Palliative Schmerztherapie

Allgemeine Informationen

Definition

Palliative Schmerztherapie^1-2

• Die Palliation ist die aktive Behandlung, Pflege und Betreuung unheilbar erkrankter Patient*innen, bei denen das primäre Therapieziel die Verbesserung der Lebensqualität ist.
• Dabei spielt die Linderung körperlicher Schmerzen und anderer belastender Symptome eine wichtige Rolle. Zudem kommen Maßnahmen zur Anwendung, die auf psychische, soziale und spirituelle/existenzielle Probleme ausgerichtet sind.
• Das Ziel besteht darin, den Patient*innen und ihren Angehörigen die bestmögliche Lebensqualität zu sichern.
• Die palliative Schmerztherapie ist vor allem für Patient*innen mit malignen Erkrankungen relevant, aber auch Menschen mit anderen fortgeschrittenen Erkrankungen ohne kurative Therapieoption fallen in ihren Anwendungsbereich.
• Drei Phasen der palliativmedizinischen Behandlung1
  1. Phase der zeitbegrenzten Rehabilitation
     • Die letzten Monate, selten Jahre, in denen trotz der Erkrankung ein weitgehend normales Leben möglich ist.
     • Durch Ausschöpfung der Möglichkeiten der Palliativmedizin, insbesondere der Schmerztherapie und Symptomkontrolle, wird eine Wiederherstellung oder langfristige Erhaltung der Mobilität der Patient*innen wird angestrebt.
     • Die Strategien zur Therapie von Schmerzen und anderen körperlichen Symptomen entsprechen dem Vorgehen bei Patient*innen mit guter Lebensprognose.
     • Ganzheitlicherganzheitlicher Therapieansatz mit psychosozialer und spiritueller Begleitung fördert die Auseinandersetzung mit der Erkrankung und eine Rehabilitation der geistigen Leistungsfähigkeiten der Patient*innen mit dem Ziel, die Lebensqualität zu verbessern und möglichst lange zu erhalten und bis zuletzt so aktiv wie möglich zu leben.
  2. Terminalphase
     • Die letzten Wochen, manchmal Monate, in denen trotz guter Schmerztherapie und Symptomkontrolle die Aktivität der Menschen durch die Erkrankung zunehmend eingeschränkt wird.
  3. Finalphase (Sterbephase)
     • die letzten Stunden und (3–7) Tage des Lebens

Schmerz^1-2

• Als Schmerz wird eine unangenehme sensorische und emotionale Empfindung definiert, die infolge einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebezerstörung auftritt.3 Schmerzwahrnehmung ist stets subjektiv.
• Neben Gewebeschädigungen können auch andere Ursachen zu Schmerzen führen, und die Wahrnehmung wird von körperlichen, psychischen, sozialen, kulturellen und existenziellen Faktoren beeinflusst.
• In der Palliativmedizin wird häufig der Begriff des „Total Pain“ verwendet. Damit ist das multidimensionale Leid des Menschen am Lebensende gemeint, das die körperliche, psychische, soziale und spirituelle Dimension des Menschen betrifft.3

Schmerzklassifikation

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Näheres dazu im Artikel Schmerzbehandlung, Grundsätze der Schmerzbehandlung

Nach Entstehungsmechanismus^1,4

• Nozizeptiver Schmerz
  • Somatischersomatischer nozizeptiver Schmerz: Schädigung betrifft das Bindegewebe oder die Haut (tiefer bzw. oberflächlicher
  • viszeraler nozizeptiver Schmerz).
  • Viszeraler nozizeptiver Schmerz: Schädigung betrifft die inneren Organe.
• Neuropathischer Schmerz: auf eine Schädigung oder Dysfunktion von Nervengewebe zurückzuführen.
• SomatoformerNeuroplastischer Schmerz
  • Wird auch häufig als somatoformer, funktioneller oder idiopathischer Schmerz bezeichnet.1,5
  • Somatoform heißt, dass sich keine organische Ursache der Beschwerden finden lässt.
• KannMischformen alssind dominierendesdie Symptom einer psychischen Störung auftretenRegel.
• Die Schmerzwahrnehmung und -filterung im Gehirn – auch bei eindeutig nozizeptiver oder neuropathischer Schmerzursache – wird immer auch durch emotionale und kognitive Prozesse beeinflusst.⁶
  
  • Die grobe klassifikatorische Trennung zwischen organisch und somatoform bedingten Schmerzen kann daher nur pragmatisch begründet werden.
  • Eine scharfe Grenzziehung ist letztlich nichtnie möglich. 
  • Bei allen Schmerz-Patient*innen ist eine integrale, biopsychosoziale Sicht notwendig.

Nach Dauer⁵

• Akute Schmerzen: Dauer von weniger als 3 Monaten
  • Durchbruchschmerzen
    • Akute und vorübergehende Schmerzspitzen, die trotz einer ausreichenden und kontinuierlichen Schmerztherapie auftreten.7
• Chronische Schmerzen: Dauer von mehr als 3 Monaten

Häufigkeit

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Bei etwa 50 % der Patient*innen, die eine maligne Erkrankung haben, bestehen belastende Schmerzen.
• Im fortgeschrittenen Stadium maligner Erkrankungen haben etwa 70 % der Patient*innen behandlungsbedürftige Schmerzen.
• 90–95 % der Patient*innen, die palliativ behandelt werden, sind Menschen mit einem Malignom.

Pathophysiologie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³

Zentrale und periphere Sensibilisierung

• Eine anhaltende Stimulation von Nervenfasern entlang der Schmerzbahn kann sich klinisch in Form einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit, also einer Sensibilisierung desim Nervensystemszentralen und peripheren Nervensystem, äußern.
  • Es kommt zur Reorganisation mit biochemischen Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem.⁸
  • Die schmerztherapeutische Wirkung von Antikonvulsiva, trizyklischen Antidepressiva und N-Methyl-D-Aspartat-Antagonisten (NMDA-Antagonisten) erscheint dadurch plausibel.
• Die für Palliativ-Patient*innen typische Komplexität der Erkrankungen und das breite Symptomspektrum stellen besondere Anforderungen an die Schmerztherapie.
  • Eine wirksame Schmerzbehandlung zieht häufig auch eine Linderung anderer Symptome nach sich – wie Angst, Unruhe, Verwirrtheit, Depression – und kann erheblich zur Besserung der Lebensqualität beitragen.
  • Dagegen sind mögliche Risiken und Nebenwirkungen der medikamentösen Schmerztherapie abzuwägen.

Schmerzursachen

• Tumorbedingte Schmerzen
  • Tumoren sind die häufigste Schmerzursache im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen: Tumorbedingte Schmerzen machen etwaEtwa 70 % der FälleSchmerzsyndrome aus.
  • Diebei verschiedenenmalignen Malignomformen wachsen und verbreiten sich meist unterschiedlich und Erkrankungen sind deshalb auch mit unterschiedlichen Schmerzmustern verbundentumorbedingt.
  • Änderungen des Schmerzmusters sind in der Regel auf das Wachstum von Primärtumor oder Metastasen zurückzuführen.
• Therapiebedingte Schmerzen
  • Diese machen etwa 20 % der Fälle aus.
  • durch Strahlentherapie, Operation oder systemische Therapie, z.  B. Hormon- oder Chemotherapie
• Schmerzen aufgrund von:
  • allgemeiner Schwächung
    /Muskelatrophie
    • Dekubitus
    • Obstipation
    • Mukositis
    • Zoster
    • Muskelatrophie
  • Nichttumorbedingte Schmerzen
    • ischämische Herzkrankheit
    • Arthrose und sonstige degenerative Erkrankungen
    • somatoformeneuroplastische Schmerzen
  • Faktoren, die Schmerzen verstärken:
    • psychosoziale Belastungen
    • Depression
    • längere unzureichende Schmerzkontrolle.

  Diagnostik

  Diagnostische Strategie

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
  • Die Intensität der Diagnostik orientiert sich an dem:
    • Krankheitsstadium und dem
    • potenziellen Nutzen und Schaden der Behandlung.
  • Aufwändige und unangenehme Untersuchungen, die lediglich zu kleineren Anpassungen der Therapie beitragen, sollten den Patient*innen erspart werden.

