Allgemeine Informationen

Definition

• Als Mundtrockenheit (Xerostomie) wird die subjektive Wahrnehmung einer Trockenheit im Mund bezeichnet. Die objektiv gemessen erniedrigte Speichelproduktion im Mund wird Hyposalivation genannt.
• Eine Hypersalivation (Sialorrhö) ist bei Patient*innen mit malignen Erkrankungen nur selten zu beobachten, sie kann jedoch bei neurologischen Erkrankungen ein Problem darstellen.
• Weitere mögliche Beschwerden im Mund sind Schmerzen in der Mundhöhle, Schmeckstörungen, Mundgeruch, Sprachstörungen, Schluckbeschwerden sowie verschiedene Infektionen.
• Stomatitis ist eine Sammelbezeichnung für alle Arten von Entzündungen im Mund.

Palliativmedizin

• Die Palliation¹ ist die aktive Behandlung, Pflege und Betreuung unheilbar erkrankter Patient*innen mit geringer Lebenserwartung.
• Dabei spielt die Linderung körperlicher Schmerzen und anderer belastender Symptome eine wichtige Rolle. Zudem kommen Maßnahmen zur Anwendung, die auf psychische, soziale und spirituelle/existenzielle Probleme ausgerichtet sind.
• Das Ziel besteht darin, Patient*innen und ihren Angehörigen die bestmögliche Lebensqualität zu sichern.

Palliation von Mundtrockenheit

• Viele Patient*innen mit einer malignen Erkrankung leiden unter Beschwerden des Magen-Darm-Trakts.
• Diese Symptome können dabei für die Erkrankten ebenso belastend sein wie Schmerzen.
• Mundtrockenheit (Xerostomie) kommt bei Patient*innen mit malignen Erkrankungen häufig vor, ist belastend und wird oft unterschätzt und vernachlässigt.

Häufigkeit

• Bis zu 80 % der Palliativpatient*innen leiden an einer Xerostomie.
• Sonstige Probleme der Mundgesundheit liegen bei 30–50 % der Erkrankten vor.

Ursachen

• Bei malignen hämatologischen Erkrankungen treten bei nahezu 100 % der Patient*innen orale Nebenwirkungen auf.
• Auch nach einer Strahlentherapie, bei der der Mund im Strahlenfeld liegt, sind bei allen Betroffenen orale Nebenwirkungen zu beobachten.
  • Akute Nebenwirkungen sind insbesondere die radiogene Mukositis.
  • Späte Nebenwirkungen sind gekennzeichnet von Teleangiektasien, Schleimhautatrophie und Xerostomie.²
• Bei kurativen Chemotherapien sind etwa 40 % und bei adjuvanten Chemotherapien etwa 10 % der Patient*innen von oralen Nebenwirkungen betroffen.
• Therapien, die sich ungünstig auf den Mundraum auswirken:
  • Strahlentherapie im Kopf- und Halsbereich
  • Chemotherapie
  • Arzneimittel mit anticholinergen und/oder sympathikomimetischen Haupt- oder Nebeneffekten
  • Opioide
  • Glukokortikoide
  • Bisphosphonate.
• Sonstige Faktoren, die die Mundgesundheit beeinträchtigen können:
  • Dehydratation
  • vermindertes Kauen
  • Immuninsuffizienz
  • veränderte Bakterienflora und Sekundärinfektionen
  • Mundatmung
  • Angst und Depression.

Diagnostik

Diagnostische Strategie

• Die Diagnose ist vor dem Hintergrund der genannten möglichen Ursachen zu beurteilen.
• Liegen andere krankhafte Veränderungen als eine Mundtrockenheit vor?
• Bei Infektionen ist die Entnahme einer mikrobiologischen Probe (Schleimhautabstrich) in Betracht zu ziehen.

Klinische Untersuchung

• Anzeichen einer Infektion, Pilzinfektion?
• Dehydratation?
• Inspektion sämtlicher Teile der Mundschleimhaut: Wange, Zunge, Gaumen, Zahnfleisch und Zähne
• Untersuchung im Hinblick auf Schmerzen, Rötungen, Wunden, Schluckbeschwerden

Symptomerfassung

• Für Patient*innen in der Palliativmedizin validierte Fragebögen wie MIDOS2 (deutsche Fassung der ESAS-Skala)³ können für die Erfassung und Dokumentation oraler und anderer in der Palliativversorgung häufigen und relevanten Beschwerden nützlich sein.
• Näheres zum palliativmedizinischen Basisassessment siehe die Dokumentationshilfen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin.

