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Niereninsuffizienz

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition

  • Als Niereninsuffizienz bezeichnet man die Unterfunktion einer oder beider Nieren.
  • Im Vordergrund stehen dabei die verminderte Ausscheidungsfunktion der Niere mit einer Retention harnpflichtiger Substanzen sowie Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basenhaushalts.
  • In den KDIGO-Leitlinien (KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes) zum akuten Nierenversagen und zur chronischen Nierenkrankheit (CKD) wurden folgende spezifische Definitionen vorgenommen:2-3 

Definition Akutes Nierenversagen  

  • Definiert durch Anstiege von Serumkreatinin und/oder Verminderung der Diurese:2
    • Anstieg des Kreatinins i. S. ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,6 µmol/l) innerhalb von 48 Stunden – oder –
    • Anstieg des Kreatinins i. S. ≥ 1,5 x Ausgangswert in den letzten 7 Tagen – oder –
    • Urinvolumen < 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden.

Definition Chronische Nierenkrankheit 

  • Definiert durch eine Verminderung der Ausscheidungsfunktion (verminderte GFR = glomeruläre Filtrationsrate) und/oder Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens für > 3 Monate mit Auswirkungen auf den Gesundheitszustand3
  • Kriterien einer chronischen Nierenkrankheit (1 der folgenden Kriterien für > 3 Monate):3
    1. Marker eines Nierenschadens (1 oder mehrere)
      • Albuminurie: ≥ 30 mg/24 h bzw. Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol)
      • pathologisches Urinsediment
      • Elektrolytstörungen und andere pathologische Veränderungen infolge von Tubulopathien
      • histologische Nierenschäden
      • Nachweis pathologischer Nierenveränderungen durch bildgebende Verfahren
      • Z. n. Nierentransplantation
    2. Verminderung der GFR (< 60 ml/min/1,73 m2)
  • Zur Terminologie
    • Der häufig – fälschlicherweise – synonym verwendete Begriff der chronischen Niereninsuffizienz beschreibt nur einen Teilaspekt einer chronischen Nierenerkrankung, nämlich eine verminderte Reinigungsfunktion der Niere4
    • Eine Patient*in mit einer GFR ≥ 90 kann durchaus eine chronische Nierenkrankheit aufweisen (z. B. mit Albuminurie), hat aber noch keine Niereninsuffizienz.
    • Der Begriff der chronischen Nierenkrankheit wird inzwischen bevorzugt, da er umfassender ist und der Komplexität der Erkrankung besser gerecht wird. 

Klassifikationen

Klassifikation des akuten Nierenversagens

  • Der Schweregrad eines akuten Nierenversagens wird nach den folgenden Kriterien klassifiziert:2
  • Stadium 1
    • Kreatininanstieg ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,6 µmol/l) oder 1,5–1,9 x Ausgangswert
    • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für 6–12 h
  • Stadium 2
    • Kreatininanstieg 2,0–2,9 x Ausgangswert
    • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für ≥ 12 h
  • Stadium 3
    • Kreatininanstieg ≥ 3 x Ausgangswert oder ≥ 4,0 mg/dl (≥ 354 µmol/l) oder Beginn einer Nierenersatztherapie
    • Urinausscheidung < 0,3 ml/kg/h für ≥ 24 h oder Anurie für ≥ 12 h

Klassifikation der chronischen Nierenkrankheit

  • Die Klassifikation der chronischen Nierenkrankheit erfolgt anhand von 3 Kriterien (CGA-Klassifikation):3
  1. C = Grunderkrankung
    • Angabe einer systemischen Erkrankung oder einer pathologisch-anatomischen Veränderung der Niere mit Lokalisation
  2. G = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73 m2)
    • G1: ≥ 90
    • G2: 60–89
    • G3a: 45–59
    • G3b: 30–44
    • G4: 15–29
    • G5: < 15
  3. A = Albuminurie
    • A1: < 30 mg/24 h (ACR < 30 mg/g bzw. < 3 mg/mol)
    • A2: 30–300 mg/24 h (ACR 30–300 mg/g bzw. 3–30 mg/mmol)
    • A3: > 300 mg/24 h (ACR > 300 mg/g bzw. > 30 mg/mmol)

Häufigkeit

Akutes Nierenversagen

  • Jährliche Inzidenz ambulanter Erkrankungen in Europa bei 200/100.000 Einwohnern5
  • Zunahme der Inzidenz in Deutschland in den letzten Jahren6
  • Bei der Aufnahme ins Krankenhaus leiden ca. 1 % der Patient*innen an einem akuten Nierenversagen.7
  • Ca. 10 % der stationär behandelten Patient*innen weisen im Verlauf eine akute Nierenschädigung auf.8
  • Höchste Inzidenz des nosokomialen akuten Nierenversagens auf Intensivstationen (35–60 %)5 
  • Bei ca. 40 % der Patient*innen besteht eine vorbestehende chronische Nierenkrankheit (CKD).7
  • Umgekehrt entwickeln ca. 10–20 % der Patient*innen mit akuter Nierenschädigung im weiteren Verlauf eine CKD.8