  Leitlinie: Schmerzerfassung³ 

  • Schmerzanamnese und schmerzbezogene klinische Untersuchung sollen Bestandteil jeder Schmerzdiagnostik sein.
  • Die Einschätzung der Schmerzintensität soll nach Möglichkeit durch die Patient*innen selbst erfolgen, z. B. durch einfache eindimensionale Schmerzintensitätsskalen im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung.
  • Bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Schmerzen sowie einer deutlichen kognitiven oder körperlichen Einschränkung soll die Erfassung der Schmerzintensität durch Fremdeinschätzung von Angehörigen oder Personal erfolgen.

  Symptome und Beschwerden

  • Unheilbar erkrankte Patient*innen mit geringer Lebenserwartung leiden meist unter zahlreichen Beschwerden.
  • Dominierend sind dabei häufig Schmerzen.
  • Bei den Betroffenen können unterschiedliche Arten von Schmerzen gleichzeitig vorliegen, die auch unterschiedliche Behandlungsstrategien erfordern.
    • nozizeptive somatische oder viszerale Schmerzen, neuropathische Schmerzen oder Mischformen
  • Abklären, welche Arten von Schmerzen vorliegen, sodass die Therapie individuell auf die Bedürfnisse der Patient*innen abgestimmt werden kann.
  • Den Menschen kann es schwerfallen, chronische Schmerzen zu beschreiben, da sie zum Normalzustand geworden sind, und sie sich evtl. nicht mehr erinnern, wie das Leben ohne Schmerzen war.
    • Depression, Angst und Verzweiflung sind oft wesentliche schmerzverstärkende Faktoren.

  Schmerzanamnese

  • NäheresDer dazuAbschnitt imbasiert Artikel Grundsätzeauf derdieser Schmerzbehandlung
  • Eine Basisdiagnostik zur Schmerzanalyse stellt eine notwendige Voraussetzung für eine rationale Schmerztherapie dar.³
    • Jedoch ist die Anwendung umfänglicher Untersuchungsprozeduren oder umfangreicher Fragenkataloge aufgrund des eingeschränkten Allgemeinzustandes für viele Patient*innen nicht zumutbarReferenz.³
  • Näheres siehe Artikel Schmerzbehandlung, Grundsätzlich sollten Schmerzen bei allen schmerzhaften Prozeduren und schmerztherapeutischen Maßnahmen miterfasst werdentze.3

  Basisinformationen

  • Erfassung von:
    • Schmerzintensität
    • Ausbreitung und Dynamik der Schmerzen
    • Schmerzursache
      • tumorbedingt
      • therapiebedingt
      • andere Ursachen
    • Schmerztyp
      • nozizeptiv
      • neuropathisch
  • Schmerzintensität
    • Wie stark war der Schmerz in den vergangenen 24 Stunden und/oder der vergangenen Woche im Durchschnitt?
    • Verwenden Sie für die Erhebung eine numerische Schmerzskala von 0–10 (NRS-10, Numerischenumerische Rating-Skala) von „kein Schmerz“ bis „stärkste vorstellbare Schmerzen“.⁹
  • Schmerzlokalisation
    • VerwendenAnhand Sie eineeiner Zeichnung des Körpers, um die Lokalisation der Schmerzen zu erfassen (Schmerzerhebung).
  • Schmerzmuster
    • Ruheschmerz?
    • Zusammenhang mit Aktivität?
    • Zirkadiane Schwankungen?
    • Lindernde Faktoren?
    • Andere auslösende Faktoren?
  • Begleitsymptome (Paresen, sensible Ausfälle, Körperfunktionen)
  • Psychische Belastung
    • z.  B. Depression, Angst
    • evtl. Erhebung mit HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale, deutsche Version) oder PHQ-D (Gesundheitsfragebogen für Patient*innen)

  Weitere Informationen

  • Art und Ausbreitung des Tumors
  • Frühere und etwaige aktuelle Tumortherapie
  • Frühere und aktuelle Schmerztherapie, Wirkung der Therapie
  • Komorbidität
  • Allgemeine Situation der Betroffenen
  • psychosoziale Verhältnisse
  • körperliche und kognitive Funktionen
  • früherer oder aktueller Gebrauch von Alkohol und/oder sonstigen Suchtmitteln

  Patient*innen mit kognitiven Einschränkungen3

  • Selbstauskünfte über Schmerzen sind oft nicht ausreichend möglich.
    • In diesem Fall sollte eine Fremderfassung der Schmerzintensität erfolgen, entweder durch die Angehörigen oder durch das medizinische Personal.
  • Mögliche nonverbale Hinweise auf Schmerzen:
    • Mimik
    • Unruhe
    • Lautäußerungen
    • vegetative Reaktionen, z.  B.:
      • Schwitzen
      • Tachykardie
      • Blutdruckentgleisungen.
  • Hilfestellung bei der Fremdeinschätzung bieten strukturierte Beobachtungsbögen, z.  B.:
    • Beobachtungsinstrument für die Schmerzerfassung bei älteren Menschen mit Demenz BISAD
    • Beurteilung von Schmerzen bei Demenz BESD
  • Apparative Zusatzdiagnostik ist im Rahmen einer Schmerzerfassung bei Palliativ-Patient*innen nur selten indiziert und sollte nur bei unmittelbarer therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden.
  • Näheres dazu imsiehe Artikel Schmerzbewertung und Schmerzbehandlung bei Demenz.

  Durchbruchschmerzen

  • EineDefinition
    • Plötzlich vorübergehendeeinsetzende ZunahmeSchmerzen, einesdie ansonstenhäufig stabilenim SchmerzesZusammenhang mit Bewegungen, der mitNahrungsaufnahme, langdem wirkendenWasserlassen, Opioidender undDefäkation ggfoder aber spontan auftreten, z. B. weiterenparoxysmale Mittelnneuropathische angemessenSchmerzen behandeltoder wirdviszerale Kolikschmerzen. Erheben
  • Lokalisation
    • Meist Siean Folgendes:der Stelle, an der auch die konstanten Schmerzen der Betroffenen auftreten.
  • Fragen
  • Ist der konstante Schmerz ausreichend beherrscht (NRS ≤  3 für mehr als 12 Stunden pro Tag)?
  • Intensität der Durchbruchschmerzen (NRS)?
  • Lokalisation?
  • Auslösende und lindernde Faktoren?
  • Wie oft im Laufe eines Tages?
  • Dauer der Attacken?

  Neuropathische Schmerzen⁴

  • Schmerzen, die als direkte Folge einer Läsion oder einer Krankheit auftreten, die das zentrale oder periphere somatosensorische Nervensystem betrifft.
  • Diagnostische Kriterien
  • 1. Der Schmerz zeigt eine neuroanatomisch plausible Ausbreitung.
    2. Anamnestisch ist eine Affektion des peripheren oder zentralen Nervengewebes wahrscheinlich.
    3. In der klinischen Untersuchung (sensorische Tests) ist eine eindeutig neuroanatomische Ausbreitung des Schmerzes nachweisbar. Das trifft auch auf evtl. Hyperalgesie/Allodynie zu.
    4. In einer ergänzenden Untersuchung (z. B. MRT) wird eine Manifestation der Tumorerkrankung nachgewiesen, die einen neuropathischen Schmerz erklären kann, z.  B. Wurzelkompression bei Wirbelsäulenmetastasen.
    • Möglicher neuropathischer Schmerz: Kriterium 1 und 2 sind erfüllt.
    • Wahrscheinlicher neuropathischer Schmerz: Kriterium 3 und 4 sind erfüllt.
    • Gesicherter neuropathischer Schmerz: Alle 4 Kriterien sind erfüllt.
  • Pluszeichen, z.  B.:
    • Hyperalgesie (kann auch als Opioid-Nebenwirkung auftreten)
    • Allodynie.
  • Minuszeichen, z.  B.:
    • Hypästhesie
    • Paresen.
  • Begleitsymptome
    • sensible Ausfälle im Versorgungsgebiet zentraler oder peripherer Nervenstrukturen
    • Parästhesien
    • Paresen
    • Reflexauffälligkeiten
    • vegetative Symptome
  • Schmerzcharakter
    • brennend
    • „elektrisierend“ 
    • einschießend
  • Siehe Tabelle: Neuropathische Schmerzen – Symptome und Beschwerdebilder.
  • Näheres zur Abgrenzung neuropathischer Schmerzen von anderen Schmerzarten siehe Artikel Neuropathische Schmerzen.

