Allgemeine Informationen

Definition

• Mit der Bezeichnung Übelkeit ist reine Übelkeit oder Übelkeit in Verbindung mit Erbrechen gemeint.

Palliativmedizin – Definition

• Palliativmedizin (syn. Palliativversorgung) verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patient*innen mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren Angehörigen zu verbessern oder zu erhalten.
• Dies erfolgt mittels Prävention und Linderung von Beschwerden, durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich.¹

Palliation von Magen-Darm-Symptomen

• Eine maligne Erkrankung geht häufig mit Beschwerden des Magen-Darm-Trakts einher.
• Diese Symptome können dabei für die Betroffenen ebenso belastend sein wie Schmerzen.
• Die häufigsten und schwersten Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Mundtrockenheit.

Häufigkeit

• In Bezug auf die Häufigkeit von Übelkeit werden unterschiedliche Angaben gemacht. Es wird berichtet, dass 40–70 % der Patient*innen mit einer fortgeschrittenen malignen Erkrankung in mehr oder weniger schwerem Ausmaß an Übelkeit leiden.
  • Bei etwa 30 % der Betroffenen kommt es zusätzlich zu Erbrechen.
• Mitunter wird die Übelkeit als das schwerste Symptom der malignen Erkrankung wahrgenommen.
• Besonders betroffen sind Patient*innen mit gynäkologischen Karzinomen und Menschen mit Magen-, Ösophagus- und Mammakarzinomen, insbesondere wenn Lungen-, Pleura- oder peritoneale Metastasen vorliegen, aber auch bei allen Karzinomen, die zu einer gastrointestinalen Obstruktion führen und das Bild eines Ileus zeigen.²

Ätiologie

• Die Übelkeit kann viele verschiedene Ursachen haben, und meist spielen mehrere Faktoren eine Rolle.
• Es wird empfohlen, die möglichen Ursachen sorgfältig abzuklären.
• Bei den Ursachen der Übelkeit werden einige wesentliche Gruppen unterschieden.

Gastrische Retention/verzögerte Magenentleerung

• Tumorbedingt: Tumorinfiltration, Metastasen, Kompression des Magens, Darmobstruktion, Darmparalyse
• therapiebedingt: z. B. durch:
  • Polypharmazie
  • Opioide
  • Anticholinergika
  • Antibiotika
  • Antiarrhythmika
  • Antidiabetika
  • Antirheumatika
  • Antikonvulsiva
  • L-Dopa.
• Komorbidität: Gastritis, autonome diabetische Neuropathie, Reflux, Ulzera, Obstipation, Gallenkolik, Nierenkolik, Glaukom

Metabolische/chemische Störungen

• Tumorbedingt: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, De- oder Hyperhydratation, Urämie, Anorexie-Kachexie-Syndrom, paraneoplastisches Syndrom, Leberversagen
• Therapiebedingt: infolge einer Ernährungstherapie, einer Infusionstherapie oder der Anwendung von Steroiden
• Übelkeit ist eine mögliche Nebenwirkung vieler Medikamente. Auch bei Medikamenten, die bereits seit langem angewendet werden, kann es aufgrund von Veränderungen der Nieren- oder Leberfunktion zu Übelkeit kommen.
• Infrage kommen insbesondere Anticholinergika, NSAR, Opioide, Eisen, Immuntherapeutika, endokrine Therapeutika und Antibiotika.
• Komorbidität: Organversagen, Infektion, Hyperglykämie, Hypoglykämie, Ketoazidose

Viszerale Ursachen

• Schlechte Mundhygiene
• Gastritis, Ulkus, Darmverschluss, Obstipation, abdominale Karzinose

Intrakranielle Ursachen

• Intrazerebrale Tumoren (primäre oder sekundäre)
• Meningeale Metastasen
• Ischämischer oder hämorrhagischer Insult
• Hydrozephalus
• Abszess
• Meningoenzephalitis
• Schädel-Hirn-Trauma
• Migräne
• M. Menière
• Kinetose

Psychische Ursachen

• Angst, Depression
• Stress, Schmerzen
• Ekel, Sinnesreize (Geruch, Geschmack)

