Allgemeine Informationen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Infektion mit Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes (M. tuberculosis, M. bovis und M. africanum)
• Eine Tuberkulose kann sich in vielen unterschiedlichen Organen ansiedeln, die Tuberkulose in der Lunge ist jedoch am wichtigsten, da die Erkrankung dann ansteckend ist. Es sind vor allem Personen mit nachgewiesener Tuberkulose (in direkter Mikroskopie des Expektorats oder induzierten Sputums), die eine Ansteckungsgefahr darstellen.
• Eine schnelle Diagnostik und wirkungsvolle Behandlung sind die wichtigsten Maßnahmen zur Tuberkulosebekämpfung.

Häufigkeit

Weltweit

• Tuberkulose ist eine häufige Erkrankung. Armut und HIV-Infektion sind wichtige Faktoren für die nach wie vor hohe Inzidenz.
• Ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert.
  • 5–10 % der Infizierten entwickeln im Laufe des Lebens eine aktive Tuberkulose.
• Das Verhältnis Männer zu Frauen bei den gemeldeten Fällen beträgt etwa 2:1.
  • Das gilt sowohl für die weltweit als auch für die deutschlandweit registrierten Fälle.
  • Ob das Geschlechterunterschiede bei der wirklichen Prävalenz oder bei der Detektion von Tuberkulose widerspiegelt, ist unklar.
  • Diskutierte Ursachen für eine erhöhte Prävalenz bei Männern sind ein erhöhtes Risikoverhalten, z. B. bei Rauchen und Alkohol- und Drogenkonsum sowie Aufenthalt in Gefängnissen.
• Weltweite Lage in 2021 (WHO)
  • geschätzt 10,6 Mio. neue Tuberkulosefälle
  • Die Tuberkuloseinzidenz stieg im Jahr 2021 um 3,6 % gegenüber dem Vorjahr. In den 20 Jahren davor war sie rückläufig.
  • geschätzte Zahl der Tuberkulosetoten: 1,6 Mio. Tote aufgrund von Tuberkulose, davon 187.000 aufgrund von HIV-assoziierter Tuberkulose
  • Ein Großteil der weltweiten Tuberkulosefälle traten in Ländern der Südhalbkugel auf, allein 26 % davon in Indien.
  • In der WHO-Region Europa traten 2,2 % aller weltweiten Tuberkulosefälle, in Amerika (gesamt) 2,9 %.

In Deutschland

• 2020 wurden in Deutschland 4.127 neue Tuberkulosefälle gemeldet, was einer Inzidenz von 5,0/100.000 entspricht und einen langsamen aber kontinuierlichen Rückgang gegenüber den Vorjahren anzeigt.
• Bedeutung von Flucht und Migration
  • Bei Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit war die Inzidenz rund 15-mal so hoch wie in der Bevölkerung mit deutscher Staatsangehörigkeit.
  • Bei jungen Erwachsenen war dieser Unterschied besonders groß.
  • Die höhere Prävalenz der Tuberkulose bei Geflüchteten und Menschen mit Migrationshintergrund scheint vor allem auf zwei Faktoren zu beruhen, die das Risiko, an einer Tuberkulose zu erkranken, erhöhen:
    • Herkunft aus Ländern mit erhöhter Tuberkuloseprävalenz
    • sozioökonomische Benachteiligung
  • Auch der Anteil resistenter Tuberkuloseformen ist unter Infizierten, die im Ausland geboren sind, größer als unter in Deutschland geborenen (Näheres siehe Abschnitt Resistenz).

Ätiologie und Pathogenese

• Ätiologisches Agens
  • Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti
• Ansteckung
  • Tröpfcheninfektion mit dem Tuberkelbakterium (TB), die Partikel können sich minuten- bis stundenlang in der Luft halten.
  • Tröpfcheninfektion von einer Person mit ansteckender Lungentuberkulose ausgehend, wenn diese Person hustet, niest oder spricht, evtl. Verbreitung in Verbindung mit einer Untersuchung oder Behandlung.
  • Das TB kann außerhalb des Menschen über mehrere Monate überleben, z. B. in getrocknetem Sputum.
    • Personen mit latenter Tuberkulose und neu infizierte Personen gelten als nicht ansteckend.
    • Bei ausschließlichem Befall von Organen außerhalb der Lunge ist die Person nicht ansteckend.

Risikofaktoren für eine Ansteckung

• Anzahl der Bakterien, die durch Ausatmen oder Husten in die Raumluft gelangen.
• Dauer der Exposition gegenüber Tuberkulosebakterien
• Immunologischer Status der Person; z. B. stecken sich HIV-Patient*innen schneller an.
  • Eine HIV-Infektion verdoppelt das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln, und Tuberkulose ist die häufigste Todesursache bei HIV-positiven Personen.
• Im Fall einer Ansteckung entwickelt sich eine primäre Lungentuberkulose, und der nachfolgende Verlauf ist:
  • eine latente Infektion bei mehr als 90 % der angesteckten Personen
  • eine spätere Tuberkuloseerkrankung bei ca. 5–10 % der angesteckten Personen
    • Das Risiko ist in den ersten Jahren nach Ansteckung sowie bei immundefizienten Menschen am größten.
  • eine Primärtuberkulose, d. h. progrediente Tuberkulose im 1. Jahr nach der Ansteckung
    • meist bei Kindern oder Immungeschwächten
  • eine reaktivierte Tuberkuloseerkrankung, d. h. die Krankheit wird mehr als 1 Jahr nach Ansteckung reaktiviert.

Primäre Infektion (Primärkomplex)

• Die Bakterien werden inhaliert, gelangen in die Alveolen und werden dort von den alveolären Makrophagen und dendritischen Zellen phagozytiert.
• Nach Phagozytose überlebende Bakterien vermehren sich kontinuierlich. Durch die lokale granulomatöse Reaktion bildet sich ein Primärherd (auch Primärkomplex oder -affekt), d. h. ein Granulom (Primärfokus) mit zugehöriger hilärer Lymphadenopathie.
• Nach Wochen führt die Immunreaktion zu einer intensiven Bakteriolyse mit zentralem Gewebetod und Nekrose.
• In dieser Phase kommt es zu einer immunologischen zellulären Reaktion, die mithilfe von THT oder IGRA nachgewiesen werden kann.
• Die Primärinfektion ist nicht, oder nur in äußerst geringem Maß, ansteckend. Die wenigen, lebensfähigen Bakterien sind intrazellulär in den Makrophagen angesiedelt.