  Klinische Untersuchung

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
  • Bei der körperlichen Untersuchung sollte gezielt die schmerzhafte Region untersucht werden, um pathologische Veränderungen zu erfassen.3
  • Die Extremitäten sollten aktiv und passiv bewegt werden, um Bewegungsdefizite zu erkennen.3
  • Im Bereich ossärer Strukturen sollte an die Möglichkeit von Metastasen/an pathologische Frakturen gedacht werden.3
  • Allgemeine klinische Untersuchung
  • Neurologische Untersuchung
    • Hinweise auf neuropathische Schmerzen?
    • Anzeichen einer Rückenmark- oder Nervenkompression?

  Fragebögen

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³¹
  • Bei Palliativ-Patient*innen in eingeschränktem Allgemeinzustand nur bedingt anwendbar
  • Für die Mehrzahl der Betroffenen ist ein Screening mit einem Symptomfragebogen sinnvoll, der neben Schmerzen auch andere körperliche Symptome und psychosoziale oder spirituelle Probleme erfasst, z.  B.:
    • Symptomcheckliste der Hospiz- und Palliativ-Erfassung HOPE
    • Palliative Care Outcome Scale POS
    • Edmonton Symptom Assessment Scale ESAS
    • Minimales Dokumentationssystem MIDOS
  • Zur neurophysiologischen Evaluation neuropathischer und nozizeptiver Schmerzen bei Krebskranken:
    • McGill-Pain-Questionnaire
  • Screening-Fragebögen bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen (für neuropathische Schmerzen bei Tumorschmerz-Patient*innen nicht validiert):
    • painDETECT

  Ergänzende Untersuchungen

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
  • Basislabor
    • Blutbild
    • Entzündungsparameter
    • Kreatinin, Kalzium und alkalische Phosphatase
    • evtl. Blutzucker
  • Ggf. Bildgebung, z.  B.:
    • Röntgenuntersuchung des Skeletts
    • CT/MRT 
      • Thorax
      • Abdomen
      • Schädel
      • Wirbelsäule
    • Sonografie, z.  B.:
      • Pleura
      • Perikard
      • Gallenwege
      • Harnwege
    • ggf. nuklearmedizinische Diagnostik.
  • Ggf. neurophysiologische Untersuchung
  • Falls sich das Schmerzmuster ändert, kann eine Wiederholung von Untersuchungen indiziert sein.

  Therapie

  Therapeutische Grundprinzipien

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,6
  • Primär an Schmerzursache und -mechanismus orientiert (s. o.)
    • Neuropathische Schmerzen sprechen auf andere Therapieprinzipien an als nozizeptive Schmerzen; Näheres dazu im Artikel Neuropathische Schmerzen.
  • Alter und Komorbiditäten beachten.
    • Bei älteren Menschen und Demenz-Patient*innen sind alters- und erkrankungsbedingte Besonderheiten zu berücksichtigen; Näheres dazu im Artikel Schmerzbewertung und Schmerzbehandlung bei Demenz.
  • Kombination von nichtmedikamentösen und medikamentösen Ansätzen
  • Aktive Beteiligung der Patient*innen fördert wichtige psychische Resilienzfaktoren.
    • Eigenständigkeit
    • Selbstwirksamkeitserfahrungen

  Therapieziele

  • Das Hauptziel besteht darin, Patient*innen und ihren Angehörigen die bestmögliche Lebensqualität zu sichern.
  • Schmerzen, Atemnot und andere Beschwerden sollen gelindert werden.
  • Achten Sie bei der Therapie stets darauf, dass den Patient*innen in der letzten Phase ihres Lebens nicht mehr Nachteile als Vorteile aus der Behandlung entstehen.

  Nichtmedikamentöse Maßnahmen

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesendieser ReferenzenReferenz.^1,62
  • Die Wirksamkeit vieler nichtmedikamentöser Maßnahmen ist nur unzureichend gesichert, im klinischen Alltag sind die Erfahrungen jedoch positiv.³
    • Beispielsweise sind spezielle Physiotherapieverfahren und Lagerungstechniken zur Sekretmobilisation ein wichtiger Bestandteil im Therapieangebot bei terminaler Atemnot oder Rasselatmung.
  • Das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patient*innen sowie deren Vorlieben stehen bei der Auswahl geeigneter Maßnahmen (z.  B. Aromatherapie) im Vordergrund.
  • Dabei ist besonders zu beachten, mit welchen Behandlungen die Patient*innen selbst bereits gute Erfahrungen gesammelt haben und mit welchen Aktivitäten oder Übungen sie bereits vertraut sind.
  • Aktivierende nichtmedikamentöse Maßnahmen sind in der Palliativsituation oft nur eingeschränkt und nur in der Phase der zeitbegrenzten Rehabilitation (s.  o.) möglich.

  Auswahl einzelner Verfahren

  • Lagerungstechniken
    • Beispielsweise bei Rasselatmung Seiten- oder Oberkörperhochlagerung; die Überstreckung des Kopfes sollte vermieden werden.
  • Ggf. Funktionstraining
    • Physiotherapie
    • Ergotherapie
  • Entlastende und ermutigende Gespräche, ggf. auf PatientenwunschWunsch spirituelle Begleitung
  • Psychotherapie (Psychoonkologie), z.  B.:⁶²
    • psychodynamische Verfahren
    • Hypnotherapie
    • Körperpsychotherapie
    • kreative Verfahren: Musiktherapie, Kunsttherapie.
  • Entspannung und Stressreduktion, z.  B.:
    • Muskelrelaxation nach Jacobson
    • autogenes Training
    • Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR)
    • Imagination
    • Meditation
    • Feldenkrais-Methode
    • Biofeedback.
  • Physikalische Therapien
    • Kälte
    • Wärme
    • Reizbehandlung (z.  B. Akupunktur/Akupressur, Reflexzonenmassage)
    • Massage und manuelle Therapie
    • Elektrotherapien
      • Hinweise auf schmerztherapeutische Wirksamkeit, aber keine Beweise aus kontrollierten Studien
      • Galvanisation (z.  B. Stangerbäder)
      • Iontophorese (z.  B. mit Lokalanästhetika oder NSAR)
      • Niederfrequenzströme (z.  B. diadynamisch, TENS, invasive Elektrostimulationsverfahren)
  • Aktivierende Maßnahmen bei ausreichender Fitness, z. B.:
    • Gymnastik
    • Pilates
    • Yoga
    • Qigong
    • Aqua-Fitness.

  Medikamentöse Therapie – Tumorschmerz

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
  • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt einschließlich der Dosierungsempfehlungen basiert auf der S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung.³¹
    • Bei anderen palliativmedizinischen Indikationen sind die Empfehlungen ggf. individuell anzupassen.
    • Zur Pharmakotherapie bei nichttumorbedingten Schmerzen siehe die Artikel zu den jeweiligen Krankheitsbildern und Schmerzbehandlung, Grundsätze der Schmerzbehandlung.

  Leitlinie: Dosierungsübersicht³¹

  • Dosierung gängiger Medikamente zur palliativmedizinischen Schmerztherapie bei einer nicht heilbaren Krebserkrankung

  Nicht-Opioide

  • Paracetamol 0,5–1  g (pädiatrische Dosis 10–15  mg/kg) alle 4–6 Stunden
  • Ibuprofen 400  mg (pädiatrische Dosis 10  mg/kg) alle 4–6 Stunden oder 800  mg alle 8 Stunden
  • Metamizol 1–8  x  500  mg oder 1–4  x  1.000  mg (max. 4.000  mg/d)
    • Laut Hersteller sollen 5.000 mg tgl. nicht überschritten werden (Anm. d. Red.).