Vestibuläre Ursachen

• Durch Bewegung ausgelöst

Sonstige Ursachen

• Chemotherapie
• Strahlentherapie
• Postoperativ
• Infektionen
• Hypertensiver Notfall
• Myokardinfarkt
• Herzinsuffizienz
• Nahrungsmittel, Alkohol
• Schwangerschaft

Prädisponierende Faktoren

• Bei manchen Patientengruppen besteht eine erhöhte Neigung zu Übelkeit und Erbrechen:
  • Alter < 65 Jahre
  • Frauen
  • bestimmte Primärtumoren: gynäkologische Malignome, Malignome der Speiseröhre, des Magens oder des Pankreas
  • Metastasen in der Leber oder dem Peritoneum
  • Erkrankung des Magen-Darm-Trakts oder Darmobstruktion
  • Behandlung mit Opioiden
  • Dehydratation.

Pathogenese

• Das Brechzentrum kann über verschiedene Mechanismen stimuliert werden, die zu Übelkeit und Erbrechen führen.
• Vereinfacht ausgedrückt, wird die Übelkeit über die Chemorezeptoren-Triggerzone und das Brechzentrum ausgelöst. Dies sind zwei separate Zentren im Gehirn.
  • Die Zentren erhalten Stimuli aus der Blutbahn, vom Vestibularorgan und von höheren Zentren des Zentralnervensystems.
  • Eine wesentliche Signalquelle sind Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt, deren Stimuli über vagale afferente Nervenbahnen übermittelt werden.
• Es existieren mindestens 4 verschiedene Neurotransmittersysteme, die beim Brechreflex eine Rolle spielen:
  1. dopaminerges System
  2. histaminerges System
  3. muskarinisch-cholinerges System
  4. serotonerges System.
• Antiemetika wirken bei einigen dieser Systeme als Antagonisten.
• Bei Patient*innen mit Malignomen können verschiedene Arten von Übelkeit gleichzeitig vorliegen; deshalb ist häufig eine Kombinationstherapie mit verschiedenen Arten von Antiemetika oder anderen Maßnahmen gegen Übelkeit erforderlich.

Diagnostik

Diagnostische Strategie

• Bevor mit der Therapie gegen die Übelkeit und das Erbrechen begonnen wird, sollten die wahrscheinlichsten Ursachen der Beschwerden identifiziert werden.
• Um den erforderlichen Umfang der Diagnostik zu bestimmen, ist der Nutzen positiver oder negativer Befunde zu beurteilen und abzuwägen, welche Konsequenzen diese in der jeweiligen Situation für die weitere Behandlung haben würden.

Anamnese

• Die Übelkeit und das Erbrechen sollten, soweit möglich, getrennt voneinander betrachtet werden.
• Zeitpunkt des Einsetzens der Symptome
• Aufzeichnung der Übelkeit anhand visueller Analogskala (siehe z. B. ESAS-Skala und MIDOS2-Fragebogen)
• Aufzeichnung des Erbrechens anhand der Anzahl je 24 Stunden
• Aufzeichnung von Schwankungen im Tagesverlauf
• Zusammenhang der Symptome mit Mahlzeiten, der Körperhaltung oder Bewegungen
• Auslösende Faktoren: Gerüche, visuelle Reize, Geschmacksreize, sonstige Faktoren
• Flüssigkeitszufuhr
• Sonstige Symptome des Magen-Darm-Trakts
• Sonstige Begleitsymptome
• Untersuchung im Hinblick auf mögliche Ursachen: Medikamente, Stoffwechsellage, Schmerzen, psychische Faktoren
• Merkmale der Übelkeit je nach Ursache:

