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Palliative Behandlung bei Depression

Zuletzt veröffentlicht: 31.12.2001  |  Zuletzt revidiert: 28.06.2023  |  Zuletzt bearbeitet: 11.07.2023
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CCC MK 12.07.2023 neue LL psychoonkologische Diagnostik berücksichtigt. CCC MK 30.06.2020, neue Palliativ-LL. U-NH 13.12.17
CCC MK 28.06.2023 aktualisiert, aktuelle LL. BBB 03.06.2019, überarbeitet, deutsche und int. LL dtsch LL, chck go 11.5.
  • Palliative Depression
  • Niedergeschlagenheit
  • Trauerreaktion
  • Pessimistisch
  • geringe Lebensfreude
  • Depressive Episode
  • Antidepressiva
  • Suizidgedanken
  • Fatigue
  • Stimulanzien

Allgemeine Informationen

Definition

Palliativmedizin

  • Die Palliativmedizin1 beschäftigt sich mit der Behandlung, Forschung und fachlichen Weiterentwicklung zugunsten von Patient*innen mit einer unheilbaren Krankheit und nur noch kurzer Lebenserwartung, häufig definiert als weniger als 9–12 Monate.
  • Das Fach widmet sich intensiv der palliativen Behandlung bei malignen Erkrankungen. Auch bei anderen Erkrankungen wie progressiven neurologischen Erkrankungen oder AIDS kann die palliativmedizinische Versorgung der Betroffenen von großer Bedeutung sein.

Depression bei fortgeschrittener Erkrankung

  • Bei Patient*innen im fortgeschrittenen Stadium einer schweren Erkrankung können unterschiedliche psychische Beschwerden auftreten.
  • Die häufigsten sind depressive Symptome, Angstzustände und psychotische Zustände, etwa bei Delir.
  • Eine depressive Episode (Major Depression) ist gekennzeichnet durch:
    • gedrückte Stimmungslage
    • Verlust von Interesse
    • Freudlosigkeit 
    • Antriebslosigkeit
    • schnelle Ermüdbarkeit.
  • Ermüdbarkeit und andere mögliche Zusatzsymptome einer Depression, wie Schlafstörungen oder Appetitlosigkeit, sind in der palliativen Situation überwiegend oder ausschließlich Folge der somatischen Grunderkrankung, der Begleitsymptome – wie Schmerzen – oder der Therapie.

Häufigkeit

  • Die Prävalenz psychischer Beschwerden ist bei Schwerkranken etwas höher als in der allgemeinen Bevölkerung.
  • Die Häufigkeit ist von der Krankheitsphase abhängig, in der die Patient*innen sich befinden.
  • In der letzten Krankheitsphase scheinen psychotische Symptome und Delir besonders häufig zu sein, während Angst und Depression zu früheren Zeitpunkten überwiegen.
  • Depression und Angst können sich gelegentlich als somatische Symptome wie ausgeprägte Schmerzen, Unwohlsein oder Atemnot manifestieren.

Ursachen

Psychisch

  • Konfrontation mit der Unheilbarkeit der Erkrankung und dem möglicherweise bald bevorstehenden Tod
  • Soziale, familiäre, wirtschaftliche, spirituelle und existenzielle Probleme und Sorgen
  • Erfahrungen von Hilflosigkeit, z. B. angesichts der fehlenden oder unzureichenden Kontrolle über das Fortschreiten der Erkrankung oder über belastende Symptome wie Schmerzen, Übelkeit, Atemnot, Kachexie, Gangunsicherheit, Sturzneigung, kognitive Defizite usw.
  • Einsamkeit, mangelnder sozialer Kontakt, Verlusterfahrungen
  • Fehlende oder unzureichende Aufklärung über medizinische oder pflegerische Maßnahmen
  • Die Konfrontation mit Tatsache, an einer unheilbaren Erkrankung zu leiden, aber auch die oft sehr belastende und in vielen Fällen mit ausgeprägten Nebenwirkungen und teilweise irreversiblen körperlichen Veränderungen einhergehende Therapie kann bei manchen Menschen eine schwere Trauerreaktion (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen im Artikel Depressive Verstimmung), Anpassungsstörung (siehe Artikel Burnout oder Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), einschließlich schwerer depressiver Symptome, hervorrufen.2