  Opioide

  • Stufe-II-Opioide
    • Tramadol 50–400  mg/d
    • Tilidin/Naloxon 100–400  mg/d
    • Quasi Stufe II (niedrig dosiertes Opioid der Stufe III), z.  B.:
      
      • Oxycodon 10–20  mg/d
      • Morphin 10–30  mg/d
      • Hydromorphon 4  mg/d
  • Morphin (Off-Label-Use)
    • Startdosis bei opioidnaiven Erwachsenen:
      • 2,5–5  mg alle 4 Std. p.  o.
      • 1–2,5  mg alle 4 Std. s.  c.
    • Startdosis bei opioidnaiven Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahre: 
      • 0,25  mg/kg alle 4 Stunden
    • Startdosis bei vorbestehender Opioid-Therapie:
      • Erhöhung um 25  % der vorbestehenden Opioid-Dosen
    • In der Palliativsituation geben Angaben zu maximalen Opioiddosierungen lediglich einen groben Anhaltspunkt und können je nach individueller Situation deutlich überschritten werden (Off-Label-Use).
      • Die Tagesdosis bei Tumorerkrankten liegt meist im Bereich 60–180  mg/d. Eine Dosis von mehr als 360  mg/d ist nur selten erforderlich.
  • Andere Stufe-III-Opioide
    • Zur Umrechnung der morphinäquivalenten Dosierung siehe Tabellen:^2-31,105-6
      • Schmerztherapie, äquianalgetische Potenz im Vergleich zu oralem Morphin.
      • Schmerztherapie, äquianalgetische Dosis und Umrechnung nach Applikationsformen.

  Allgemeines

  • Die Schmerzen werden auf Grundlage von zwei Prinzipien behandelt, die häufig miteinander kombiniert werden:
    1. auf das Symptom gerichtete Therapie mit verschiedenen Analgetika und nichtmedikamentösen (pflegerischen) Maßnahmen
    2. auf den Tumor gerichtete Therapie mit Zytostatika, chirurgischer Intervention, Hormonen und/oder Bestrahlung
  • Eine gute Voraussetzung für eine effektive Schmerztherapie ist eine frühzeitige Diagnose und Einleitung der Behandlung sowie die Erörterung realistischer Behandlungsziele. So ist komplette Schmerzbefreiung meist nicht zu erwarten.
  • Die Ärzt*innen sollen gemeinsam mit den Patient*innen den erwarteten Nutzen der Therapie gegenüber einer etwaigen Verringerung der Lebensqualität aufgrund von diagnostischen Maßnahmen und der Arzneimittelnebenwirkungen abwägen.
  • Hilfreich sind eine gute Kontrolle und Überwachung des Umfangs und Schweregrads der Symptome vor und nach Behandlung. Das Gleiche gilt auch für die Kontrolle und Überwachung etwaiger Nebenwirkungen.
  • Studien deuten darauf hin, dass viele Patient*innen mit einer malignen Erkrankung keine angemessene Schmerztherapie erhalten.

  Behandlungsteam und Mitwirkung der Familie

  • Unheilbar erkrankte Patient*innen mit geringer Lebenserwartung leiden unter zahlreichen Beschwerden.
  • Die Herausforderungen sind komplex, sodass ein breit aufgestelltes Behandlungsteam notwendig ist, um die Betroffenen und ihre Angehörigen optimal zu betreuen.
  • Es ist wichtig, dass die Familie – sofern Patient*in und Angehörige dies wünschen – in die Pflege einbezogen wird.

  Analgetikatherapie, Prinzipien

  • Das WHO-Stufenschema mit seinen 3 Stufen (s.  u.) bildet das grundlegende Prinzip für die Behandlung tumorbedingter nozizeptiver Schmerzen.11
    • Es wird eine Behandlung nach den Prinzipien des Stufenschemas empfohlen.
    • Ein schriftlicher Medikamentenplan soll bereitgestellt werden.
    • Die Analgetika sollten möglichst oral verabreicht werdenverabreichen.
    • Die Anwendung solltenach einem festenfestem Zeitplan
    • Dosierung
      • Individuell folgeneinstellen.
      • Die Dosis sollte individuell eingestellt, die Wirkung bewertet, die bewerten.
      • Anwendung kontinuierlich überwacht und die Dosis b eiberwachen.
      • Bei Bedarf angepasst werdenanpassen.12
    • Es sollte ein Rescue-Medikament
      • Schmerzmittel mit verständlicher Dosierungsanweisung für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bereitstehenbereitstellen.
    • Stufe II (schwach wirksame Opioide) kann häufig durch geringdosiertes, oral verabreichtes Morphin (Stufe-III-Opioid) in allmählich steigender Dosierung ersetzt werden, und anschließend kann zu einem Retardpräparat übergegangen werden.¹³
    Laxanzien
    • Bei Behandlung mit starken Opioiden sollen regelhaftimmer prophylaktisch Laxanzien gegeben werden, diese können in Deutschland mit dem Opioid zusammen auf dem Betäubungsmittelrezept verordnet werden.
    • Neuropathischer Schmerz oder gemischt nozizeptiv-neuropathischer Schmerz?
      • Sind Koanalgetika angezeigt?
  • Durch eine Behandlung nach diesen Prinzipien lassen sich etwa 80 % der Schmerzzustände bei Tumor-Patient*innen unter Kontrolle bekommen.

  Palliative Tumortherapie 

  • Eine palliative, gegen die Tumorerkrankung gerichtete Therapie kann u. a. auch schmerztherapeutisch indiziert sein, z.  B. bei unzureichender Wirksamkeit anderer therapeutischer Verfahren. Dazu zählt u. a.:
    • Strahlentherapie
    • Hormontherapie
    • Chemotherapie
    • antiresorptive Substanzen (s. u.).
  • Näheres zur palliativen Tumortherapie im Abschnitt Tumorgerichtete Therapie und in den Artikeln zu den einzelnen Tumorerkrankungen

  Stufenschema 

  • WHO-Stufe I
    
    • Paracetamol + ggf. Koanalgetikum (bei neuropathischen Schmerzen)
    • alternativ oder als Koanalgetikum ein NSAR, z. B. Ibuprofen
      
      • Beibei erhöhtem Ulkusrisiko wird eine Prophylaxe mit einem: Protonenpumpenhemmer, alternativ einem H2-Blocker, empfohlen.
      • WennBei keine zufriedenstellende Wirkung eintritt, sollten NSARNichtansprechen nach 1–2 Wochen abgesetzt werden. Es gibt keine Hinweise, dass zwischen den verschiedenen NSAR Unterschiede im Hinblick auf die Wirkung bestehenabsetzen.
      • evtl. Paracetamol kann mit einem+ NSAR kombiniert werden.
      • alternativ: Metamizol (Synonym: Novaminsulfon), alsggf. Monotherapie+ bei leichten Schmerzen und als Kombinationstherapie mit Opioiden bei mittleren und starken Tumorschmerzen als Alternative zu NSAR und Paracetamol³Opioid
  • WHO-Stufe II
    • schwaches Opioid wie Tilidin oder Tramadol + Paracetamol + ggf. Koanalgetikum
    • evtl.alternativ: Gabe niedrigdosierterniedrigdosiertes Stufe-III-Opioide anstelle eines schwachen OpioidsOpioid
  • WHO-Stufe III
    • 1. Wahl: Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, ggf. Fentanyl + ggf. Paracetamol + Metamizol, ggf. Koanalgetikum
    • Paracetamolggf. als+ ErgNSAR (Cave: bei änzunglteren zuMenschen Morphinund empfehlenbesonders bei Nieren-, sofernLeber- dasoder MedikamentHerzinsuffizienz!)
    • alternativ: oralBuprenorphin eingenommen(partieller werdenµ-Agonist)
      
      • möglicher kann.Vorteil: Ceiling-Effekt vermutlich nur hinsichtlich Nebenwirkungen⁷
  • EineKEINE Kombination von niedrigpotenten (WHO Stufe II) mit+ hochpotenten (WHO Stufe III) Opioiden ist pharmakologisch nicht sinnvoll und zu unterlassen.¹³
    • IstBedarfsmedikation eine Bedarfsmedikationimmer mit einem Opioid erforderlich, dann sollte dafür dasdem Medikament gewählt werden, das bereits als Basismedikation eingesetzt wird.
    • ggf. Änderung der Basismedikation

  Leitlinie:

  Ggf. MedikamentöseWechsel Tumorschmerztherapie³

  Nicht-Opioideauf (Stufe-I-Analgetika)

  • Metamizol (Synonym:ein Novaminsulfon)
    • Kann als Monotherapie bei leichten Schmerzen und als Kombinationstherapie mit Opioiden bei mittleren und starken Tumorschmerzen als Alternative zu NSAR und Paracetamol eingesetzt werden (Ic/C).
  • NSAR und Paracetamol als Ergänzung zuanderes Stufe-III-OpioidenOpioid
    • Stufe-III-OpioideDie könnenAnfangsdosierung mitdabei NSARsollte kombiniertniedriger werden,sein umals die Analgesienach zupublizierten verbessernÄquipotenztabellen oder um die Opioid-Dosis zu verringern, die zum Erreichen einer ausreichenden Analgesie erforderlich ist (Ic/C).berechnete!
    • DieDosis Verwendungdanach von NSAR sollte aufgrundanhand des Risikosklinischen schwererAnsprechens Nebenwirkungen, insbesondere bei älteren Patient*innen und Menschen mit Nieren-, Leber- oder Herzversagen, eingeschränkt erfolgen (Ic/B).
    • In Kombination mit Stufe-III-Opioiden kann Metamizol bzw. Paracetamol den NSAR aufgrund eines günstigeren Nebenwirkungsprofils vorgezogen werden, auch wenn die Wirksamkeit nicht gut dokumentiert ist (Ic/C)titrieren.

