bei beiden Geschlechtern zweithäufigste Ursache für Krebssterblichkeit
Lebenszeitrisiko und Mortalität
Das Lebenszeitrisiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, beträgt 4–6 %.
Das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu versterben, liegt bei 2,5–3 %.7-9
Beginn
Etwa 1/4 der Erkrankungen beginnt als akutmedizinischer Zustand entweder mit einer intestinalen Obstruktion oder Perforation.10
Kolorektale Karzinome sind in Deutschland bei Frauen die zweithäufigste Krebsform, bei Männern die dritthäufigste Krebsform und bei beiden Geschlechtern die zweithäufigste Ursache für tödlich verlaufende Krebserkrankungen.7
Laut WHO treten jährlich 945.000 Neuerkrankungen auf, und 492.000 Menschen sterben jährlich an dieser Krebsform.11
Ätiologie und Pathogenese
Adenom/Dysplasie-Sequenz (70–80 %)
Sägezahn-Adenome bzw. Polypen, insbesondere breitbasige Polypen, sind die Ursache von bis zu 30 % aller sporadisch auftretenden kolorektalen Karzinomen. Sie weisen auf ein Risiko für die Entwicklung von molekular aggressiven Karzinomen hin.
Sägezahn-Adenome sind schwer zu identifizieren und endoskopisch zu entfernen.
Abhängig von Anzahl, Größe und Auftreten von Dysplasien soll 1–5 Jahre nach einer vollständigen Resektion eine erneute Koloskopie erfolgen.2
Die Pathogenese bei kolorektalen Karzinomen umfasst sowohl genetische als auch Umweltfaktoren.
Genetische Faktoren
EsErbliche gibtFaktoren spielen eine deutlicheRolle.
Das erbliche Komponente,scheint insbesondere bei rechtsseitigen Karzinomen zuzutreffen.
Der Nutzen vorgezogener Früherkennungsuntersuchungen bei Personen mit familiärer Belastung ist allerdings ungewiss.7
Familiäre Häufung bei:
kolorektalenVerwandte Karzinomen und evtl1. kolorektalenGrades Polypen:von 2KRK-Erkrankten bishaben 4-malein so hoheserhöhtes Risiko bzw. 15 % Lebenszeitrisiko, fastselbst 100 %ein KRK zu bekommen.8
Das Ersterkrankungsalter ist bei festgestellterdiesen familiärerdeutlich adenomatöserniedriger Polyposis
Genitalkarzinomenals bei FrauenMenschen ohne betroffene Verwandte.
hereditäres nonpolypöses Kolonkarzinom (HPNCC), dominant vererbbar, Penetranz bei 70–85 %14
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), dominant vererbbar: Unbehandelt erkranken alle Familienmitglieder vor dem 40. Lebensjahr an Krebs.1
Colitis ulcerosa: Die Häufigkeit korreliert mit der Erkrankungsdauer, der Ausdehnung, der entzündlichen Aktivität und der Präsenz von Pseudopolypen.15
Spezifische Überwachungsstrategie zur Früherkennung eines kolorektalen Karzinoms siehe Artikel Colitis ulcerosa, Abschnitt Verlaufskontrolle.
Morbus Crohn, wahrscheinlich mit demselben relativen Risiko wie bei Colitis ulcerosa16
Polypen > 1–1,5 cm
Vererbbarkeit und Risikobeurteilung
Verwandte 1. Grades von Patient*innen mit KRK haben ein erhöhtes Risiko, selbst ein KRK zu bekommen.17
Das Ersterkrankungsalter ist bei diesen deutlich niedriger als bei Menschen ohne betroffene Verwandte.
UmweltfaktorenLebensstil
Ein wichtiger Umweltfaktor ist wahrscheinlich die Ernährung.
BallaststoffreicheBallaststoffarme Ernährung
Eineinverse ballaststoffreicheKorrelation Ernährungzwischen spielt wahrscheinlich eine Rolle, aber eindeutige Belege liegen nicht vor.2
Eine Metaanalyse von 13 prospektiven Kohortenstudien mit insgesamt ca. 725.000 Teilnehmer*innen hat ergeben, dass eine ballaststoffreiche Ernährung das Risiko von kolorektalen Karzinomen senken konnte, aber nach Adjustierung für andere Ernährungs-Ballaststoffaufnahme und Risikofaktoren war der positive Effekt nicht mehr nachweisbar.18
Die Ergänzung der Ernährung mit Flohsamen (Ispaghula) hatte keinen positiven vorbeugenden Einfluss auf das Auftreten von Adenomen.19Karzinomrisiko
FleischFleischkonsum
Der Verzehr von rotem und verarbeitetem Fleisch wird mit einem erhöhtenht das Risiko vonfür KarzinomenKarzinome in den distalen Bereichen des Kolons in Verbindung gebracht.20
Laut einer Studie trittErhöht das HPV in 14,2 % der Fälle von kolorektalen Karzinomen aufKRK-Risiko, besonders bei unzureichender Folsäure- und/oder HPV Typ 16 ist am häufigstenMethioninaufnahme.21
EsErhöht gibtdas verschiedeneRisiko Signalwege,für Kolonadenome und diekolorektale Entstehung von kolorektalen Karzinomen folgt der herkömmlichen Adenom-Karzinom-SequenzKarzinome.
Die Entwicklung eines Karzinoms beginnt in den Kolonkrypten aufgrund von fehlgeleiteten Signalwegen.
Kolorektale Karzinome können nach der chromosomalen Instabilität, der Mikrosatelliteninstabilität (MSI) oder der epigenetischen Instabilität eingeteilt werden.
Bestimmte molekulare Tumoreigenschaften könnten in Zukunft möglicherweise eine wachsende Rolle als diagnostische, prognostische und prädiktive Marker spielen.