Organisch

Diagnostik

Leitlinie: Diagnostik der Depression1

  • Bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung
    • soll das Vorliegen einer Depression aktiv und regelmäßig geprüft werden.
    • sollte zur Erkennung einer Depression ein Screeningverfahren eingesetzt werden.
    • kann z. B. das Zwei-Fragen-Screening eingesetzt werden:
      1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
      2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
  • Bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und mit einer depressiven Symptomatik soll differenzialdiagnostisch überprüft werden, zu welchen der folgenden Entitäten diese Symptomatik zuzuordnen ist:
  • Wenn in einem Screening auffällige Depressionswerte festgestellt werden, sollte bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung die Diagnosestellung einer Depression durch die Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome nach den ICD-10-Kriterien mit Bestimmung des Schweregrads und Verlaufs erfolgen (Näheres dazu siehe Artikel Depression).
    • Der Schweregrad sollte nach den Kriterien der ICD-10 (leicht, mittelgradig, schwer) bestimmt werden.

Diagnostische Strategien

  • Die Diagnostik basiert in erster Linie auf Gesprächen zwischen Ärzt*in und Patient*in.
  • Ausgehend von der klinischen Beurteilung ist stets zu unterscheiden zwischen normalen psychischen Reaktionen und psychischen Störungen, die eine spezifische Therapie erfordern.
  • Eine gründliche Erhebung des Ganzkörperstatus ist notwendig, um somatische Erkrankungen, die eine Depression hervorrufen können, aufzudecken.
  • Körperliche Beschwerden wie Erschöpfung, Gewichtsverlust und Schlafstörungen sind in der letzten Lebensphase normal und keine zuverlässigen Indikatoren für eine Depression.
  • Bei psychotischen Symptomen wie Halluzinationen oder Wahnvorstellungen sollte früh ein psychiatrischer Experte konsultiert werden, sofern diese nicht Ausdruck eines Delirs sind.

Anamnese

Screeningfragen

  • Ein Screening auf Depression wird bei allen palliativen Patient*innen empfohlen, da in dieser Patientengruppe Depressionen gehäuft vorkommen.7
  • Zweifragen-Screening (siehe Leitlinie: Diagnostik der Depression)
  • Ergänzendes Screening, z. B.:
    • Fragebogen HADS-D8: zur Erfassung von Angst und Depression bei Patient*innen mit körperlichen Erkrankungen; auch zur Verlaufsbeobachtung geeignet

Stufendiagnostik9

  • Werden beide Fragen im Zweifragen-Screening verneint, ist eine depressive Störung unwahrscheinlich. Angstsymptome sollten aber auch dann weiter abgeklärt werden (siehe Artikel Angst, palliative Behandlung).
  • Werden beide Fragen im Zweifragen-Screening bejaht, dann ist zunächst nach Hinweisen auf eine organische Ursache der depressiven Symptomatik zu fahnden.
  • Eine depressive Episode (Major Depression) nach ICD-10 liegt vor, wenn mindestens 2 der 3 Hauptsymptome seit mindestens 2 Wochen bestehen, über den größten Teil des Tages anhalten und nicht direkt auf eine somatische Erkrankung oder einen Substanzmissbrauch zurückzuführen sind.9-11
    • Hauptsymptome
      • gedrückte Stimmung
      • Interessen-, Freudeverlust
      • Minderung des Antriebs
    • weitere Symptome
      • eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit
      • vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
      • Schuld- und Minderwertigkeitsgefühle
      • von Traurigkeit geprägte, pessimistische Zukunftsperspektive
      • Planung oder Ausführung von Selbstverletzungen oder Suizid
      • Schlafstörungen
      • Ab- oder Zunahme des Appetits
    • leichte depressive Episode
      • 2 Hauptsymptome und mindestens 2 weitere Symptome, wobei keines eine schwere Ausprägung erreicht.
      • Die Patient*innen sind im Allgemeinen davon beeinträchtigt, aber oft in der Lage, die meisten sozialen und beruflichen Aktivitäten fortzusetzen.
    • Mittelgradige depressive Episode
      • 2 Hauptsymptome und mindestens 4 weitere Symptome, mehrere davon mit schwerer Ausprägung
      • Die Patient*innen haben meist große Schwierigkeiten, alltägliche Aktivitäten fortzusetzen.
    • schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
      • eine depressive Episode mit mehreren oben angegebenen, quälenden Symptomen
      • typischerweise mit Verlust des Selbstwertgefühls und Gefühlen von Wertlosigkeit und Schuld
      • Meist liegen einige somatische Symptome vor.
    • schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
      • Schwere depressive Episode wie oben beschrieben, bei der aber Halluzinationen, Wahnideen, psychomotorische Hemmung oder ein Stupor so schwer ausgeprägt sind, dass alltägliche soziale Aktivitäten unmöglich sind und Lebensgefahr durch Suizid und mangelhafte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme bestehen kann.
      • Halluzinationen und Wahn sind häufig, wenn auch nicht immer, depressiv gefärbt.
  • Wenn weniger als 2 Hauptsymptome nach ICD-10 vorliegen, eine organische Ursache unwahrscheinlich ist und die psychischen Beschwerden in engem zeitlichen Zusammenhang mit einem kritischen Lebensereignis – etwa der Konfrontation mit der Grunderkrankung – aufgetreten sind, dann deutet das auf eine Anpassungsstörung (siehe Artikel Burnout) hin.
  • Trifft keines der genannten Merkmale zu und besteht die depressive (Teil-)Symptomatik seit mehr als 2 Jahren, dann spricht das für eine Dysthymie (siehe Artikel Depression).

