Mit der Bezeichnung Übelkeit ist reine Übelkeit oder Übelkeit in Verbindung mit Erbrechen gemeint.
Palliativmedizin – Definition
Palliativmedizin (syn. Palliativversorgung) verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patient*innen mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren Angehörigen zu verbessern oder zu erhalten.
Dies erfolgt mittels Prävention und Linderung von Beschwerden, durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich.1
Palliation von Magen-Darm-Symptomen
Eine maligne Erkrankung geht häufig mit Beschwerden des Magen-Darm-Trakts einher.
Diese Symptome können dabei für die Betroffenen ebenso belastend sein wie Schmerzen.
In Bezug auf die Häufigkeit von Übelkeit werden unterschiedliche Angaben gemacht. Es wird berichtet, dass 40–70 % der Patient*innen mit einer fortgeschrittenen malignen Erkrankung in mehr oder weniger schwerem Ausmaß an Übelkeit leiden.
Bei etwa 30 % der Betroffenen kommt es zusätzlich zu Erbrechen.
Mitunter wird die Übelkeit als das schwerste Symptom der malignen Erkrankung wahrgenommen.
Besonders betroffen sind Patient*innen mit gynäkologischen Karzinomen und Menschen mit Magen-, Ösophagus- und Mammakarzinomen, insbesondere wenn Lungen-, Pleura- oder peritoneale Metastasen vorliegen, aber auch bei allen Karzinomen, die zu einer gastrointestinalen Obstruktion führen und das Bild eines Ileus zeigen.2
Ätiologie
Die Übelkeit kann viele verschiedene Ursachen haben, und meist spielen mehrere Faktoren eine Rolle.
Es wird empfohlen, die möglichen Ursachen sorgfältig abzuklären.
Bei den Ursachen der Übelkeit werden einige wesentliche Gruppen unterschieden.
Gastrische Retention/verzögerte Magenentleerung
Tumorbedingt: Tumorinfiltration, Metastasen, Kompression des Magens, Darmobstruktion, Darmparalyse
Therapiebedingt: infolge einer Ernährungstherapie, einer Infusionstherapie oder der Anwendung von Steroiden
Übelkeit ist eine mögliche Nebenwirkung vieler Medikamente. Auch bei Medikamenten, die bereits seit langem angewendet werden, kann es aufgrund von Veränderungen der Nieren- oder Leberfunktion zu Übelkeit kommen.
Infrage kommen insbesondere Anticholinergika, NSAR, Opioide, Eisen, Immuntherapeutika, endokrine Therapeutika und Antibiotika.
Bei manchen Patientengruppen besteht eine erhöhte Neigung zu Übelkeit und Erbrechen:
Alter < 65 Jahre
Frauen
bestimmte Primärtumoren: gynäkologische Malignome, Malignome der Speiseröhre, des Magens oder des Pankreas
Metastasen in der Leber oder dem Peritoneum
Erkrankung des Magen-Darm-Trakts oder Darmobstruktion
Behandlung mit Opioiden
Dehydratation.
Pathogenese
Das Brechzentrum kann über verschiedene Mechanismen stimuliert werden, die zu Übelkeit und Erbrechen führen.
Vereinfacht ausgedrückt, wird die Übelkeit über die Chemorezeptoren-Triggerzone und das Brechzentrum ausgelöst. Dies sind zwei separate Zentren im Gehirn.
Die Zentren erhalten Stimuli aus der Blutbahn, vom Vestibularorgan und von höheren Zentren des Zentralnervensystems.
Eine wesentliche Signalquelle sind Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt, deren Stimuli über vagale afferente Nervenbahnen übermittelt werden.
Es existieren mindestens 4 verschiedene Neurotransmittersysteme, die beim Brechreflex eine Rolle spielen:
dopaminerges System
histaminerges System
muskarinisch-cholinerges System
serotonerges System.
Antiemetika wirken bei einigen dieser Systeme als Antagonisten.
Bei Patient*innen mit Malignomen können verschiedene Arten von Übelkeit gleichzeitig vorliegen; deshalb ist häufig eine Kombinationstherapie mit verschiedenen Arten von Antiemetika oder anderen Maßnahmen gegen Übelkeit erforderlich.
Diagnostik
Diagnostische Strategie
Bevor mit der Therapie gegen die Übelkeit und das Erbrechen begonnen wird, sollten die wahrscheinlichsten Ursachen der Beschwerden identifiziert werden.