Prädisponierende Faktoren
Alter
1 % unter 40 Jahren
5 % unter 50 Jahren
Adenom/Dysplasie-Sequenz
DasPolypen Risiko> 1–1,5 cm
30 % steigtaller sporadisch auftretenden kolorektalen Karzinome bilden sich aus Sägezahn-Adenomen oder Polypen, insbesondere aus breitbasigen Polypen.
Dysplasien gehen mit dereinem erhöhten Karzinomrisiko einher.
je nach Anzahl, Größe und demAuftreten villösenKontrollkoloskopie Aussehen.nach 1–5 Jahren
Chronische entzündliche Darmerkrankungen werden mit der Ausbildung von Dysplasien und Karzinomen in Verbindung gebracht.
Die Beziehung zwischen entzündlichen Darmerkrankungen und dem Auftreten von KRK ist jedoch niedriger als bisher angenommen.
Die Therapie mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) oder Sulfasalazin bei einer Colitis ulcerosa reduziert die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines KRK.
OralesOrale 5-ASA ist nicht wirksamer als orales Sulfasalazin, scheint aber besser verträglich zu sein.159
Da bei Colitis ulcerosa die Kolonkarzinom-Mortalität durch eine endoskopische Überwachung gesenkt werden kann, sollen regelmäßige Überwachungskoloskopien erfolgen (IIIa/A).2,159 Siehe Artikel Colitis ulcerosa, Abschnitt Verlaufskontrolle.
Bei Crohn-Colitis ist der Nutzen eines endoskopischen Überwachungsprogramms zur Früherkennung eines Karzinoms ungeklärt.2 Näheres siehe Artikel Morbus Crohn.
Mit der Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren begonnen werden.
Es ist vorgesehen, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen ihre Versicherten im Alter von 50, 55, 60 und 65 Jahren schriftlich zur Untersuchung einladen.
Eine obere Altersbegrenzung für die Darmkrebs-VorsorgeDarmkrebsvorsorge/-Frfrüherkennung kann bei steigender Lebenserwartung nicht gegeben werden.
Hier ist eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen angezeigt.
Koloskopiescreening
Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen2411 sehen ein allgemeines Koloskopie-Screening für alle Männer ab dem 50. Lebensjahr und für alle Frauen ab dem 55. Lebensjahr vor.
Männer im Alter zwischen 50 und 54 Jahren können zwischen einem Test auf okkultes Blut und einer Koloskopie wählen.
Versicherte haben ab diesem Zeitpunkt Anspruch auf insgesamt 2 Koloskopien zur Früherkennung.
Die 2. Koloskopie kann frühestens 10 Jahre nach Durchführung der 1. Koloskopie beansprucht werden.
Jede ab dem Alter von 65 Jahren durchgeführte Koloskopie zählt als 2. Koloskopie.
Verwandte 1. Grades von Patient*innen, bei denen ein Adenom oder Kolonkarzinom vor dem 50. Lebensjahr nachgewiesen wurde, sollten 10 Jahre vor dem Lebensalter zum Zeitpunkt des Adenom- bzw. Karzinomnachweises koloskopiert werden.
bei Verwandten von Patient*innen mit kolorektalem Karzinom spätestens im Alter von 40–45 Jahren
Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden.
Nachkontrollen aller Patient*innen mit einem Adenom über 1 cm, multiplen oder villösen Adenomen
Laut Berechnungen könnten damit 70 % aller distalen Karzinome bis zum 75. Lebensjahr und 50 % bis zum 75.–80. Lebensjahr verhindert werden.
Bei familiärer adenomatöser Polyposis (FAP, Polyposis coli)
Allen Familienmitgliedern wird ab dem 10. Lebensjahr im Anschluss an eine humangenetische Beratung eine prädiktive genetische Diagnostik empfohlen.
Familienmitglieder, bei denen die Mutation bestätigt oder nicht ausgeschlossen wurde, sollten ab dem 10. Lebensjahr jährlich rektosigmoidoskopiert werden.
Bei Nachweis von Adenomen sollte jährlich eine vollständige Koloskopie erfolgen.
Finden sich keine Polypen, erfolgt die Koloskopie erstmals im Alter von 15 Jahren und ab dem 20. Lebensjahr jährlich.
Bei nachgewiesener FAP ist eine Proktokolektomie indiziert, wenn möglich nach Abschluss der Pubertät.
Polypen an anderen Stellen
Patient*innen mit FAP haben häufig Polypen im Duodenum, etwas weniger im Magen.
Im Magen handelt es sich in der Regel um Fundusdrüsenpolypen, die benigne sind und kein malignes Potenzial haben; seltener Adenome.
Im Duodenum kommen immer Adenome vor; meist periampulläre Adenome.
Auch kleine Polypen sollten biopsiert werden, bei großer Anzahl nur ausgewählte.
Die Abtragung erfolgt mittels endoskopischer Schlingenresektion; evtl. mittels Lasertherapie, deren Wirksamkeit jedoch nicht sicher belegt ist.
Eine regelmäßige Ösophago-Gastro-Duodenoskopie wird spätestens ab dem 25. bis 30. Lebensjahr empfohlen; bei unauffälligem Befund im 3-Jahres-Abstand, kürzere Intervalle je nach Befund.
Wirksamkeitsnachweise
Das Screening mittels Sigmoidoskopie, und möglicherweise in noch höherem Grad mittels Koloskopie2512, führt zu einer geringeren Sterblichkeit aufgrund von kolorektalen KarzinomenKRK.26-2713
EinSenkung einfachesder Screening mit einem flexiblen Sigmoidoskop konnte die KRK-Inzidenz von kolorektalen Karzinomen um 331/3
Senkung % und dieder Sterblichkeit an kolorektalen KarzinomenKRK um 43fast %die senken.26Hälfte
Dass durch die Teilnahme am Screening die Gesamtmortalität gesenkt werden kann, d.das h.heißt, die durchschnittliche Lebenserwartung verbessert werden kann, ist nicht belegt. Die bislang relativ niedrige Akzeptanz des Koloskopiescreenings in der Bevölkerung limitiert allerdings die Aussagekraft der bisherigen Studien.