Palliativmedizinisches Basisassessment

  • Im Rahmen eines palliativmedizinischen Basisassessments können, etwa auf den Skalen ESAS-Skala und MIDOS, auch psychische Symptome Depressivität oder Angst erhoben werden. Näheres dazu bei den Dokumentationshilfen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin.

Kinder

  • Bei Kindern kann sich Depression in Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten sowie Ess- und Schlafstörungen äußern.
  • Ein Anzeichen ist, dass Kinder Dinge nicht mehr tun, die sie sonst gerne machen.

Klinische Untersuchung

  • Körperliche Untersuchung11
    • internistisch entsprechend der vorliegenden Symptome
    • neurologisch

Therapie

Therapieziele

  • Die Depression eindämmen und die Lebensfreude erhöhen.

Leitlinie: Therapie der Depression1

  • Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen sowohl eine effektive palliativmedizinische Symptomkontrolle als auch eine professionelle psychosoziale Betreuung erhalten.
    • Über die Therapie soll, wenn möglich, mit den Betroffenen partizipativ entschieden werden.
    • Eine Behandlung der Depression bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung soll auch bei kurzer Lebensprognose von wenigen Wochen erfolgen.
    • Die Therapie soll sich am Schweregrad der depressiven Symptomatik orientieren.
    • Psychiatrische/psychotherapeutische Expert*innen sollen in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
      • bei Unsicherheit in der Diagnose sowie in der Behandlungsplanung der Depression
      • bei einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte bzw. Symptomatik
      • bei einer schweren depressiven Symptomatik mit psychotischen Symptomen oder depressivem Stupor
      • bei akuter Suizidalität
      • bei Fremdgefährdung
      • bei Nichtansprechen auf die antidepressive Therapie.
  • Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
  • Zur Behandlung akuter leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden soll abhängig von der Prognose eine Psychotherapie oder psychotherapeutische Intervention angeboten werden.
  • Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll den Betroffenen eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.
  • Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und – abhängig von der Prognose – mit Psychotherapie oder psychotherapeutischen Interventionen angeboten werden.
  • Es gibt keine eindeutige Überlegenheit eines einzelnen Antidepressivums gegenüber anderen.
  • Psychostimulanzien sollten nicht eingesetzt werden.
  • In der Sterbephase soll die Therapie mit Antidepressiva beendet werden.

Allgemeines zur Therapie

Partizipative Entscheidungsfindung

  • Die Betroffenen an den Therapieentscheidungen und der Planung pflegerischer Maßnahmen beteiligen.
  • Gemeinsam realistische Ziele formulieren.

Nichtmedikamentöse Therapie

  • Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.9,11-12

Psychotherapie

  • Die Basis einer nichtpharmakologischen Behandlung und Prophylaxe von psychischen Problemen ist eine kompetente psychotherapeutisch-psychosomatische Versorgung.
  • Bei Kindern sollte die Therapie immer in Absprache mit Spezialist*innen stattfinden.
  • Unterstützende und beruhigende Gespräche mit den betreuenden Ärzt*innen sind bei psychischen Beschwerden häufig das Wichtigste, und fokussierte Informationen meist hilfreich.
    • Emotionale Reaktionen zulassen.
    • Im Dialog Raum dafür schaffen, dass die Betroffenen ihre Sorgen und Probleme ausdrücken können.