1. Gastrische Retention/verzögerte Magenentleerung
   • typischerweise intermittierende Übelkeit in Kombination mit vorzeitigem Sättigungsgefühl und Völlegefühl nach Mahlzeiten
   • Besserung der Beschwerden nach dem Erbrechen, Patient*innen erbrechen häufig nur relativ geringe Mengen, Speisereste erkennbar.
2. Metabolische/chemische Störungen
   • anhaltende Übelkeit
   • Übelkeit verstärkt sich durch bestimmte Gerüche und Lebensmittel, keine Besserung nach dem Erbrechen
   • evtl. Delir/Verwirrtheit bei Urämie, Hyper-/Hypoglykämie, Hyponatriämie oder Hyperkalzämie
3. Viszerale Ursachen
   • typischerweise intermittierende Übelkeit in Kombination mit Bauchschmerzen und gestörtem Stuhlgang
   • Besserung durch Erbrechen
   • Patient*innen erbrechen oft große Mengen, häufig durchmischt mit Galle, evtl. auch mit Stuhl (distale Obstruktion).
4. Intrakranielle Ursachen
   • typischerweise Übelkeit und Erbrechen am Morgen, häufig in Kombination mit Kopfschmerzen
   • evtl. Nackensteife
5. Psychische Ursachen
   • typischerweise Übelkeit und Erbrechen in Kombination mit Angst
6. Vestibuläre Ursachen
   • Auslösung oder Verstärkung der Übelkeit durch Bewegung, evtl. in Kombination mit Schwindel
7. Sonstige Ursachen
   • Infektionen
   • Folge von Kachexie und autonomer Insuffizienz: Synkopen, vorzeitiges Sättigungsgefühl

Erfassung der Symptome

• Subjektive Belastung schnell und häufig erfassen mithilfe von:
  • eindimensionalen Erfassungsinstrumenten
    • Visuelle Analogskala (VAS)
    • Numerische Ratingskala (NRS)
  • oder mithilfe eines Fragebogens, z. B.:^1,3
    • MIDOS2 (deutsche Fassung der ESAS-Skala)⁴
    • IPOS

Klinische Untersuchung

• Allgemeinzustand: Ernährung, Hydratation, Infektionen, Schmerzen
• Untersuchung der Mundhöhle
• Palpation des Abdomens und rektale Exploration
• Neurologische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Richten sich nach Anamnese, klinischer Untersuchung, Verdachtsdiagnosen und therapeutischen Konsequenzen (Therapiezielfindung)
• Blutbild (Hb, Leukozyten)
• Elektrolyte (Na, K, Ca)
• Infektparameter (CRP)
• Leberfunktion (Bilirubin, GPT, AP, Gamma-GT, Albumin)
• Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff)
• Urinstatus
• Glukose
• Medikamentenspiegel⁵

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Je nachdem, welche ergänzenden Informationen benötigt werden, erfolgt eine individuelle Diagnostik.
• Folgende Untersuchungen können indiziert sein:
  • Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens
  • Sonografie oder CT des Abdomens
  • Gastroskopie
  • MRT oder CT des Schädels.

Therapie

Therapieziele

• Linderung und ggf. Prävention von Beschwerden

Grundsätzliches zur Antiemetika-Therapie in der Palliation

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Die Therapieempfehlungen beruhen überwiegend auf Erfahrungen und sind meist nicht durch prospektive Untersuchungen validiert.
• Wichtig sind die detaillierte Ursachenforschung und das Denken vom Symptom her, um eine adäquate antiemetische Therapie einzuleiten.
• Die Kenntnis der pathophysiologischen Zusammenhänge von Nausea und Emesis sowie des Rezeptorprofils der wichtigsten Antiemetika hilft, unsinnige bzw. schädliche Kombinationen zu vermeiden.
  • So werden z. B. Substanzen kombiniert, deren Wirkungen sich teilweise aufheben, wie die Kombination aus Metoclopramid (MCP) und anticholinergen Substanzen wie Dimenhydrinat.
• Bei ausgeprägter Übelkeit und Erbrechen ist eine orale medikamentöse Therapie nur beschränkt einsetzbar.
  • Unter stationären Bedingungen kann die Gabe der Antiemetika intravenös erfolgen, im häuslichen Umfeld ist dies schwieriger.
  • Als Alternative bieten sich Suppositorien an, die es für Metoclopramid und Dimenhydrinat gibt.
  • Eine weitere Möglichkeit ist die subkutane Applikation, die jedoch nicht zugelassen ist.
• Folgende Substanzen können nach Ausschöpfung anderer Methoden off label subkutan verabreicht werden:
  • Levomepromazin, Haloperidol, Dimenhydrinat und Metoclopramid.
• Nach Möglichkeit wird eine kausale Therapie angestrebt, z. B.:
  • Absetzen von verzichtbaren Medikamenten, die Übelkeit und Erbrechen verursachen können (z. B. Digitalis, Theophyllin).⁵
  • Abführmittel bei Obstipation
  • Protonenpumpenhemmer bei Magengeschwüren
  • Bisphosphonate bei Hyperkalzämie.
• Zeigt ein Antiemetikum keine Wirkung, wird ein anderes Mittel mit einem anderen Wirkungsmechanismus gewählt.
• Da die Ursachen der Übelkeit häufig multifaktoriell sind, ist in vielen Fällen eine Kombinationstherapie indiziert.
• Allgemeine und präventive Maßnahmen
  • Auslösende Ursache(n) meiden.
  • Ernährung und Umgebung anpassen: visuelle Reize, Gerüche, Geschmacksreize, kleine Mahlzeiten.
  • Oberkörper hochlagern, besonders nach dem Essen.
  • Mundpflege
  • Ruhe, evtl. Entspannungstechniken
  • Beschäftigung mit anderen Dingen, Ablenkung
  • Weitere Symptome wie etwa Schmerzen behandeln.
  • Ausreichend Flüssigkeit zuführen, in kleinen Schlucken, ggf. intravenös.
  • Psychische Faktoren berücksichtigen, die die Übelkeit auslösen oder verstärken können.

