Tuberkulose

Zusammenfassung

• Definition:Infektion mit Mycobacterium tuberculosis. Disponierende Faktoren: Lang andauernde Exposition, hohe Bakterienzahl und reduzierte Immunkompetenz.
• Häufigkeit:2019 wurden in Deutschland 4.791 neue Tuberkulosefälle gemeldet, was einer Inzidenz von 5,8/100.000 entspricht und einen leichten Rückgang gegenüber dem Vorjahr anzeigt.
• Symptome:Klassische Lungentuberkulose: Husten über mehr als 3 Wochen, sukzessiv mit Expektorat, Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Allgemeinzustands, Fieber und Nachtschweiß.
• Befunde:Wie bei einer Lungenentzündung in der akuten Phase, ggf. leichter Pleuraerguss.
• Diagnostik:Gestellt durch Röntgenthoraxntgen-Thorax, bestätigt durch den direkten Erregernachweis im Sputum mittels Mikroskopie, Kultur und PCR-Methode. Die Diagnose latente Tuberkulose wird mit IGRA + Röntgenthoraxntgen-Thorax gestellt.
• Therapie:Standard Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol. Es sind andere Alternativen verfügbar.

Allgemeine Informationen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Infektion mit Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes (M. tuberculosis, M. bovis und M. africanum)
• Die Tuberkuloseansteckung erfolgt über Tröpfcheninfektion mit Mycobacterium tuberculosis von einer an Lungentuberkulose erkrankten Person.
• Eine Tuberkulose kann sich in vielen unterschiedlichen Organen ansiedeln, die Tuberkulose in der Lunge ist jedoch am wichtigsten, da die Erkrankung dann ansteckend ist. Es sind vor allem Personen mit nachgewiesener Tuberkulose (in direkter Mikroskopie des Expektorats oder induzierten Sputums), die eine Ansteckungsgefahr darstellen.
• Eine schnelle Diagnostik und wirkungsvolle Behandlung sind die wichtigsten Maßnahmen zur Tuberkulosebekämpfung.

Häufigkeit

Weltweit

• Tuberkulose ist eine häufige Erkrankung. Armut und HIV-Infektion sind wichtige Faktoren für die nach wie vor hohe Inzidenz.
• Ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert.
  • 5–10 % der Infizierten entwickeln im Laufe des Lebens eine aktive Tuberkulose.
• Das Verhältnis Männer zu Frauen bei den gemeldeten Fällen beträgt etwa 2/:1.
  • Das gilt sowohl für die weltweit als auch für die deutschlandweit registrierten Fälle.
  • Ob das Geschlechterunterschiede bei der wirklichen Prävalenz oder bei der Detektion von Tuberkulose widerspiegelt, ist unklar.
  • Diskutierte Ursachen für eine erhöhte Prävalenz bei Männern sind ein erhöhtes Risikoverhalten, z.  B. bei Rauchen und Alkohol- und Drogenkonsum sowie Aufenthalt in Gefängnissen.
• Weltweite InzidenzLage in 20192021 (WHO)
  • geschätzt 10,6 Mio. neue Tuberkulosefälle
  • Die Tuberkuloseinzidenz stieg im Jahr 2021 um 3,6 % gegenüber dem Vorjahr. In den 20 Jahren davor war sie rückläufig.
  • geschätzte Zahl der Tuberkulosetoten: 1,4 6 Mio. Tote aufgrund von Tuberkulose, davon 0,2 Mio187.000 aufgrund von HIV-assoziierter Tuberkulose
  • DieEin GesamtzahlGroßteil der Tuberkulosefälle scheint rückläufig zu sein.
  • 2/3 aller weltweiten Tuberkulosefälle traten in einemLändern der folgenden 8 LänderSüdhalbkugel auf:
    • , allein 26 % davon in Indien (26 %)
    • China (8 %)
    • Indonesien (9 %)
    • Philippinen (6 %)
    • Pakistan (6 %)
    • Nigeria (4 %)
    • Bangladesch (4 %)
    • Südafrika (4 %).
  • In dender WHO-RegionenRegion Europa und Amerika traten jeweils 3 2,2 % aller weltweiten Tuberkulosefälle, aufin Amerika (gesamt) 2,9 %.

In Deutschland

• 20192020 wurden in Deutschland 4.791127 neue Tuberkulosefälle gemeldet, was einer Inzidenz von 5,80/100.000 entspricht und einen leichtenlangsamen aber kontinuierlichen Rückgang gegenüber demden VorjahrVorjahren anzeigt.
• Bedeutung von Flucht und Migration
  • Bei Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit war die Inzidenz rund 15-mal so hoch wie in der deutschen Bevölkerung mit deutscher Staatsangehörigkeit.
  • Bei jungen Erwachsenen war dieser Unterschied besonders groß: Bei den Menschen mit ausländischer Staatsbürgerschaft fand sich die maximale Inzidenz von 67/100.000 in der Altersgruppe der 20- bis 24-Jährigen, bei den deutschen Staatsangehörigen lag die höchste Inzidenz bei 5/100.000, in der Altersgruppe der über 79-Jährigen.
  • 72 % aller von Tuberkulose Betroffenen sind im Ausland geboren. Nachdem dieser Anteil bis 2016 kontinuierlich zugenommen hatte, stagnierte er in den Folgejahren zwischen 72 % und 74 %.
  • Die höhere Prävalenz der Tuberkulose bei Geflüchteten und Menschen mit Migrationshintergrund scheint vor allem auf 2zwei Faktoren zu beruhen, die das Risiko, an einer Tuberkulose zu erkranken, erhöhen:
  • • Herkunft aus Ländern mit erhöhter Tuberkulose-PrTuberkuloseprävalenz
    • sozioökonomische Benachteiligung.
• Auch der Anteil resistenter Tuberkuloseformen ist unter Infizierten, die im Ausland geboren sind, größer als unter in Deutschland geborenen (Näheres siehe Abschnitt Resistenz).

Ätiologie und Pathogenese

• Ätiologisches Agens
  • Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti
• Ansteckung
  • Tröpfcheninfektion mit dem Tuberkelbakterium (TB), die Partikel können sich minuten- bis stundenlang in der Luft halten.
  • Tröpfcheninfektion von einer Person mit ansteckender Lungentuberkulose ausgehend, wenn diese Person hustet, niest oder spricht, evtl. Verbreitung in Verbindung mit einer Untersuchung oder Behandlung.
  • Das TB kann außerhalb des Menschen über mehrere Monate überleben, z.  B. in getrocknetem Sputum.
    • Personen mit latenter Tuberkulose und neu infizierte Personen gelten als nicht ansteckend.
    • Bei ausschließlichem Befall von Organen außerhalb der Lunge ist die Person nicht ansteckend.

Risikofaktoren für eine Ansteckung

• Anzahl der Bakterien, die durch Ausatmen oder Husten in die Raumluft gelangen.
• Konzentration der Mykobakterien in der Luft; wird durch die Raumgröße und Belüftung bestimmt.
• Dauer der Exposition gegenüber Tuberkulose-BakterienTuberkulosebakterien
• Immunologischer Status der Person; z.  B. stecken sich HIV-Patient*innen schneller an.
  • Eine HIV-Infektion verdoppelt das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln, und Tuberkulose ist die häufigste Todesursache bei HIV-positiven Personen.
• Im Fall einer Ansteckung entwickelt sich eine primäre Lungentuberkulose, und der nachfolgende Verlauf ist:
  • eine latente Infektion bei mehr als 90 % der angesteckten Personen
  • eine spätere Tuberkuloseerkrankung bei ca. 5–10 % der angesteckten Personen
    • Das Risiko ist in den ersten Jahren nach Ansteckung sowie bei immundefizienten Menschen am größten.
  • eine Primärtuberkulose, d.  h. progrediente Tuberkulose im 1. Jahr nach der Ansteckung
    • meist bei Kindern oder Immungeschwächten
  • eine reaktivierte Tuberkuloseerkrankung, d.  h. die Krankheit wird mehr als 1 Jahr nach Ansteckung reaktiviert.