Übergang in die latente Infektion

• Die Bakteriolyse ist umfassend, und der Primärkomplex klingt ohne Funktionseinschränkung ab.
• Der Primärkomplex heilt häufig mit einem gewissen Grad an Fibrose und Kalkeinschlüssen aus.
• Einige lebensfähige Bakterien verbleiben in der Lunge oder in anderen Organen und können später eine Reaktivierung und aktive Erkrankung auslösen.
• Eine durchlaufene tuberkulöse Primärinfektion schützt in aller Regel vor einer externen Neuansteckung.

Aktive Tuberkulose

• Eine aktive Tuberkulose kann aus einer primären oder aus einer latenten Infektion heraus entstehen.
• 5–10 % der primär infizierten Personen entwickeln eine aktive Tuberkulose, ca. die Hälfte im Lauf der nachfolgenden 2 Jahre, die andere Hälfte später.
• Primärtuberkulose
  
  • Beginn meist im ersten Jahr nach Ansteckung
  • häufig extrapulmonal: hiläre Adenopathie, Pleuritis, Erythema nodosum, Miliartuberkulose und Meningitis
• Reaktivierte Tuberkuloseerkrankung (postprimäre Tuberkulose)
  • Erkrankung in der Regel mehr als 1 Jahr nach Ansteckung

Extrapulmonale Tuberkulose

• Aktive Tuberkulose mit Befall von:
  • Lymphknoten (siehe Artikel Tuberkulöse Lymphadenitis)
  • Pleura
  • Perikard
  • Skelett (am häufigsten Rückenwirbel, siehe Artikel Spondylitis tuberculosa) einschließlich Gelenken
  • Skelettmuskulatur, z. B. Abszess im M. psoas
  • Harnwegen
  • Abdomen: Gastrointestinaltrakt, Peritoneum
  • Larynx
  • Zunge (selten)
  • Meningen (tuberkulöse Meningitis)
• Die extrapulmonale Tuberkulose macht 20 % der Fälle bei HIV-negativen Personen aus, tritt aber bei HIV-positiven Personen häufiger auf.
• Bei HIV-Negativen tritt die extrapulmonale Tuberkulose bei Frauen und Kleinkindern am häufigsten auf.
• Miliartuberkulose
  • fulminante Verlaufsform mit hämatogener Streuung der Erreger in extrapulmonale Organe

Prädisponierende Faktoren

• Ca. 10 % der infizierten Personen (latente Tuberkulose) entwickeln eine tuberkulöse Erkrankung.
• Disponierende Faktoren für die Entwicklung der Krankheit
  • Andere Krankheiten, die die körpereigene Abwehr generell oder lokal schwächen.
    • HIV ist weltweit gesehen der wichtigste Faktor. Bei geringer CD4-Zahl liegt das Risiko für den Ausbruch der Krankheit nach Ansteckung bei ca. 50 % im Verlauf von 2 Jahren.
    • Silikose, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und andere Erkrankungen, die die körpereigene Abwehr schwächen.
  • Medikamente, die die körpereigene Abwehr beeinflussen: Kortikosteroide, Zytostatika, TNF-Alpha-Hemmer, andere Immunsuppressiva.
  • Das Erkrankungsrisiko ist innerhalb von 2 Jahren nach Infektion am höchsten.
    • Kleinkinder und Personen mit beeinträchtigter Immunkompetenz haben ein erhöhtes Risiko, innerhalb dieser Zeit eine Tuberkulose zu entwickeln.
• Soziale Faktoren
  • Armut, Überbevölkerung, Unterernährung, Obdachlosigkeit, unzureichende Gesundheitsversorgung
  • Alkoholkonsumstörung oder Drogensucht
• Schwangerschaft
  • Schwangerschaft ist ein Risikofaktor zur Reaktivierung einer latenten Infektion, und bei Schwangeren aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz ist eine besondere Überwachung während der Schwangerschaft erforderlich.

ICPC-2

• A70 Tuberkulose

ICD-10

Nach ICD-10, deutsche Fassung 2023⁵

• A15 Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
• A16 Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
• A17 Tuberkulose des Nervensystems
• A18 Tuberkulose sonstiger Organe
• A19 Miliartuberkulose
• Z22 Keimträger von Infektionskrankheiten (incl. Verdachtsfälle)
  • Z22.7 Latente Tuberkulose

Diagnostik

• Soweit nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-4,6-7

Diagnostische Kriterien

Radiologisch

• Der Röntgen-Thorax zeigt bei der Lungentuberkulose einen charakteristischen Befund.

Erregernachweis

• Die Bestätigung der Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Tuberkelbakterien.
  • mittels direkter Mikroskopie, Kultur und PCR im Expektorat oder der bronchialen Spülflüssigkeit
  • evtl. Kultur von Urin, Fäzes, Eiter oder Gewebebiopsien

Ergänzende immunologische Tests

• IGRA (Interferon-gamma Release Assay): Blutprobe zum Nachweis des tuberkulosespezifischen Antigens
  • Bei Personen ab 15 Jahren bevorzugt einzusetzen.
  • Wird in erster Linie genutzt, um zu ermitteln, ob die betroffene Person eine latente Infektion hat.
  • Nachweis einer latenten Erkrankung oder aktiven Tuberkulose
  • zwei verfügbare Testverfahren: ELISPOT-Verfahren und Nachweis von Interferon mittels ELISA
  • seit Juli 2022 Kassenleistung zum Ausschluss einer latenten oder aktiven Tuberkulose vor oder auch während einer Therapie⁸
  • als QuantiFERON^®-TB oder T-SPOT^®.TB verfügbar
• Tuberkulin-Hauttest (THT)
  • Bei Kindern unter 5 Jahren bevorzugt einzusetzen.
  • Bei 5- bis 15-Jährigen sind IGRA und THT gleichwertig.
• Begrenzte Validität
  • Als alleinige Untersuchungen sind IGRA und THT nicht geeignet, eine Tuberkulose sicher zu beweisen oder auszuschließen.
  • IGRA und THT können nicht zwischen einer latenten Infektion und einer aktiven Tuberkulose unterscheiden.
  • Sie dienen daher nur der Ergänzung der Diagnostik.