  OpioideAlternative systemische Applikationsformen

  • WHO-Stufe-II-Opioide
    S. c. Injektion
    • Patient*innenerste mitAlternative, leichtenwenn bis mittleren Tumorschmerzenorale oder Patient*innen,tansdermale deren SchmerzenApplikation nicht adäquat durch orale¹, regelmäßige Verabreichung von Nicht-Opioid-Analgetika kontrolliert werden kmönnen, sollte zusätzlich angeboten werdenglich (IcIb/BA):
      
      • orale Stufe-II-Opioide
      • oder alternativ niedrig dosierte Stufe-III-Opioide.
  • WHO-Stufe-III-OpioideI. v. Injektion
    • Beiwenn Patient*innen mit mittleren bis starken Tumorschmerzen sollen Stufe-III-Opioide verwendet werden (Ic/A)s.
    • Als Stufe-III-Opioide der 1 c. Wahl können Morphin, Oxycodon und Hydromorphon verwendet werden (Ic/C).
    • Bei Patient*innen mit mittleren bis starken Tumorschmerzen kann Levomethadon als Stufe-III-Opioid der 1. oder späteren Wahl verwendet werden (Ic/C).
      
      • Levomethadon soll aufgrund seines komplexen pharmakokinetischen Profils mit einer unvorhersehbaren Halbwertszeit nur von erfahrenen Ärzt*innen eingesetzt werden (Ic/A).
  • Opioid-Titration
    • Bei Patient*innen mit Tumorschmerzen können schnell und langsam freisetzende orale* Morphin-, Oxycodon- und Hydromorphon-Präparate zur Dosistitration verwendet werden (Ic/C).
    • Bei Patient*innen mit Tumorschmerzen sollten die Titrationszeitpläne für schnell und langsam freisetzende Darreichungsformen durch die orale¹ Verabreichung von schnell freisetzenden Opioiden als Bedarfsmedikation ergänzt werden (Ic/B).
  • Transdermale Opioide
    • Für einige Patient*innen mit Tumorschmerzen können transdermales Fentanyl oder transdermales Buprenorphin eine Alternative zu oralen¹ Opioiden sein (Ic/C).
    • Bei Patient*innen mit Tumorschmerzen und Schluckstörungen können transdermale Opioide als ein wirksames, nichtinvasives Mittel zur Opioid-Verabreichung eingesetzt werden (Ic/C).
  • Alternative systemische Applikationsformen
    • Bei Patient*innen, denen Opioide nicht auf oralem¹ oder transdermalem Weg verabreicht werden können, soll der subkutane Applikationsweg bei der Verabreichung von Morphin oder Hydromorphon die erste Alternative seinkontraindiziert (Ib/A).
    • BeiZur Patient*innen mit Tumorschmerz, bei denen die subkutane Verabreichung kontraindiziert ist (z. B. aufgrund peripherer Ödeme, Gerinnungsstörungen, schlechter peripherer Durchblutung und bei Notwendigkeit von hohen Volumina und Dosen), soll die intravenöse Applikation in Betracht gezogen werden (Ib/A).
    • Bei Patient*innen mit Tumorschmerzen soll die intravenöse Verabreichung für die Opioid-Titration verwendet werdenOpioidtitration, wenn eine schnelle Schmerzkontrolle erforderlich ist (Ib/A).
  • FInfusion i. v. oder s. c.
    
    • z. B. für Patient*innen, bei denen keine adäquatepatientenkontrollierte Analgesie mit oraler* und transdermaler Applikation erzielt werden kann, kann die kontinuierliche intravenöse oder subkutane Applikation eine Therapiealternative sein, um eine optimale Schmerzkontrolle zu erzielen (III/C).
  • Der subkutane und intravenöse Zugangsweg kann für eine patientenkontrollierte Analgesie genutzt werden (III/C).
  Rektal
  
  • Wenn2. vonWahl, oft niedrige Akzeptanz der oralen¹ zur subkutanen oder intravenösen Morphin-Applikation gewechselt wird, sollte dies entsprechend einer relativen analgetischen Potenz zwischen 3:1 und 2:1 erfolgenBehandelten (III/B).
  • Die rektale Opioid-Applikation sollte nur als Methode der 2. Wahl eingesetzt werden, da entsprechende Präparate oft nicht zeitnah zur Verfügung stehen und die Akzeptanz dieser Applikationsform bei Patient*innen oft gering ist (III/B).
  • Bei Patient*innen, bei denen die Analgesie nicht ausreichend istPeridural oder die trotz eines optimierten Einsatzes oraler¹ und parenteraler Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika unter unerträglichen Nebenwirkungen leidenintrathekal
    • Reserveoption, können Opioide in Kombination mit Lokalanästhetika oder Clonidin (off label) rückenmarknah (peridural oder intrathekal) verabreicht werden (Ic/C).
  • Opioid-Wechsel
    • Bei Patient*innen, die unter Stufe-III-Opioiden keine ausreichende Analgesie erreichen und unter schweren bzw. unkontrollierbaren Nebenwirkungen leiden, kann auf ein alternatives Opioid gewechselt werden (III/C).
    • Bei Patient*innen mit Tumorschmerzen, die auf ein anderes Opioid umgestellt werden, sollte die Umstellung anhand von Umrechnungsfaktoren erfolgen (Ic/B).
    • Bei Patient*innen, die aufgrund einer unzureichenden Analgesie und/oder übermäßigen Nebenwirkungen auf ein anderes Opioid umgestellt werden, sollte die Anfangsdosierung niedriger sein als die nach publizierten Äquipotenztabellen berechnete. Die Dosis ist anhand des klinischen Ansprechens dann zu titrieren (Ic/B).
  • Behandlung von opioidbedingter Übelkeit
    • Bei Patient*innen mit opioidbedingter Übelkeit sollten Medikamente mit antidopaminergen (z. B. Haloperidol) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z. B. Metoclopramid) verwendet werden (Ic/B).
  • Behandlung opioidbedingter Obstipation
    • Laxanzien zur Behandlung oder Vorbeugung opioidbedingter Obstipation sollen routinemäßig verordnet werden (Ib/A).
    • Es gibt keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber anderen zu bevorzugen ist (Ib).
    • Bei opioidbedingter, therapieresistenter Obstipation kann eine Kombination aus Laxanzien mit unterschiedlichem Wirkmechanismus eingesetzt werden (Ib/C).
    • Bei einer opioidbedingten Obstipation soll die Gabe von peripher wirksamen Opioidantagonisten (PAMORA, Peripherally Acting μ-Opioid Receptor Antagonist), wie Methylnaltrexon, Naldemedin, Naloxegol oder die Kombination von Oxycodon mit dem Opioidantagonisten Naloxon (off label) in Betracht gezogen werden, wenn herkömmliche Laxanzien nicht ausreichend wirken (Ib/A).
  • Behandlung opioidbedingter ZNS-Symptome
    • Bei Patient*innen mit einer opioidinduzierten Sedierung kann Methylphenidat verwendet werden, wobei der therapeutische Bereich zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen von Methylphenidat sehr eng ist (Ic/C). Der Einsatz ist in Deutschland allerdings off label.
    • Bei Patient*innen mit opioidbedingten neurotoxischen Nebenwirkungen (Delir, Halluzinationen, Myoklonien und Hyperalgesie) kann eine Dosisreduktion oder ein Wechsel des Opioids vorgenommen werden (Ic/C).
  • Verwendung von Opioiden bei Patient*innen mit Nierenversagen
    • Bei Patient*innen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min) sollten Opioide vorsichtig eingesetzt werden (III/B).
    • Bei Patient*innen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min) sollte als Opioid der 1. Wahl Fentanyl oder Buprenorphin in niedrigen Anfangsdosierungen und nachfolgender vorsichtiger Titration verabreicht werden (III/B).
    • Bei Patient*innen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min) können als kurzfristige Strategie die Morphindosis reduziert oder das Dosisintervall verlängert werden (III/C).