Die Sigmoidoskopie gehört in Deutschland nicht zu den gängigen diagnostischen Verfahren. Von einer Koloskopie sind jedoch mindestens so hohe Effekte auf die KRK-Morbidität und Mortalität zu erwarten.
Auch das Screening auf okkultes Blut im Stuhl führt zu einer geringeren Sterblichkeit aufgrund von kolorektalen KarzinomenKRK. Der Rückgang entspricht der Größenordnung des Screenings mittels Sigmoidoskopie.2814
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass das Screening auf Blut im Stuhl(FIT, fäkal-immunologischer Test) in der Altersklasse 50–74 Jahre einen positiven Test in 7–8 % der Fälle ausweist.2915
In einer Studie zeigten ca. 40 % dieser Patient*innen ein fortgeschrittenes Adenom oder Karzinom bei einer nachfolgenden Koloskopie.2915
Der Anteil mit positivem FITTest hängt von der Testart, der Toleranzgrenze und dem Alter der getesteten Gruppe ab.
Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin rät im Rahmen ihrer Initiative Klug Entscheiden von einem Screening auf okkultes Blut im Stuhl bei Personen ab, die an einer Koloskopie-Vorsorge teilnehmen.
In einer nordamerikanischen Studie mit einer Nachsorge über 30 Jahre konnte eine geringere Sterblichkeit an kolorektalen KarzinomenKRK im Vergleich zur Kontrollgruppe festgestellt werden, während sich die Sterblichkeit insgesamt bei beiden Gruppen nicht unterschied.3016
Virtuelle Kolonografie: für das Screening nicht geeignet
Anamnese
Symptome treten meist erst in fortgeschrittenen Stadien auf, insbesondere, wenn sich der Tumor im rechten Kolon befindet.
Bei distalen Tumoren kann es auch im frühen Stadium zu Symptomen kommen:
Ein Teil der an KRK erkrankten Patient*innen zeigt ein erhöhtes CEA, aber die Varianz ist groß (niedrige Sensitivität), und der Test sollte daher nicht für die Diagnose verwendet werden. Er kann als Rezidiv-Kontrolle nach einer Operation eingesetzt werden (siehe Abschnitt Verlaufskontrolle).
Für das Screening auf kolorektale Karzinome ist er nicht geeignet (niedrige Sensitivität und Spezifität).
Calprotectin im Stuhl ist ein unspezifischer Marker für Erkrankungen des Kolons, der Wert ist bei Entzündungen und Tumoren im Magen-Darm-Trakt häufig erhöht.
Der Test wurde noch nicht als Marker für kolorektale Karzinome ausgewertet.
Stuhl-DNA-Tests?
Solche Tests sollten (noch) nicht für die Diagnose oder das Screening eingesetzt werden (IIIb/B).
Die bisherigen Studienergebnisse reichen nicht aus, um den Einsatz dieser sehr teuren Tests zu rechtfertigen.2,29
Diagnostik bei Spezialist*innen
Rektoskopie
Endoskopie mit Biopsie
Nachweis von ca. 30 % aller Krebserkrankungen
Anorektoskopie
nur bei Verdacht auf Rektumkarzinom
Bei Blutungen sollte eine vollständige Koloskopie durchgeführt werden.
Flexible Sigmoidoskopie
Nachweis von ca. 60 % aller Krebserkrankungen; ist in Deutschland zum Screening nicht vorgesehen.
Koloskopie
Ist der „Goldstandard“ zur Diagnostik des kolorektalen Karzinoms.
Möglichkeit einer Biopsie, hohe Sensitivität und Spezifität KRK
Bei Blutungen sollte eine vollständige Koloskopie durchgeführt werden.
Koloskopie
Die Koloskopie mit Biopsie ist die häufigste Methode zur Stellung der Diagnose.
Die Indikation zur Koloskopie müssen insbesondere bei hohem Alter und schlechtem Allgemeinzustand der Patient*innen sorgfältig überprüft werdenabwägen.
Kann eine Koloskopie nicht präoperativ durchgeführt werden, soll die Untersuchung postoperativ erfolgen, um synchrone Tumoren (2–5 %) auszuschließen.30,32-33
Biopsie
Soll zur histologischen Verifizierung der Diagnose immer durchgeführt werden.
Tumorlokalisation
CT oder Endoskopie
Weitere bildgebende Verfahren
CT von ThoraxAbdomen und AbdomenThorax
Ausbreitungsdiagnostik
Die besten Ergebnisse bietet das Mehrschicht-CT (MSCT).21
Zystoskopie und evtl. Urografie
bei Rektumkarzinom mit Verdacht auf Infiltration in Blase oder Harnleiter
Kolposkopie
im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung
Endosonografie (transrektaler Ultraschall)
Dies ist bei kleinen und äußerlichen Tumoren das genaueste Verfahren, die Genauigkeit hängt aber auch von der Geschicklichkeit der durchführenden Ärzt*innen ab.
Virtuelle Kolonografie
Ein diagnostisches Verfahren, mit dem mittels CT- oder MRT-Daten die Innenwand von Kolon und Rektum endoskopieähnlich abgebildet werden kann.
NichtScheint in allen Studien wurde mit einer Kolonografienicht die Sensitivität und Spezifität einer Koloskopie erreichtzu erreichen.30,3216-3318
BeiKommt nur in speziellen klinischen Situationen infrage, z. B. bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Tumors kann präoperativ zusätzlich eine CT- oder MR-Kolonografie erfolgen (IV/C).