Differenzialdiagnosen

• Bronchialkarzinom
• Andere Lungeninfektionen: Pneumonie
• Alle anderen Lungenerkrankungen
• Andere Ursachen für geschwollene Lymphknoten, z. B.:
  • Lymphome
  • Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien (auch als opportunistische Erreger bei AIDS)
  • Sarkoidose
• Abgrenzung zur Abdominal-Tuberkulose
  • Malignome
  • chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Anamnese

Wichtige Fragen

• Waren die Patient*innen Erregern ausgesetzt?
  • Kontakt zu Tuberkulose-Kranken?
    • Mit resistenter Tuberkulose?
  • Kontakt zu Risikogruppen?
• Tuberkulose-Vorbehandlung (verwendete Medikamente, Dauer, Ansprechen)?
• Begleiterkrankungen?
• Immunsuppression durch Medikamente oder weitere Erkrankungen?
  • Potenzielle Exposition gegenüber HIV?
• Begleitmedikation?
• Alkoholkonsumstörung oder Drogenkonsum?
• Risikofaktoren für das Vorliegen einer resistenten Tuberkulose, z. B.: 
  • Herkunftsland der betroffenen Person
  • unzureichendes Ansprechen auf evtl. Vorbehandlung

Lungentuberkulose

• Häufig keine spezifischen Symptome und in der frühen Phase nur wenige Symptome
• Klassische Symptome bei Lungentuberkulose
  • lang anhaltender Husten, mehr als 3 Wochen, sukzessiv mit Auswurf
  • Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Fieber und Nachtschweiß
• Seltenere Symptome
  • Brustschmerzen
  • Atemnot
  • Auswurf mit Blutbeimischung

Tuberkulose in anderen Organen

• Die Lungentuberkulose macht ca. 65 % der Organmanifestationen aus und ist in der Praxis die einzig ansteckende Variante.
• Tuberkulose in den Lymphknoten macht ca. 20 % aus.
• Andere Organe, die infiziert sein können, sind Pleura, Wirbelsäule oder andere Knochen und Gelenke, Peritoneum, Perikard, Meningen und übriges ZNS, Urogenitalorgane.
• In seltenen Fällen kann die Krankheit auch disseminiert sein.

Klinische Untersuchung

Standarduntersuchung

• Sorgfältige Erfassung der klinischen Symptomatik
• Gewicht
• Standardlabor
  • Blutbild
  • Nierenfunktionswerte
  • Leberfunktionswerte

Primäre Lungentuberkulose

• Gewöhnlich kein klinischer Befund
• Es kann sich ein leichter Pleuraerguss entwickeln.
• Die Kompression eines größeren Bronchialastes durch die vergrößerten Hiluslymphknoten kann zum Kollabieren des distalen Lungenlappens und somit zu pathologischen Atemgeräuschen führen; tritt häufig bei Kindern auf.

Progredierende oder reaktivierte Tuberkulose

• Die Patient*innen zeigen häufig Krankheitsbeschwerden, können aber auch in scheinbar gutem Allgemeinzustand sein.
• Bei der Auskultation können Fremdgeräusche aufgrund einer Pneumonie oder eines Pleuraergusses zu hören sein; die Auskultation kann jedoch auch selbst bei ausgebreitetem Röntgenbefund vollkommen unauffällig sein.
• Gelegentlich können leicht vergrößerte Lymphknoten am Hals vorkommen.
• Evtl. Symptome von anderen Organen: Lymphknoten, Harnwege, Darm, Gelenke

Kinder

• Die Diagnose wird häufig aufgrund der epidemiologischen Verhältnisse gestellt.
• Die Symptome sind bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen häufig weniger spezifisch.
  • Kleinkinder: meist Fieber, Husten und Atemnot, Unwohlsein
  • größere Kinder: häufig lang anhaltender, produktiver Husten
• Schwere systemische Erkrankungen kommen vor allem bei Kleinkindern vor.
• Bei Kindern unter 5 Jahren THT
• Bei 5- bis 15-Jährigen IGRA oder THT
• Unter 2 Jahre alte Kinder, die gegenüber einem Sputum-positiven Nahkontakt exponiert sind, sollen an Spezialist*innen überwiesen werden, unabhängig vom Symptombild, IGRA- oder THT-Ergebnis.

Tuberkulose bei HIV-Infektion

• Die HIV-Infektion führt zu einer Schwächung der zellulären Immunität mit erhöhter Gefahr der Aktivierung einer früheren Infektion und einem erhöhtem Krankheitsrisiko bei neuer Ansteckung.
• HIV-Patient*innen mit intaktem Immunsystem entwickeln die gleichen Symptome wie HIV-Negative.
• Bei ausgeprägter Immunschwäche zeigt die Tuberkulose weniger organspezifische Symptome, und die allgemeinen Symptome dominieren: Fieber, Erschöpfung, Verschlechterung des Allgemeinzustands und Gewichtsabnahme.
  • Nur spärliche Veränderungen im Röntgen; es entwickeln sich keine Kavernen.