  ¹ Die orale Applikation schließt die enterale Applikationsform (z. B. über PEG [perkutane endoskopische Gastrostomie]) ein. Welche Darreichungsform für die Anwendung über eine Sonde geeignet ist, hängt vom Handelspräparat und dessen Galenik ab.

  Nicht-Opioide¹³

  • Paracetamol
    • bei leichten bis mittelschweren Schmer­zen ohne entzündliche Genese
    • bei Patient*innen mit erhöhtem Ulkus- und Blutungsrisiko unproblematisch
    • nur zur kurzfristigen Behandlung geeignet
    • Überdosierung vermeiden (hepatotoxisch).
      • häufigste Ursache für Arzneimittelintoxikationen mit fatalem Ausgang
    • kritisch bei:
      • Leber- und Nierenfunktionsstörungen
      • Mangelernährung
      • Dehydratation
      • Alkoholabusus.
  • NSAR einschließlich COX-2-Hemmer
    • besonders bei entzündlicher Schmerzkomponente
    • nur zur kurzfristigen Behandlung geeignet
      • möglichst nicht länger als 7 Tage
      • maximal 4 Wochen
    • Niedrig dosieren, ggf. in Kombination mit anderen Schmerzmitteln.
    • wahrscheinlich die häufigste Ursache für Arzneimittel-Folgeerkrankungen
    • kritisch bei:
      • Herzinsuffizienz
      • erhöhtem kardiovaskulärenrem Risiko
      • Gerinnungsstörungen
      • eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion
      • gastrointestinalen Ulzera bzw. Ulkusanamnese.
    • leicht unterschiedliches Risikoprofil bei den einzelnen Substanzen¹⁴⁸
      • Das  Herzinfarktrisiko scheintist unter Diclofenac deutlichvermutlich höher zu sein als unter Ibuprofen oder Naproxen.
      • Das gastrointestinale Risiko scheintist vermutlich unter Ibuprofen geringer zu sein als unter anderen NSAR.
    • PPI reduzieren das Risiko für Magen-, nicht aber für Darmblutungen.
    • Ab einer eGFR <  30  ml/min oder einem Serumkreatininwert >  2,5  mg/dl sollten NSAR oder COX-2-Hemmer überhaupt nicht verordnet werden.
    • COX-2-Hemmer
    • Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib
    • Die zum Zeitpunkt der Entwicklung dieser Medikamente gehegte Hoffnung, sie seien grundsätzlich magen- und darmfreundlicher als klassische NSAR, hat sich nicht erfüllt.
    • Das Gesamtrisiko schwerwiegender Nebenwirkungen ist nicht niedriger als bei klassischen NSAR.
  • Metamizol^13,159
    • analgetische, antipyretische und spasmolytische, aber kaum antiphlogistische Wirkung
    • Indiziert beiBei akuten starken Schmerzen, die mit anderen Mitteln nicht verringert werden können.
    • potenziell letale Nebenwirkungen (selten)
      • Agranulozytose (Die Inzidenz <wird 0,01auf %)1/3.000–1/1.000 geschätzt und ist somit viel größer als vom Hersteller angegeben.³¹⁰)
      • Blutdruckabfall (vor allem bei intravenöseri. v. Gabe)
      • allergische Reaktionen
    • Blutbildkontrollen vor und innerhalb der ersten 7 Tage nach Beginn einer Metamizol-Therapie werden geraten, Nutzen und Sinn der Maßnahme sind aber umstritten.
      • Wiederholung: alle 1–3 Monate
    • Vorsicht bei intravenöseri. v. Applikation (Blutdruckabfall)!
      • Sehr langsam injizieren oder besser als Kurzinfusion über 30–45  min unter Blutdrucküberwachung.
      • Die intramuskulärei. m. Injektion (auch im Notfalldienst) ist obsolet.

  Stufe-II-Opiode3

  • Tilidin/Naloxon
    • retardierte Form: 12-stündliche Gabe
    • schnell freisetzende Form BtM-rezeptpflichtig
  • Tramadol
    • Übelkeit häufiger als unter Tilidin
    • Serotonin-Syndrom: erhöhtes Risiko bei Kombination mit anderen Medikamenten, z.  B. Antidepressiva, Triptanen
  • Kodein sollte aufgrund der im Vergleich zu anderen Stufe-II-Opioiden deutlich geringeren Wirksamkeit und starken Variabilität der Metabolisierung nicht eingesetzt werden.³

  Stufe-III-Opioide: Wirksamkeit

  • Im Rahmen von Studien wurden keine Unterschiede im Hinblick auf die analgetische Wirkung und die Verträglichkeit unterschiedlicher Stufe-III-Opioide nachgewiesen.
  • Mehrere Berichte deuten darauf hin, dass bei einzelnen onkologischen Patient*innen bestimmte Opioide eine bessere Wirkung oder bessere Verträglichkeit zeigen als andere.
  • Wirkdauer < 12 Stunden
  • Buprenorphin ist ein partieller µ-Agonist. Der Ceiling-Effekt, d. h.  ein Abflachen der Dosis-Wirkungskurve im Hochdosisbereich, trifft möglicherweise nur auf Nebenwirkungen wie Atemdepression, Sedierung oder Euphorisierung zu. Das würde bedeuten, dass bei hohen Dosen zwar die analgetische Wirksamkeit, nicht aber die Nebenwirkungen weiter zunehmen.¹⁶
  • Von der Anwendung von Pethidin wird aufgrund der sehr kurzen Wirkdauer und einer möglichen Kumulation neurotoxischer Metaboliten abgeraten.

  Stufe-III-Opioide: Durchführung der Therapie

  • Individuelle Dosierung
    
    • Die Höhe der erforderlichen Dosis oralen Morphins ist von Patient*in zu Patient*in unterschiedlich.
    • Die notwendige Dosierung wird bei Opioiden ausschließlich durch denDer Effekt und die Verträglichkeit aus Sicht der Patient*innen bestimmtbestimmen die Dosis.¹³
    • Die Dosis wird in den ersten Tagen wegen des rascheren Wirkeintritts mitMit unretardierten Morphintabletten titriert undtitrieren, dann inauf ein Retardpräparat überführtumstellen.
    • Zur Umrechnung der morphinäquivalenten Dosierung anderer Opioide siehe Stufe-III-Opioide: Wirkstoffe.
  • Initialdosis
    