Medikamentöse Therapie

Allgemeines

• Die Wahl des Medikaments richtet sich nach der vermuteten Ursache der Übelkeit und den vermuteten Neurotransmittern, die beteiligt sind (ätiologischer Algorithmus).
• Bei Erbrechen oder Verdacht auf eine Passagebehinderung sollte eine orale Therapie gemieden werden.
  • In diesem Fall sind eine parenterale Therapie oder Suppositorien zu bevorzugen.
• Im Allgemeinen wird empfohlen, die Dosis eines Medikaments bis zur maximal verträglichen Dosis zu erhöhen, bevor zu einem anderen Präparat gewechselt wird.
  • Bei 2/3 der Patient*innen ist ein Präparat ausreichend.
  • Zeigt das Erstlinienpräparat keine Wirkung, wird empfohlen, zu einem Präparat einer anderen Wirkstoffgruppe zu wechseln.
• Bei teilweisem Therapieerfolg wird empfohlen, das Medikament beizubehalten und ergänzend ein weiteres Präparat einer anderen Gruppe anzuwenden.
  • Anwendung von zwei Präparaten der gleichen Gruppe vermeiden, da sich dadurch das Risiko von Nebenwirkungen erhöht und wahrscheinlich nur ein geringer Zusatznutzen besteht.
  • Dies ist insbesondere bei der Gruppe der Dopamin-Antagonisten (Metoclopramid, Haloperidol) zu berücksichtigen.

Dopamin-Antagonisten

• Wirkstoffklassen
  • Antipsychotika
    • Haloperidol
    • Levomepromazin
    • Olanzapin (kombinierter Dopamin-, 5HT2/3-, Muskarin- und H1-Rezeptorantagonist)
  • Prokinetika
    • Domperidon
    • Metoclopramid (kombinierter Dopamin- und 5HT3/4-Antagonist)
• Indiziert bei Übelkeit infolge toxischer Stimuli, die sich auf die Chemorezeptoren-Triggerzone auswirken; z. B. Übelkeit bei:
  • Hyperkalzämie
  • Niereninsuffizienz
  • Leberinsuffizienz
  • arzneimittelinduzierter Übelkeit (z. B. opiatinduzierte Übelkeit).
• Prokinetika stimulieren zudem die Motilität und sollten bei Passagebehinderungen im Darm nicht angewendet werden.
• Metoclopramid
  • Dosierung¹
    • p. o. 10 mg/8 h
    • s. c. (Off-Label-Use) 30 mg/24 h 
    • rektal 10 mg/8 h
    • i. v. 10–30 mg/24 h
  • Bei hohen Dosen (> 30 mg/d) und längerer Anwendung (> 5 Tage) wird allgemein zur Vorsicht geraten.
  • Früher wurden häufig Dosen von 40–60 mg/d i. v. angewendet, heute wird eine individuelle Beurteilung des Nutzens und der Risiken empfohlen.
• Domperidon
  • Dosierung¹
    • p. o. 10–20 mg/6–8 h (zugelassen sind 10 mg bis zu 3 x tgl.)
• Haloperidol
  • Dosierung¹
    • p. o. 0,5–1 mg zur Nacht und bis zu 2-stündlich bei Bedarf
    • s. c. (Off-Label-Use) 2,5–5 mg/24 h und 1 mg bis zu 1-stündlich bei Bedarf; übliche Maximaldosierung s. c. 5 mg/24 h
    • i. v. Dosierung wie s. c. Wegen des kardialen Nebenwirkungsrisikos ist diese Applikationsform nur unter EKG-Monitoring zugelassen. In der Palliativmedizin ist sie aber weiterhin gebräuchlich. Kardiale Nebenwirkungen treten möglicherweise nur bei höheren Dosierungen auf, wie sie in der Psychosenbehandlung üblich sind.
• Levomepromazin
  • Dosierung¹
    • p. o. 1–5 mg abends; 1–5 mg/12 h
    • s. c. 1–2,5 mg/24 h; Cave: Risiko von Gewebsschädigungen. Wenn immer möglich auf orale Form, z. B. als Tropfen, ausweichen!
• Olanzapin
  • Dosierung¹
    • p. o. 1,25–2,5 mg zur Nacht, ggf. bis 5 mg