Ergänzende Untersuchungen

IGRA (Interferon-gamma Release Assays)

• Immunologische Tests zum Nachweis von Tuberkulose im Blut
• IGRA weisen die Infektion mit Mycobacterium tuberculosis sowohl bei einer latenten Tuberkulose als auch beim Verdacht auf eine aktive tuberkulöse Erkrankung nach.
• Die Tests erfordern nur einen Arztkontakt, geben eine Ja/Nein-Antwort und weisen eine hohe Spezifität auf.
  • Es ist nicht erforderlich, vor dem IGRA einen THT durchzuführen.
• Klinische Epidemiologie
  • Die Spezifität ist wesentlich höher (98–99 %) als beim THT, da sie zwischen einer Ansteckung durch M.-tuberculosis-Komplexe und einer Ansteckung mit NTM oder den Antigenen einer BCG-Impfung unterscheiden.
  • Die Sensitivität für IGRA wird in Studien mit 70–97 % angegeben, variiert aber je nachdem, welcher Test angewendet und welche Population getestet wird (la).

Tuberkulin-Hauttest (Mendel-Mantoux-Test)^9-10

• Das Tuberkulin wird als intrakutane Injektion verabreicht.
• Bei aktiver Erkrankung häufig stark positiv
• Verdacht auf vorliegende Tuberkuloseinfektion
  • Eine Induration von 6–14 mm wird als eine milde bis schwach positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung, falls die Betroffenen eine bekannte Exposition haben, d. h. einer Risikogruppe angehören.
  • Eine Induration ≥ 15 mm wird als eine stark positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung unabhängig von bekannter Exposition oder bekannter Risikogruppe
• Validität
  • Kann bei AIDS-Patient*innen aufgrund der reduzierten zellulären Immunität negativ sein.
  • Kann sowohl falsch positive (z. B. bei Personen, die bereits eine BCG-Impfung erhalten haben) als auch falsch negative Ergebnisse zeigen.
    • Sensitivität: ca. 80 %
    • Spezifität: ca. 70 %
  • Falsch negative Ergebnisse z. B. bei Älteren > 60 Jahre, bei schwerer, lebensbedrohlicher Tuberkulose (Kinder, Ältere), bei Immunsuppression oder schwerer Malnutrition
  • Falsch positive THT-Ergebnisse nach BCG-Impfung
    • In manchen Ländern ist die BCG-Impfung Standard, z. B. in der Ukraine.
    • Bei einer Induration von ≥ 10 mm ist ein falsch positives Testergebnis auch bei vorangegangener BCG-Impfung sehr unwahrscheinlich.
• Neuansteckung bei Kindern
  • Nicht-Geimpfte, bei denen der Tuberkulintest von negativ auf positiv umschlägt.
  • Superinfizierte, d. h. BCG-Geimpfte, bei denen es zu einer deutlichen Zunahme der Reaktion im Tuberkulintest kommt.
    • positive Reaktion mit Zunahme des Infiltrats von 4 mm oder mehr im Verhältnis zur relativ frischen Ausgangsprobe

Andere Blutproben⁶

• Hb, BSG, Leukozyten, CRP sind oft normal, gelegentlich liegt aber eine Anämie und eine erhöhte BSG vor.
• Natrium und Kalzium können vermindert sein.
• HIV-Test und ggf. Hepatitis-B- und -C-Serologie empfehlen.

Umgebungsuntersuchung

• Untersuchung der Kontaktpersonen einer an Tuberkulose erkrankten Person
• Ziel ist das Verhindern der weiteren Tuberkulose-Ausbreitung.
• Erfolgt immer nur nach Maßgaben des zuständigen Gesundheitsamtes.
• Zentripetale Umgebungsuntersuchung (Quellensuche)
  • zur Suche nach der Infektionsquelle bei den Kontaktpersonen des Indexpatienten/der Indexpatientin
• Zentrifugale Umgebungsuntersuchung
  • Bei bekannter Infektionsquelle wird nach Personen gesucht, die sich beim Indexpatienten/bei der Indexpatientin angesteckt haben.

Routineuntersuchung auf Tuberkulose (Screening)

Untersuchungspflicht in Gemeinschaftseinrichtungen^7,11-12

• Nach § 36 Abs. 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG) haben bestimmte Personen vor oder unmittelbar nach Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtung der Leitung der Einrichtung ein ärztliches Zeugnis vorzulegen, aus dem hervorgeht, dass sie nicht an einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose erkrankt sind.
• Das trifft auf folgende Personengruppen zu:
  • Bewohner*innen von Pflege- und ähnlichen Einrichtungen
    • Ärztliche Bescheinigung ist Pflicht.
    • Empfohlen werden Röntgen-Thorax und ggf. IGRA.
  • jüngere Erwachsene in Pflege- und ähnlichen Einrichtungen
    • Ärztliche Bescheinigung ist Pflicht.
    • Empfohlen werden THT oder ggf. IGRA.
  • Obdachlose, die sich ≥ 3 Tage in einer Gemeinschaftsunterkunft aufhalten.
    • Ärztliche Bescheinigung ist Pflicht.
    • Röntgen-Thorax empfohlen
  • Geflüchtete, Asylsuchende und Spätaussiedler*innen in Gemeinschaftsunterkünften und Erstaufnahmeeinrichtungen
    • Ab dem Alter von 15 Jahren: Duldungspflichtige Thoraxröntgen-Untersuchung, Voraufnahmen sind zu berücksichtigen.
    • Ausnahme Schwangere: kein Röntgen-Thorax, klinischer Befund mit 3 Sputumuntersuchungen empfohlen
    • < 15-Jährige: THT oder IGRA empfohlen (< 5 Jahre: THT)¹⁰
    • Gemäß § 62 Asylgesetz (AsylG) sind Asylsuchende „dazu verpflichtet, die Durchführung einer körperlichen Untersuchung auf übertragbare Krankheiten zu dulden, um Übertragungen in Gemeinschaftsunterkünften vorzubeugen und ggf. spezifische Behandlungen übertragbarer Erkrankungen einleiten zu können.“
  • Häftlinge einer Justizvollzugsanstalt (JVA)
    • duldungspflichtige ärztliche Untersuchung
    • Röntgen-Thorax liegt im ärztlichen Ermessen.