3–6 Monate nach Resektion sollte dann eine Koloskopie durchgeführt werden.
Bei inkompletter Koloskopie infolge anderer Ursachen (z. B. Adhäsionen) sollte eine CT- oder MR-Kolonografie erfolgen.
In der programmierten Nachsorge und als Screeningverfahren hat die virtuelle Kolonografie keinen Stellenwert.
Die Röntgendoppelkontrastuntersuchung des Dickdarms ist heute obsolet.2
endorektal für die Stadieneinteilung bei Rektumkarzinomen
CT oder MRT von Bauch und Becken, z. B.:
für die präoperative Stadieneinteilung von rektalen Läsionen
vor präoperativer Strahlentherapie
zur Detektion und Evaluation von Lebermetastasen.
CT und MRT ergänzen sich meist.
Die MRT weist bei bestimmten Fragestellungen eine höhere Sensitivität auf, z. B. beim lokalen Staging des Rektumkarzinoms (IIb/B).2
PET/PET-CT
Hat keinen Stellenwert in der Ausbreitungsdiagnostik bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms (IIb).2
Kann bei Patient*innen mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie durchgeführt werden (IIb/C).2
Wächterlymphknoten
Die Sentinel-Node-Biopsie (Wächterlymphknoten-Exzision) hat keinen prognostischen oder prädiktiven Stellenwert beim kolorektalen Karzinom.2
Evtl. Ergebnis eines Ultraschalls – Hinweis auf Lebermetastasen?
Therapie
Therapieziele
Heilung, erhöhte Lebensqualität, Symptomlinderung je nach Stadium3419-3520
Der Tumor sollte entfernt werdenentfernen, um eine Obstruktion und Perforation des Darms zu verhindern.
Ein permanentesPermanentes Stoma sollte vermieden werden; wenn technisch möglich, sollte die intestinale Kontinuität wiederhergestellt werdenvermeiden.
MetastasenMetastasierung sollen verhindertverhindern und minimiertggf. werdenMetastasen reduzieren.
Die Nebenwirkungen der Therapie sollten möglichst gering gehalten werdenhalten.
Therapie im Überblick
Die Therapie von kolorektalen Karzinomen ist eine multidisziplinäre Aufgabe. Dabei spielen neben der Kolorektalchirurgie u. a. auch bildgebende Verfahren, Pathologie und gastroenterologische Onkologie mit multimodalen Chemotherapien sowie die Strahlentherapie eine wichtige Rolle.36-38
Rektumkarzinom
Das TME-Verfahren (totale mesorektale Exzision) wird bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels empfohlen (Ib/A).2,39-40
Das Verfahren hat zu einer erheblichen Verringerung von lokalen Rezidiven und einer höheren Überlebensrate geführt.41
Allgemeinzustand: Wie gut kann die betroffene Person eine intensive Therapie tolerieren?
ggf. Ausweichen auf weniger invasive Verfahren
Krankheitsausdehnung und Lokalisation: Resezierbar? Lokoregionäre Intervention möglich?
1/3 der Patient*innen hat bei der Diagnose bereits Fernmetastasen. Die Möglichkeit der kurativen Resektion sollte in diesem Fall durch ein multidisziplinäres Team beurteilt werden.
Bei primär resektabler Metastasierung soll die Operationsfähigkeit geprüft werden. Ist diese primär nicht gegeben, so sollte die Operabilität und Resektabilität in regelmäßigen, nachfolgenden Untersuchungen (z. B. alle 8 Wochen) geklärt werden.2
Molekularbiologie des Tumors: OptimaleMolekular gezieltezielgerichtete Therapie?
Die Bestimmung von RAS- und BRAF-Mutationen im Tumorgewebe soll möglichst noch vor Einleitung der Erstlinientherapie erfolgen.
Bei Patient*innen mit einem R0-resezierten Kolonkarzinom im Stadium III (Ausbreitung in die Lymphknoten) soll eine adjuvante Chemotherapie erfolgen (Ia/A).2
Eine Altersbeschränkung existiert nicht. Allein aus Altersgründen sollte eine adjuvante Chemotherapie nicht unterlassen werden. Bei Patient*innen über 75 Jahren gibt es jedoch keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit einer adjuvanten Chemotherapie.2
Die adjuvante Chemotherapie sollte baldmöglichst postoperativ eingeleitet werden (IIIb/B).2
In den randomisierten Studien wurde die adjuvante Chemotherapie innerhalb von 8 Wochen eingeleitet (Ib).2
Bei Patient*innen, die sich einer radikalen Operation bei einem Kolonkarzinom unterzogen haben, soll das entnommene Präparat sorgfältig untersucht werden (mindestens 12 Lymphknoten sollen auf Metastasen untersucht werden).43-44
Je nach Stadium wird für Patient*innen ohne Kontraindikationen die adjuvante Chemotherapie empfohlen, denn sie erhöht die Überlebensrate.
Welche Therapie?
Für die adjuvante Chemotherapie des Kolonkarzinoms im Stadium III soll bei unter 70-jährigen Patient*innen eine Oxaliplatin-haltige Therapie eingesetzt werden.2 Empfohleneempfohlene Schemata sind:
FOLFOX: Folinsäure/5-FU/Oxaliplatin
XELOX: Oxaliplatin/Capecitabine.
Beibei Kontraindikationen gegen Oxaliplatin-haltigeoxaliplatinhaltige Regime soll eine: Monotherapie mit – bevorzugt oralen –Fluoropyrimidinen durchgeführt werden (Ib/A).