Primäre Infektion (Primärkomplex)

• Die Bakterien werden inhaliert, gelangen in die Alveolen und werden dort von den alveolären Makrophagen aufgenommenund dendritischen Zellen phagozytiert.
• FallsNach esPhagozytose den Makrophagen nicht gelingt, dieüberlebende Bakterien zu vernichten, vermehren sich diesekontinuierlich. langsam,Durch aberdie kontinuierlichlokale undgranulomatöse bildenReaktion einenbildet sich ein Primärherd (Primärkomplex). Es kommt zur Phagozytose, jedoch vermehren sich die TB intrazellulär.
• Die Bakterien werden zu den regionalen Lymphknoten drainiert und bilden dort eine tuberkulöse hiläre Adenopathie.
  • Einauch Primärkomplex istoder -affekt), d. h. ein Granulom (Primärfokus) mit zugehöriger hilärer Adenopathie.
• Sie können über die Blutbahn in andere Gewebe und Organe im Organismus sowie zu anderen Orten innerhalb der Lunge gelangen und sich dort weiter vermehrenLymphadenopathie.
• Nach Wochen führt die Immunreaktion zu einer intensiven Bakteriolyse.
• Die typischen tuberkulösen Gewebeläsionen werden durch von epitheloiden Zellen und Langerhans-Killerzellen gebildet, mit zentralem Gewebetod und Nekrose.
• In dieser Phase kommt es zu einer immunologischen zellulären Reaktion, die mithilfe von THT oder IGRA nachgewiesen werden kann.
• Im weiteren Verlauf kann die Primärinfektion entweder in eine aktive progrediente Erkrankung übergehen (Primärtuberkulose) oder zum Stillstand kommen (latente Infektion).
• Die Primärinfektion ist nicht, oder nur in äußerst geringem Maß, ansteckend. Die wenigen, lebensfähigen Bakterien sind intrazellulär in den Makrophagen angesiedelt.

Übergang in die latente Infektion

• Die Bakteriolyse ist umfassend, und der Primärkomplex klingt ohne Funktionseinschränkung ab.
• Der Primärkomplex heilt häufig mit einem gewissen Grad an Fibrose und Kalkeinschlüssen aus.
• Einige lebensfähige Bakterien verbleiben in der Lunge oder in anderen Organen und können später eine Reaktivierung und aktive Erkrankung auslösen.
• Eine durchlaufene tuberkulöse Primärinfektion schützt in aller Regel vor einer externen Neuansteckung.

Aktive Tuberkulose

• Eine aktive Tuberkulose kann aus einer primären oder aus einer latenten Infektion heraus entstehen.
• 5–10 % der primär infizierten Personen entwickeln eine aktive Tuberkulose, ca. die Hälfte im LaufeLauf der nachfolgenden 2 Jahre, die andere Hälfte später.
• Immundefizienz, HIV-Infektion, Unterernährung, Diabetes oder die Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten einschließlich Glukokortikoiden erhöhen das Risiko, dass eine latente zu einer aktiven Lungentuberkulose reaktiviert wird.
• Primärtuberkulose
  
  • Beginn meist im ersten Jahr nach Ansteckung
  • häufig extrapulmonal: hiläre Adenopathie, Pleuritis, Erythema nodosum, Miliartuberkulose und Meningitis
• Reaktivierte Tuberkuloseerkrankung (postprimäre Tuberkulose)
  • Erkrankung in der Regel mehr als 1 Jahr nach Ansteckung

Extrapulmonale Tuberkulose

• Aktive Tuberkulose mit Befall von:
  • Lymphknoten (siehe Artikel Tuberkulöse Lymphadenitis)
  • Pleura 
  • Perikard
  • Skelett (am häufigsten Rückenwirbel, siehe Artikel Spondylitis tuberculosa) einschließlich Gelenken
  • Skelettmuskulatur, z.  B. Abszess im M. psoas
  • Harnwegen
  • Abdomen: Gastrointestinaltrakt, Peritoneum.
• DerLarynx
• Zunge Befall des ZNS(selten)
• Meningen (tuberkulöse Meningitis) ist die schwerwiegendste klinische Manifestation.

Prädisponierende Faktoren

• Ca. 10 % der infizierten Personen (latente Tuberkulose) entwickeln eine tuberkulöse Erkrankung.
• Disponierende Faktoren für die Entwicklung der Krankheit
  • Andere Krankheiten, die die körpereigene Abwehr generell oder lokal schwächen.
    • HIV ist weltweit gesehen der wichtigste Faktor. Bei geringer CD4-Zahl liegt das Risiko für den Ausbruch der Krankheit nach Ansteckung bei ca. 50 % im LaufeVerlauf von 2 Jahren.
    • Silikose, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und andere Erkrankungen, die die körpereigene Abwehr schwächen.
  • Medikamente, die die körpereigene Abwehr beeinflussen: Kortikosteroide, Zytostatika, TNF-Alpha-Hemmer, (s.andere u.)Immunsuppressiva.
  • Das Erkrankungsrisiko ist innerhalb von 2 Jahren nach Infektion am höchsten.
    • Kleinkinder und Personen mit beeinträchtigter Immunkompetenz haben ein erhöhtes Risiko, innerhalb dieser Zeit eine Tuberkulose zu entwickeln.
• Soziale Faktoren
  • Armut, Überbevölkerung, Unterernährung, Obdachlosigkeit, unzureichende Gesundheitsversorgung
  • AlkoholismusAlkoholkonsumstörung oder Drogensucht
• Schwangerschaft
  • Schwangerschaft ist ein Risikofaktor zur Reaktivierung einer latenten Infektion, und bei Schwangeren aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz ist eine besondere Überwachung während der Schwangerschaft erforderlich.

TNF-Alpha-Hemmer

• Der Gebrauch von TNF-Alpha-Hemmern führt zu einer reduzierten Phagozytose und Granulombildung sowie einem erhöhten Risiko, Tuberkulose zu entwickeln.
  
  • Ein erhöhtes Tuberkulose-Aufkommen zeigt sich häufig bereits im frühen Behandlungsstadium (in den ersten 12 Wochen), aber das Risiko bleibt mehrere Monate nach abgeschlossener Behandlung erhöht.
• Falls ein Verdacht auf latente Tuberkulose besteht, sollte vor Beginn einer TNF-Alpha-Hemmer-Therapie eine weitere Abklärung erfolgen.

ICPC-2

• A70 Tuberkulose

ICD-10

Nach ICD-10-GM, Versiondeutsche 2021Fassung 2023⁵

• A15 Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A15.0 Lungentuberkulose, durch mikroskopische Untersuchung des Sputums gesichert, mit oder ohne Nachweis durch Kultur oder molekularbiologische Verfahren
  • A15.1 Lungentuberkulose, nur durch Kultur gesichert
  • A15.2 Lungentuberkulose, histologisch gesichert
  • A15.3 Lungentuberkulose, durch sonstige und nicht näher bezeichnete Untersuchungsverfahren gesichert
  • A15.4 Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A15.5 Tuberkulose des Larynx, der Trachea und der Bronchien, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A15.6 Tuberkulöse Pleuritis, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A15.7 Primäre Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A15.8 Sonstige Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A15.9 Nicht näher bezeichnete Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
• A16 Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
  • A16.0 Lungentuberkulose, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
  • A16.1 Lungentuberkulose, bakteriologische, molekularbiologische und histologische Untersuchung nicht durchgeführt
  • A16.2 Lungentuberkulose ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
  • A16.3 Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
  • A16.4 Tuberkulose des Larynx, der Trachea und der Bronchien ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
  • A16.5 Tuberkulöse Pleuritis ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
  • A16.7 Primäre Tuberkulose der Atmungsorgane ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
  • A16.8 Sonstige Tuberkulose der Atmungsorgane ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
  • A16.9 Nicht näher bezeichnete Tuberkulose der Atmungsorgane ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
• A17 Tuberkulose des Nervensystems
  • A17.0 Tuberkulöse Meningitis
  • A17.1 Meningeales Tuberkulom
  • A17.8 Sonstige Tuberkulose des Nervensystems
  • A17.9 Tuberkulose des Nervensystems, nicht näher bezeichnet
• A18 Tuberkulose sonstiger Organe