Chronische Nierenkrankheit

  • In Deutschland sind ca. 2 Mio. Menschen betroffen.9
  • Ca. 2,3 % der Menschen im Alter von 18–79 Jahren weisen eine GFR von < 60 ml/min/1,73 m2 auf.9
  • Steigende Prävalenz mit dem Alter10
  • Bei unter 50-Jährigen selten, in der Altersgruppe 70–79 Jahre ist ca. jede 8. Person betroffen.9
  • Nur 28 % der Betroffenen wissen von ihrer Nierenfunktionsstörung und nur 2/3 derjenigen, die davon wissen, sind diesbezüglich in ärztlicher Behandlung.11
  • Insbesondere Älteren ist die Erkrankung häufig nicht bekannt.12
  • In deutschen Hausarztpraxen wird die Prävalenz der CKD auf bis zu 28 % geschätzt, dabei handelt es sich zumeist um geriatrische Patient*innen mit altersbedingt eingeschränkter Nierenfunktion.13-14
  • Bei 48 % der Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung in Deutschland besteht eine moderate (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2) und bei 15 % eine hochgradige Niereninsuffizienz (eGRF < 30 ml/min).15

Akutes Nierenversagen – Ätiologie

Prärenal7

Renal5

Postrenal7

Akutes Nierenversagen – prädisponierende Faktoren

Chronische Nierenkrankheit – Ätiologie

Chronische Nierenkrankheit – Prädisponierende Faktoren

  • Siehe Artikel Chronische Nierenkrankheit.
  • Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für die Entstehung einer chronischen Nierenerkrankung:18-20
    • höheres Alter
    • Rauchen
    • Übergewicht
    • Herzerkrankung
    • Familiengeschichte einer Nierenerkrankung
    • asiatische oder afrikanische Herkunft.

Diagnostische Überlegungen

  • Die GFR ist insgesamt der nützlichste Index der Nierenfunktion bei Kranken und Gesunden.2
  • Ein akutes Nierenversagen wird in der klinischen Praxis und entsprechend der KDIGO-Definition durch die Messung von Kreatinin i. S. und Quantifizierung der Urinausscheidung erfasst, dies sind Surrogatparameter einer abnehmenden GFR.2
  • Da die GFR nach dem akut schädigenden Ereignis erst verzögert abfällt, wären Marker zum frühzeitigen Nachweis morphologischer Schädigungen wünschenswert.11
    • In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Marker eines akuten Tubulusschadens entwickelt und getestet.8
    • Ihre Relevanz für Therapie und Prognose ist aber noch nicht nachgewiesen.11
  • Bei der chronischen Nierenkrankheit ist die GFR die Grundlage für die Erfassung der Funktion/Stadieneinteilung und die Risikostratifizierung.3,11
  • Ein Anstieg des Kreatinins erfolgt bei chronischer Nierenschädigung erst, wenn mehr als die Hälfte der Nephrone funktionsunfähig ist.11
    • Kreatinin ist zur Frühdiagnostik einer chronischen Nierenschädigung daher nicht geeignet.11
  • Gemäß der Initiative „Klug entscheiden“ sollte daher zur renalen (und kardiovaskulären) Risikoabschätzung bei Patient*innen mit CKD immer eine Bestimmung der GFR erfolgen.21
  • Abschätzung der GFR (eGFR = estimated GFR) durch Berechnung gemäß MDRD- oder CKD-EPI-Formel
    • Bei älteren Patient*innen (> 70 Jahre) sind möglicherweise speziell in dieser Altersgruppe validierte Formeln besser (BIS 1-Formel).