Untersuchung ausgewählter Berufsgruppen

• Die früher für bestimmte Berufsgruppen, wie Lehrkräfte oder Beschäftigte im Lebensmittelbereich, geltende Untersuchungspflicht wurde 2001 wegen der damals niedrigen und weiter rückläufigen Tuberkuloseprävalenz abgeschafft.
• Seitdem sind Thoraxröntgen-Untersuchungen oder immunologische Tests nur bei entsprechendem Verdacht vorgeschrieben.
• Auch bei Personen mit erhöhtem Risiko kann eine gezielte Diagnostik sinnvoll sein, z. B. bei Personen,
  • die sich in den letzten 3 Jahren 3 Monate oder länger in einem Land mit hoher Tuberkuloseprävalenz aufgehalten haben.
  • die in Erstaufnahmeeinrichtungen für Geflüchtete, Obdachlosenunterkünften, Pflegeeinrichtungen oder JVA tätig sind.

Anerkennung als Berufskrankheit

Rechtlicher Rahmen^13-14

• Tritt Tuberkulose im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung laut Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) als Berufskrankheit (BK) anerkannt werden. Namentlich aufgeführt sind dabei:
  • BK 3101: Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war.
  • BK 3102: Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten
  • BK 4102: Quarzstaublungenerkrankung in Verbindung mit aktiver Lungentuberkulose (Siliko-Tuberkulose)
  • BK 4112: Lungenkrebs durch die Einwirkung von kristallinem Siliziumdioxid (SiO2) bei nachgewiesener Quarzstaublungenerkrankung (Silikose oder Siliko-Tuberkulose)
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen¹⁵).

Diagnostik bei Spezialist*innen

Mikrobiologie

• Direkte Mikroskopie und Kultur von Sputum/bronchialer Spülflüssigkeit
  • positiver Ausstrich bei 50–80 % mit durch Kultur bestätigter Tuberkulose
  • Patient*innen mit positiver Mikroskopie stellen ein höheres Ansteckungsrisiko dar als Personen mit negativer Mikroskopie.
• 3 x Expektorat zur Kultivierung von Mykobakterien
  • Die diagnostisch wichtigste Probe wird vom ersten Abhusten am Morgen genommen. Die Patient*innen sollen Schleim aus den Bronchien abhusten (kein Mundschleim).
    • Probenabgabe an 3 aufeinanderfolgenden Tagen
    • evtl. induzierter Husten nach Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung (3 % oder 4,8 % sind in Gebrauch)
      • Cave: Eigenschutz vor infektiösen Aerosolen!
    • Verwendung eines sterilen, dichten Einmalbehälter ohne Zusätze
  • In flüssigem Kulturmedium kann nach 7–21 Tagen ein Bakterienwachstum nachgewiesen werden.
  • Bei 15–20 % der an Lungentuberkulose Erkrankten sind die Kulturen negativ, bei Kindern ist der Anteil an falsch negativen Resultaten häufig deutlich höher.
  • Die Resistenzbestimmung ist von großer Bedeutung.
• Evtl. Mikroskopie oder Kultivierung von Biopsien der vergrößerten Lymphknoten oder von anderen Organsystemen: Harnleiter, Darm, Gelenke
• Molekularbiologische Diagnostik
  • in der Regel mittels Nukleinsäureamplifikationstest (NAT), meist via PCR (Xpert MTB/RIF)
  • Im Sputum können mit hoher Sensitivität und Spezifität Tuberkulosekeime nachgewiesen werden.
    • Ein negativer NAT bei mikroskopisch negativen Materialien schließt jedoch eine Tuberkulose nicht aus.
    • NAT sollen nur gezielt und nicht ohne ausreichenden Vorverdacht eingesetzt werden.
    • Die Sensitivität des Nachweises durch molekularbiologische Verfahren kann durch die Untersuchung mehrerer Proben erhöht werden.
  • Die Methode liefert im Laufe 1 Stunde das Ergebnis, und kann zudem eine Rifampicinresistenz nachweisen. Dies macht eine frühere und gezieltere Behandlung möglich.

Bildgebende Diagnostik⁶

• In der Regel genügt der Röntgen-Thorax in 2 Ebenen.
  • typischer Befund: Infiltrate im oberen Lungenlappen, Kavernen, hiläre und paratracheale Adenopathie
  • Die Veränderungen können aber auch weniger deutlich ausgeprägt sein.
  • Sollte auch bei Schwangeren bei Verdacht auf eine Tuberkulose, z. B. bei positivem IGRA, erfolgen.
    • Je nach Risikoeinschätzung kann es vertretbar sein, die Röntgenaufnahme erst nach Abschluss der Organogenese, d. h. nach dem 1. Trimenon, durchzuführen.
• CT Thorax in besonderen Situationen, z. B.:
  • komplexe Differenzialdiagnose
  • unklarer Befund im Röntgen-Thorax
• Diagnostik weiterer Körperregionen bei Verdacht auf extrathorakale Tuberkulose

Bronchoskopie⁶

• Zur Gewinnung von Probenmaterial für Histologie, Mikroskopie oder Kultur
  • Wird in allen bakteriologisch negativen Tuberkuloseverdachtsfällen dringend empfohlen.

Histopathologie⁶

• Von Pleuraaspiration oder Biopsie

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Eine stationäre Aufnahme zur diagnostischen Abklärung und medikamentösen Behandlung der Tuberkulose ist in der Regel sinnvoll oder notwendig.⁶

Therapie

• Soweit nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^1,6-7,16-17

Therapieziele

• Heilen, die Tuberkelbakterien eliminieren.
• Einer Ansteckung vorbeugen.
• Die Entwicklung von resistenten Bakterien verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Aufgabe für pneumologische und/oder infektiologische Spezialist*innen oder ggf. pädiatrische Spezialist*innen mit entsprechendem Schwerpunkt
• Die Diagnostik sollte abgeschlossen sein, bevor mit der Behandlung begonnen wird.

Behandlung latenter Tuberkulose

• In bestimmten Situationen kann bei Personen mit latenter Tuberkulose eine präventive Chemotherapie angezeigt sein.
• Ziel der Behandlung ist es, ruhende Tuberkuloseerreger zu eliminieren, um ein Ausbrechen der Krankheit zu einem späteren Zeitpunkt zu verhindern.