  • A18.0 Tuberkulose der Knochen und Gelenke

  • A18.1 Tuberkulose des Urogenitalsystems
  • A18.2 Tuberkulose peripherer Lymphknoten
  • A18.3 Tuberkulose des Darmes, des Peritoneums und der Mesenteriallymphknoten
  • A18.4 Tuberkulose der Haut und des Unterhautgewebes
  • A18.5 Tuberkulose des Auges
  • A18.6 Tuberkulose des Ohres
  • A18.7 Tuberkulose der Nebennieren
  • A18.8 Tuberkulose sonstiger näher bezeichneter Organe
• A19 Miliartuberkulose
  • A19.0 Akute Miliartuberkulose einer einzelnen näher bezeichneten Lokalisation
  • A19.1 Akute Miliartuberkulose mehrerer Lokalisationen
  • A19.2 Akute Miliartuberkulose, nicht näher bezeichnet
  • A19.8 Sonstige Miliartuberkulose
  • A19.9 Miliartuberkulose, nicht näher bezeichnet
• Z22 Keimträger von Infektionskrankheiten (incl. Verdachtsfälle)
  • Z22.7 Latente Tuberkulose

Diagnostik

• Soweit nicht anders gekennzeichnet, beruhtbasiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-4,6-7

Diagnostische Kriterien

Radiologisch

• Der Röntgenthoraxntgen-Thorax zeigt bei der Lungentuberkulose einen charakteristischen Befund.

Erregernachweis

• Die Bestätigung der Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Tuberkelbakterien.
  • mittels direkter Mikroskopie, Kultur und PCR im Expektorat oder der bronchialen Spülflüssigkeit
  • evtl. Kultur von Urin, Fäzes, Eiter oder Gewebebiopsien
• Immunologische

Ergänzende immunologische Tests

• IGRA (Interferon-gamma Release Assay): Blutprobe zum Nachweis des tuberkulosespezifischen Antigens
  • Bei Personen ab 15 Jahren bevorzugt einzusetzen.
  • Wird in erster Linie genutzt, um zu ermitteln, ob didie betroffene Person eine latente Infektion hat.
  • Nachweis einer latenten Erkrankung oder aktiven Tuberkulose
  • zwei verfügbare Testverfahren: ELISPOT-Verfahren und Nachweis von Interferon mittels ELISA
  • seit Juli 2022 Kassenleistung zum Ausschluss einer latenten oder aktiven Tuberkulose vor oder auch während einer Therapie⁸
  • als QuantiFERON^®-TB oder T-SPOT^®.TB verfügbar
• Tuberkulin-Hauttest (THT)
  • Bei Kindern unter 5 Jahren bevorzugt einzusetzen.
  • Bei 5- bis 15-Jährigen sind IGRA und THT gleichwertig.
• DerBegrenzte NachweisValidität
  • Als eineralleinige ImmunantwortUntersuchungen ermöglichtsind IGRA und THT nicht diegeeignet, Diagnose einereine Tuberkulose sicher zu beweisen oder auszuschließen.
    • IGRA und THT können nicht zwischen einer latenten Infektion und einer aktiven Tuberkulose unterscheiden.
    • Sie dienen daher nur der Ergänzung der Diagnostik.

Differenzialdiagnosen

• Bronchialkarzinom
• Andere Lungeninfektionen: Pneumonie
• Alle anderen Lungenerkrankungen
• Andere Ursachen für geschwollene Lymphknoten, z.  B.:
  • Lymphome
  • Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien (auch als opportunistische Erreger bei AIDS)
  • Sarkoidose
• Abgrenzung zur Abdominal-Tuberkulose
  • Malignome
  • chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Anamnese

Wichtige Fragen

• Waren die Patient*innen Erregern ausgesetzt?
  • Kontakt zu Tuberkulose-Kranken?
    • mitMit resistenter Tuberkulose?
  • Kontakt zu Risikogruppen?
• Tuberkulose-Vorbehandlung (verwendete Medikamente, Dauer, Ansprechen)?
• Begleiterkrankungen?
• Immunsuppression durch Medikamente oder weitere Erkrankungen?
  • potenziellePotenzielle Exposition gegenüber HIV?
• Begleitmedikation?
• AlkoholmissbrauchAlkoholkonsumstörung oder Drogenkonsum?
• Risikofaktoren für das Vorliegen einer resistenten Tuberkulose, z.  B.: 
  • Herkunftsland der betroffenen Person
  • unzureichendes Ansprechen auf evtl. Vorbehandlung.

Lungentuberkulose

• Häufig keine spezifischen Symptome und in der frühen Phase nur wenige Symptome
• Klassische Symptome bei Lungentuberkulose
  • lang anhaltender Husten, mehr als 3 Wochen, sukzessiv mit Auswurf
  • Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Allgemeinzustands
  • Fieber und Nachtschweiß
• Seltenere Symptome
  • Brustschmerzen
  • Atemnot
  • Auswurf mit Blutbeimischung

Tuberkulose in anderen Organen

• Die Lungentuberkulose macht ca. 65 % der Organmanifestationen aus und ist in der Praxis die einzig ansteckende Variante.
• Tuberkulose in den Lymphknoten macht ca. 20 % aus.
• Andere Organe, die infiziert sein können, sind Pleura, Wirbelsäule oder andere Knochen und Gelenke, Peritoneum, Perikard, Meningen und übriges ZNS, Urogenitalorgane.
• In seltenen Fällen kann die Krankheit auch disseminiert sein.

Klinische Untersuchung

Standarduntersuchung

• Sorgfältige Erfassung der klinischen Symptomatik
• Gewicht
• Standardlabor
  • Blutbild
  • Nierenfunktionswerte
  • Leberfunktionswerte

Primäre Lungentuberkulose

• Gewöhnlich kein klinischer Befund
• Es kann sich ein leichter Pleuraerguss entwickeln.
• Die Kompression eines größeren Bronchialastes durch die vergrößerten Hiluslymphknoten kann zum Kollabieren des distalen Lungenlappens und somit zu pathologischen Atemgeräuschen führen; tritt häufig bei Kindern auf.

Progredierende oder reaktivierte Tuberkulose

• Die Patient*innen zeigen häufig Krankheitsbeschwerden, können aber auch in scheinbar gutem Allgemeinzustand sein.
• Bei der Auskultation können Fremdgeräusche aufgrund einer Pneumonie oder eines Pleuraergusses zu hören sein; die Auskultation kann jedoch auch selbst bei ausgebreitetem Röntgenbefund vollkommen unauffällig sein.
• Gelegentlich können leicht vergrößerte Lymphknoten am Hals vorkommen.
• Evtl. Symptome von anderen Organen: Lymphknoten, Harnwege, Darm, Gelenke

Kinder

• Die Diagnose wird häufig aufgrund der epidemiologischen Verhältnisse gestellt.
• Die Symptome sind bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen häufig weniger spezifisch.
  • Kleinkinder: meist Fieber, Husten und Atemnot, Unwohlsein
  • größere Kinder: häufig lang anhaltender, produktiver Husten
• Schwere systemische Erkrankungen kommen vor allem bei Kleinkindern vor.
• Bei Kindern unter 5 Jahren THT
• Bei 5- bis 15-Jährigen IGRA oder THT
• Unter 2 Jahre alte Kinder, die gegenüber einem Sputum-positiven Nahkontakt exponiert sind, sollen an Spezialist*innen überwiesen werden, unabhängig vom Symptombild, IGRA- oder THT-Ergebnis.