Weitere Diagnostik

• Mikrobiologische Probenahme (Schleimhautabstrich)?

Therapie

Therapieziele

• Prävention, Begrenzung und Linderung von Beschwerden

Allgemeines zur Therapie

• Nach Möglichkeit sollte die Behandlung – gleich ob präventiv oder therapeutisch – gegen die Ursache gerichtet sein.
• Bei HNO-Malignomen kann durch eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) die Schädigung der Speicheldrüsen begrenzt werden.
• Im Vorfeld einer Chemotherapie oder Strahlentherapie, die voraussichtlich die Mundgesundheit beeinträchtigen wird, sollten die Patient*innen von in diesem Bereich erfahrenen Zahnärzt*innen betreut und behandelt werden.
• Um Mittel zur Speichelstimulation einsetzen zu können, muss eine gewisse Speichelsekretion noch gegeben sein. Wird kein Speichel mehr produziert, ist innerhalb weniger Monate mit der Entwicklung von Karies zu rechnen.

Xerostomie: symptomatische Behandlung

• Mundtrockenheit bedarf einer individualisierten Therapie.
• Aus der Literatur konnte eine Überlegenheit einer Methode gegenüber einer anderen bisher nicht nachgewiesen werden.
• Regelmäßige Mundbefeuchtung
  • In der Sterbephase sollte, wenn von den Patient*innen gewünscht, eine vorsichtige Befeuchtung der Mundschleimhaut mit Mundpflege-Applikator (Schaumstoff, Watteträger, pflaumenförmige Gazetupfer) vorgenommen werden.
  • Die Geschmacksrichtung ist relevant und sollte den Vorlieben der Betroffenen angepasst werden.¹
  • • Die klinische Erfahrung zeigt, dass gekühlte/gefrorene Getränke, Obststücke (Ananas) oder Speiseeis bevorzugt werden.
    • Alle von den Patient*innen gewünschten Flüssigkeiten sind geeignet, von reinem Wasser über säuerliche Tees, blauem Malvenblütentee bis zu Bier und Wein.
    • alternativ (nur bei bewusstseinsklaren Patient*innen): zuckerfreie Kaugummis, saure Bonbons
  • Signalisieren die Patient*innen, dass ihnen die Mundpflege unangenehm ist, darf sie nicht forciert werden.
• Kaugummi und Speichelersatz⁴
  
  • zuckerfreies Kaugummi oder Speichelersatz als Spray
  • Kaugummi nur bei bewusstseinsklaren Patient*innen
• Speichelersatzmittel
  • Sie enthalten benetzende oder viskositätssteigernde Stoffe wie Karboxymethylzellulose oder Muzin.
  • Die Wirkung ist von kurzer Dauer.
  • Dosierung Spray: mindestens 4 x tgl. und nach Bedarf
  • Häufige Spülungen mit lauwarmer physiologischer Kochsalzlösung oder Trinkwasser können gute Alternativen sein.
• Pilocarpin oral⁵
  • Parasympathomimetikum zur Anregung der Speichelproduktion bei erhaltener Restfunktion der Speicheldrüsen
  • Empfehlung z. B. nach Strahlentherapie eines Mundhöhlenkarzinoms, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (Ib/B).⁵
  • Dosierungsbeispiel: 3 x 5–10 mg/d
  • Die Wirkung hält nur über einige Stunden an, und es kann Wochen oder Monate dauern, bis die maximale Wirkung erreicht wird.⁶
  • Kontraindikationen
    • unkontrolliertes Asthma bronchiale
    • Dekompensierte Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen, für die ein erhöhtes Risiko bei der Einnahme cholinerger Substanzen bekannt ist.
• Zahnbürste
  • Bei empfindlichen und trockenen Schleimhäuten soll die Zahnbürste weich sein, um Verletzungen und Blutungen der Schleimhäute zu verhindern.
• Zahnpasta
  • Bei Mundtrockenheit wird eine Zahnpasta ohne Tenside empfohlen.
  • Herkömmliche Zahncremes und verschiedene Mundspüllösungen enthalten Natriumlaurylsulfat und können die Muzinschicht der Schleimhaut schädigen.
• Ernährungsempfehlungen
  • Es wird empfohlen, nach Möglichkeit reichlich zu trinken.
  • Die Nahrung sollte eine weiche Konsistenz haben.
  • Der häufige Verzehr zuckerreicher Mahlzeiten wird nicht empfohlen, stattdessen sind künstliche Süßungsmittel vorzuziehen.
  • Trockene und stark gewürzte Speisen, Alkohol und Tabak sollten eher gemieden werden.
  • Insgesamt stehen jedoch die Vorlieben der Betroffenen und die Bedeutung der gewünschten Nahrungs- und Genussmittel für die Qualität der begrenzten verbleibenden Lebenszeit im Vordergrund.