• Es kommen unterschiedliche Chemotherapieregimes mit Rifampicin (RMP) oder INH oder deren Kombination oder Rifapentin(RPT) + Isoniazid (INH) infrage.⁶
  • Für keines dieser Regimes konnte eine Überlegenheit gegenüber einem anderen gezeigt werden.
  • Kürzere Rifamycin-haltige Therapieregime sollten bevorzugt werden.

Resistenz

• Klassifikation
  • Monoresistenz: Resistenz gegenüber einer Komponente der Standardtherapie
  • Polyresistenz: Resistenz gegenüber mehr als einer Komponente der Standardtherapie, jedoch nicht gleichzeitig gegenüber Rifampicin und Isoniazid
  • MDR TB (multiresistente Tuberkulose)
    • Resistenz mindestens gegen Isoniazid und Rifampicin
  • preXDR (präextensiv resistente Tuberkulose)
    • MDR und gleichzeitig Resistenz gegenüber mindestens einem Fluorchinolon oder einem der parenteral applizierten Antibiotika Amikacin, Capreomycin und Kanamycin
  • XDR TB (extensiv resistente Tuberkulose)
    • MDR und gleichzeitig Resistenz gegenüber mindestens einem Fluorchinolon oder einem der parenteral applizierten Antibiotika Amikacin, Capreomycin und Kanamycin
  • TDR TB (Totally Drug-Resistant Tuberculosis)
    • Resistenz gegen alle aktuellen Tuberkulosepräparate
• Resistente Tuberkuloseerreger werden am häufigsten bei Personen nachgewiesen, die sich in Osteuropa, Afrika, Lateinamerika oder Asien infiziert haben.
• Resistente Erreger können auch bei Menschen mit rezidivierender Krankheit vorkommen oder bei Personen, die sich an einer Person mit resistenter Tuberkulose angesteckt haben.

Medikamentöse Therapie

Behandlungsprinzipien

• Die Behandlung besteht aus zwei Hauptphasen:
  1. intensive Initialphase
     • Hat zum Ziel, die sich aktiv vermehrenden und teilweise latenten Bakterien abzutöten.
     • Führt bei 80–90 % nach 2–3 Monaten Behandlung zum Umschlagen des Tests von positiv auf negativ.
  2. Kontinuitätsphase (Stabilisierungsphase)
     • Hat zum Ziel, die verbleibenden Mikroben zu eliminieren und die Möglichkeiten eines Rückfalls zu begrenzen.
• Behandlungsfehler bei Unverträglichkeit oder Resistenz gegenüber Standardmedikamenten können rasch zur Entwicklung weiterer
  Resistenzen führen und sind daher unbedingt zu vermeiden.
  • Bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten gegenüber der Standardtherapie ist häufig eine Verlängerung der Therapie auf eine Gesamttherapiedauer von 9–20 Monaten notwendig.

Direkt überwachte Behandlung (Directly Observed Treatment, DOT)

• Dabei nehmen die Patient*innen die Medikamente in Gegenwart der überwachenden Person ein, z. B. im Gesundheitsamt.

Medikamente^6,16-17

• Primäre Antituberkulosemedikamente
  • Isoniazid (+ Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol
  • bei isoniazidhaltigen Regimes zusätzliche Gabe von Pyridoxin (Vit. B₆) 50 mg/d zur Vorbeugung einer Isoniazid-assoziierten Polyneuropathie
    • Das gilt besonders für Erkrankte mit Diabetes, Nierenfunktionsstörungen, HIV-Infektion, Alkoholkonsumstörung, Mangelernährung oder bestehender peripherer Neuropathie, für Kinder und für schwangere oder stillende Frauen.
• Sekundäre Anti-Tuberkulosemedikamente (bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten gegen eines oder mehrere Medikamente der Primärtherapie)
  
  • z. B. Fluorchinolone (Levofloxacin oder Moxifloxacin), Bedaquilin, Linezolid, Terizidon
  • Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.¹⁸
  • Laut Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) besteht bei Tuberkulose keine Änderung des Anwendungsgebietes für Chinolone.
• Tertiäre Medikamente (bei Multiresistenzen)
  • Delamanid, Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Amikacin, Streptomycin
• Zur besseren Compliance werden bei Kindern und Erwachsenen Kombinationspräparate eingesetzt.

Extrapulmonale Tuberkulose

• Es gelten die gleichen Behandlungsprinzipien wie bei der Lungentuberkulose, und die Behandlungszeit beträgt 6 Monate.
• Ausnahme ist die tuberkulöse Meningitis, die über 12 Monate behandelt wird; Initialphase über 2 Monate, gefolgt von einer Stabilisierungsphase über 10 Monate.
  • Als Zusatzbehandlung werden Kortikosteroide empfohlen.

Behandlung von schwangeren und stillenden Frauen

• Eine Schwangerschaft erhöht zwar das Risiko, stellt aber keinen starken Risikofaktor für die Aktivierung einer latenten Tuberkulose dar.
• Eine aktive Tuberkulose bei Schwangeren soll behandelt werden, da eine nicht behandelte Erkrankung Mutter und Kind schädigt und die Behandlung gut vertragen wird.
• Bei Schwangeren mit Tuberkulose sollte die Standardbehandlung mit Isoniazid, Rifampicin, Etambutol und Pyrazinamid erfolgen.^6,16,19
• Isosoniazid, Rifampicin und Etambutol sind nach den bisherigen Erkenntnissen nicht teratogen.
  
  • Ob das Teratogenitätsrisiko von Pyrazinamid ähnlich gering zu bewerten ist wie das der anderen Substanzen, ist kontrovers.
  • Wird auf Pyrazinamid verzichtet, ist die verlängerte Therapiedauer von 9 Monaten zu berücksichtigen.
    • 2 Monate Isosoniazid, Rifampicin und Etambutol
    • 7 Monate Isosoniazid und Rifampicin
• Stillen ist während der Standard-Tuberkulosebehandlung möglich.
• Bei Schwangeren mit latenter Tuberkulose sollte eine präventive Chemotherapie erwogen werden, wenn eine kurz zurückliegende Infektion (Kontakt zu ansteckendem Indexfall) oder eine definierte Immunsuppression (vor allem HIV-Infektion) vorliegt.
• Frauen mit hohem Progressionsrisiko einer latenten Tuberkulose sollten in der Schwangerschaft behandelt werden.