    • Siehe Textkasten Dosierungsübersicht.
    • bei älteren und multimorbiden Patient*innen evtl. nur 25–50  % der üblichen Startdosis¹³
  • Bewertung der Wirksamkeit und Erhöhung der Dosis
    • Die Wirkung wird täglich beurteiltbeurteilen. Die korrekte Tagesdosis ist erreicht, wenn die Patient*innen der Auffassung sind, dass ein
    • Ziel: angemessenes Gleichgewicht zwischen Schmerzlinderung und Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Übelkeit besteht.
    • Wirdggf. keinDosissteigerung zufriedenstellendes Analgesieniveau erreicht, wird die Dosis täglichtgl. um 30–50 % erhöht. Weniger als 25 % Steigerung ist unzweckmäßig.
    • SoZieldosis wirdbei starken Schmerzen meist innerhalb von 2–3 Tagen eine angemessene Schmerzlinderung erreicht. Die Tagesdosis bei Tumor-Patient*innen liegt dabei meist im Bereich 60–180 mg.¹⁷
    • Eine Dosis von mehr als > 360 mg ist nur selten erforderlich.
  • Wechsel zu einem Morphin-Retardpräparat
    • WurdeNach nachAbschluss der Dosistitration mit Morphintabletten/-lösungnichtretardiertem eine gute Analgesie erreicht, wird dieMorphin: gleiche Tagesdosis aufgeteilt auf 2 Dosen, also alle 12 Stunden, in Form von Morphin-Retardtabletten gegebengeben.
    • Präparate
    • Tabletten dürfen nicht zerkleinert werden.
    • Bei der Anwendung von Oxycodon beträgt die Initialdosis 6 x 5 mg. Diese wird ebenfalls entsprechend erhöht, bevor zu Oxycodon-Retardtabletten übergegangen wird.
  • KönnenBei dieeingeschränkter Patient*innenNierenfunktion nicht(GFR mit< 30 ml/min)
    • Opioide einemvorsichtig oraleinsetzen oder(III/B).
    • Opioide transdermal verabreichten Opioid behandelt werden, ist die subkutane Applikation von Morphin oder Hydromorphon dieder 1. Wahl: (Ib/A).
      Fentanyl oder Buprenorphin
      • EineStart intravenöse Applikation ist indiziertlow, wenngo eine rasche Schmerzlinderung gefordert ist.slow!
      • Bei einemMorphingabe Wechselggf. vonDosis der oralen hin zur subkutanenreduzieren oder intravenösenDosierungsintervall Gabe von Morphin entspricht die parenterale Dosis 1/3 der oralen Dosis.
      • Bei einer subkutanen Injektion von Morphin tritt die Wirkung innerhalb von 15 min, bei der oralen Gabe innerhalb von etwa 30 min einverlängern.

    Stufe-III-Opioide: Wirkstoffe

    • Morphin-Darreichungsformen
      • schnell freisetzende Tabletten
      • Retardtabletten mit einer Wirkdauer von 12 Stunden
      • Tropfen oder Lösungen zum Einnehmen (z. B. bei Dysphagie)
      • Suppositorien
      • Retard-Granulat
        • trinkbar, ggf. für Applikation durch PEG-Sonde (perkutane Enterogastrostomie) nach Auflösung in Flüssigkeit
        • zur Einnahme mit weicher Nahrung, etwa Brei oder Joghurt (nicht kauen)
      • Injektions- und Infusionslösungen
    • Fentanyl
      • Darreichungsformen
        • transdermale Pflaster
        • Nasensprays
        • sublinguale Schmelztabletten
        • Bukkaltabletten
        • Lutscher (Vorsicht: Verwechslungsgefahr für Kinder!)
      • Mehrere offene Studien deuten darauf hin, dass Fentanylpflaster zu weniger Obstipationsbeschwerden führen als Morphin.
      • Umstellung auf transdermales Fentanyl^18-19
        • Umrechnung des Morphin-Tagesbedarfs auf eine äquivalente Dosis transdermales Fentanyl
        • Tagesdosis von 100 mg Morphin oral entspricht 1 mg Fentanyl transdermal
        • Beispiel: 0,6 mg Fentanyl pro Tag (25 µg/h) entsprechen 60 mg/24 Stunden oralem Morphin.
        • Die Fentanyldosis wird auf die nächstgelegene Pflastergröße auf- bzw. abgerundet.
        • Umrechnungstabelle siehe Fachinformation.
      • Mit einer Wirkung ist erst nach 6–12 Stunden und mit einer stabilen Plasmakonzentration nach 12–24 Stunden zu rechnen.
    • LevomethadonDauertherapie³
      • Für die Schmerzbehandlung ist in Deutschland nur Levomethadon als Fertigarzneimittel im Handel erhältlich.
        • Methadon-Racemat wird in Deutschland nur zur Substitutionsbehandlung eingesetzt. 
        • Schmerztherapeutische Studien wurden überwiegend mit Methadon-Racemat durchgeführt.
        • Levomethadon hat eine etwa doppelt so hohe analgetische Potenz im Vergleich zu Methadon-Racemat.
      • Bei Patient*innen mit mittleren bis starken Tumorschmerzen kann Levomethadon als Stufe-III-Opioid der späteren Wahl verwendet werden (Ic/C).³
      • Levomethadon soll aufgrund seines komplexen pharmakokinetischen Profils mit einer unvorhersehbaren Halbwertszeit nur von damit erfahrenen Ärzt*innen eingesetzt werden (1c/A).
      • einziges Klasse-III-Opioid mit NMDA-antagonistischer Begleitwirkung
        • bei neuropathischen Schmerzen u. U. von Vorteil¹
      • Bei Patient*innen im Methadon-Substitutionsprogramm kann die Behandlung akuter Schmerzen über eine Dosisanpassung des Opioids erfolgen.²⁰
    • Oxycodon
      • Oxycodon ist in oralen Applikationsformen – retardiert und nichtretardiert – sowie als Injektionslösung erhältlich.
      • Bei parenteraler Anwendung hat es die gleiche Potenz wie Morphin, bei oraler Gabe ist seine Potenz jedoch 1,5-mal höher.
      • Die Nebenwirkungen entsprechen denen von Morphin. Es entstehen keine wirksamen Metaboliten.
    • Hydromorphon
      • Hydromorphon ist in Form von Kapseln, Retardkapseln und Injektionslösung erhältlich.
      • Es verfügt über eine 5- bis 7-mal höhere Potenz als Morphin.
      • Die Nebenwirkungen entsprechen denen von Morphin.
    • Buprenorphin
      • Buprenorphin ist in Form von Sublingualtabletten, Pflastern und Injektionslösung erhältlich.
      • partieller Agonist
      • analgetische Wirkung bei ausreichender Dosierung mit anderen Opioiden vergleichbar
      • Die angebotenen Pflaster sind gering dosiert und bei Tumorschmerzen deshalb häufig nicht ausreichend. Der oben erwähnte Ceiling-Effekt kann evtl. von Vorteil sein, im Sinne einer Vermeidung von Opioid-Nebenwirkungen im Hochdosisbereich.

    Bei unzureichender Wirkung

    • Die Erfahrung zeigt, dass häufig vorschnell der Schluss gezogen wird, dass ein Klasse-III-Opioid keine ausreichende Wirkung zeigt oder zu starke Nebenwirkungen hervorruft.
    • Wurde die Dosis so weit erhöht, dass über mehrere Tage hinweg inakzeptable Nebenwirkungen auftreten und dennoch starke Schmerzen vorliegen, sollten folgende Möglichkeiten in Betracht gezogen werden:
      • ergänzende Therapie und ggf. Reduzierung der Morphindosis
      • Wechsel der Darreichungsform.
    • Bei Patient*innen, die unter Stufe-III-Opioiden keine ausreichende Analgesie erreichen und unter schweren oder unkontrollierbaren Nebenwirkungen leiden, kann auf ein alternatives Opioid gewechselt werden (III/C).³

    Dauertherapie¹

    • Retardpräparate
      
      • Wurde nach der Dosistitration mit schnell freisetzenden Opioidpräparaten eine angemessene Analgesie erreicht, ist die Therapie auf Retardpräparate mit der entsprechenden Tagesdosis umzustellen.
      • Vorteile
        • gleichmäßigere therapeutischen Dosis
        • Vermeidung passagerer Überdosierung (Nebenwirkungen)
        • Vermeidung passagerer Unterdosierung („End of Dose Failure“ mit Wirkungsabfall und Entzugserscheinungen)
        • niedrigeres Risiko für Toleranzentwicklung
      • Unbedingt darauf hinweisen, dass die Retardtabletten unzerkaut geschluckt werden müssen.
    • Transdermale Applikation¹³
      • Nurnur indiziert,bei wennstabiler eine stabile Schmerzsituation mit wenigen Schwankungen der Schmerzintensität besteht.
      • bei Schluckstörung
      • Die transdermale Gabe in Form eines Pflasters begünstigt offenbar den Irrtum, dass es sich hierbei um eine besonders risikoarme Anwendung handelt. Dies ist falsch, denn die transdermale Applikation ist im Prinzip eine parenterale Anwendung.!
      • Auch nach Entfernen des Pflasters können erhöhte Serumkonzentrationen für 24–48 Stunden persistieren.
      • unsichere Resorption (Fieber, Schwitzen)
      • Bei der Verordnung transdermaler Systeme sind alle Vorsichtsmaßnahmen zu beachten, die auch sonst für Opioidapplikationen gelten.
      • Zusätzlich zu den opioidtypischen Nebenwirkungen können Hautreaktionen auftreten.
      • AufWie bei anderen Medikamenten auf sichere Entsorgung achten (Cave: akzidentelle Vergiftungen sind bekannt geworden!) achten!.
    • Kontinuierliche i. v. oder s. c. Infusion
      • Für Patient*innen, bei denen keine adäquate Analgesie mit oraler/enteraler und transdermaler Applikation erzielt werden kann, kann die kontinuierliche intravenöse oder subkutane Applikation eine Therapiealternative sein, um eine optimale Schmerzkontrolle zu erzielen (III/C).³
        • Die Infusion erfolgt subkutan über eine dünne Flügelkanüle (Butterfly) oder intravenös, falls ein Venenzugang gelegt wurde.
        • Beim Wechsel von der oralen hin zur parenteralen Zuführung von Morphin wird die Dosis auf ein Drittel gesenkt (First-Pass-Effekt), um die vergleichbar wirksame Dosis zu erreichen.
        • Patientengesteuerte Analgesiepumpen, die neben einer Basisinfusion auch die Verabreichung von Bolusdosen ermöglichen, erlauben einen schnellen Wirkeintritt nach 5–20 min.

