • solide Tumoren, Lymphome, leukäleukämische Erkrankungen
• Sonstiges
  • schwangerschaftsassoziierte Hypertonie/Präeklampsie, Adipositas, jede chronische Nierenerkrankung mit einem Nephronverlust
  • Fälle nach Impfung gegen COVID-19 wurden beschrieben.¹⁰

Pathophysiologie

• Die genaue Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt.⁸
• Physiologische Filtrationsbarriere durch Endothelzellen, glomeruläre Basalmembran und Podoyzten mit Schlitzmembran³
  • Eine Podozytenschädigung ist wahrscheinlich am wichtigsten für die Entstehung eines nephrotischen Syndroms, während eine Schädigung von Endothel oder Basalmembran eher zu Mikrohämaturie/nephritischem Syndrom führt.¹
• Der entscheidende pathophysiologische Prozess ist eine erhöhte glomeruläre Durchlässigkeit für große Moleküle.⁹¹¹
  • erhöhte Permeabilität vor allem für Albumin, aber auch andere Plasmaproteine
• Hypalbuminämie mit erniedrigtem onkotischem Druck und Flüssigkeitsverschiebung in den interstitiellen Raum²
• Erhöhte Retention von Natrium trägt zur Ödembildung bei.¹⁰¹²
• Mögliche Mechanismen für die Natriumretention sind:⁸
  • vermehrte AktivitäAktivität der Na-K-ATP-ase im kortikalen Sammelrohr
  • relative Wirkungsresistenz des ANP (atriales natriuretisches Peptid)
  • verstäverstärkte AktivitäAktivität des epithelialen Natrium-Kanals.
• Dysproteinämie durch unterschiedlich starken Verlust verschiedener Eiweißkomponenten (aufgrund des unterschiedlichen Molekulargewichts)¹
  • erhöhte Gerinnungsneigung: Verlust von Antithrombin III, Protein C und S³
  • erhöhte Anfälligkeit für Infekte: bakterielle Infekte im Vordergrund³
• Dyslipidämie durch erhöhte LDL- und VLDL-Synthese und erhöhten renalen HDL-Verlust¹
  • erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Disponierende Faktoren

• Übersicht disponierender Erkrankungen siehe Abschnitt Sekundäre glomeruläre Erkrankungen als Ursache für das nephrotische Syndrom .
• Die häufigsten prädisponierenden Erkrankungen sind:⁴
  • Diabetes mellitus 
  • systemischer Lupus erythematodes (SLE)
  • Virusinfektionen (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV)
  • Amyloidose und Paraproteinämien
  • Präeklampsie.
    
    

ICPC-2

• U88 Glomerulonephritis

ICD-10

• N00 Akutes nephritisches Syndrom
• N01 Rapid-progressives nephritisches Syndrom
• N03 Chronisches nephritisches Syndrom
• N04 Nephrotisches Syndrom
  • N04.9 Nephrotisches Syndrom, Art der morphologischen Veränderung nicht näher bezeichnet
• N05 Nicht näher bezeichnetes nephritisches Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Kriterien für die Diagnose eines nephrotischen Syndroms:
  1. Proteinurie >  3,5  g/24  h
  2. Hypalbuminämie <  3  g/dl
  3. Hyperlipidämie
  4. Ödeme.
• Diagnose der Grunderkrankung
• Verdachtsdiagnose durch Anamnese, klinische Untersuchung, Bildgebung, klinische Che­mie, virologisch-mikrobiologische und immunologische Diagnostik¹
• endgültige Diagnosestellung durch Nierenbiopsie¹

Differenzialdiagnosen

• Differenzialdiagnose generalisierter Ödeme
  • chronische Herzinsuffizienz
  • pulmonale Hypertonie
  • chronische Niereninsuffizienz
  • Leberinsuffizienz
  • Hypalbuminämie durch Malnutrition, Malabsorption, gastrointestinalen Eiweißverlust
  • arzneimittelinduziertes Ödem
  • Hypothyreose
  • idiopathisches Ödem
• Differenzialdiagnose einer Proteinurie