Tuberkulose bei HIV-Infektion

• Die HIV-Infektion führt zu einer Schwächung der zellulären Immunität mit erhöhter Gefahr der Aktivierung einer früheren Infektion und einem erhöhtem Krankheitsrisiko bei neuer Ansteckung.
• HIV-Patient*innen mit intaktem Immunsystem entwickeln die gleichen Symptome wie HIV-Negative.
• Bei ausgeprägter Immunschwäche zeigt die Tuberkulose weniger organspezifische Symptome, und die allgemeinen Symptome dominieren: Fieber, Erschöpfung, Verschlechterung des Allgemeinzustands und Gewichtsabnahme.
  • Nur spärliche Veränderungen im Röntgen; es entwickeln sich keine Kavernen.

Ergänzende Untersuchungen

IGRA (Interferon-gamma Release Assays)

• Immunologische Tests zum Nachweis von Tuberkulose im Blut
• IGRA weisen die Infektion mit Mycobacterium tuberculosis sowohl bei einer latenten Tuberkulose als auch beim Verdacht auf eine aktive tuberkulöse Erkrankung nach.
• Die Tests erfordern nur einen Arztkontakt, geben eine Ja/Nein-Antwort und weisen eine hohe Spezifität auf (deutlich höher als beim THT).
  • Es ist nicht erforderlich, vor dem IGRA einen THT durchzuführen.
• Zwei Bluttests sind kommerziell zugänglich (Interferonnachweis mittels ELISA und ELISPOT-Verfahren) und messen auf unterschiedliche Weise, inwieweit die T-Lymphozyten der Testpersonen bei der Exposition mit ESAT-6- und/oder CFP-10-Antigenen Interferon-gamma produzieren. Sie werden RD1-Interferon-gamma-basierte Tests genannt.
• Klinische Epidemiologie
  • Die Spezifität ist wesentlich höher (98–99  %) als beim TuberkulintestTHT, da sie zwischen einer Ansteckung durch M.-tuberculosis-Komplexe und einer Ansteckung mit NTM oder den Antigenen einer BCG-Impfung unterscheiden.
  • Die Sensitivität für IGRA wird in Studien mit 70–97  % angegeben, variiert aber je nachdem, welcher Test angewendet und welche Population getestet wird (la).

Tuberkulin-Hauttest (Mendel-Mantoux-Test)^89-10

• Das Tuberkulin wird als intrakutane Injektion verabreicht.
• Der Test wird eingesetzt:
1. zum Nachweis einer Immunreaktion auf Tuberkulose-Erreger bei Kindern und Jugendlichen 
2. um die Ansteckung im Umfeld einer Person mit Lungentuberkulose zu kartieren.
• Bei aktiver Erkrankung häufig stark positiv
• Verdacht auf vorliegende Tuberkuloseinfektion
  • Eine Induration von 6–14 mm wird als eine milde bis schwach positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung, falls die Betroffenen eine bekannte Exposition haben, d. h. einer Risikogruppe angehören.
  • Eine Induration ≥ 15 mm wird als eine stark positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung unabhängig von bekannter Exposition oder bekannter Risikogruppe
• Validität
  • Kann bei AIDS-Patient*innen aufgrund der reduzierten zellulären Immunität negativ sein.
  • Kann sowohl falsch positive (z.  B. bei Personen, die bereits eine BCG-Impfung erhalten haben) als auch falsch negative Ergebnisse zeigen.
    • Sensitivität: ca. 80  %
    • Spezifität: ca. 70  %
  • KannFalsch negative Ergebnisse z. B. bei Älteren >  60  Jahre und, bei Patient*innen mit schwerer, lebensbedrohlicher Tuberkulose (Kinder, Ältere), negativbei seinImmunsuppression oder schwerer Malnutrition
  • Falsch positive THT-Ergebnisse nach BCG-Impfung
    • In manchen Ländern ist die BCG-Impfung Standard, z. B. in der Ukraine.
    • Bei einer Induration von ≥ 10 mm ist ein falsch positives Testergebnis auch bei vorangegangener BCG-Impfung sehr unwahrscheinlich.
• Neuansteckung bei Kindern
  • Nicht-Geimpfte, bei denen der Tuberkulintest von negativ auf positiv umschlägt.
    • Eine positive Reaktion ist definiert als Induration (Schwellung) von 6 mm oder mehr.
  • Superinfizierte, d.  h. BCG-Geimpfte, bei denen es zu einer deutlichen Zunahme der Reaktion im Tuberkulintest kommt.
    • positive Reaktion mit Zunahme des Infiltrats von 4 mm oder mehr im Verhältnis zur relativ frischen Ausgangsprobe
• Verdacht auf vorliegende Tuberkuloseinfektion
  • Eine Induration von 6–14 mm wird als eine milde bis schwach positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung, falls die Betroffenen eine bekannte Exposition haben, d. h. einer Risikogruppe angehören.
  • Eine Induration ≥ 15 mm wird als eine stark positive Reaktion bewertet.
    • Überweisung unabhängig von bekannter Exposition oder bekannter Risikogruppe

Andere Blutproben⁶

• Hb, BSG, Leukozyten, CRP sind oft normal, gelegentlich liegt aber eine Anämie und eine erhöhte BSG vor.
• Natrium und Kalzium können vermindert sein.
• HIV-Test und ggf. Hepatitis-B- und -C-Serologie anbietenempfehlen.

Umgebungsuntersuchung

• Untersuchung der Kontaktpersonen einer an Tuberkulose erkrankten Person
• Ziel ist das Verhindern der weiteren Tuberkulose-Ausbreitung.
• Erfolgt immer nur nach Maßgaben des zuständigen Gesundheitsamtes.
• Zentripetale Umgebungsuntersuchung (Quellensuche)
  • zur Suche nach der Infektionsquelle bei den Kontaktpersonen des Indexpatienten/der Indexpatientin
• Zentrifugale Umgebungsuntersuchung
  • Bei bekannter Infektionsquelle wird nach Personen gesucht, die sich beim Indexpatienten/bei der Indexpatientin angesteckt haben.

Routineuntersuchung auf Tuberkulose (Screening)

Untersuchungspflicht in Gemeinschaftseinrichtungen^7,911-1012

• Nach §  36 Abs.  4 Infektionsschutzgesetz (IfSG) haben bestimmte Personen vor oder unmittelbar nach Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtung der Leitung der Einrichtung ein ärztliches Zeugnis vorzulegen, aus dem hervorgeht, dass sie nicht an einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose erkrankt sind.
• Das trifft auf folgende Personengruppen zu:
  • Bewohner*innen von Pflege- und ähnlichen Einrichtungen
    • Ärztliche Bescheinigung ist Pflicht.
    • Empfohlen werden Röntgenthoraxntgen-Thorax und ggf. IGRA.
  • jüngere Erwachsene in Pflege- und ähnlichen Einrichtungen
    • Ärztliche Bescheinigung ist Pflicht.
    • Empfohlen werden THT undoder ggf. IGRA.
  • Obdachlose, die sich ≥  3 Tage in einer Gemeinschaftsunterkunft aufhalten.
    • Ärztliche Bescheinigung ist Pflicht.
    • Röntgenthoraxntgen-Thorax empfohlen
  • Geflüchtete, Asylsuchende und Spätaussiedler*innen in Gemeinschaftsunterkünften und Erstaufnahmeeinrichtungen
    • Ab dem Alter von 15 Jahren: Duldungspflichtige Thoraxröntgen-Untersuchung, Voraufnahmen sind zu berücksichtigen.
    • Ausnahme Schwangere: kein Röntgenthoraxntgen-Thorax, klinischer Befund mit 3 Sputumuntersuchungen empfohlen
    • <  15-Jährige: THT oder IGRA empfohlen (< 5 Jahre: THT)¹⁰
    • Gemäß §  62 Asylgesetz (AsylG) sind Asylsuchende „dazu verpflichtet, die Durchführung einer körperlichen Untersuchung auf übertragbare Krankheiten zu dulden, um Übertragungen in Gemeinschaftsunterkünften vorzubeugen und ggf. spezifische Behandlungen übertragbarer Erkrankungen einleiten zu können.“
  • Häftlinge einer Justizvollzugsanstalt (JVA)
    • duldungspflichtige ärztliche Untersuchung
    • Röntgenthoraxntgen-Thorax liegt im ärztlichen Ermessen.