Monoklonale Antikörper oder Irinotecan sollen in der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms nicht eingesetzt werden (Ib/A).2
Chemotherapie bei Lebermetastasen
Eine Chemotherapie mittels Infusion in die Leberarterien erhöht die Überlebensrate bei Lebermetastasen nicht.45
Es hat sich gezeigt, dass Oxaliplatin Lebermetastasen verringern und die Überlebenszeit verlängern kann (34 % nach 5 Jahren und 20 % nach 10 Jahren).46
ggf. Kombination der Erstlinien-Chemotherapie mit einer zielgerichtet wirksamen Substanz (anti-EGFR oder anti-VEGF) je nach:2
vorrangigen Therapiezielen
molekularbiologischen Charakteristika des Tumors
Tumorlokalisation
zu erwartender Wirkung auf das Gesamtüberleben bei akzeptabler Verträglichkeit.
Präoperative (neoadjuvante) Therapie des Rektumkarzinoms
Bei Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels in denUICC-Stadien II und III (cT3/4 und/oder cN+) soll eine neoadjuvante Radiochemotherapie oder Kurzzeit-Radiotherapie erfolgen (Ib/A).
Chemotherapie in der metastasierten oder palliativen Situation
Therapieziele sind die Erhöhung der Überlebensrate und die Verbesserung der Lebensqualität.
Es sollte vorher kritisch beurteilt werden, ob eine kurative Resektion der Metastasen möglich ist.47-48
Die Therapieerfolge haben sich verbessert, seitdem neue Medikamente wieStandard: Irinotecan oder Oxaliplatin verwendet werden.1
Es wird eine Ansprechrate von 39–55 % angegeben.
Das progressionsfreie Überleben erhöht sich um 7–9 Monate.
Bei reduziertem Allgemeinzustand, der eine intensive Chemotherapie nicht erlaubt, steht eine primär palliative, symptomatische Behandlung im Vordergrund.2
Es kann eineggf. initiale Behandlung mit einem Fluoropyrimidin + Bevacizumab oder eine dosisreduzierte ChemotherapiedoubletteChemotherapie (+/–Bevacizumab) durchgeführt werden.
Bei Vorliegen vonbei Tumoren ohne RAS-Mutation (RAS-Wildtyp) im linksseitigen Kolon (ab linke Flexur) oder im Rektum kann darüber hinaus eineggf. Anti-EGFR-Monotherapie erfolgen.
Wenn der schlechte Allgemeinzustand vorrangig durch die Tumorerkrankung bedingt ist, kann auch bei schlechtem Performance-Status (ECOG > 1) nach Abschätzung aller Risiken eine intensivierte Tumortherapie primär zum Einsatz kommen.
Es gibt Hinweise, dass eine zytoreduktive Operation gefolgt von einer HIPEC die Prognose erheblich verbessern kann.49-50 Bei Patient*innen mit einer isolierten und limitierten Peritonealkarzinose kann diese Vorgehensweise unter bestimmten Voraussetzungen erwogen werden.
Sie sollte an einem spezialisierten Zentrum erfolgen, möglichst im Rahmen einer Studie.
neoadjuvant oder adjuvante Strahlentherapie kann beim Rektumkarzinomadjuvant
Kann das AuftretenRisiko lokalerfür lokale Rezidive reduziert werdenreduzieren, allerdings ohne relevante Senkung der Überlebensraten.2,51-53
Die Wirksamkeit beim Kolonkarzinom ist nicht belegt.
palliativ
Die palliative Strahlentherapie ist auch bei inoperablen, lokalen Rezidiven bei Rektumkarzinomen angezeigt.
(Neo-)adjuvante Strahlentherapie des Rektumkarzinoms
Patient*innen mit Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels in den UICC-Stadien II und III sollen sich in der Regel einer neoadjuvanten Radiochemotherapie oder Kurzzeit-Radiotherapie unterziehen, bevor eine radikale Operation durchgeführt wird (Ib/A).2
Der Nutzen für die Patient*innen ist individuell gegenüber der potenziellen therapiebedingten Beeinträchtigung der Lebensqualität abzuwägen.2
In vielen Situationen ist die kombinierte Strahlen- und Chemotherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen.2
Auch für Patient*innen mit einem fixierten Tumor ist die präoperative Strahlen- und Chemotherapie geeignet; danach können 70 % der Betroffene kurativ operiert werden.
Es sollte, wenn möglich, keine präsakrale Dissektion durchgeführt werden. In diesem Fall wird gleichzeitig eine Sigmoidostomie angelegt.
Ein neuer Eingriff wird 4–10 Wochen nach abgeschlossener Strahlentherapie durchgeführt.
KarzinomeKolonkarzinom
Wirksamkeit imnicht oberen Drittel des Rektums ohne erhöhtes Risiko für ein Lokalrezidiv sollen primär operiert und erst danach adjuvant behandelt werden (Ib/A).2belegt
Operative Therapie
Allgemeine Operationsverfahren
Kolonresektion
Standardtherapie, wenn dies der Zustand der Patient*innen zulässt.
Subtotale Kolektomie
z. B. bei Ileus aufgrund einer linksseitigen Obstruktion
evtl. mit entlastender Ileostomie oder Kolostomie
evtl. endoluminale Stentanlage gefolgt von einer Resektion nach 1–2 Wochen
Sigmoidostomie
z. B. bei Ileus aufgrund eines Rektumkarzinoms
Minimalinvasive Verfahren
Laparoskopie
transanale endoskopische Mikrochirurgie
Operationsverfahren bei Kolonkarzinomen
Karzinom in den Ringfalten, dem Colon ascendens und dem rechten Colon transversum
rechtsseitige Hemikolektomie (Ileotransversostomie) mit End-zu-End-Anastomose
Karzinom im linken Colon transversum und Colon ascendensdescendens
linksseitige Hemikolektomie
Karzinom im Colon sigmoideum
radikale Sigmoidostomie mit mindestens 5 cm makroskopisch freiem Darm
Spätfolgen nach der Operation
Schonendere Eingriffe, bei denen die Nerven des Beckens bewahrt werden, und der Wunsch nach kontinenzerhaltenden Eingriffen haben zu einer erheblichen Verbesserung der Überlebensrate, des Gesundheitszustands und der Lebensqualität der Patient*innen geführt.54
Die laparoskopische Chirurgie und eine optimale postoperative Nachsorge haben zu dieser Qualitätsverbesserung beigetragen.