Um den erforderlichen Umfang der Diagnostik zu bestimmen, ist der Nutzen positiver oder negativer Befunde zu beurteilen und abzuwägen, welche Konsequenzen diese in der jeweiligen Situation für die weitere Behandlung haben würden.
Anamnese
Die Übelkeit und das Erbrechen sollten, soweit möglich, getrennt voneinander betrachtet werden.
Je nachdem, welche ergänzenden Informationen benötigt werden, erfolgt eine individuelle Diagnostik.
Folgende Untersuchungen können indiziert sein:
Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens
Sonografie oder CT des Abdomens
Gastroskopie
MRT oder CT des Schädels.
Therapie
Therapieziele
Linderung und ggf. Prävention von Beschwerden
Grundsätzliches zur Antiemetika-Therapie in der Palliation
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
Die Therapieempfehlungen beruhen überwiegend auf Erfahrungen und sind meist nicht durch prospektive Untersuchungen validiert.
Wichtig sind die detaillierte Ursachenforschung und das Denken vom Symptom her, um eine adäquate antiemetische Therapie einzuleiten.
Die Kenntnis der pathophysiologischen Zusammenhänge von Nausea und Emesis sowie des Rezeptorprofils der wichtigsten Antiemetika hilft, unsinnige bzw. schädliche Kombinationen zu vermeiden.
So werden z. B. Substanzen kombiniert, deren Wirkungen sich teilweise aufheben, wie die Kombination aus Metoclopramid (MCP) und anticholinergen Substanzen wie Dimenhydrinat.
Bei ausgeprägter Übelkeit und Erbrechen ist eine orale medikamentöse Therapie nur beschränkt einsetzbar.
Unter stationären Bedingungen kann die Gabe der Antiemetika intravenös erfolgen, im häuslichen Umfeld ist dies schwieriger.
Als Alternative bieten sich Suppositorien an, die es für Metoclopramid und Dimenhydrinat gibt.
Eine weitere Möglichkeit ist die subkutane Applikation, die jedoch nicht zugelassen ist.
Folgende Substanzen können nach Ausschöpfung anderer Methoden off label subkutan verabreicht werden:
Levomepromazin, Haloperidol, Dimenhydrinat und Metoclopramid.
Nach Möglichkeit wird eine kausale Therapie angestrebt, z. B.:
Absetzen von verzichtbaren Medikamenten, die Übelkeit und Erbrechen verursachen können (z. B. Digitalis, Theophyllin).5
Zeigt ein Antiemetikum keine Wirkung, wird ein anderes Mittel mit einem anderen Wirkungsmechanismus gewählt.
Da die Ursachen der Übelkeit häufig multifaktoriell sind, ist in vielen Fällen eine Kombinationstherapie indiziert.
Allgemeine und präventive Maßnahmen
Auslösende Ursache(n) meiden.
Ernährung und Umgebung anpassen: visuelle Reize, Gerüche, Geschmacksreize, kleine Mahlzeiten.
Oberkörper hochlagern, besonders nach dem Essen.
Mundpflege
Ruhe, evtl. Entspannungstechniken
Beschäftigung mit anderen Dingen, Ablenkung
Weitere Symptome wie etwa Schmerzen behandeln.
Ausreichend Flüssigkeit zuführen, in kleinen Schlucken, ggf. intravenös.
Psychische Faktoren berücksichtigen, die die Übelkeit auslösen oder verstärken können.
Medikamentöse Therapie
Leitlinie: Palliation bei nicht heilbarer Krebserkrankung – Antiemetika1
Das Mittel sollte ätiologiebasiert ausgewählt werden.
Es soll geprüft werden, ob Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen können, abgesetzt, ausgetauscht oder reduziert werden können.
Wirkstoffgruppen
Antipsychotika
Antipsychotika mit einem breiten Wirkspektrum, wie Levomepromazin (Off-Label-Use), sollten bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antiemetika eingesetzt werden (III/B).
Antihistaminika
Antihistaminika, wie Dimenhydrinat, können eingesetzt werden, insbesondere wenn eine vestibuläre oder zerebrale Ursache wahrscheinlich ist (IV/C).
5HT3-Rezeptor-Antagonisten
5HT3-Rezeptor-Antagonisten (Setrone, Off-Label-Use) können ergänzend eingesetzt werden, wenn Dopaminantagonisten wie Metoclopramid oder Haloperidol kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken (Ic/C).