ICPC-2

  • U28 Funktionseinschränkung/Behinderung (U)

ICD-10

  • R79.8 Sonstige näher bezeichnete abnorme Befunde der Blutchemie
  • N18.1 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 1 
  • N18.2 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 2  
  • N18.3 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 3 
  • N18.4 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 4, präterminale Niereninsuffizienz
  • N18.5 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 5, dialysepflichtige Niereninsuffizienz
  • N19 Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz

Diagnostik

Anamnese

Akutes Nierenversagen

  • Entwicklung der Symptomatik im Verlauf nach der eigentlichen Schädigung durch die verminderte Exkretion
  • Vorgeschichte
    • Hinweise für Volumenmangel?
      • niedrige Flüssigkeitszufuhr
      • Flüssigkeitsverluste (Blutungen, Durchfälle, fieberhafte Infektionen)
    • früheres akutes Nierenversagen, chronische Nierenkrankheit
    • schwere Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, kardiale Erkrankungen, Lebererkrankungen, hämatoonkologische Erkrankungen, chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen)
    • nephrotoxische Medikamente
    • Röntgenkontrastmittel

Chronische Nierenkrankheit

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

  • Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (siehe auch Artikel EKG, Checkliste)

Rö-Thorax

Labor

  • Allgemeines
      • Beurteilung der Nierenfunktion durch Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR)
      • Urindiagnostik auf Hinweise für morphologische Nierenschädigungen (vor allem auch Erfassung und Quantifizierung einer Albuminurie)
  • Blutuntersuchungen
  • Die basale Urindiagnostik besteht aus:11
    • Urinteststreifen
    • ggf. mikroskopische Untersuchung des Urinsediments (bei auffälligem Streifentest)
    • Diagnostik einer Proteinurie.
  • Urinteststreifen – gibt evtl. erste Hinweise auf einen strukturellen Nierenschaden durch Erfassung von:
  • Mikroskopie
    • Gibt z. B. Hinweise auf Glomerulonephritiden, Stoffwechselerkrankungen oder die Pathogenese von Nierensteinen.
  • Proteinuriediagnostik
    • Untersuchung des Spontanurins, vorzugsweise wird der 2. Morgenurin untersucht.
    • Bestimmung des Albumin-Kreatinin/Quotienten (ACR) zur initialen Diagnostik (und für Verlaufskontrollen)
    • 24-Stunden-Urin nicht routinemäßig erforderlich
    • Bei einer ACR > 30 mg/g (bzw. > 30 mg/24 h) liegt eine Nierenschädigung vor.

Sonografie

  • Ausschluss eines Harnaufstaus

Diagnostik bei Spezialist*innen

Labor

  • Bei entsprechender Klinik evtl. ergänzend weitere Parameter wie:5
    • Komplement (C3, C4)
    • ANA
    • ANCA
    • Anti-Basalmembran-Antikörper
    • Anti-ds-DNA-AK
    • Proteinelektrophorese
    • Immunfixation auf freie Leichtketten.

Bildgebende Verfahren

  • Sonografie, Duplex-Sonografie
  • MRT, CT 
  • I. v. Urogramm
  • Szintigrafie
  • Angiografie

Nierenbiopsie

  • Zur Sicherung der Diagnose, sofern sich eine Behandlungskonsequenz ergibt.22
  • Ist insbesondere bei V. a. immunologische Systemerkrankungen sinnvoll.23

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikation zur Krankenhauseinweisung

  • Patient*innen mit Verdacht auf oder nachgewiesenem akutem Nierenversagen sollten stationär eingewiesen werden.
  • Eine frühzeitige Abklärung ist vor allem hinsichtlich reversibler Ursachen erforderlich.24
  • Patient*innen mit akutem Nierenversagen sollten durch Messungen des Serumkreatinins und der Urinausscheidung überwacht werden.24

Indikation zur Überweisung

  • Patient*innen mit leichter – mäßiger Funktionseinschränkung der Niere und/oder leichter – mäßiger Albuminurie können hausärztlich kontrolliert werden.
  • Bei höhergradiger Funktionseinschränkung und/oder schwergradiger Albuminurie sollte eine Überweisung zum Nephrologen erfolgen.3,25
    • Überweisungsempfehlungen siehe DEGAM-Leitlinie.14
  • Werden Patient*innen erst im Spätstadium der Erkrankung überwiesen, ist dies mit einer schlechteren Prognose verbunden.21

Leitlinie: Überweisung zu Spezialist*innen14

  • Eine Überweisung zur Nephrologie sollte angeboten werden:
    • bei jeder erstmals festgestellten CKD mit eGFR < 30 ml/min 
    • bei jeder erstmals festgestellten CKD (eGFR zwischen 30 ml/min und 60 ml/min) und
      • persistierender nicht urologisch erklärbarer Hämaturie 2+ oder
      • Albuminurie Stadium ≥ A2 oder
      • refraktärer Hypertonie mit ≥ 3 Blutdruckmedikamenten.