Umgebung und Menschen

  • Herausfinden, was zum Wohlbefinden beträgt.
  • Raum dafür schaffen.
  • Beispielsweise die Stimme vertrauter und geliebter Personen hören.
  • Von diesen berührt werden, bei entsprechendem Wunsch auch Intimität zulassen.13
  • Umgebungsfaktoren wie gedämpftes, warmes Licht, Vermeidung von Lärm und Hektik; angenehme Musik, Düfte etc.

Unterstützende und komplementäre Verfahren9,12

  • Je nach Präferenz der Betroffenen können folgende oder ähnliche Verfahren empfohlen werden:
    • Körperübungen, soweit ohne große Anstrengung möglich
    • Entspannungsverfahren
    • Akupunktur
    • Hypnotherapie
    • Kunst- und Musiktherapie
    • Meditation und Yoga, etwa im Rahmen eines Mindfulness-basierten Verfahren wie der Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)
    • Aromatherapie (z. B. Lavendel/Melisse)
    • basale Stimulation
    • Ganzkörper-, Teilkörperwaschungen
    • atemstimulierende Einreibung.

Medikamentöse Therapie

Antidepressiva1,9

  • Auswahl des Medikaments nach folgenden Kriterien:
    • Verträglichkeit
    • Interaktionen
    • Nebenwirkungen
    • Handhabbarkeit
    • Erfahrung der behandelnden Person
    • Ansprechen auf vorangehende Behandlungen
    • Überdosierungssicherheit
    • Patientenpräferenz (partizipative Entscheidungsfindung).
  • Rezidivprophylaxe: Therapie 4–9 Monate nach Remission fortführen.
  • Absetzen: möglichst ausschleichend, Absetzen in der Finalphase9
  • Näheres zu den Eigenschaften einzelner antidepressiver Wirkstoffe siehe Artikel Depression.
  • Besonderheiten in der Palliativsituation
    • Für SSRI spricht ein relativ günstiges Nebenwirkungsprofil und ein relativ niedriges Interaktionspotenzial.
    • Zur Behandlung begleitender Angstsymptome mit Antidepressiva siehe Artikel Angst, palliative Behandlung.
    • Bei Patient*innen, die unter Übelkeit leiden, können SSRI ungeeignet sein, da dies ein häufige Nebenwirkung vieler SSRI ist, z. B. von Fluvoxamin oder Paroxetin.
    • Bei gleichzeitig vorhandenen neuropathischen Schmerzen können Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) wie Venlafaxin oder Duloxetin günstig sein, da sie nachweislich die Schmerzen lindern.14-15
    • Trizyklische Antidepressiva sind zwar auch bei neuropathischen Schmerzen wirksam. Aufgrund ihrer anticholinergen Wirkung sind sie jedoch in der Regel nicht geeignet.
    • Der Alpha2-Rezeptor-Antagonist Mianserin bietet eine schnell einsetzende sedative und anxiolytische Wirkung, was bei gleichzeitigen Ängsten oder Schlafstörungen theoretisch von Vorteil sein könnte. Allerdings wird die Substanz wegen des erhöhten Risikos von Agranulozytosen und der daher notwendigen wöchentlichen Blutbildkontrollen nur noch selten eingesetzt. Besonders bei Patient*innen mit onkologischen Therapien, die mit potenziellen Blutbildveränderungen einhergehen, ist der Einsatz dieser Substanz nicht ratsam.
  • Dosierung
    • Grundsätzlich ist ein Beginn mit einer niedrigen Dosis empfehlenswert, etwa die Hälfte der Normaldosis und eine sorgfältige Titration bis zur Erhaltungsdosis der Patient*innen.
  • Verlaufskontrolle
    • Die Patient*innen sollten engmaschig überwacht werden. Zeichnet sich nach 4–6 Wochen keine Wirkung ab, sollten die Absetzung des Medikaments bzw. den Einsatz eines Antidepressivums mit einem anderen pharmakologischen Profil erwogen werden.