Hypersalivation

• Eine Hypersalivation kann z. B. durch Medikamente, Intoxikationen, einen Tumor oder neurologische Erkrankungen hervorgerufen werden.
• Kann der Speichel nicht heruntergeschluckt werden, können sich größere Speichelmengen im Mund ansammeln (siehe dazu den Artikel Chronische Dysphagie).

Medikamentöse Therapie⁷

• Allgemeines
  • Die Indikation an den Verlauf und die zu erwartende Dauer der Hypersalivation orientieren sowie an der Versorgungssituation.
  • Begleitsymptome und Komorbidität beachten, die evtl. eine (Mit-)Behandlung mit Anticholinergika indizieren, z. B.:
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Rasselatmung in der Sterbephase (Näheres siehe Artikel Behandlung am Lebensende, Prinzipien)
    • obstruktive Atemwegserkrankungen.
  • Nebenwirkungsspektrum beachten, häufig sind bei anticholinergen Substanzen:
    • Akkomodationsstörungen mit Sehstörungen
    • Obstipation
    • Harnverhalt
    • Sedierung
    • Verwirrtheits- und Erregungszustände
    • Hautirritationen bei transdermaler Applikation.
  • Kontraindikationen für anticholinerge Substanzen (Beispiele):
    • Glaukom
    • Myasthenia gravis
    • Harnverhalt in der Vorgeschichte.
  • Dauertherapie nach Möglichkeit vermeiden.
• Anticholinergika (Muskarinrezeptor-Antagonisten)
  
  • Scopolamin
    • Wirksamkeitsnachweise in kontrollierten Studien, aber nicht plazebokontrolliert doppelblind
    • Kann auch Übelkeit und Erbrechen lindern.
    • Applikation über transdermales Pflaster oder als wässrige Lösung – oral oder über PEG
    • Die orale Gabe oder Applikation über PEG ist sehr viel besser steuerbar als die transdermale, bei der es mehrere Tage dauern kann, bis die Wirkung vollständig abklingt.
    • Off-Label-Use für die Behandlung von Hypersalivation: Die Zulassung erstreckt sich nur auf die Vorbeugung von Reisekrankheit inkl. den Begleitsymptomen wie Schwindel, Übelkeit und Erbrechen.
  • Glycopyrroniumbromid
    
    • Wirksamkeitsnachweise bei Clozapin-induzierter Hypersalivation und neurologischen Erkrankungen wie ALS
    • Vorteil gegenüber anderen Anticholinergika: Es überschreitet nicht in nennenswertem Umfang die Blut-Hirn-Schranke und hat daher nur gering ausgeprägte zentralnervöse Nebenwirkungen.
    • als Injektion oder als Lösung zum Einnehmen
    • Zulassung von oralem Glycopyrroniumbromid bislang nur bei Kindern und Jugendlichen mit Sialorrhö aufgrund chronisch neurologischer Erkrankungen; bei Erwachsenen nur als Off-Label-Use (Stand Dezember 2020)
  • Atropin
    • wenig belastbare Studienlage
    • Applikation p. o., s. l., s. c. oder i. v.
    • Off-Label-Use
  • Ipratropiumbromid-Spray
    • widersprüchliche und insgesamt unzureichende Datenlage
    • Zulassung nur für COPD; Behandlung der Sialorrhö nur als Off-Label-Use
• Psychopharmaka mit anticholinergen Nebeneffekten
  • keine Zulassung bei Hypersalivation (Off-Label-Use)
  • keine Wirksamkeitsnachweise aus kontrollierten Studien
  • Die pharmakodynamische Wirkung am Acetylcholinrezeptor ist deutlich geringer als bei den genannten Anticholinergika.
  • evtl. „Mitbehandlung“ der Hypersalivation bei indikationsgerecht behandelter psychischer Störung
  • Beispiele
    • trizyklische Antidepressiva, z. B. Amitriptylin
    • atypische Antipsychotika wie Amisulprid oder Sulpirid (Cave: Nebenwirkung Parkinsonoid mit Schluckstörungen!)