Anamnese

• Neu aufgetretene Ödeme 
  • periorbital
  • Extremitäten
  • Genitalien
• Gewichtszunahme (durch Flüssigkeitseinlagerung)
• Zunahme des Bauchumfangs (Aszites)
• Atemnot (Pleuraerguss)
• Abgeschlagenheit
• Schaumiger Urin (Proteinurie)
• Thrombembolische Ereignisse (Mangel an AT III, Protein C und S)
• Gehäufte bakterielle Infektionen (IgG-Mangel)
• Anamnese hinsichtlich Grunderkrankungen/disponierender Faktoren
  • Diabetes mellitus
  • Systemerkrankungen (z. B. SLE)
  • Infektionen: Risikogruppe für Hepatitis B  und C, HIV
  • Tumorerkrankung
  • Amyloidose
  • Medikamente

Klinische Untersuchung

• Xanthelasmen (Hyperlipidämie)
• Ein periorbitales Ödem ist häufig die erste Manifestation der Flüssigkeitseinlagerung beim nephrotischen Syndrom.⁹¹¹ 
• Ödeme der unteren Extremitäten, der Genitalien, des unteren Abdomens
  • bei Bettlägerigen vor allem Rücken und Gesäß (Anasarka)
• Basal gedämpfter Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch (Pleuraerguss)
• Abdominale Flankendämpfung (Aszites)
• Evtl. arterielle Hypertonie
• Zeichen einer Grunderkrankung (z.  B. Gelenkschwellungen bei rheumatologischen Erkrankungen)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Erfassung und Quantifizierung der Proteinurie

• Zum ersten Screening auf Proteinurie kann ein Urinteststreifen verwendet werden.
  • allerdings keine Erfassung von Leichtkettenproteinurie durch Urinteststreifen
• Die Quantifizierung der Proteinurie ist ein wesentlicher Teil der Abklärung beibeim nephrotischemnephrotischen Syndrom.
• Goldstandard ist die Analyse des 24­-Stunden­-Sammelurins, initial sollte daher einmal eine 24-Stunden-Messung durchgeführt werden.¹
• Die praktische Durchführung ist allerdings kompliziert und fehleranfällig.¹
• Einfacher und in der täglichen Praxis die wichtigere Methode ist die Bestimmung der Protein-Kreatinin-Ratio (PKR).
  • einfache Bestimmung im Spot-Urin
  • Morgenurin ist aufgrund guter Korrelation der PKR mit der 24-Stunden-Proteinausscheidung zu bevorzugen.¹¹¹³
  • gut als Verlaufsparameter geeignet
• Protein-Kreatinin-Ratio >  350  mg/mmol (bzw. 3,5  g/g) ist ein Hinweis auf das nephrotische Syndrom.⁸

Sonstiges Labor: Urin

• Mikroskopie des Urinsediments¹²¹⁴
  • nephrotisches Syndrom: hyaline Zylinder, keine bis wenige Erythrozyten und Leukozyten, FetttröFetttröpfchen und FetttröFetttröpfchenzylinder, „Malteserkreuze“ (Lipidpartikel)
  • Glomerulonephritis: dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder
• Immunfixationselektrophorese im Urin

Routinelabor: Blut

• Blutbild
• Elektrolyte (Na, K , Ca)
• Kreatinin, Harnstoff
• Albumin, Gamma-GT, AP, GOT, GPT
• Gesamt-Cholesterin, LDL, HDL
• Glukose, HbA1c
• Serumproteinelektrophorese
• BSG, CRP

Erweitertes Labor bei V. a. sekundäre glomeruläre Erkrankung: Blut

• HIV
• Hepatitis B oder C
• Antinukleare Antikörper

Rö-Thorax

• Nachweis eines Pleuraergusses

Sonografie

• Nieren
  • nephrotisches Syndrom: Nieren groß, normal oder klein, mit echoreicher Rinde¹³¹⁵
  • akute Glomerulonephritis: große Nieren mit echoreicher Rinde und prominenten echoarmen Markpyramiden¹³¹⁵
  • Duplexsonografie bei V.  a. Nierenvenenthrombose⁸
• Nachweis eines Pleuraergusses
• Nachweis eines Aszites

Diagnostik bei Spezialist*innen

Nierenbiopsie

• Exakte Diagnosestellung durch Nierenbiopsie¹
• Eine Nierenbiopsie ist beim Erwachsenen im Allgemeinen indiziert, sofern keine eindeutige Zuordnung zu einer Systemerkrankung als Ursache des nephrotischen Syndroms möglich ist.³

Indikationen zur Überweisung

• Eine Proteinurie mit einer Protein-Kreatinin-Ratio von >  300–350  mg/mmol (bzw. 3,5  g/g) sollte zu einer nephrologischen Abklärung führen.⁸ 

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie des nephrotischen Syndroms gliedert sich in zwei Komponenten:
  1. symptomatische Therapie des nephrotischen Syndroms
     • Eine symptomatische Behandlung sollte bei allen Patient*innen mit nephrotischem Syndrom durchgeführt werden.¹
     • Ziel der symptomatischen Behandlung ist:
       • Verhinderung/Verlangsamung der Progression.
       • Vermeidung von Komplikationen.
  2. spezifische, zumeist immunsuppressive Behandlung primärer Glomerulonephritiden, Behandlung der Grunderkrankung bei sekundären Glomerulopathien.