Antihistaminika

• Indikationen
  • bewegungsbedingte Übelkeit
  • Opioid-induzierte Übelkeit
  • Außerdem indiziert bei erhöhtem intrazerebralem Druck, kann bei Darmobstruktion angewendet werden.
• Dosierung Dimenhydrinat¹
  • p. o. (Off-Label-Use) 3- bis 4-mal 50–100 mg/d
  • s. c. Infusion (Off-Label-Use) 62–372 mg/24 h
  • rektal (Off-Label-Use) 150 mg/6–8 h
  • i. v. 31–62 mg/4 h (max. 372 mg/24 h)

Anticholinergika

• Indikationen
  • bewegungsbedingte Übelkeit
  • Übelkeit bei Darmobstruktion zur Minderung der Sekretion
• Scopolamin (Off-Label-Use) 1,54 mg/72 h transdermal¹
• Butylscopolamin ist nicht antiemetisch wirksam, da es die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert. Es kann aber wegen seiner antisekretorischen Eigenschaften bei maligner Darmobstruktion von Nutzen sein.¹

Serotonin-(5-HT3-)Antagonisten

• Besserung durch diese Medikamentengruppe bei mehr als 80 % der Anwender*innen⁶
• Medikamente, z. B.:
  • Ondansetron
  • Granisetron (transdermales Pflaster).
• Indikationen
  • Übelkeit infolge der Anwendung von Zytostatika
  • strahleninduzierte Übelkeit
  • starke Übelkeit unabhängig von der Ursache
• Ondansetron (Off-Label-Use)¹
  • p. o. 8 mg/8–12 h
  • i. v. 8 mg/8–12 h 
• Granisetron (Off-Label-Use)¹
  • p. o. 2 mg/d
  • i. v. oder s. c. (Off-Label-Use): 1 mg /24 h
  • transdermal 3,1 mg/24 h (Zulassung zur Anwendung 24–48 Stunden vor der Chemotherapie)

Kortikosteroide

• Indikationen
  • als adjuvante Therapie bei maligner Darmobstruktion 
  • symptomatisch bei Hirnmetastasen (hochdosiert)
• Dexamethason
  • bei Obstruktion/Ileus: bis zu 8 mg/d i. v. oder s. c. per Pumpe
  • bei erhöhtem intrakraniellem Druck: 4 x 4 mg (p. o. oder i. v.) als initiale Dosis, allmähliche Reduzierung

Sekretionshemmer¹

• Bei maligner Darmobstruktion
• Medikamente
  • z. B. Octreotid: Anfangsdosis 100 µg 12-stdl., Steigerung bis 750 µg/d möglich, darüber selten mehr Effekt s. c.
  • Näheres siehe Artikel Palliative Therapie bei malignen gastrointestinalen Obstruktionen.
    

Anxiolytika

• Medikamente
  • Lorazepam (Off-Label-Use): 2- bis 3-mal 0,5–1 mg
• Indikationen
  • Übelkeit in Kombination mit Angst/Unruhe
  • Übelkeit, bei der ein Verdacht auf mitwirkende psychische Faktoren besteht.