Untersuchung ausgewählter Berufsgruppen

• Die früher für bestimmte Berufsgruppen, wie Lehrkräfte oder Beschäftigte im Lebensmittelbereich, geltende Untersuchungspflicht wurde 2001 wegen der damals niedrigen und weiter rückläufigen Tuberkuloseprävalenz abgeschafft.
• Seitdem sind Thoraxröntgen-Untersuchungen oder immunologische Tests nur bei entsprechendem Verdacht vorgeschrieben.
• Auch bei Personen mit erhöhtem Risiko kann eine gezielte Diagnostik sinnvoll sein, z.  B. bei Personen,
  • die sich in den letzten 3 Jahren 3 Monate oder länger in einem Land mit hoher Tuberkuloseprävalenz aufgehalten haben.
  • die in Erstaufnahmeeinrichtungen für Geflüchtete, Obdachlosenunterkünften, Pflegeeinrichtungen oder JVA tätig sind.

Anerkennung als Berufskrankheit

Rechtlicher Rahmen^1113-1214

• Tritt Tuberkulose im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung laut Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) als Berufskrankheit (BK) anerkannt werden. Namentlich aufgeführt sind dabei:
  • BK 3101: Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war.
  • BK 3102: Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten
  • BK 4102: Quarzstaublungenerkrankung in Verbindung mit aktiver Lungentuberkulose (Siliko-Tuberkulose)
  • BK 4112: Lungenkrebs durch die Einwirkung von kristallinem Siliziumdioxid (SiO2) bei nachgewiesener Quarzstaublungenerkrankung (Silikose oder Siliko-Tuberkulose)
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen¹³¹⁵).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.

Wiederzulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung¹

• Personen, die wegen einer aktiven Lungentuberkulose behandelt wurden, sollen nach den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts nur unter folgenden Voraussetzungen wieder eine Gemeinschaftseinrichtung (wie Pflegeeinrichtung, Ausbildungsstätte, Schule oder Kindertagesstätte) besuchen dürfen:
  • Nach Einleitung einer wirksamen Therapie liegen 3 mikroskopisch negative Befunde aus Sputum, Bronchialsekret oder Magensaft vor.
  • nach Fieber oder Husten: 2 Wochen anhaltende Symptomfreiheit
  • Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Mikrobiologie

• Direkte Mikroskopie und Kultur von Sputum/bronchialer Spülflüssigkeit
  • positiver Ausstrich bei 50–80 % mit durch Kultur bestätigter Tuberkulose
  • Patient*innen mit positiver Mikroskopie stellen ein höheres Ansteckungsrisiko dar als Personen mit negativer Mikroskopie. Das Ergebnis der direkten Mikroskopie des Expektorats oder induzierten Sputums ist für die Bewertung der Ansteckungsgefahr entscheidend.
• 3  x  Expektorat zur Kultivierung von Mykobakterien
  • Die diagnostisch wichtigste Probe wird vom ersten Abhusten am Morgen genommen. Die Patient*innen sollen Schleim aus den Bronchien abhusten (kein Mundschleim).
    • Probenabgabe an 3 aufeinanderfolgenden Tagen
    • evtl. induzierter Husten nach Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung (3 % oder 4,8 % sind in Gebrauch) 
      • Cave: Eigenschutz vor infektiösen Aerosolen!
    • Verwendung eines sterilen, dichten Einmalbehälter ohne Zusätze
  • In flüssigem Kulturmedium kann nach 7–21 Tagen ein Bakterienwachstum nachgewiesen werden.
  • Bei 15–20 % der an Lungentuberkulose Erkrankten sind die Kulturen negativ, bei Kindern ist der Anteil an falsch negativen Resultaten häufig deutlich höher.
  • Die Resistenzbestimmung ist von großer Bedeutung.
• Evtl. Mikroskopie oder Kultivierung von Biopsien der vergrößerten Lymphknoten oder von anderen Organsystemen: Harnleiter, Darm, Gelenke
• Molekularbiologische Diagnostik
  • in der Regel mittels Nukleinsäureamplifikationstest (NAT), meist via PCR (Xpert MTB/RIF)
  • Im Sputum können mit hoher Sensitivität und Spezifität Tuberkulose-KeimeTuberkulosekeime nachgewiesen werden.
    • Ein negativer NAT bei mikroskopisch negativen Materialien schließt jedoch eine Tuberkulose nicht aus.
    • NAT sollen nur gezielt und nicht ohne ausreichenden Vorverdacht eingesetzt werden.
    • Die Sensitivität des Nachweises durch molekularbiologische Verfahren kann durch die Untersuchung mehrerer Proben erhöht werden.
  • Die Methode liefert im Laufe 1 Stunde das Ergebnis, und kann zudem eine Rifampicinresistenz nachweisen. Dies macht eine frühere und gezieltere Behandlung möglich.
  • Die WHO unterstützt die Verwendung der PCR-Technologie finanziell, sodass sie auch in ökonomisch benachteiligten Ländern zum Einsatz kommen kann.¹⁴

Bildgebende Diagnostik⁶

• In der Regel genügt der Röntgenthoraxntgen-Thorax in 2 Ebenen.
  • typischer Befund: Infiltrate im oberen Lungenlappen, Kavernen, hiläre und paratracheale Adenopathie
  • Die Veränderungen können aber auch weniger deutlich ausgeprägt sein.
  • Sollte auch bei Schwangeren bei Verdacht auf eine Tuberkulose, z.  B. bei positivem IGRA, erfolgen.
    • Je nach Risikoeinschätzung kann es vertretbar sein, die Röntgenaufnahme erst nach Abschluss der Organogenese, d.  h. nach dem 1. Trimenon, durchzuführen.
• CT Thorax in besonderen Situationen, z.  B.:
  • komplexe Differenzialdiagnose
  • unklarer Befund im Röntgenthorax.ntgen-Thorax
• Diagnostik weiterer Körperregionen bei Verdacht auf extrathorakale Tuberkulose

Bronchoskopie⁶

• Zur Gewinnung von Probenmaterial für Histologie, Mikroskopie oder Kultur
  • Wird in allen bakteriologisch negativen TuberkulosefTuberkuloseverdachtsfällen dringend empfohlen.
  • zur Resistenzprüfung nach fehlgeschlagener Therapie

Histopathologie⁶

• Von Pleuraaspiration oder Biopsie

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• DieEine überwiegendestationäre MehrzahlAufnahme zur diagnostischen Abklärung und medikamentösen Behandlung der TuberkulosefälleTuberkulose ist in Deutschlandder wirdRegel imsinnvoll Krankenhausoder diagnostiziert und behandeltnotwendig.⁶

Therapie

• Soweit nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^{1,6-7,1516-1617}

Therapieziele

• Heilen, die Tuberkelbakterien eliminieren.
• Einer Ansteckung vorbeugen.
• Die Entwicklung von resistenten Bakterien verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Aufgabe für pneumologische und/oder infektiologische Spezialist*innen oder ggf. pädiatrische Spezialist*innen mit entsprechendem Schwerpunkt
• Die Diagnostik sollte abgeschlossen sein, bevor mit der Behandlung begonnen wird.
• Zur Vermeidung einer Resistenzentwicklung ist eine Kombinationsbehandlung erforderlich.
  • Die empfohlene Standardbehandlung ist eine Viererkombination aus Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB).
• Das genaue Befolgen der Behandlungsinstruktionen ist für die Erkrankten eine Herausforderung.
• Eine unkomplizierte Tuberkulose wird 6 Monate behandelt.
  • Es bestehen keine deutlichen Unterschiede bezüglich Heilung oder Rezidiv zwischen der 6-Monats-Therapie der WHO und einer 9-monatigen Behandlung.
  • Die Verkürzung der Behandlungszeit auf 4 Monate führt zu einer erhöhten Rückfallfrequenz.