Cannabinoide
Bei unzureichendem Ansprechen der ätiologiebasierten Behandlung können Cannabinoide (Off-Label-Use) als Reservemittel eingesetzt werden (Ib/C).
Kombinationen
Bei unzureichendem Ansprechen von Einzelsubstanzen sollte eine Kombination von Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität eingesetzt werden (IV/B).
Parenterale Applikation
Bei anhaltendem Erbrechen sollte die Medikamentengabe parenteral erfolgen.
Opioidbedingte Übelkeit und Erbrechen
Bei anhaltenden Beschwerden trotz entsprechender antiemetischer Therapie und bei ansonsten adäquater Opioiddosis kann ein Wechsel des Opioids vorgenommen werden (Ic/C).
Es sollten Medikamente mit vorwiegend antidopaminergem Wirkmechanismus (z. B. Haloperidol, Off-Label-Use) oder mit antidopaminerger Komponente (z. B. Metoclopramid) verwendet werden (Ic/B).
Bei erhöhtem Hirndruck
Dexamethason (Off-Label-Use) sollte zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei metastasenbedingt erhöhtem Hirndruck eingesetzt werden (Ic/B).
Allgemeines
Die Wahl des Medikaments richtet sich nach der vermuteten Ursache der Übelkeit und den vermuteten Neurotransmittern, die beteiligt sind (ätiologischer Algorithmus).
Bei Erbrechen oder Verdacht auf eine Passagebehinderung sollte eine orale Therapie gemieden werden.
In diesem Fall sind eine parenterale Therapie oder Suppositorien zu bevorzugen.
Im Allgemeinen wird empfohlen, die Dosis eines Medikaments bis zur maximal verträglichen Dosis zu erhöhen, bevor zu einem anderen Präparat gewechselt wird.
Bei 2/3 der Patient*innen ist ein Präparat ausreichend.
Zeigt das Erstlinienpräparat keine Wirkung, wird empfohlen, zu einem Präparat einer anderen Wirkstoffgruppe zu wechseln.
Bei teilweisem Therapieerfolg wird empfohlen, das Medikament beizubehalten und ergänzend ein weiteres Präparat einer anderen Gruppe anzuwenden.
Anwendung von zwei Präparaten der gleichen Gruppe vermeiden, da sich dadurch das Risiko von Nebenwirkungen erhöht und wahrscheinlich nur ein geringer Zusatznutzen besteht.
Dies ist insbesondere bei der Gruppe der Dopamin-Antagonisten (Metoclopramid, Haloperidol) zu berücksichtigen.
Dopamin-Antagonisten
Wirkstoffklassen
Antipsychotika
Haloperidol
Levomepromazin
Olanzapin (kombinierter Dopamin-, 5HT2/3-, Muskarin- und H1-Rezeptorantagonist)
Prokinetika
Domperidon
Metoclopramid (kombinierter Dopamin- und 5HT3/4-Antagonist)
Indiziert bei Übelkeit infolge toxischer Stimuli, die sich auf die Chemorezeptoren-Triggerzone auswirken; z. B. Übelkeit bei:
p. o. 0,5–1 mg zur Nacht und bis zu 2-stündlich bei Bedarf
s. c. (Off-Label-Use) 2,5–5 mg/24 h und 1 mg bis zu 1-stündlich bei Bedarf; übliche Maximaldosierung s. c. 5 mg/24 h
i. v. Dosierung wie s. c. Wegen des kardialen Nebenwirkungsrisikos ist diese Applikationsform nur unter EKG-Monitoring zugelassen. In der Palliativmedizin ist sie aber weiterhin gebräuchlich. Kardiale Nebenwirkungen treten möglicherweise nur bei höheren Dosierungen auf, wie sie in der Psychosenbehandlung üblich sind.
Übelkeit bei Darmobstruktion zur Minderung der Sekretion
Scopolamin (Off-Label-Use) 1,54 mg/72 h transdermal1
Butylscopolamin ist nicht antiemetisch wirksam, da es die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert. Es kann aber wegen seiner antisekretorischen Eigenschaften bei maligner Darmobstruktion von Nutzen sein.1
Serotonin-(5-HT3-)Antagonisten
Besserung durch diese Medikamentengruppe bei mehr als 80 % der Anwender*innen6
Aktivieren CB1- und CB2-Rezeptoren im ZNS und im peripheren Nervensystem.
Cannabinoide wirken antiemetisch und appetitsteigernd sowie analgetisch und spasmolytisch.