Jedoch müssen viele Betroffene weiterhin mit einem Stoma und postoperativen, chronischen, urogenitalen Beschwerden und einer erheblich verringerten Lebensqualität leben.
Bei bis zu 70 % der Patient*innen kommt es zu Problemen mit dem Stoma.
Typische Probleme
Die häufigsten Probleme sind störende Bandagierung, parastomale Hernien, Hautirritationen, Retraktion (Stoma zu niedrig), Leckage, kosmetische Beschwerden, Prolaps und GeruchsproblemeFreisetzung übel riechender Gase
Komplikationen persistieren meist über lange Zeiträume.
Risikofaktoren
Ileostoma (Komplikationen hängen von der Art des Stomas ab und treten häufiger bei Ileostomien als bei Kolostomien auf.Kolostoma)
Weiterhin spielen dieungünstige Platzierung des Stomas, BMI,
ischämische Darmerkrankungen, Alter und bereits aufgetretene Bauchwandhernien eine Rolle.
Darmerkrankung
Kommthohes es mit der Zeit zu einer Verbesserung?
Dies scheint nicht der Fall zu sein.Patient*innenalter
Bereitsfrühere entstandene Komplikationen setzen sich fort und entwickeln sich zu chronischen Problemen ohne Rückgang in der Häufigkeit.55Bauchwandhernien
Therapie
Grausfündlichehrliche InformationAufklärung undder Einweisung,betroffenen Hautpflege und spezielle BandagierungPerson durch einen Enterostoma-Therapeuten sind sinnvoll.Therapeut*in
Beibei Hautirritationen im Stomabereich helfen evtl.:
Zinksalbe
spezielle hydokolloide Stoma- oder Hautschutzpuder
Diese können als Hilfsmittel auf ein separates Rezept zulasten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden.
In einigen Fällen ist eineggf. chirurgische Korrektur notwendig, es herrscht aber Uneinigkeit über die Art der Operation.
Vorbeugung
Es wird davon ausgegangen, dass die Verwendung einer Netzplastik beim Legen einer Kolostomie das Auftreten von parastomalen Hernien verringern kann.
ggf. Beratung durch Enterostoma-Therapeut*innen
Kleine und häufigere Mahlzeiten können Probleme mit flüssigem Stuhl mindern.
Es gibt spezielle Broschüren zur Ernährung bei Stoma.
UrologischeUrogenitale Spätfolgen54Funktionsstörungen nach Rektum-OP
BeiPathomechanismus
Verletzung einem operativen Eingriff am Rektum besteht ein hohes Risiko, dass die Nervenversorgung des Urogenitalsystems durch Läsionen der autonomenautonomer Nerven des Beckens und entlang der großen Zentralgefäße verletztkann wird.
Daszu Ausmaß der autonomen Nervenschädigung hängt von der Art der Operation ab.
Klinische Probleme
StFunktionsstörungen beimdes WasserlassenUrogenitalsystems und Erektionsstörungen treten häufig aufführen.
VerstHärkendeufige FaktorenStörungen
Komorbide Faktoren wie Diabetes mellitus, vaskuläre Erkrankungen und das Alter spielen bei der Dysfunktion eine Rolle.
Auch die Strahlentherapie wirkt sich auf den Umfang der Nervenläsionen aus.
Bei vielen Patient*innen tritt bereits präoperativ eine tumorbedingte BlasenfunktionsstMiktionsstörung oder erektile Dysfunktion auf.56
Blasenfunktionsstörungrungen
Die Störung hängt vom Umfang der Nervenläsionen ab und führt zu einer mehr oder weniger verringerten Blasenfunktion, einem hypokontraktilen Detrusor und einem erhöhten Sphinktertonus.
Partielle Läsionen sind meist reversibel.
Bei kompletten Läsionen tritt häufig eine dauerhafte Dysfunktion mit einer verringerten oder fehlenden Detrusorfunktion und einem evtl. erhöhten Sphinktertonus auf.57
Bei einer permanenten Dysfunktion kommt es zu einer inkompletten Blasenentleerung und einer erhöhten Urinretention, was wiederum zu rezidivierenden Infektionen und Divertikelbildung führen kann, während die Überlaufinkontinenz das vorherrschende Problem auf lange Sicht sein kann.
Die totale mesorektale Exzision (TME) konnte das Auftreten einer Blasenfunktionsstörung im Vergleich zu anderen Operationsverfahren erheblich verringern.56,58
Besteht die sexuelle Dysfunktion aus Erektionsstörungen bzw. Ejakulationsstörungen: in Form einer ausbleibendenausbleibende, schmerzhaftenschmerzhafte oder retrograden Ejakulation.
Während das Auftreten einer sexuellen Dysfunktion mit konventioneller Chirurgie bei 10–70 % liegt, beträgt die Prävalenz von erektilen Dysfunktionen nach einer TME 15–20 %. Bei 5 % kommt es zu einem kompletten Verlust der Erektionsfähigkeit. Eine retrograde Ejakulation tritt bei 5–10 % auf.
Eine andereerschwerte Ursache für sexuelle DysfunktionPenetration kann seinauftreten, dasswenn Vagina und Uterus in die Kavität wanderngewandert sind, die nach der Resektion des Rektums entsteht.entstanden Das kann die Penetration des Penis erschwerenist.