Weitere Therapieoptionen

• Injektion von Botulinumtoxin in die Glandula parotis oder submandibularis
  • unter sonografischer Kontrolle, besonders zur Vermeidung von Dysphagien durch versehentliche Injektion in die Mundbodenmuskulatur
  • Wirksamkeit und Sicherheit sind gut belegt.
  • lang anhaltende Speichelreduktion
  • Bei Kopf-Hals-Tumoren und insbesondere bei Betroffenen mit Trachealkanüle ist eine Überdosierung zu vermeiden, da sonst die Gefahr eines zu zähen Speichels besteht.^7-8 
• Strahlentherapie der Speicheldrüsen
  • Nur bei Versagen der o. g. Therapieoptionen zu empfehlen.

Infektionen und Mukositis

Pilzinfektionen

• Die orale Kandidose ist bei Patient*innen mit malignen Erkrankungen die häufigste Form der Infektion des Mundes.
  • Am häufigsten sind Infektionen mit Candida albicans.
  • Pilze der Gattung Candida liegen bei 1 von 3 gesunden Patient*innen in der Normalflora vor, ohne dass sich dies als klinische Infektion äußert.
• Faktoren, die eine Kandidose begünstigen, sind eine Immunsuppression, die Anwendung von Antibiotika oder Steroiden, Mundtrockenheit, Diabetes oder ein beeinträchtigter Ernährungszustand.
• Klinische Formen der Kandidose
  • akute pseudomembranöse Kandidose (Soor)
  • atrophische erythematöse Kandidose
  • Prothesenstomatitis
  • Cheilitis angularis (Mundwinkelrhagaden), evtl. Mischformen
• Bei Pilzinfektionen der Mundhöhle sind zusätzlich oft auch der Rachen und die Speiseröhre betroffen.
• Die Diagnose wird auf Grundlage der klinischen Untersuchung und der Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung gestellt.
• Medikamentöse Behandlung⁹
  • bei unkomplizierter oropharyngealer Kandidose (OPC)
    • topisch (peroral) Polyene wie Amphotericin B oder Nystatin 
    • systemisch Azole wie Fluconazol (oral oder i. v.) oder Itraconazol (Lösung für die orale Einnahme) über 7–14 Tage
  • bei Fluconazol-refraktärer OPC oder Auftreten einer OPC unter Fluconazol-Prophylaxe, systemische Behandlung (oral oder i. v.) mit:
    • Itraconazol (Lösung für die orale Einnahme)
    • Posaconazol
    • Anidulafungin
    • Caspofungin
    • Micafungin
    • Voriconazol.
  • Amphotericin B Deoxycholat (i. v.) nur bei Therapieversagen auf die o. g. Optionen
• Dosierungsbeispiele
  • Polyene
    • Amphotericin B-Susp. p. o., 0,5(–2,4) g/d
    • Nystatin-Susp. p. o., 6 x 100.000 IE/d
  • Triazolderivate
    • Fluconazol-Kapseln, 200–400 mg an Tag 1, danach 100–200 mg/d
    • Itraconazol-Kapseln, 100–200 mg/d
    • Posaconazol, Suspension oder Tabletten, 100 mg/d

Bakterielle und virale Infektionen

• Chemotherapien und lokale Strahlentherapien können die Mukosabarriere schädigen und lokale oder systemische Infektionen hervorrufen.
  • lokale Infektionen: Parodontitis, Gingivitis, Mukositis, Speicheldrüsen-Infektionen
• Die Therapie und ein geschwächter Allgemeinzustand können zudem zu einer Verschiebung von einer grampositiven hin zu einer gramnegativen Mundflora beitragen.
• Therapie
  • Eine gute Mundhygiene ist von großer Bedeutung.
  • Bei Infektionen kann 0,2-prozentige Chlorhexidin-Lösung 1:1 verdünnt mit Wasser eine sinnvolle Ergänzung sein.
    • nicht generell zur routinemäßigen Vorbeugung empfohlen
  • Eine etwaige Antibiotikatherapie erfolgt auf Grundlage der Ergebnisse der bakteriologischen Analyse.
  • Handelt es sich um den Herpes-simplex-Virus Typ 1, wird zur Therapie und evtl. auch zur Prävention Aciclovir oder Valaciclovir empfohlen.
    • meist Mittel zur lokalen Anwendung

Orale Mukositis

• Entzündliche Erkrankung der Schleimhäute infolge einer aggressiven Chemotherapie oder nach Strahlentherapie²
  
