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Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: toxisches Serotonin-Syndrom, Serotoninkrankheit, Serotoninvergiftung
• Das Serotonin-Syndrom ist ein potenziell lebensbedrohlicher Symptomkomplex mit übermäßiger serotonerger Aktivität, der u. a. durch eine Überdosierung von serotonergen Wirkstoffen (Medikamente, Drogen) oder eine Hemmung des Abbaus von Serotonin hervorgerufen wird.^1-3
• Die Symptomatik variiert stark. Zu den möglichen Symptomen gehören Verwirrung, Agitation, Tremor, Schwitzen, Fieber, Palpitationen und Hyperreflexie.
• Die Symptome variieren in ihrer Ausprägung von kaum erkennbar bis lebensbedrohlich
  • Eine wichtige Differenzialdiagnose ist das maligne neuroleptische Syndrom.
  • Häufig werden die Symptome nicht als solche erkannt oder falsch interpretiert, v. a. bei älteren Patient*innen mit Polypharmakotherapie.⁴
• Für die Behandlung des Syndroms sind eine frühzeitige Diagnose, das Absetzen des auslösenden Präparats, eine optimale symptomatische Therapie und in manchen Fällen auch eine spezifische Hemmung der Serotonin-Aufnahme wichtig.

Häufigkeit

• Es liegen keine genauen Zahlen vor; bei einem verstärkten Gebrauch von serotonergen Medikamenten steigt die Inzidenz jedoch an.
• Viele Fälle bleiben wahrscheinlich aufgrund der stark variierenden Symptomatik unentdeckt.^3,5-6

Ätiologie und Pathogenese

• Die Pathogenese der Serotonin-Syndroms ist nicht vollständig geklärt; scheinbar erzeugt nur die Stimulation spezifischer Serotoninrezeptoren ein Serotonin-Syndrom.⁵
• Man geht davon aus, dass es auf verschiedene Arten zu einer Erhöhung des Serotoninspiegels im ZNS kommt, was letztlich zu einem Überangebot von Serotonin führt und für die Symptome des Serotonin-Syndroms verantwortlich ist.^3,5
• Die häufigste Ursache des Serotinin-Syndroms ist Polypharmazie mit Medikamenten, die zur Hemmung der Wiederaufnahme von Serotinin führen.⁵
  • Die gefährlichste Kombination ist dabei die Kombination aus einem SSRI oder SNRI plus MAO-Hemmer bzw. die Kombination zweier MAO-Hemmer.
• Das Syndrom kann jedoch auch bei Monotherapie auftreten.⁷
• Weitere mögliche Ursachen eines Serotonin-Syndroms:
  • Abnahme der Verstoffwechslung von Serotonin (z. B. durch MAO-Hemmer)
  • erhöhte Serotonin-Synthese (z. B. durch dietätische Nahrungsergänzungsmittel wie L-Tryptophan)
  • erhöhte Serotonin-Freisetzung (z. B. durch Psychostimulanzien wie Amphetamine, MDMA, Kokain, aber auch Arzneimittel wie SSRI, SNRI, trizyklische Antidepressiva oder Opioide)
  • Aktivierung serotonerger Rezeptoren (z. B. durch LSD, Opioide oder Lithium)
• Entgegen der langjährigen Annahme, dass auch die gleichzeitige Einnahme von Triptanen und SSRI/SNRI mit einem erhöhten Risiko für ein Serotonin-Syndrom einhergeht, konnte dieser Zusammenhang in einer 2018 veröffentlichten Studie nicht belegt werden.⁸

Die häufigsten auslösenden Mechanismen und Substanzen – serotonerge Wirkmechanismen⁹