    Durchbruchschmerzen¹

    • Dabei handelt es sich um plötzlich einsetzende Schmerzen, die häufig im Zusammenhang mit Bewegungen, der Nahrungsaufnahme, dem Wasserlassen, der Defäkation oder aber spontan auftreten, z. B. paroxysmale neuropathische Schmerzen oder viszerale Kolikschmerzen.
    • Meist weisen Durchbruchschmerzen dieselbe Lokalisation wie die konstanten Schmerzen der Patient*innen auf.²¹
    • Durchbruchschmerzen bei einer Krebserkrankung sollen mit schnell freisetzenden oralen/enteralen Klasse-III-Opioiden oder mit sehr schnell freisetzenden transmukosalen (bukkalen, sublingualen oder transnasalen) Applikationsformen von Fentanyl behandelt werden (Ib/A).3
      • Üblich ist bei den schnell freisetzenden oralen/enteralen Applikationsformen etwa 1/6 der Gesamttagesdosis des Retardpräparats.
      • Die Gabe kann bei Bedarf wiederholt werden, etwa wenn nach über Nach ≥ 30  min keineggf. ausreichende Wirkung erzielt wurdewiederholen.
      • bei Anwendung von Fentanylpflastern
        • Behandlung von Durchbruchschmerzen z.  B. mit schnell freisetzenden Morphintabletten in einer Dosis von 1/6 der äquianalgetischen Tagesdosis

    Opioid-Nebenwirkungen¹

    • Obstipation
      • Allgemeines zur opioidbedingten Obstipation
        • sehr häufige Nebenwirkung
        • Kann selbst bei kleinen Dosen auftreten.
        • Eineunter medikamentöseFentanylpflaster Obstipationsprophylaxevermutlich istweniger beihäufig einer Opioidtherapie regelhaft durchzuführen.³
          • Seltene Ausnahme: Patient*innen, die bei Opioideinnahmeals unter Diarrhö leiden.Morphin
        • Nichtmedikamentnichtmedikamentöse Maßnahmen sowohl zur (Prophylaxe als auch zurund Therapie opioidinduzierter Obstipation einsetzen:³)
          • physiotherapeutische Verfahren, z.  B. Kolonmassage
          • Einläufe, Suppositorien, Klysmen
          • manuelle Ausräumung als Ultima Ratio.
        • standardisiertesTherapieplanung VorgehenPharmakotherapie
          • Obstipationsprophylaxe inbei Formjeder einesOpioidtherapie
          • seltene StufenplansAusnahme:3 Diarrhö unter Opioiden
        • Stufenplan Pharmakotherapie
          • Stufe 1: osmotisches oder propulsives Laxans
          • Stufe 2: osmotisches und propulsives Laxans
          • Stufe 3: Stufe 2 und Opioidantagonist
          • Stufe 4: Stufe 3 und weitere Medikamente als Therapieversuch, z.  B. mit Rizinusöl, Erythromycin (off label), Amidotrizoe-Essigsäure (off label)
        • Zur Primärprophylaxe opioidinduzierter Obstipation sollten nur osmotisch wirksame Substanzen eingesetzt werden, z. B.:³ Wirkstoffklassen
          • osmotische Laxanzien (1. Wahl zur Prophylaxe): Macrogrol (Polyethylenglykol) 3350/Elektrolyte, Lactitol, Sorbitol, Laktulose
          • Lactitol
          • Sorbitol
          • Laktulose.
        • Folgendepropulsive Wirkstoffgruppen sollten der Sekundärprophylaxe oder Therapie vorbehalten bleiben:³
          • stimulierenden(stimulierende) Laxanzien wie: Natriumpicosulfat, Bisacodyl und, Anthrachinone
          • peripher wirksame Opioidantagonisten (PAMORA, Peripherally Acting μ-Opioid-Antagonisten wieReceptor Antagonists): Methylnaltrexon s. c. (ein Opioid-Antagonist, derNaldemedin, Naloxegol oder die Blut-Hirn-SchrankeKombination nichtvon überwindet und selektiv peripher im Gastrointestinaltrakt wirkt)¹
          • KombinationspräparateOxycodon mit Naloxon,dem z. B. Fixkombination Oxycodon undOpioidantagonisten Naloxon max.(off 2 x 40 mg/20 mg pro Tag (Naloxon kann in höheren als den zugelassenen Dosierungen den analgetischen Effekt abschwächenlabel).¹ Sinn und Nutzen der Kombination gilt als umstritten.²²
          • neue medikamentöse Prokinetika und Sekretagoga.
      • Müdigkeit/Verwirrtheit/BenommenheitZNS-Nebenwirkungen
        • DerartigeAllgemeines Nebenwirkungenzu tretenzentralnervösen insbesondere bei älteren und geschwächten Patient*innen Opioidnebenwirkungen
          • häufig in VerbindungSedierung mit derMüdigkeit, initialen GabeBenommenheit oder derVerwirrtheit, Erhöhungselten bis hin zum Delir, 
          • in den ersten Tagen der OpioiddosisTherapie inund Erscheinung,nach nehmenDosiserhöhungen immeist Laufeam einigerstärksten Tageausgeprägt
          • Für jedochausreichende oftFlüssigkeitszufuhr an Stärke absorgen.
          • Sieggf. deutenDosisreduktion häufigoder Wechsel des Opioids
        • ggf. Methylphenidat (off label) zur Behandlung opioidinduzierter Sedierung
          • Bei der Dosierung die geringe therapeutische Breite der Substanz beachten!
          • Dosierungsvorschlag: initial 5–10 mg morgens, ggf. Dosissteigerungen auf 40–60 mg/d, aufgeteilt auf eine Überdosierungmorgendliche hin.und eine mittägliche Gabe
        • Meist ist neben einer vorsichtigen Anpassung der Dosis und einer angemessenen Hydratation keine weitere Behandlung notwendig.
        • Komedika­tion mit anderen zentral wirksamen Arzneistoffen (z. B. Hypnotika oder Tranquilizer) nach Möglichkeit vermeiden.
      • Übelkeit und Erbrechen
        • DieseAllgemeines Nebenwirkungenzur sindopioidbedingten zuÜbelkeit
          • in Beginnden ersten Tagen der Therapie und nach Dosiserhöhungen am stärksten ausgeprägt, nehmen im Laufe einiger Tage jedoch an Stärke ab.
          • Bei Bestehen einer Dehydratation sind sie häufiger zubei beobachten.Dehydratation
        • Es gibt eine Reihe verschiedener Behandlungsmöglichkeiten (siehe Artikel Übelkeit und Erbrechen, palliative Therapie).
        Therapieplanung
        • medikamentöse Prophylaxe bereits in der ersten Phase der Behandlung1
        • Nach etwa  2–4 Wochen soll die Indikation für eindie Absetzen der antiemetischenantiemetische Therapie überprüftfen, werdenggf.
           absetzen.
        • Wirkstoffe der 1. Wahl
          • Medikamente mit antidopaminergen (z. B. Haloperidol) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z. B. Metoclopramid) sollten verwendet werden.
        • Antiemetikaklassen23