Zentral stimulierende Medikamente

  • In manchen Ländern werden zentral stimulierende Medikamente (wie Amphetamin, Metylphenidat oder Modafenil) zur Behandlung von Depressionen in der Palliativmedizin eingesetzt.
  • Die Datenlage für diese Indikation ist lückenhaft. Sie weist zwar auf eine kurzzeitige Verbesserung der Depression durch zentral stimulierende Medikamente hin, bei allerdings geringer und fraglich klinisch relevanter Effektstärke.16
  • Aufgrund einer positiven randomisiert-kontrollierten Studie bei 30 Hospizpatient*innen mit Depression und Fatigue17 wird der Einsatz von Methylphenidat bei dieser Symptomkonstellation diskutiert.1
  • Eine weitere kontroverse Frage ist, ob der Einsatz von Psychostimulanzien bei Palliativpatient*innen mit einer Lebenserwartung unter 4 Wochen zur Behandlung einer zu diesem Zeitpunkt neu auftretenden mittelgradigen bis schweren depressiven Episode angezeigt ist. Hintergrund der Diskussion ist, dass Antidepressiva wegen ihres verzögerten Wirkeintritts in dieser Situation nicht mehr infrage kommen.9
  • Bislang ist keine Psychostimulanz für die Behandlung depressiver Störungen oder von Fatigue-Symptomen zugelassen. Die Behandlung kann also nur als Off-Label-Use erfolgen.
  • Kontraindikationen sind psychotische Symptome und Suizidalität.

Weitere palliative Therapien

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Palliative Behandlung bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen

Weitere Informationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL. S3, Stand 2019. www.awmf.org
  • Deutsche Krebsgesellschaft (DKG). Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten. AWMF-Leitlinie Nr. 032-051OL. S3, Stand 2014 (abgelaufen). www.awmf.org
  • NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Unipolare Depression – Nationale VersorgungsLeitlinie. AWMF-Register-Nr. nvl-005. S3, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL, Stand 2015. www.awmf.org
  2. Chan CMH, Ng CG, Taib NA et al. Course and predictors of post-traumatic stress disorder in a cohort of psychologically distressed patients with cancer: A 4-year follow-up study. Cancer. 2018; 124: 406-416. PMID: 2915271 PubMed
  3. Spedding S. Vitamin D and depression: a systematic review and meta-analysis comparing studies with and without biological flaws. Nutrients 2014; 6: 1501-1518. PMID:24732019 PubMed
  4. Kerr DCR, Zava DT, Piper WT, et al. Associations between vitamin D levels and depressive symptoms in healthy young adult women. Psychiatry Res. Published online March 6, 2015. dx.doi.org
  5. Depressogenic effects of medications: a review. Celano CM, Freudenreich O, Fernandez-Robles C, Stern TA, Caro MA, Huffman JC. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(1):109-25. PMID:21485751 PubMed
  6. Holvey C, Connolly A, Taylor D. Psychiatric side effects of non-psychiatric drugs. Br J Hosp Med (Lond). 2010; 71:432-436. PMID: 20852483 PubMed
  7. Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, Nakano T, Shima Y, et al. Major depression, adjustment disorders, and post-traumatic stress disorder in terminally ill cancer patients: associated and predictive factors. J Clin Oncol 2004 May 15; 22: 1957-65. pmid:15143090 PubMed
  8. Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 29. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Schwartz J , Neukirchen M, De Vilder MC et al. SOP – Depression und Angst in der Palliativmedizin. Onkologe 2017; 23: 756–763. DOI: 10.1007/s00761-017-0260-4 DOI
  10. World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. 1993, Geneva: WHO. www.who.int
  11. NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Unipolare Depression – Nationale VersorgungsLeitlinie. AWMF-Register-Nr. nvl-005. S3, Stand 2015. www.awmf.org
  12. Deutsche Krebsgesellschaft (DKG). S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten. AWMF-Leitlinie Nr. 032-051OL, Stand 2014 (abgelaufen). www.awmf.org
  13. Morrissey Stahl KA, Bower KL, Seponski DM et al. A Practitioner's Guide to End-of-Life Intimacy: Suggestions for Conceptualization and Intervention in Palliative Care. Omega (Westport) 2018; 77:15-35. PMID: 29285977 PubMed
  14. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4: Art. No.: CD005454. pmid:17943857 PubMed
  15. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review an meta-analysis. Lancet Neurol 2015. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0 DOI
  16. Candy B, Jones L, Williams R, Tookman A, King M. Psychostimulants for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 2: Art. No.: CD006722. pmid:18425966 PubMed
  17. Kerr CW, Drake J, Milch RA et al. Effects of methylphenidate on fatigue and depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 2012; 43: 68-77. PMID: 22208450 PubMed

 Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg

Frühere Autor*innen

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, redaktør NEL

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