• Hemmung des Serotoninabbaus
  • MAO-Hemmer (z. B. Tranylcypromin, Moclobemid)
• Medikamente, die die Wiederaufnahme von Serotonin reduzieren.
  • SSRI (z. B. Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Citalopram, Paroxetin)
  • SNRI (z. B. Venlaflaxin)
  • trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Clomipramin)
  • dualserotonerge Antidepressiva (z. B. Trazodon)
  • Opioide (Methadon, Tramadol)
  • Antiemetika (Ondansetron, Granisetron, Metoclopramid)¹⁰
• Erhöhte Freisetzung und Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin
  • Drogen wie Amphetamine, MDMA, Kokain
• Direkte Stimulation der Serotonin-Rezeptoren
  • Buspiron, LSD
• Erhöhung der Serotonin-Rezeptorempfindlichkeit
  • Lithium
• Serotonerge Dopaminantagonisten
  • Bromocriptin, Bupropion, Levodopa

Prädisponierende Faktoren

• Kürzlich begonnene serotonerge Medikation bzw. Dosisänderung
• Kombination mehrerer serotonerger Medikamente
• Überdosierung serotonerger Medikamente (häufig in suizidaler Absicht)
• Möglicherweise gibt es genetische Polymorphismen, die mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Serotonin-Syndroms einhergehen – dieses Phänomen wird aktuell weiter untersucht und ist noch nicht Gegenstand des klinischen Alltags.⁵

ICPC-2

• A85 Unerwünschte Wirk. eines Medikaments
• A87 Komplikation medizin. Behandlung

ICD-10

• G25.1 Arzneimittelinduzierter Tremor
• X49.9! Akzidentelle Vergiftung
• X84.9! Absichtliche Selbstbeschädigung
• Y57.9! Komplikationen von Arzneimitteln
• T88.7 Nicht näher bezeichnete unerwünschte Nebenwirkung eines Arzneimittels oder einer Droge

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Symptome variieren je nach Person und unterscheiden sich in ihrer Stärke.
• Die Diagnose wird gestellt anhand der Symptome, der Befunde sowie der zugrunde liegenden relevanten Pharmakotherapie.
  • Mithilfe der Hunter-Kriterien kann der Verdacht erhärtet werden.^3,5
• Vor allem zu Beginn einer serotonergen Medikation oder bei Dosisänderung sollte auf mögliche Symptome eines Serotonin-Syndroms verstärkt geachtet werden.

Differenzialdiagnosen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Malignes neuroleptisches Syndrom
  • typischerweise langsamer Beginn (Tage bis Wochen)
  • ausgelöst durch Dopamin-Antagonisten oder Dopaminentzug
  • Hyperthermie, Tachykardie, Hypertension und Tachypnoe
  • Delir, Agitation
  • neuromuskuläre Hypoaktivität, hypoaktive Darmgeräusche
  • kein Nystagmus, keine Mydriasis
• Maligne Hyperthermie
  • sehr plötzlicher Beginn (Minuten bis Stunden)
  • ausgelöst durch inhalative Anästhetika und Succinylcholin
  • Hyperthermie (teilweise bis zu 46 Grad Celsius), Tachykardie, Hypertension und Tachypnoe
  • Agitation
  • Hyporeflexie, Steifigkeit, hypoaktive Darmgeräusche
• Anticholinerges Syndrom
  • plötzlicher Beginn (weniger als 24 Stunden)
  • ausgelöst durch anticholinerge Medikamente
  • milde Hyperthermie, Tachykardie, Hypertension, Tachypnoe
  • Hypervigilanz, Agitation, Halluzinationen, Delir bis hin zum Koma
  • Reflexe und Muskeltonus bleiben normal.
  • trockene, gerötete Haut, hypoaktive Darmgeräusche, Urinretention
• Infektionen
• Stoffwechselerkrankungen
• Missbrauch und Entzug