Lokalrezidiv
Verstärkende bei RektumkarzinomFaktoren
DieBegleiterkrankungen optimalewie TherapieDiabetes einesmellitusLokalrezidivsoder nachvaskuläre der Operation eines Rektumkarzinoms erfordert die fachübergreifende Beurteilung durch Strahlentherapie, Onkologie und Chirurgie.Erkrankungen
Diehohes meisten Rezidive erfordern eine präoperative Strahlentherapie.Patientenalter
Die Differenzierung zwischen postoperativer Fibrose und einem Rezidiv aufgrund eines Karzinoms kompliziert die Diagnose, Beurteilung der Operabilität, Notwendigkeit einer Resektion anderer Organe und das operative Verfahren.Strahlentherapie
Das Ergebnis hängt von der Erfahrung ab, und die Therapie sollte an einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
Leber- und Lungenmetastasen
Kolorektale Karzinome metastasieren vor allem in Leber und Lunge. Etwa 20–30 % der Patient*innen haben zum Zeitpunkt der Diagnose Metastasen meistens in der Leber.
In 20–25 % der Fälle können die Metastasen kurativ entfernt werden.
Diagnostik
Als bildgebende Verfahren kommen Sonografie (Leber), Mehrschicht-CT oder -MRT, evtl. PET/PET-CT infrage.
Eine Biopsie kann zu einer örtlichen Tumorzelldissemination und damit zu einer schlechteren Überlebensrate führen.
Chirurgische Verfahren (Leber)
Die chirurgische Resektion von Metastasen wird standardmäßig als offenes oder laparoskopisches Verfahren durchgeführt.
Ablationstherapie
Die Radiofrequenz-Ablation (RF) ist eine Therapiealternative für Patient*innen mit nicht-resektablen kolorektalen Lebermetastasen.
Wirksamkeit der Therapie
Unbehandelt sterben alle Patient*innen mit Lebermetastasen nach 4 Jahren, während 30–50 % 5 Jahre nach einer vollständigen Resektion noch leben.59
Eine rechtzeitigeneoadjuvante Chemotherapie verlängert die Überlebenszeit, und ca. 20 %1/5 der Patient*innen könnenkann später lokal behandelt werden.60
Die Häufigkeit eines Rezidivs der Metastasen ist sowohl nach einer Resektion als auch einer Ablation relativ hoch, und die Betroffenen sollen sich darum regelmäßigen Kontrollen unterziehen.
Treten später erneut Metastasen auf, kann der Eingriff wiederholt werden,. undDie die Ergebnisse einer solchen ResektionAnsprechraten sind dann ebenso gut wie bei der ersten Resektion.
Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben
SoweitWenn die Patient*innenbetroffene Person noch im Berufsleben stehensteht: Erhalt oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit erhalten oder wiederherstellen (Rehabilitation).
Auch in der nicht-kurativen Situation sollten rehabilitative Maßnahmen symptomorientiert empfohlen werdenempfehlen.
Spezielle Informationen
Bei kolorektalen Karzinomen mit Metastasen soll festgestellt werden, ob die Metastasen operabel sind oder nach einer Chemotherapie evtl. operiert werden können.
Ziel einer palliativen Chemotherapie ist, die Überlebenszeit zu verlängern und die Lebensqualität aufrechtzuerhalten.
Die meisten Patient*innen erfahren einen Rückgang oder eine Stabilisierung der Erkrankung. Die mittlere Überlebenszeit von Menschen mit einem metastasierenden Kolonkarzinom liegt bei fast 30 Monaten.61
Die Hälfte der Patient*innen, die sich einer Erstlinien-Chemotherapie unterzogen haben, erhält auch eine Zweitlinien-Chemotherapie.
Die häufigsten Indikationen für eine palliative Strahlentherapie sind ein inoperables Rektumkarzinom, ein Lokalrezidiv und Metastasen in Knochen oder Gehirn.
Nikotinverzicht, regelmäßige Bewegung und Vermeidung von Übergewicht sind wahrscheinlich die wirksamsten Maßnahmen.
Sekundärprävention
Vermeidung von GewichtszunahmeÜbergewicht, körperliche Aktivität und eine Ernährung, die reich an Gemüse, Obst und Vollkornprodukten ist, können das Sterblichkeitsrisiko in den ersten 5 Jahren nach der Diagnosestellung reduzieren.62
Nikotinverzicht, regelmäßige Bewegung und Vermeidung von Übergewicht sind wahrscheinlich die wirksamsten Maßnahmen zur Vorbeugung von kolorektalen Karzinomen.63
Rauchen die Patient*innen auch nach der Therapie weiter, besteht ein höheres Rezidivrisiko.6421
Ernährung
Ballaststoffe
InDie InterventionsstudienBallaststoffaufnahme konntesollte keinemöglichst Auswirkung30 g vonpro ballaststoffreicherTag Ernährungbetragen auf das Auftreten oder die Entwicklung von Adenomen im Kolon nachgewiesen werden65-66, aber Beobachtungsstudien unterstreichen die Bedeutung einer solchen Ernährung(IIa/B).671
Rotesrotes oder verarbeitetes Fleisch
Sollte nur in geringen Mengen (nicht täglich) konsumiert werden (IIa/B).2
Antioxidanzien
Der Zusatz von Antioxidanzien über bis zu 6 Jahre führte laut einer Studie nicht zu einer Verringerung des Risikos von adenomatösen Polypen und damit des Risikos von kolorektalen Karzinomen.681
Indes kontrolliertenRisikos Studieneines warKRK die Rezidivrate untersollte der täglichenAlkoholkonsum Einnahmelimitiert von niedrig dosierter Acetylsalicylsäurewerden (81 mg) bei Adenom- und Karzinompatienten niedriger als unter Placebo (Adenom: 38 % vs 47 %, NNT = 12; Karzinom: 17 % vs 27 %, NNT = 9IIa/B).2,71-72
Die Einnahme von NSAR war in Kohorten- und Fallkontrollstudien mit einer verminderten Inzidenz kolorektaler Karzinome assoziiert. Diese Befunde wurden allerdings noch nicht durch randomisierte Studien bestätigt.2,77
Aufgrund des geringen Effektes und der medikamentös bedingten Risiken kann eine Einnahme von ASS, klassischen NSAR oder COX-2-Hemmern zur Senkung des Adenom- und Karzinomrisikos derzeit nicht empfohlen werden.21
KönnenBei möglicherweise das Auftreten von Kolonkarzinomen reduzieren78, aber es gibt auch DatenPatient*innen, die daraufrauchen hinweisenund dies auch nach der Therapie fortsetzen, dass Statine das Adenomrisiko, d. h. einem Vorstadium fürbesteht ein kolorektaleshöheres Karzinom, steigern.