Cannabinoide

• Wirkstoffe aus Cannabis sativa (Hanf)
  • Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC, Dronabinol)
  • Cannabidiol (CBD)
• Aktivieren CB1- und CB2-Rezeptoren im ZNS und im peripheren Nervensystem.
  • Cannabinoide wirken antiemetisch und appetitsteigernd sowie analgetisch und spasmolytisch.
• In dem von der BKK Mobil Oil unterstützten, an der Universität Bremen erarbeiteten Cannabis-Report⁷ werden chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen als „denkbare Indikationen" für eine Behandlung mit Cannabinoiden eingeordnet.
• Wegen der unzureichenden Datenlage kann die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen nicht abschließend beurteilt werden.
  • Die Wirksamkeit verschiedener cannabinoidhaltiger Präparate in der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie wurde in mehreren systematischen Reviews randomisiert-kontrollierter Studien untersucht.^8-11
    • Es zeigte sich nur in einem Teil der Metaanalyen eine signifikante Überlegenheit von Cannabinoiden gegenüber Placebo.¹⁰
    • Übelkeit und Erbrechen gingen sowohl bei den mit Cannabinoiden als auch bei den mit konventionellen Antiemetika Behandelten zurück, ohne einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
    • Die eingeschlossenen Studien waren allerdings klein und entsprachen nicht den heutigen Qualitätsstandards.¹²
    • Cannabinoide verursachen mehr Nebenwirkungen, wie Benommenheit, Stimmungsveränderungen und Sedierung. Dennoch wurden sie von der Mehrzahl der Patient*innen gegenüber konventionellen Antiemetika vorgezogen.
  • Eine systematische Metaanalyse in der Palliativversorgung zeigte keinen signifikanten Wirksamkeitsunterschied im Vergleich zwischen Cannabinoiden und Placebo.¹¹
• Welchen Einfluss der CBD-Gehalt und das THC/CBD-Verhältnis auf die antiemetische Wirksamkeit und auf die Verträglichkeit der Behandlung hat, wurde bislang nicht klinisch untersucht.¹³
  • Es gibt präklinische Hinweise darauf, dass CBD die antiemetische Wirksamkeit von THC verstärkt.¹⁴
• Nabilon-Kapseln: synthetisches THC-Derivat¹²
  • Seit Januar 2017 für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie zugelassen, wenn die Betroffenen auf andere antiemetische Behandlungen nicht adäquat ansprechen.
  • Für alle anderen (palliativen) Indikationen gilt das Gesetz „Cannabis als Medizin“ (Näheres siehe Artikel Cannabinoid-haltige Arzneimittel).
  • In Kombination mit derzeit in Leitlinien empfohlenen Regimen zur Prophylaxe und Behandlung von Chemotherapie-induziertem Erbrechen ist Nabilon nicht geprüft.
  • Der Stellenwert kann mangels Daten nicht beurteilt werden.
• Dosierung Dronabinol (THC), z. B. als Tropfen¹
  • p. o. 2,5–40 mg/6–12 h
• THC-haltige Medikamente unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz.

Wahl des Medikaments je nach Ätiologie

1. Gastrische Retention/verzögerte Magenentleerung
   • Metoclopramid
   • Haloperidol
   • Levomepromazin
   • Serotonin-Antagonisten
2. Metabolische/chemische Störungen
   
   • Haloperidol
   • Metoclopramid
   • Serotonin-Antagonisten
   • Levomepromazin
3. Viszerale Ursachen, u. a. partielle maligne Darmobstruktion
   • Metoclopramid
   • Serotonin-Antagonisten
   • Kortikosteroide (lindern tumorbedingte Entzündung)
   • Levomepromazin
   • Octreotid
   • Butylscopolamin
4. Intrakranielle Ursachen
   • Dexamethason
   • Dimenhydrinat
   • Levomepromazin
5. Psychische Ursachen
   • Lorazepam
6. Vestibuläre Ursachen
   • Dimehydrinat
   • Levomepromazin
   • Scopolamin