Symptomatische Therapie

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Kochsalzrestriktion
  • NaCl-Zufuhr <  5  g/d¹
• Proteinzufuhr
  • Eine stark eiweißreduzierte Ernährung wird nicht mehr empfohlen.¹
  • tägliche Eiweißzufuhr 0,8–1,0  g/kg  KG⁸
• Nikotinkarenz
  • günstige Beeinflussung der Proteinurie³
• Verzicht auf nephrotoxische Substanzen
  • z.  B. NSAR

Medikamentöse Behandlung

• Therapie der Ödeme
  • Schleifendiuretika, meistens in Kombination mit Thiaziden^1,8
    • Schleifendiuretika sind durch die Notwendigkeit der Proteinbindung bei nephrotischem Syndrom weniger wirksam.^2-3
    • daher häufig hohe Dosen erforderlich (ca. Faktor 2–3)¹
    • stärkerer diuretischer Effekt durch gleichzeitige Gabe von Thiaziden (sequenzielle Nephronblockade)³
  • Die Gabe von Albumininfusionen wird nicht empfohlen.³
  • Eine tägliche Gewichtsreduktion von ca. 0,5–1  kg ist sinnvoll.⁹¹¹
    • bei zu starker Ausschwemmung Gefahr von akutem Nierenversagen und Elektrolytstörungen 
• Therapie der Proteinurie
  • Entscheidend für die Behandlung der Proteinurie ist die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems.³
    • Die Wirkung beruht auf einem verminderten glomerulären Druck durch Dilatation des Vas efferens.⁸
  • ACE-Hemmer reduzieren eine Proteinurie und das Risiko für eine Progression.^1416-1517
    • Alternativ können Angiotensin-Antagonisten eingesetzt werden.
  • Dosisabhängiger antiproteinurischer Effekt, daher sollte eine möglichst hohe Dosis von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Antagonisten angestrebt werden.
  • Eine Abnahme der Proteinurie um bis zu 40–50  % ist möglich.¹
  • Ein häufig auftretender, reversibler Abfall der Kreatinin-Clearence um 10–20  % sollte nicht zur Beendigung der Therapie führen.¹
• Antihypertensive Therapie
  • Zielblutdruck <  130/80  mmHg¹
  • ACE-Hemmer und Angiotensin-Antagonisten sind Mittel der 1. Wahl.
  • Ergänzend können Aldosteronantagonisten oder Ca-Antagonisten aus der Gruppe der Non-Dihydropyridine verabreicht werden, da neben der antihypertensiven Wirkung ebenfalls Verbesserung der Proteinurie eintritt.^1,8
• Therapie der Dyslipidämie
  • Die Fettstoffwechselstörung sollte mit Statinen behandelt werden.¹
    • Allerdings gibt es keine eindeutige Evidenz für eine Verbesserung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei Patient*innen mit nephrotischem Syndrom.¹⁶¹⁸
  • ACE­-Hemmer und Angiotensin-Antagonisten wirken sich durch Abnahme der Proteinurie günstig auf die Hyperlipidämie  aus.¹
• Prophylaxe von Thrombosen
  • ACE-Hemmer scheinen das Risiko für venöse Thrombosen zu reduzieren.¹⁷¹⁹
  • Es gibt keine randomisierten Studien zur Thromboseprophylaxe durch Antikoagulation (mit Vitamin-K-Antagonisten) bei dem nephrotischen Syndrom.⁸
  • In der Praxis üblich ist die orale Antikoagulation (OAK) mit dem Ziel INR  2–3 bei Albumin <  2  g/dl.⁸
    • Aufrechterhaltung der OAK für die Dauer des nephrotischen Syndroms, mindestens für 6–12 Monate¹
  • Die Bedeutung der neuen oralen Antikoagulanzien ist noch unklar.¹
• Prophylaxe von Infektionen
  • Impfung gegen Influenza und Pneumokokken empfohlen¹