  • Bei Hochdosistherapien mit Stammzelltransplantation und ähnlichen intensiven Therapieformen kommt es bei nahezu allen Patient*innen zu einer Mukositis in der Mundhöhle und den übrigen Teilen des Magen-Darm-Trakts.
  • Die Beschwerden können so stark sein, dass eine perorale Behandlung und die Nahrungsaufnahme über mehrere Wochen nicht möglich sind.
• Schmerztherapie erforderlich
  • z. B. lokal Lidocain viskös
  • Evtl. lokale Behandlung mit Morphin: Morphin-Lösung 0,2 %, 15 ml werden 3 Minuten lang im Mund behalten und dann ausgespuckt.
    • Die Behandlung kann bis zu 6-mal oder mehr täglich wiederholt werden.
  • Häufig ist eine parenterale Verabreichung von Opioiden erforderlich.
• Weitere Therapieformen (mangels Daten keine generelle Empfehlung möglich)
  • Mundpflege nach speziellen Mundpflege-Protokollen
  • Kältetherapie („Ice Chips“) vor, während und nach der Bolusdosis 5-FU oder Melphalan
  • Keratinozyten-Wachstumsfaktor als Prophylaxe bei Hochdosis-Chemotherapien mit Stammzelltransplantation bei malignen hämatologischen Erkrankungen (sehr teure Behandlung)
  • evtl. Low-Level-Lasertherapie (LLLT)¹¹
• Lokale nichtmedikamentöse Maßnahmen: Lutschen von Eiswürfeln, häufige Spülungen mit lauwarmem Salzwasser, Mundpflege-Set
  • Chlorhexidinspülungen nicht zu empfehlen
• Sucralfat soll nicht eingesetzt werden (Ia/A).²

Sonstige schmerzhafte Veränderungen

Osteonekrose

• Eine Osteonekrose kann in Verbindung mit einer Strahlentherapie (Osteoradionekrose) oder einer Behandlung mit hochpotenten Bisphosphonaten auftreten.
• Bei zahnchirurgischen Eingriffen wie etwa Zahnextraktionen besteht ein erhöhtes Risiko.
• Begünstigende Faktoren sind ein schlechter Zahnstatus und eine schlechte Mundhygiene.
• Weitere Faktoren, die das Risiko einer Osteonekrose erhöhen, sind ein Diabetes mellitus, eine rheumatoide Arthritis und die Anwendung von Kortikosteroiden.
• Durch eine zahnärztliche Sanierung vor Therapiebeginn kann einer Osteonekrose vorgebeugt werden.

Behandlung von Schmerzen im Mund

• Siehe Abschnitt Orale Mukositis.
• Lidocain-Mundspüllösung, bei lokalen Läsionen (Aphthen) Lidocain-Mundgel
• Triamcinolon-Mundsalbe bei schmerzhaften Aphthen
• Bei schmerzhaften Veränderungen infolge einer Entzündung evtl. NSAR als systemische Behandlung, z. B. Ibuprofen oder Diclofenac

Prävention

• Mundpflege-Set wird empfohlen. Dieses enthält Produkte, die zu einer guten Mundgesundheit beitragen.
  • weiche Zahnbürste
  • Zahnpasta mit mildem Tensid
  • Lutschtabletten mit Xylit und Fluorid
  • Speichelersatzgel für die Mundschleimhaut
  • zuckerfreier Kaugummi
  • Lippenbalsam
• Viel trinken hilft, Schleimhautbeschwerden vorzubeugen.
  • Wasser ist die 1. Wahl. Besonders mineralstoffreiche Getränke sind zu empfehlen.
  • Zurückhaltung mit zuckerhaltigen Getränken 
  • Das Lutschen von Eiswürfeln lindert die Beschwerden und regt die Speichelproduktion an. Alternativ anbieten:¹
    • Crushed Ice
    • gefrorene Fruchtstückchen
    • saure Bonbons
    • Kaugummi.
  • Empfohlen werden Mundspülungen mit lauwarmem Salzwasser (9 g Speisesalz bzw. 1 Esslöffel auf 1 Liter Wasser).

Weitere palliative Therapien

• Schmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Obstipation
• Maligne gastrointestinale Obstruktionen
• Mangelernährung und Dehydratation 
• Dyspnoe
• Depression
• Angst
• Delir

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Mundtrockenheit
• Palliativmedizin
• Essen bei Appetitlosigkeit
• Mundpflege

Palliative Behandlung bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen

• Angst
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Mundbeschwerden
• Atembeschwerden bei Krebserkrankung
• Gewichtsverlust bei Krebs
• Depression
• Delirium