Randomisierte, kontrollierte Studien sind notwendig, um Aufschluss darüber zu erhalten.
Statine sollten nicht zur Primärprophylaxe des KRK eingesetzt werden (IIb/B)Rezidivrisiko.222
80 % der Rezidive treten innerhalb eines Jahres auf, nur wenige Rezidive nach 4 Jahren.
Bei Patient*innen, die primär geheilt wurden, besteht dennoch das Risiko, dass erneut ein KolorektalkarzinomKRK auftritt. Dies gilt insbesondere für Menschen, die zu häufigen Adenomen neigen oder bei dem Verdacht einer erblichen Prädisposition für kolorektale Karzinome.
Überlebens- und Todesrateberlebensrate
5-Jahres-Überlebensrate KRK gesamt: ca. 65 %
In den letzten 30 Jahren hat sich die Überlebensrate um ca. 20 % verbessert.
5-Jahres-Überlebensrate bei Kolonkarzinom nach Dukes-Stadien
Zwei Metaanalysen kommen zu dem Schluss, dass eine intensive Nachsorge nach einer kurativen Resektion gerechtfertigt ist und die normale Vorgehensweise sein sollte.79-80
Eine Studie zeigt, dass eine strengere Nachsorgeroutine die Prognose bei Patient*innen mit kolorektalen Karzinomen in Stadium II verbessert. Eine Koloskopie sollte über mindestens 5 Jahre nach der Operation regelmäßig durchgeführt werden.81
Zwei übereinstimmende Studien (2015) empfehlen, dass alle Patient*innen u. a. aufgrund der Genotypisierung des Tumors hinsichtlich der Möglichkeit einer Resektion der Metastasen und medizinischen Therapie beurteilt werden sollten.36,82
TumorUlzeröses im Übergang zwischen EnddarmKolonkarzinom (Rektum) und darüber liegendem Teil des Dickdarms (Sigmoid).
Kolon, Übersicht
Ein Koloskop ist ein fiberoptischer Schlauch (rot gezeichnet) mit Kamera.freundlicher Bei einer Koloskopie wird die Schleimhaut im ganzen Dickdarm untersucht. Es können auch Proben der Schleimhaut entnommen werden.
Rektum (1) und Sigmoid (2 und 3) in Frontansicht : Ballonkatheder im Rektum (4) ist teilweiseGenehmigung von Barium verdecktendoskopiebilder.
Kolon-Kontrasteinlauf bei strikturierendem Karzinom: stenosierender Tumor im Sigmoid (1), Kontrast im verengten Lumen durch den Tumor (2), normaler Teil des Sigmoids (3Hamburg)
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Jean-François Chenot, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald (Review)
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Zusammenfassung
Definition:Karzinom des Kolons oder Rektums. Fast 2/3 davon sind im Rektum und Colon sigmoideum lokalisiert. 98 % sind Adenokarzinome. Die Ursachen sind genetische und Umweltfaktoren.
Häufigkeit:Die Lebenszeitinzidenz beträgt ca. 5 % bei Männern und ca. 4 % bei Frauen. Die Inzidenz liegt in Deutschland bei etwa 40/100.000/Jahr; das kolorektale Karzinom ist die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern und Frauen.
Symptome:Die Symptome hängen von der Lokalisation ab und treten in der Regel erst bei fortgeschrittener Erkrankung auf. Die häufigsten Spätsymptome sind veränderter Stuhl, Gefühl der unvollständigen Darmentleerung, Anämie, Blut oder Schleim im Stuhl und Schmerzen bei der Defäkation.
Befunde:Der klinische Befund hängt von der Lokalisation ab. Durch rektale Palpation können bis zu 10 % der Fälle erkannt werden. Ansonsten Befunde nur in der Bildgebung einschließlich Endoskopie.
Diagnostik:Komplette Koloskopie ist Goldstandard. Evtl. Rektoskopie bei Verdacht auf Rektumkarzinom. Die Histologie bestätigt die Diagnose.
Therapie:Das Karzinom wird chirurgisch möglichst komplett reseziert. Bei einem fortgeschrittenen Kolonkarzinom ist meist eine adjuvante Chemotherapie, bei fortgeschrittenem Rektumkarzinom eine neoadjuvante Radiochemotherapie angezeigt. Metastasen werden medikamentös, evtl. mit Strahlentherapie, und in einigen Fällen chirurgisch oder mit lokoregionär ablativen Verfahren behandelt.
Definition:Karzinom des Kolons oder Rektums. Fast 2/3 davon sind im Rektum und Colon sigmoideum lokalisiert. 98 % sind Adenokarzinome. Die Ursachen sind genetische und Umweltfaktoren.
Magen-Darm-Trakt
Kolorektales Karzinom
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kolorektales-karzinom
SiteDisease
Kolorektales Karzinom
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uanders@nhi.boos@gesinform.de (patched by system)no
Kolonkokarde bei Kolonkarzinom mit aufgehobener Wandschichtung (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Lebermetastase mit typischem Halo und dorsaler Schallverstärkung (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).