Anamnese

• Üblicherweise entsteht das Syndrom, nachdem zwei oder mehr serotonerge Arzneimittel kombiniert wurden; das Syndrom kann jedoch auch bei Monotherapie auftreten.
  • Die meisten Fälle bei Erwachsenen treten im Zusammenhang mit einer kürzlich begonnenen oder geänderten Pharmakotherapie auf.
  • Bei Kindern und Jugendlichen tritt das Syndrom in der Regel nach einer Überdosis, häufig in suizidaler Absicht, auf.¹
• Bei einigen Patient*innen treten Symptome bereits wenige Minuten nach der Einnahme der Arzneimittel auf.
• In den meisten Fällen treten Symptome 6–24 Stunden nach Medikationsbeginn oder Überdosierung auf.⁷
  • 28 % der Patient*innen zeigen bereits innerhalb der ersten Stunde nach Einnahme Symptome, 61 % innerhalb von 6 Stunden.¹⁰
• Es ist zu bedenken, dass das Syndrom auch durch rezeptfreie Medikamente, illegale Drogen und Nahrungsergänzungsmittel ausgelöst werden kann.^11-13

Symptome³

• Kombination aus autonomen, neuromuskulären und psychischen Symptomen
• Zu den häufigsten Symptomen gehören:
  • Verwirrung
  • Unruhe
  • Tremor
  • Schwitzen
  • Fieber
  • Palpitationen
  • Diarrhö.
• Andere Symptome können disseminierte intravaskuläre Koagulation, Hyperreflexie, Ataxie, Multiorganversagen, Myoklonus, okulärer Klonus und Krämpfe sein.
• In schweren Fällen kann es zu einer Trübung des Bewusstseins kommen, die Pupillen zeigen sich erweitert und häufig lichtstarr. 
  • Ein positiver Babinski-Reflex kann vorliegen.

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2-3,5
• Die Art der Befunde und deren Ausprägung variieren.
• Neuromuskulär
  • Hyperreflexie
  • Myoklonus
  • Ataxie
  • Tremor
  • Nystagmus
  • positiver Babinski-Reflex
  • Krämpfe
  • Rigidität, einschließlich Trismus
• Psychisch
  • Unruhe
  • Verwirrung
  • Agitation
  • Halluzinationen
  • Delir
  • Koma
• Autonome Dysfunktion
  • Schwitzen
  • Tachykardie
  • instabiler Blutdruck
  • Diarrhö
  • Tachypnoe
  • Hyperthermie
  • Mydriasis
  • lichtstarre Pupillen

Hunter-Kriterien

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Die Diagnose kann mithilfe der Hunter-Kriterien gesichert werden.
• Voraussetzung: Einnahme serotonerger Medikation oder Dosisänderung/Ausschleichen serotonerger Medikation
• Jedes der folgenden Symptome/Kombinationen erlaubt die Diagnosestellung eines Serotonin-Syndroms:
  • spontaner Klonus 
  • induzierbarer Klonus (z. B. auslösbar durch Dorsalflexion des Fußes) plus Agitation oder Schwitzen
  • Augenklonus plus Agitation oder Schwitzen
  • induzierbarer Klonus oder Augenklonus plus Hyperthermie und Hypertonie
  • Tremor plus Hyperreflexie

Apparative Diagnostik

• Es existiert kein Laborwert, der die Diagnose eines Serotonin-Syndroms sichern kann.
• Die Laborwerte können normal sein.
• Erhöhte Leukozyten- und CK-Werte können vorkommen.³ 

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf ein Serotonin-Syndrom sollte eine Einweisung in ein Krankenhaus erfolgen, damit eine frühzeitige adäquate Therapie eingeleitet werden kann.