Behandlung latenter Tuberkulose

• In bestimmten Situationen kann bei Personen mit latenter Tuberkulose eine präventive Chemotherapie angezeigt sein.
• Ziel der Behandlung ist es, ruhende Tuberkuloseerreger zu eliminieren, um ein Ausbrechen der Krankheit zu einem späteren Zeitpunkt zu verhindern.

• Es kommen unterschiedliche Chemotherapieregimes mit Rifampicin (RMP) oder INH oder deren Kombination oder Rifapentin(RPT) + Isoniazid (INH) infrage.⁶
  • Für keines dieser Regimes konnte eine Überlegenheit gegenüber einem anderen gezeigt werden.
  • Kürzere Rifamycin-haltige Therapieregime sollten bevorzugt werden.

Resistenz

• Klassifikation
  • Monoresistenz: Resistenz gegenüber einer Komponente der Standardtherapie
  • Polyresistenz: Resistenz gegenüber mehr als einer Komponente der Standardtherapie, jedoch nicht gleichzeitig gegenüber Rifampicin und Isoniazid
  • MDR TB (multiresistente Tuberkulose)
    • Resistenz mindestens gegen Isoniazid und Rifampicin
  • preXDR (präextensiv resistente Tuberkulose)
    • MDR und gleichzeitig Resistenz gegenüber mindestens einem Fluorchinolon oder einem der parenteral applizierten Antibiotika Amikacin, Capreomycin und Kanamycin
  • XDR TB (extensiv resistente Tuberkulose)
    • MDR und gleichzeitig Resistenz gegenüber mindestens einem Fluorchinolon oder einem der parenteral applizierten Antibiotika Amikacin, Capreomycin und Kanamycin
  • TDR TB (Totally Drug-Resistant Tuberculosis)
    • Resistenz gegen alle aktuellen Tuberkulosepräparate.
• Resistente Tuberkuloseerreger werden am häufigsten bei Personen nachgewiesen, die sich in Osteuropa, Afrika, Lateinamerika oder Asien infiziert haben.
  • In Deutschland war 2017 der Anteil an MDR-TB unter Patient*innen, die in den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion (NUS) geboren sind, am höchsten, und zwar 19-mal so hoch wie bei in Deutschland geborenen Betroffenen.
  • Auch der Gesamtanteil an resistenten Tuberkuloseformen war unter Patient*innen, die in einem NUS geboren sind, erhöht.
• Resistente Erreger können auch bei Menschen mit rezidivierender Krankheit vorkommen oder bei Personen, die sich an einer Person mit resistenter Tuberkulose angesteckt haben.

Medikamentöse Therapie

Behandlungsprinzipien

• Wichtig ist die korrekte Kombination der Medikamente auf Grundlage der endgültigen Resistenzbestimmung.
• Fast alle Behandlungsleitlinien basieren darauf, dass dieDie Behandlung besteht aus 2zwei Hauptphasen besteht.:
  1. intensive Initialphase
     • Hat zum Ziel, die sich aktiv vermehrenden und teilweise latenten Bakterien abzutöten.
     • Alle Patient*innen sollten die Behandlung mit einer Kombination aus 4 Medikamenten zur Vorbeugung einer Entwicklung resistenter Stämme beginnen.
     • Führt bei 80–90 % nach 2–3 Monaten Behandlung zum schnellen Umschlagen des Tests von positiv auf negativ.
  2. Kontinuitätsphase (Stabilisierungsphase)
     • Hat zum Ziel, die verbleibenden Mikroben zu eliminieren und die Möglichkeiten eines Rückfalls zu begrenzen.
     • Es sind weniger Medikamente erforderlich.
• Behandlungsfehler bei Unverträglichkeit oder Resistenz gegenüber Standardmedikamenten können rasch zur Entwicklung weiterer
  Resistenzen führen und sind daher unbedingt zu vermeiden.
  • Bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten gegenüber der Standardtherapie ist häufig eine Verlängerung der Therapie auf eine Gesamttherapiedauer von 9–20 Monaten notwendig.

Direkt überwachte Behandlung (Directly Observed Treatment, DOT)

• Dabei nehmen die Patient*innen die Medikamente in Gegenwart der überwachenden Person ein, z.  B. im Gesundheitsamt oder in der Hausarztpraxis.

Medikamente^6,1516-1617

• Primäre Antituberkulosemedikamente
  • Isoniazid (+ Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol
  • bei isoniazidhaltigen Regimes zusätzliche Gabe von Pyridoxin (Vit. B₆) 50 mg/d zur Vorbeugung einer Isoniazid-assoziierten Polyneuropathie
    • Das gilt besonders für Erkrankte mit Diabetes, Nierenfunktionsstörungen, HIV-Infektion, Alkoholkonsumstörung, Mangelernährung oder bestehender peripherer Neuropathie, für Kinder und für schwangere oder stillende Frauen.
• Sekundäre Anti-Tuberkulosemedikamente (bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten gegen eines oder mehrere Medikamente der Primärtherapie)
  
  • z. B. Fluorchinolone (Levofloxacin oder Moxifloxacin), Bedaquilin, Linezolid, Terizidon
  • Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.¹⁷¹⁸
    • Laut  Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)  besteht bei Tuberkulose keine Änderung des Anwendungsgebietes für Chinolone.
  • Primäre Antituberkulosemedikamente
    • Isoniazid (+ Pyridoxin), Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol
    • Bei isoniazidhaltigen Regimes zusätzliche Gabe von Pyridoxin (Vit. B₆) 50 mg/d zur Vorbeugung einer Isoniazid-assoziierten Polyneuropathie.
      • Das gilt besonders für Erkrankte mit Diabetes, Nierenfunktionsstörungen, HIV-Infektion, Alkoholkonsumstörung, Mangelernährung oder bestehender peripherer Neuropathie und für schwangere oder stillende Frauen.
    • Die Standardtherapie bei Erkrankten ohne Risikofaktoren für eine Medikamentenresisistenz besteht aus der Kombination aller 4 Substanzen.⁶
  • Sekundäre Anti-Tuberkulosemedikamente (bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten gegen eines oder mehrere Medikamente der Primärtherapie)
    
    • z. B. Fluorchinolone (Levofloxacin oder Moxifloxacin), Bedaquilin, Linezolid, Terizidon
  • Tertiäre Medikamente (bei Multiresistenzen)
    • Delamanid, Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Amikacin, Streptomycin
  • Medikamentöse Standardbehandlung bei Tuberkulose^6,15
    • Initialphase – 2 Monate: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol
    • Kontinuitätsphase – 4 Monate: Isoniazid, Rifampicin
  • Zur besseren Compliance werden bei Kindern und Erwachsenen Kombinationspräparate eingesetzt.
  • Tägliche Gabe über die gesamte Therapiedauer
    • Wird gegenüber der intermittierenden Gabe bevorzugt, weil damit eine höhere Therapiesicherheit gewährleistet ist.⁶
  • Siehe Tabelle Empfohlene Dosis bei Tuberkulostatika.
  • Bei Lungentuberkulose sind zwei aufeinanderfolgende negative Kulturen von Proben aus den Atemwegen vor Abschluss der Behandlung erforderlich (die letzte wird nach 4 Monaten genommen, sodass das Ergebnis der Kultur bei der Kontrolle nach 6 Monaten vorliegt).