Opioid-induzierte Übelkeit

• Übelkeit ist eine häufige Nebenwirkung von Opioiden.
• Bei Patient*innen mit starker Neigung zu Übelkeit sollte eine Prophylaxe in Betracht gezogen werden.
• Manche Patient*innen entwickeln eine Toleranz, sodass die Übelkeit nach 3–5 Tagen abklingt. Bei anderen hält die Übelkeit dagegen an.
• Patient*innen sollen darüber aufgeklärt werden, dass es insbesondere in der Anfangsphase häufig zu Übelkeit kommt. Sie sollten in den ersten Tagen der Anwendung ausreichend Ruhe haben.
• Indizierte Strategien
  • Wechsel des Opioids erwägen, z. B.:
    • Wechsel von Morphin zu Oxycodon oder Hydromorphon.
  • Wechsel der Darreichungsform des Opioids erwägen:
    • Wechsel von oraler zu subkutaner Verabreichung von Morphin
    • Wirksamkeit anderer Umstellungen nicht geklärt.
  • Reduzierung der Opioiddosis
  • Wirksamkeit einer Dosisreduzierung im Hinblick auf die Linderung der Übelkeit nicht ausreichend belegt
• Antiemetika-Therapie
  • Metoclopramid
  • Haloperidol

Inoperable Darmobstruktion

• Bei Übelkeit und Erbrechen infolge vermuteter Darmobstruktion empfiehlt sich eine Stufentherapie.¹⁵
  
  • Stufe 1: Metoclopramid (bei schwerer Kolik diese Stufe überspringen)
  • Stufe 2: Haloperidol (alternativ: Butylscopolamin +/– Dimenhydrinat)
  • Stufe 3: Butylscopolamin + Levomepromazin

Alternative Therapieformen

• Akupunktur/Akupressur, vorläufige Hinweise auf Wirksamkeit bei:
  • Übelkeit infolge einer Chemotherapie
  • Übelkeit infolge einer Anästhesie.
  • Wirksamkeit gegen Übelkeit im Rahmen einer fortgeschrittenen malignen Erkrankung nicht ausreichend belegt.
• Hypnose, Musiktherapie, Verhaltenstherapie, Heilpflanzen
  • Es liegen nicht genug Studien vor, um konkrete Empfehlungen im Hinblick auf diese Therapieformen geben zu können.

Prävention

• Auslösende Ursachen oder Faktoren meiden.
• Umgebung im Hinblick auf visuelle Reize, Gerüche und Geschmacksreize, Zugang zu frischer Luft anpassen.
• Kleine und häufige Mahlzeiten und Verzehr von Lebensmitteln, die die Patient*innen nicht mit der Übelkeit assoziieren.
• Ruhe
• Angemessene Therapie der Schmerzen oder sonstigen Beschwerden, die mit der Erkrankung einhergehen.
• Mehr Flüssigkeit aufnehmen, Dehydratation verhindern.
• Elektrolytstörungen und Hypo- oder Hyperglykämie korrigieren.
• Medikamente absetzen, die Übelkeit auslösen.

Weitere palliative Therapien

• Schmerzen
• Obstipation
• Maligne Obstruktion
• Mundtrockenheit
• Mangelernährung und Dehydratation
• Atembeschwerden
• Depression
• Angst
• Delir

Verlaufskontrolle

• In der Anfangsphase und nach Änderungen der Dosis sollten die Wirksamkeit der Therapie häufig (am besten täglich) bewertet und die Medikamentenregime bei Bedarf angepasst werden.
• Nicht selten leiden Patient*innen mit einer malignen Erkrankung trotz der Anwendung von Antiemetika weiterhin an Übelkeit.
• Ein Fragebogen wie MIDOS2 oder IPOS kann sowohl bei der Stellung der Diagnose als auch bei der Kontrolle der Symptomentwicklung ein nützliches Hilfsmittel sein.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Übelkeit und Erbrechen, Palliativmedizin
• Was ist Palliativmedizin?
• Angstbehandlung in der Palliativmedizin
• Verstopfung, Palliativmedizin
• Mundbeschwerden in der Palliativmedizin
• Atembeschwerden bei Krebserkrankung
• Gewichtsverlust bei Krebs
• Essen bei Appetitlosigkeit
• Depression in der Palliativmedizin
• Delir in der Palliativmedizin