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Für die Behandlung des Syndroms ist Folgendes wichtig:
  • frühzeitige Diagnose
  • Absetzen des auslösenden Präparats
  • optimale symptomatische Therapie
  • in bestimmten Fällen auch die spezifische Hemmung der Serotoninaufnahme.
• Die Behandlungsintensität hängt vom Schweregrad des Syndroms ab.¹⁴
  • In leichten Fällen sind die Symptome von kurzer Dauer (24–72 Stunden), und das Absetzen der serotonergen Medikation ist in Kombination mit weiterer Beobachtung oft ausreichend.
  • Bei mittelschweren bis schweren Fällen, gekennzeichnet durch Hypertonie, Hyperthermie, autonome Instabilität oder progressive Verhaltensänderungen, ist ein längerer stationärer Aufenthalt erforderlich.^13,15
• Eine symptomatische, evtl. spezifische medikamentöse Therapie kann indiziert sein.

Behandlung

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3,10
• In allen Fällen: Absetzen des auslösenden Arzneimittels
• Bei leichten Symptomen
  • Symptome wie Unruhe, Verwirrtheit, Subfebrilität, Palpitationen, Tremor und Rastlosigkeit
  • evtl. supportive Therapie (z. B. i. v. Flüssigkeitsgabe)
  • bei Bedarf Benzodiazepine zur Beruhigung
• Bei mittelschweren Symptomen^10,16
  • Benzodiazepine
  • Cyproheptadin 
    • Histamin- und Serotoninantagonist; der Einsatz beim Serotonin-Syndrom erfolgt in Deutschland off label.
    • Randomisierte kontrollierte Studien fehlen bisher; es existieren lediglich einige Case-Reports, die eine mögliche Wirksamkeit belegen.¹⁰
• Bei schweren Symptomen¹⁶
  • Aufgrund der Gefahr gefährlicher Arrhythmien und Komplikationen wie z. B. Rhabdomyolyse oder Multiorganversagen ist eine intensivmedizinische Überwachung bei schweren Symptomen erforderlich.
  • intravenöse Behandlung mit Benzodiazepinen
  • Starke und anhaltende Muskelrigidität und Hyperthermie sollten aktiv behandelt werden.
  • Empfohlen werden Sedierung, Muskelrelaxation und Intubation.
  • Da die Hyperthermie v. a. durch erhöhte Muskelaktivität zu erklären ist, kommen Antipyretika nicht zum Einsatz.
    • Zur Kühlung eignet sich daher eine Sedierung zur Reduktion der Muskelaktivität und aktive Kühlmechanismen (Coolpacks, Ventilatoren, etc.).

Prävention

• Vorsicht bei der Kombination mehrerer serotonerger Medikamente
• Patient*innen sollten über mögliche Nebenwirkungen serotonerger Medikamente ausführlich aufgeklärt werden, um mögliche Symptome eines Serotonin-Syndroms frühzeitig zu erkennen.³
• Kontraindiziert ist die Kombination von MAO-Hemmern mit Serotonin-Agonisten (z. B. SSRI, Clomipramin) wegen der Gefahr des Serotonin-Syndroms.
• Soll ein SSRI, SNRI oder Clomipramin auf einen MAO-Hemmer umgestellt werden, wird ein Sicherheitsabstand von 2 Wochen empfohlen.
• Bei Umstellung von Fluoxetin auf einen MAO-Hemmer sollte der Sicherheitsabstand 5 Wochen betragen.¹⁷

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei den meisten Patient*innen kommt es innerhalb von 24 Stunden nach einer Medikamenteneinstellung oder Überdosierung zu Symptomen.⁷
• Nach Absetzen des auslösenden Arzneimittels erholen sich ca. 70 % der Patient*innen innerhalb von 24 Stunden komplett.
• 40 % benötigen intensivmedizinische Überwachung, 25 % werden intubationspflichtig.⁵
• Bei einer frühzeitigen und adäquaten Therapie tritt schnell Besserung ein.

Komplikationen

• Rhabdomyolyse
• Disseminierte intravaskuläre Koagulation
• Arrhythmien
• Tod

Prognose

• Die Prognose ist bei einem Rückgang der Symptome innerhalb von 1–2 Tagen in der Regel gut, auch wenn die akuten Symptome meist bedrohlich wirken.³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Serotonin-Syndrom