  Extrapulmonale Tuberkulose

  • Es gelten die gleichen Behandlungsprinzipien wie bei der Lungentuberkulose, und die Behandlungszeit beträgt 6 Monate.
  • Ausnahme ist die tuberkulöse Meningitis, die über 12 Monate behandelt wird; Initialphase über 2 Monate, gefolgt von einer Stabilisierungsphase über 10 Monate.
    • Als Zusatzbehandlung werden Kortikosteroide empfohlen.

  Behandlung von schwangeren und stillenden Frauen

  • Eine Schwangerschaft erhöht zwar das Risiko, stellt aber keinen starken Risikofaktor für die Aktivierung einer latenten Tuberkulose dar.
  • Eine aktive Tuberkulose bei Schwangeren soll behandelt werden, da eine nicht behandelte Erkrankung Mutter und Kind schädigt und die Behandlung gut vertragen wird.
  • Bei Schwangeren mit Tuberkulose sollte die Standardbehandlung mit Isoniazid, Rifampicin, Etambutol und Pyrazinamid erfolgen.^6,1516,1819
  • Isosoniazid, Rifampicin und Etambutol sind nach den bisherigen Erkenntnissen nicht teratogen.
    
    • ZurOb das Teratogenitättsrisiko von Pyrazinamid gibtähnlich esgering nochzu wenigbewerten Datenist wie das der anderen Substanzen, ist kontrovers.
    • Wird auf Pyrazinamid verzichtet, ist die verlängerte Therapiedauer von 9 Monaten zu berücksichtigen.
      • 2 Monate Isosoniazid, Rifampicin und Etambutol
      • 7 Monate Isosoniazid und Rifampicin
  • Stillen ist während der Standard-Tuberkulosebehandlung möglich.
  • Bei Schwangeren mit latenter Tuberkulose sollte eine präventive Chemotherapie erwogen werden, wenn eine kurz zurückliegende Infektion (Kontakt zu ansteckendem Indexfall) oder eine definierte Immunsuppression (vor allem HIV-Infektion) vorliegt.
  • Frauen mit hohem Progressionsrisiko einer latenten Tuberkulose sollten in der Schwangerschaft behandelt werden.

  Komorbidität

  • Gleichzeitige Lebererkrankung
    • Mehrere der Standardmedikamente sind potenziell lebertoxisch.
    • Patient*innen mit Lebererkrankungen benötigen daher fortlaufende Kontrolluntersuchungen.
      • je nach Ausmaß der Leberschädigung wöchentlich bis mehrmals wöchentlich
    • Pyrazinamid sollte bei chronischer Leberinsuffizienz vermieden werden. Bei akuter Hepatitis und schweren Leberfunktionsstörungen ist es absolut kontraindiziert.
    • Nicht hepatotoxisch sind die Medikamente Etambutol und Streptomycin. Sie können durch ein renal eliminiertes Fluorchinolon, z.  B. Levofloxacin ergänzt werden.
  • Gleichzeitige Niereninsuffizienz
    • Isoniazid und Rifampicin können in normaler Dosierung verabreicht werden.
    • Pyrazinamid sollte ab einer GFR <  30 ml/min nur 3  x  pro Woche in der üblichen Dosierung (25  mg/kg  KG) gegeben werden.
    • Etambutol kann bei mäßiger Niereninsuffizienz (GFR <  30) in normaler Dosis (15  mg/kg  KG) 3-mal pro Woche gegeben werden.
    • Bei vielen weiteren Medikamenten ist eine Dosisanpassung erforderlich.
  • Gleichzeitige Drogenersatztherapie
    • Rifampicin kann die Methadonkonzentration um 30–70 % reduzieren, und die Konzentration von Buprenorfin kann ebenfalls etwas zurückgehen.
      • Serummessungen und das Anpassen der Dosis der Opiatsubstitution sind indiziert.
  • Gleichzeitige HIV-Infektion
    • Die Behandlungsgrundsätze sind für HIV-positive und HIV-negative Tuberkulose-Patient*innen gleich.
    • Rifampicin sollte Teil der Behandlung sein.
    • Mögliche Wechselwirkungen mit der antiretroviralen Therapie sind zu beachten.
    • Die Therapie und Betreuung von Menschen mit HIV-MDR/XDR-Tuberkulose sollte Expert*innen vorbehalten sein.

  Sekundärbehandlung

  • Operationen sind äußerst selten nötig, können aber z.  B. bei Strikturen in Zusammenhang mit einer Urogenitaltuberkulose indiziert sein.
  • Dies gilt auch bei multiresistenter Tuberkulose.

  Prävention

  BCG-Impfung^1920-2021

  • In Deutschland wird die Impfung mit BCG (Bacillus Calmette-Guérin) seit 1998 NICHT mehr empfohlen und ist auch nicht mehr erhältlich, und zwar aus folgenden Gründen:
    • niedrige Prävalenz in Deutschland mit geringem Infektionsrisiko in der Bevölkerung
    • Je nach Alter der geimpften Person und evtl. Begleiterkrankungen liegt die Schutzrate nur bei 50–80  %
    • BCG geht noch häufiger als andere attenuierte Lebendimpfstoffe mit Nebenwirkungen einher. Dazu zählen u.  a. Ulzerationen an der Einstichstelle, Lympknotenschwellungen und -einschmelzungen. Bei unerkannten Immundefekten kann es zu einer lebensbedrohlichen BCG-Sepsis kommen.
  • Die Impfung schützt vor der tuberkulösen Meningitis und der frühen Miliartuberkulose, die in Ländern mit hoher Prävalenz bei unter 5-Jährigen häufig auftreten, aber kaum vor der Lungentuberkulose.
  • Auch als Reiseimpfung wird BCG von der STIKO nicht empfohlen. In gut begründeten Einzelfällen kann jedoch eine Impfung im Gastland erwogen werden.
    • Am ehesten bei Kindern, die sich für längere Zeit in Regionen mit hoher Tuberkulose-Prävalenz aufhalten und dort unter Verhältnissen mit hohem Infektionsrisiko leben.
    • Kontraindikationen beachten! Beispielsweise:
      • Immundefekte
      • HIV-Infektion
      • latente Tuberkulose-Infektion.

  Kindergarten/TagesbetreuungWiederzulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung¹

  • Bei nachgewiesener Tuberkulose bei einem Kindergartenkind soll auf individueller Basis entschieden werden, wann das Kind wieder in den Kindergarten gehen kann.
  • In einer solchen Situation können Kinderärzt*innen, Infektionsmediziner*innen oder das Gesundheitsamt Ratschläge geben. An Tuberkulose erkrankte Kinder sind nur selten ansteckend.

  Meldepflicht

  • Dem Gesundheitsamt muss die Erkrankung und der Tod (auch wenn ein bak­te­ri­o­lo­gi­scher Nachweis nicht vorliegt) an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose gemeldet werden sowie der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis/africanum und M. bovis (Meldepflicht gemäß IfSG).
  • In der Praxis wird somit jederjedem Fall meldepflichtig, bei dem eine antituberkulotische Kombinationstherapie eingeleitet wurde oder (falls dies nicht möglich war) eine ärztliche IndikationEinzelfallentscheidung
  • Bei hierzuklinischem vorlagAnsprechen auf die Therapie und bei Therapieadhärenz in der Regel 3 Wochen nach Beginn der Behandlung möglich
  • Bei initial mikroskopisch positivem Befund gelten als Anhalt 3 mikroskopisch negative Sputen (Abstand der Proben mind. 8 Stunden) bzw. bei Kindern alternativ klinisches Ansprechen und mindestens 21 Tage adäquate Therapie.
  • Bei multiresistenter TB (MDR-TB) wird mindestens eine negative Kultur empfohlen.