Komorbidität

• Gleichzeitige Lebererkrankung
  • Mehrere der Standardmedikamente sind potenziell lebertoxisch.
  • Patient*innen mit Lebererkrankungen benötigen daher fortlaufende Kontrolluntersuchungen.
    • je nach Ausmaß der Leberschädigung wöchentlich bis mehrmals wöchentlich
  • Pyrazinamid sollte bei chronischer Leberinsuffizienz vermieden werden. Bei akuter Hepatitis und schweren Leberfunktionsstörungen ist es absolut kontraindiziert.
  • Nicht hepatotoxisch sind die Medikamente Etambutol und Streptomycin. Sie können durch ein renal eliminiertes Fluorchinolon, z. B. Levofloxacin ergänzt werden.
• Gleichzeitige Niereninsuffizienz
  • Isoniazid und Rifampicin können in normaler Dosierung verabreicht werden.
  • Pyrazinamid sollte ab einer GFR < 30 ml/min nur 3 x pro Woche in der üblichen Dosierung (25 mg/kg KG) gegeben werden.
  • Etambutol kann bei mäßiger Niereninsuffizienz (GFR < 30) in normaler Dosis (15 mg/kg KG) 3-mal pro Woche gegeben werden.
  • Bei vielen weiteren Medikamenten ist eine Dosisanpassung erforderlich.
• Gleichzeitige Drogenersatztherapie
  • Rifampicin kann die Methadonkonzentration um 30–70 % reduzieren, und die Konzentration von Buprenorfin kann ebenfalls etwas zurückgehen.
    • Serummessungen und das Anpassen der Dosis der Opiatsubstitution sind indiziert.
• Gleichzeitige HIV-Infektion
  • Die Behandlungsgrundsätze sind für HIV-positive und HIV-negative Tuberkulose-Patient*innen gleich.
  • Rifampicin sollte Teil der Behandlung sein.
  • Mögliche Wechselwirkungen mit der antiretroviralen Therapie sind zu beachten.
  • Die Therapie und Betreuung von Menschen mit HIV-MDR/XDR-Tuberkulose sollte Expert*innen vorbehalten sein.

Sekundärbehandlung

• Operationen sind äußerst selten nötig, können aber z. B. bei Strikturen in Zusammenhang mit einer Urogenitaltuberkulose indiziert sein.
• Dies gilt auch bei multiresistenter Tuberkulose.

Prävention

BCG-Impfung^20-21

• In Deutschland wird die Impfung mit BCG (Bacillus Calmette-Guérin) seit 1998 NICHT mehr empfohlen und ist auch nicht mehr erhältlich, und zwar aus folgenden Gründen:
  • niedrige Prävalenz in Deutschland mit geringem Infektionsrisiko in der Bevölkerung
  • Je nach Alter der geimpften Person und evtl. Begleiterkrankungen liegt die Schutzrate nur bei 50–80 %
  • BCG geht noch häufiger als andere attenuierte Lebendimpfstoffe mit Nebenwirkungen einher. Dazu zählen u. a. Ulzerationen an der Einstichstelle, Lympknotenschwellungen und -einschmelzungen. Bei unerkannten Immundefekten kann es zu einer lebensbedrohlichen BCG-Sepsis kommen.
• Die Impfung schützt vor der tuberkulösen Meningitis und der frühen Miliartuberkulose, die in Ländern mit hoher Prävalenz bei unter 5-Jährigen häufig auftreten, aber kaum vor der Lungentuberkulose.
• Auch als Reiseimpfung wird BCG von der STIKO nicht empfohlen. In gut begründeten Einzelfällen kann jedoch eine Impfung im Gastland erwogen werden.
  • Am ehesten bei Kindern, die sich für längere Zeit in Regionen mit hoher Tuberkulose-Prävalenz aufhalten und dort unter Verhältnissen mit hohem Infektionsrisiko leben.
  • Kontraindikationen beachten! Beispielsweise:
    • Immundefekte
    • HIV-Infektion
    • latente Tuberkulose-Infektion

Wiederzulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung¹

• In jedem Fall eine ärztliche Einzelfallentscheidung
• Bei klinischem Ansprechen auf die Therapie und bei Therapieadhärenz in der Regel 3 Wochen nach Beginn der Behandlung möglich
• Bei initial mikroskopisch positivem Befund gelten als Anhalt 3 mikroskopisch negative Sputen (Abstand der Proben mind. 8 Stunden) bzw. bei Kindern alternativ klinisches Ansprechen und mindestens 21 Tage adäquate Therapie.
• Bei multiresistenter TB (MDR-TB) wird mindestens eine negative Kultur empfohlen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,6-7,17

Verlauf

• Von der Ansteckung bis zur Bildung eines Primärkomplexes dauert es 3–8 Wochen. Im Laufe dieser Zeit entwickelt sich eine positive Hautreaktion auf das Tuberkelprotein, eine positive Tuberkulinprobe.
• Die Ansteckungsgefahr ist nach kurzer Behandlungszeit eliminiert.
• Das Risiko eines Rezidivs nach korrekt durchgeführter Behandlung ist gering.
  • Bei Behandlungen, die weniger als 6 Monate dauern, erhöht sich jedoch die Gefahr eines Rezidivs.

Komplikationen

• Tuberkulöse Pneumonie
• Miliartuberkulose (disseminierte Form der Tuberkulose mit multiplen, kleinen Herden in Lunge und anderen Organen)
• Tuberkulöse Meningitis als schwerste Variante der Erkrankung
• Befall weiterer Organe

Prognose

• Ist bei korrekt durchgeführter Behandlung gut.
• Die Heilungsquote ist geringer als die Grenze von 85 %, die von der WHO als notwendig definiert wurde, damit die Tuberkulose auf längere Sicht zurückgeht.