Therapie

Akutes Nierenversagen

  • Prinzipien der Behandlung
    • kausale Therapie der entsprechenden Auslöser5
    • Absetzen nephrotoxischer Substanzen5
    • Vermeidung einer Hypotonie5
  • Behandlung von Folgeekrankungen und Komplikationen5
  • „Spülen“ der Niere mit großen Infusionsmengen und Gabe von Schleifendiuretika ist obsolet.5
  • Patientenindividuelle Entscheidung zum Nierenersatzverfahren, dies betrifft sowohl den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns als auch die Art des Nierenersatzverfahrens.26

Chronische Nierenkrankheit

  • Hausärztliche Maßnahmen können das Fortschreiten einer CKD verlangsamen.27
  • Die Behandlung einer CKD umfasst ein Bündel von allgemeinen und medikamentösen Maßnahmen.
    • Ausführliche Informationen zur Therapie von chronischen Nierenerkrankungen sowie ihrer Begleit- und Folgeerkrankungen finden Sie im Artikel Chronische Nierenkrankheit.
  • Maßnahmen zur Behandlung einer Grunderkrankung, Verzögerung der Progression und zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen gehen dabei häufig Hand in Hand.
  • Desweiteren empfiehlt sich die Beachtung einiger Grundprinzipien, wie sie z. B. die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) im Rahmen ihrer Initiative Klug Entscheiden  publiziert hat:21
    • keine massive orale Flüssigkeitszufuhr zur Verbesserung der Nierenfunktion
    • keine regelmäßige NSAR-Gabe bei chronischer Nierenkrankheit.
  • Lässt sich eine Progression zur terminalen Niereninsuffizienz nicht vermeiden, sollten Nierenersatzverfahren frühzeitig mit den Betroffenen diskutiert und der günstigste Zeitpunkt patientenindividuell festgelegt werden.27-28

Verlaufskontrolle

Verlaufskontrolle nach akutem Nierenversagen

  • Empfehlungen gemäß KDIGO2,16
    • Patient*innen sollen 3 Monate nach einem akuten Nierenversagen kontrolliert werden hinsichtlich:
      • Erholung vom akuten Nierenversagen
      • Neuauftreten einer CKD 
      • Progression einer vorbestehenden CKD.
    • Hierfür wird die Bestimmung von Serumkreatinin und der Albuminausscheidung empfohlen.

Verlaufskontrolle bei chronischer Nierenkrankheit

  • Empfehlungen gemäß KDIGO3
    • GFR und Albuminausscheidung sollten bei allen CKD-Patient*innen mindestens 1-mal pro Jahr gemessen werden.
    • Inwieweit Verlaufskontrollen häufiger durchgeführt werden sollen, hängt neben der klinischen Entwicklung vom Progressionsrisiko ab.
    • Bei steigendem Progressionsrisiko werden von KDIGO Verlaufskontrollen 2- bis 4-mal jährlich empfohlen.
  • Siehe Tabelle Chronische Nierenerkrankung, Progressionsrisiko und Häufigkeit von Verlaufskontrollen.3

Weitere Informationen

Illustrationen

Urografie der Nieren
Urografie der Nieren
Urografie-Übersicht
Urografie-Übersicht
Urografie der Harnblase
Urografie der Harnblase
 
Zeichnung der Niere, Querschnitt
Zeichnung der Niere, Querschnitt
Nieren und Harnwege
Nieren und Harnwege
Niere − Nebenniere − Harnblase − Harnwege
Niere − Nebenniere − Harnblase − Harnwege

Quellen

Leitlinien

  • Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Stand 2012. www.kdigo.org
  • Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Stand 2012. www.kdigo.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Versorgung von Patienten mit nicht-dialysepflichtiger Niereninsuffizienz in der Hausarztpraxis. AWMF-Nr. 053-048. S3, angemeldetes Leitlinienvorhaben. www.awmf.org
  • Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter, Langfassung 6. Aufl. 2015. www.leitlinien.de

Literatur

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  2. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2:1-138. kdigo.org
  3. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International supplements 2013; 3(1): 869-76. kdigo.org
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Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Guido Schmiemann, PD Dr. med. MPH, Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
N181 Chronische; N182 Chronische; N183 Chronische; N184 Chronische; N185 Chronische; N19; R798
U28
Niereninsuffizienz; akutes Nierenversagen; chronische Nierenkrankheit; chronische Nierenerkrankung; CKD; glomeruläre Filtrationsrate; GFR; eGFR; Kreatinin; Harnstoff; Oligurie; Anurie; Dialyse; Urämie; Albuminurie; Proteinurie; Metabolische Azidose; Hyperkaliämie; Choosing wisely; Klug entscheiden; KDIGO
Niereninsuffizienz
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Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach NKF Als Niereninsuffizienz bezeichnet man die Unterfunktion einer oder beider Nieren. Im Vordergrund stehen dabei die verminderte Ausscheidungsfunktion der Niere mit einer Retention harnpflichtiger Substanzen sowie Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basenhaushalts.
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