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,6-7,1617

  Verlauf

  • Von der Ansteckung bis zur Bildung eines Primärkomplexes dauert es 3–8 Wochen. Im Laufe dieser Zeit entwickelt sich eine positive Hautreaktion auf das Tuberkelprotein, eine positive Tuberkulinprobe.
  • Die Ansteckungsgefahr ist nach kurzer Behandlungszeit eliminiert.
  • Das Risiko eines Rezidivs nach korrekt durchgeführter Behandlung ist gering.
    • Bei Behandlungen, die weniger als 6 Monate dauern, erhöht sich jedoch die Gefahr eines Rezidivs.

  Komplikationen

  • Tuberkulöse Pneumonie
  • Miliartuberkulose (disseminierte Form der Tuberkulose mit multiplen, kleinen Herden in Lunge und anderen Organen)
  • Tuberkulöse Meningitis als schwerste Variante der Erkrankung
  • Befall weiterer Organe

  Prognose

  • Ist bei korrekt durchgeführter Behandlung gut.
  • Die Heilungsquote ist geringer als die Grenze von 85 %, die von der WHO als notwendig definiert wurde, damit die Tuberkulose auf längere Sicht zurückgeht.

  Verlaufskontrolle

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,6-7,1617

  Sicherheit der Therapie

  • Laborwerte

    • zuZu kontrollieren:
      • Blutbild
      • Leberfunktion
      • Nierenfunktion
    • Kontrollintervalle
      • 2 und 4 Wochen nach Therapiebeginn
      • im Anschluss daran bei unauffälligen Befunden 4-wöchentlich
      • Nach Woche 12: individuell festzulegende Intervalle. Bei sehr guter Verträglichkeit und fortgeführten klinischen Kontrollen kann darauf verzichtet werden.

  • Körpergewicht

    • Kontrolle und ggf. Anpassung der gewichtsgesteuerten Dosierung
    • alleAlle 4 Wochen

  • Augenärztliche Kontrolle unter Etambutolgabe

    • Farbsehvermögen und Gesichtsfeld
    • Vor Therapiebeginn: evtl. zur Beschleunigung des Verfahrens vorläufig nur mit Farbtafeln. Das ersetzt aber nicht die augenärztliche Untersuchung.
    • inIn der Initialphase 
    • danach inDanach 4-wöchentlichenchentlich Abständen
    bis zur Beendigung der EMB-Therapie
  • Bei Auffälligkeiten: engmaschigere Kontrollen und ggf. Absetzen der verursachenden Medikamente

  Verlauf – Mikrobiologie

  Verfahren

  • Mikroskopie aus Erregermaterial
    • in der Regel bei Therapiebeginn, in den Wochen 1, 2, 4, 8, 12, 24
    • abhängig vom Verlauf ggf. engmaschiger
  • Kulturelle Anzucht von Sputumproben
    • in der Regel bei Therapiebeginn, in den Wochen 4, 8, 12, 24
    • abhängig vom Verlauf ggf. engmaschiger
  • Resistenztestung incl.(Kultur NATund molekular)
    
    • bei Therapiebeginn
    • Wenn die Sputumkultur nach 2–3 Monaten noch positiv ist.
    • NAT sollen ansonsten nicht zur Therapiekontrolle eingesetzt werden.⁶

  Indikation zur Beendigung der Therapie

  • Bei Lungentuberkulose sind zwei aufeinanderfolgende negative Kulturen von Proben aus den Atemwegen vor Abschluss der Behandlung erforderlich (die letzte wird nach 4 Monaten genommen, sodass das Ergebnis der Kultur bei der Kontrolle nach 6 Monaten vorliegt).

  Verlauf – Bildgebung

  • Thoraxröntgen und je nach Befallsmuster ggf. weitere bildgebende Diagnostik⁶
    
    • bei Therapiebeginn, bei unkompliziertem Verlauf nach 8 und 24 Wochen
    • sonst nach 4, 8 und 24 Wochen
    • danach weitere Kontrollen nach 6 und 12 Monaten

  Patienteninformationen

  Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Es ist wichtig, dass die Behandlung korrekt durchgeführt wird,
    • um eine Heilung zu erzielen und
    • um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden.
  • Über Nebenwirkungen der Medikamente

  Patienteninformationen in Deximed

  • Tuberkulose

  Illustrationen

  

  Normalbefund
  

  Lungentuberkulose, aktiv
  

  Primärtuberkulose vor Therapie
  

  Primärtuberkulose, behandelt
  

   
  Z. n. Thorakoplastik, Verkalkungsherde
   

  Z. n. Tuberkulose und Thorakoplastik
  

  Z. n. Thorakoplastik, Verkalkungsherde

  Quellen

  Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019. S2k, Stand 20172022. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische InfektologieInfektiologie (DGPI). Diagnostik, PräventionDeutsche Gesellschaft für Kinder- und TherapieJugendmedizin der(DGKJ). TuberkuloseInfektiologische Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland.  AWMF-Leitlinie Nr.  048-016017. S2kS1, Stand 20172022. www.awmf.org  

  Literatur

  1. Robert Koch-Institut. Tuberkulose. RKI-Ratgeber für Ärzte. Berlin, 20132023. www.rki.de
  2. Global tuberculosis report 20202022. Genf: World Health Organization; 20202022. www.who.int
  3. Robert Koch-Institut. Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2019. Berlin 2020. www.rki.de
  4. Robert Koch-Institut Berlin, Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2016,meldepflichtiger TuberkuloseKrankheiten für 2020. Berlin 20172021. www.rki.de
  5. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 20212023. Stand 1806.0912.2020.2022 www.dimdi.de
  6. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). S2k Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019, Stand 20172022. www.awmf.org
  7. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektologie (DGPI). S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 048-016, Stand 2017 (abgelaufen). PMID: 29017219 PubMed
  8. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 596. Sitzung am 15. Juni 2022 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) Dtsch Arztebl 2022; 119(26): A-1210 / B-1010 www.awmfaerzteblatt.orgde
  9. Stout JE, Wu Y, Ho CS, Pettit AC, Feng PJ, et al. Evaluating latent tuberculosis infection diagnostics using latent class analysis. Thorax 2018; 73(11): 1062-1070. PMID: 29982223 PubMed
  10. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). S1-Leitlinie Infektiologische Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland. AWMF-Leitlinie Nr. 048-017. Stand 2022. register.awmf.org
  11. Robert Koch-Institut. Vorscreening und Erstaufnahmeuntersuchung für Asylsuchende. Stand 20.11.2015. www.rki.de
  12. Pfeil J, Kobbe R, Trapp S, et al.. Empfehlungen zur infektiologischen Versorgung von Flüchtlingen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland - Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, der Gesellschaft für Tropenpädiatrie und Internationale Kindergesundheit und des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte. Monatsschr Kinderheilkd 2015; 163: 1269-86. DOI: 10.1007/s00112-015-0003-9 DOI
  13. Robert Koch-Institut. Vorscreening und Erstaufnahmeuntersuchung für Asylsuchende. Stand 20.11.2015. www.rki.de
  14. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Liste der Berufskrankheiten. Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 10. Juli 2017. Zugriff 29.06.2021 www.baua.de
  15. Mehrtens G, G. Valentin, H., Schönberger, A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit : rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S. 878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.
  16. DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de www.dguv.de
  17. Global tuberculosis report 2020. Genf: World Health Organization; 2020. www.who.int
  18. World Health Organization. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug-Resistant Tuberculosis Treatment. Geneva: WHO, 2020. www.who.int
  19. Horne DJ, Narita M. Pulmonary tuberculosis. BMJ Best Practice. Last reviewed: 29 May 2021; Last updated: 29 Jun 2021 bestpractice.bmj.com
  20. BfArM:. Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
  21. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin. Tuberkulose. Zugriff am 29.06.21. wwwembryotox.embryotoxcharite.de
  22. Robert Koch-Institut. Schutzimpfung gegen Tuberkulose: Häufig gestellte Fragen und Antworten. Berlin, Stand 03.01.2018 www.rki.de
  23. Kling K, Bogdan C, Ledig T, et al. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu Reiseimpfungen. Epid Bull 2021; 14: 1–182. www.rki.de

  Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).