Verlaufskontrolle

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,6-7,17

Sicherheit der Therapie

Laborwerte

• Zu kontrollieren:
  • Blutbild
  • Leberfunktion
  • Nierenfunktion
• Kontrollintervalle
  • 2 und 4 Wochen nach Therapiebeginn
  • im Anschluss daran bei unauffälligen Befunden 4-wöchentlich
  • Nach Woche 12: individuell festzulegende Intervalle. Bei sehr guter Verträglichkeit und fortgeführten klinischen Kontrollen kann darauf verzichtet werden.

Körpergewicht

• Kontrolle und ggf. Anpassung der gewichtsgesteuerten Dosierung
• Alle 4 Wochen

Augenärztliche Kontrolle unter Etambutolgabe

• Farbsehvermögen und Gesichtsfeld
• Vor Therapiebeginn: evtl. zur Beschleunigung des Verfahrens vorläufig nur mit Farbtafeln. Das ersetzt aber nicht die augenärztliche Untersuchung.
• In der Initialphase
• Danach 4-wöchentlich bis zur Beendigung der EMB-Therapie
• Bei Auffälligkeiten: engmaschigere Kontrollen und ggf. Absetzen der verursachenden Medikamente

Verlauf – Mikrobiologie

Verfahren

• Mikroskopie aus Erregermaterial
  • in der Regel bei Therapiebeginn, in den Wochen 1, 2, 4, 8, 12, 24
  • abhängig vom Verlauf ggf. engmaschiger
• Kulturelle Anzucht von Sputumproben
  • in der Regel bei Therapiebeginn, in den Wochen 4, 8, 12, 24
  • abhängig vom Verlauf ggf. engmaschiger
• Resistenztestung (Kultur und molekular)
  
  • bei Therapiebeginn
  • Wenn die Sputumkultur nach 2–3 Monaten noch positiv ist.
  • NAT sollen ansonsten nicht zur Therapiekontrolle eingesetzt werden.⁶

Indikation zur Beendigung der Therapie

• Bei Lungentuberkulose sind zwei aufeinanderfolgende negative Kulturen von Proben aus den Atemwegen vor Abschluss der Behandlung erforderlich (die letzte wird nach 4 Monaten genommen, sodass das Ergebnis der Kultur bei der Kontrolle nach 6 Monaten vorliegt).

Verlauf – Bildgebung

• Thoraxröntgen und je nach Befallsmuster ggf. weitere bildgebende Diagnostik⁶
  
  • bei Therapiebeginn, bei unkompliziertem Verlauf nach 8 und 24 Wochen
  • sonst nach 4, 8 und 24 Wochen
  • danach weitere Kontrollen nach 6 und 12 Monaten

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Es ist wichtig, dass die Behandlung korrekt durchgeführt wird,
  • um eine Heilung zu erzielen und
  • um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden.
• Über Nebenwirkungen der Medikamente

Patienteninformationen in Deximed

• Tuberkulose

Illustrationen

Normalbefund

Lungentuberkulose, aktiv

Primärtuberkulose vor Therapie

Primärtuberkulose, behandelt

Z. n. Tuberkulose und Thorakoplastik

Z. n. Thorakoplastik, Verkalkungsherde

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019. S2k, Stand 2022. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Infektiologische Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland. AWMF-Leitlinie Nr. 048-017. S1, Stand 2022. www.awmf.org

Literatur

1. Robert Koch-Institut. Tuberkulose. RKI-Ratgeber. Berlin, 2023. www.rki.de
2. Global tuberculosis report 2022. Genf: World Health Organization; 2022. www.who.int
3. Robert Koch-Institut. Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2019. Berlin 2020. www.rki.de
4. Robert Koch-Institut Berlin, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2020. Berlin 2021. www.rki.de
5. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2023. Stand 06.12.2022 www.dimdi.de
6. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). S2k Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019, Stand 2022. www.awmf.org
7. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektologie (DGPI). S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 048-016, Stand 2017 (abgelaufen). PMID: 29017219 PubMed
8. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 596. Sitzung am 15. Juni 2022 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Dtsch Arztebl 2022; 119(26): A-1210 / B-1010 www.aerzteblatt.de
9. Stout JE, Wu Y, Ho CS, Pettit AC, Feng PJ, et al. Evaluating latent tuberculosis infection diagnostics using latent class analysis. Thorax 2018; 73(11): 1062-1070. PMID: 29982223 PubMed
10. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). S1-Leitlinie Infektiologische Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland. AWMF-Leitlinie Nr. 048-017. Stand 2022. register.awmf.org
11. Robert Koch-Institut. Vorscreening und Erstaufnahmeuntersuchung für Asylsuchende. Stand 20.11.2015. www.rki.de
12. Pfeil J, Kobbe R, Trapp S, et al. Empfehlungen zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland - Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, der Gesellschaft für Tropenpädiatrie und Internationale Kindergesundheit und des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte. Monatsschr Kinderheilkd 2015; 163: 1269-86. DOI: 10.1007/s00112-015-0003-9 DOI
13. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Liste der Berufskrankheiten. Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 10. Juli 2017. Zugriff 29.06.2021 www.baua.de
14. Mehrtens G, Valentin H, Schönberger A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit: rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S. 878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.
15. DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de www.dguv.de
16. World Health Organization. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug-Resistant Tuberculosis Treatment. Geneva: WHO, 2020. www.who.int
17. Horne DJ, Narita M. Pulmonary tuberculosis. BMJ Best Practice. Last reviewed: 29 May 2021; Last updated: 29 Jun 2021 bestpractice.bmj.com
18. BfArM. Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
19. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin. Tuberkulose. Zugriff am 29.06.21. embryotox.charite.de
20. Robert Koch-Institut. Schutzimpfung gegen Tuberkulose: Häufig gestellte Fragen und Antworten. Berlin, Stand 03.01.2018 www.rki.de
21. Kling K, Bogdan C, Ledig T, et al. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu Reiseimpfungen. Epid Bull 2021; 14: 1–182. www.rki.de

Autor*innen

• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).