Spezifische Therapie

• Zur spezifischen, immunsuppressiven Therapie von primären Glomerulonephritiden siehe Artikel Glomerulonephritis und die aktuellen KDIGO-Richtlinien zur Behandlung der Glomerulonephritisglomerulären Erkrankungen.^18-1920

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Thrombembolien
  • Der renale Verlust von Gerinnungsfaktoren führt zu erhöhter Gerinnungsneigung.
  • Auftreten vor allem von venösen Thrombembolien²⁰²¹
    • Beinvenenthrombosen
    • Lungenembolien
    • Nierenvenenthrombosen
  • Arterielle Embolien sind seltener, z.  B.:
    • Hirninfarkte
    • Mesenterialembolien.
  • Die Literaturangaben zur Häufigkeit sind uneinheitlich, Prävalenz bis 40  % ist beschrieben.³
    • je niedriger der AlbuminspiegelAlbuminspiegel desto häufiger Thrombembolien³
    • deutlich erhöhte Inzidenz bei Albumin <  2–2,5  g/dl⁸
  • erhöhtes Risiko für venöse und arterielle Thrombembolien vor allem in den ersten 6 Monaten²¹²²
• Kardiale Ereignisse
  • hohe Cholesterinspiegel mit beschleunigter Atherosklerose³
  • erhöhtes Risiko für akutes Koronarsyndrom¹
• Infektionen
  • erhöhte Infektneigung, v.  a. für bakterielle Infekte, u.  a.:^1,3,8
    • Pneumonie
    • Hautinfektion (Erysipel, Phlegmone)
    • Peritonitis
    • Sepsis.
  • infektiologische Komplikationen bei bis zu 20  % der Patient*innen mit nephrotischem Syndrom⁸
  • vor allem unter immunsuppressiver Therapie auch virale und opportunistische Infektionen³
• Nierenversagen
  • gelegentlich akutes Nierenversagen bei nephrotischem Syndrom^1,2223
  • Kann iatrogen bedingt sein durch zu starke Ausschwemmung.³
• Vitamin-D-Mangel
  • vermehrte Ausscheidung von Vitamin-D-bindendem Protein³
  • Hypokalzämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus, Osteoporose
• Katabolie, Malnutrition
  • Erschöpfung der Kompensationsmechanismen der Leber bei extremer Proteinurie³

Verlauf und Prognose

• Die moderne Behandlung hat die Mortalität und Morbidität des nephrotischen Syndroms reduziert.⁴ 
• Die individuelle Prognose ist abhängig von:^2,8
  • der Grunderkrankung
  • dem histologischen Befund
  • der allgemeinen Morbidität der Patient*innen.
• Das Spektrum reicht von Erholung unter rein symptomatischer Behandlung bis zu rascher Progredienz mit Dialysepflichtigkeit trotz aggressiver, spezifischer Therapie.²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Nephrotisches Syndrom

Illustrationen

Quellen

Leitlinien

• KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes):. Clinical Practice Guideline for the GlomerulonephritisManagement of Glomerular Diseases. Stand 20122021. kdigo.org
• KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Stand 2012. kdigo.org
• Gesellschaft füfür PäPädiatrische Nephrologie (GPN). Idiopathisches Nephrotisches Syndrom im Kindesalter: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 166-001. S2e, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

N00; N01; N03; N04; N049; N05

Nefrotisk syndrom; glomerulonefritt; Nephrotisches Syndrom; nephrotisches syndrom beim erwachsenen

U88

Nephrotisches Syndrom; Ödem; Ödeme; Sequentielle Nephronblockade; Proteinurie; Protein-Kreatinin-Ratio; PKR; Hypoalbuminämie; Hypalbuminämie; ACE-Hemmer; Angiotensin-Antagonisten; Dyslipidämie; Hyperlipidämie; Lipidurie; Xanthelasmen; Glomerulonephritis; Glomerulonephritiden; Fokal-segmentale Glomerulosklerose; FSGS; Membranöse Nephropathie; Minimal-Change-Glomerulonephritis; Minimal-change-disease; Nierenbiopsie; Systemischer Lupus erythematodes

Nephrotisches Syndrom beim Erwachsenen

U-NH 06.12.17

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Definition:Symptomkomplex aus 1. Proteinurie > 3,5 g/24 h, 2. Hypalbuminämie < 3 g/dl, 3. Hyperlipidämie, 4. Ödeme. Auslöser sind primäre oder sekundäre Glomerulopathien.

Niere/Harnwege

Nephrotisches Syndrom

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