In dem von der BKK Mobil Oil unterstützten, an der Universität Bremen erarbeiteten Cannabis-Report7 werden chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen als „denkbare Indikationen" für eine Behandlung mit Cannabinoiden eingeordnet.
Wegen der unzureichenden Datenlage kann die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen nicht abschließend beurteilt werden.
Die Wirksamkeit verschiedener cannabinoidhaltiger Präparate in der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie wurde in mehreren systematischen Reviews randomisiert-kontrollierter Studien untersucht.8-11
Es zeigte sich nur in einem Teil der Metaanalyen eine signifikante Überlegenheit von Cannabinoiden gegenüber Placebo.10
Übelkeit und Erbrechen gingen sowohl bei den mit Cannabinoiden als auch bei den mit konventionellen Antiemetika Behandelten zurück, ohne einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
Die eingeschlossenen Studien waren allerdings klein und entsprachen nicht den heutigen Qualitätsstandards.12
Cannabinoide verursachen mehr Nebenwirkungen, wie Benommenheit, Stimmungsveränderungen und Sedierung. Dennoch wurden sie von der Mehrzahl der Patient*innen gegenüber konventionellen Antiemetika vorgezogen.
Eine systematische Metaanalyse in der Palliativversorgung zeigte keinen signifikanten Wirksamkeitsunterschied im Vergleich zwischen Cannabinoiden und Placebo.11
Welchen Einfluss der CBD-Gehalt und das THC/CBD-Verhältnis auf die antiemetische Wirksamkeit und auf die Verträglichkeit der Behandlung hat, wurde bislang nicht klinisch untersucht.13
Es gibt präklinische Hinweise darauf, dass CBD die antiemetische Wirksamkeit von THC verstärkt.14
Seit Januar 2017 für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie zugelassen, wenn die Betroffenen auf andere antiemetische Behandlungen nicht adäquat ansprechen.
Für alle anderen (palliativen) Indikationen gilt das Gesetz „Cannabis als Medizin“ (Näheres siehe Artikel Cannabinoid-haltige Arzneimittel).
In Kombination mit derzeit in Leitlinien empfohlenen Regimen zur Prophylaxe und Behandlung von Chemotherapie-induziertem Erbrechen ist Nabilon nicht geprüft.
Der Stellenwert kann mangels Daten nicht beurteilt werden.
Übelkeit ist eine häufige Nebenwirkung von Opioiden.
Bei Patient*innen mit starker Neigung zu Übelkeit sollte eine Prophylaxe in Betracht gezogen werden.
Manche Patient*innen entwickeln eine Toleranz, sodass die Übelkeit nach 3–5 Tagen abklingt. Bei anderen hält die Übelkeit dagegen an.
Patient*innen sollen darüber aufgeklärt werden, dass es insbesondere in der Anfangsphase häufig zu Übelkeit kommt. Sie sollten in den ersten Tagen der Anwendung ausreichend Ruhe haben.
Indizierte Strategien
Wechsel des Opioids erwägen, z. B.:
Wechsel von Morphin zu Oxycodon oder Hydromorphon.
Wechsel der Darreichungsform des Opioids erwägen:
Wechsel von oraler zu subkutaner Verabreichung von Morphin
Wirksamkeit anderer Umstellungen nicht geklärt.
Reduzierung der Opioiddosis
Wirksamkeit einer Dosisreduzierung im Hinblick auf die Linderung der Übelkeit nicht ausreichend belegt
In der Anfangsphase und nach Änderungen der Dosis sollten die Wirksamkeit der Therapie häufig (am besten täglich) bewertet und die Medikamentenregime bei Bedarf angepasst werden.
Nicht selten leiden Patient*innen mit einer malignen Erkrankung trotz der Anwendung von Antiemetika weiterhin an Übelkeit.
Ein Fragebogen wie MIDOS2 oder IPOS kann sowohl bei der Stellung der Diagnose als auch bei der Kontrolle der Symptomentwicklung ein nützliches Hilfsmittel sein.
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL. S3, Stand 2019. www.awmf.org
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL. S3, Stand 2019. www.awmf.org
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Rémi C, Bausewein C, Twycross R et al. (Hrsg.) Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin. Urban & Fischer, München, 2015. 2. Aufl.
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
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Mit der Bezeichnung Übelkeit ist reine Übelkeit oder Übelkeit in Verbindung mit Erbrechen gemeint. Palliativmedizin (syn. Palliativversorgung) verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patient*innen mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren Angehörigen zu verbessern oder zu erhalten.