Definition:Adipositas ist eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts. Klassifiziert wird das Körpergewicht durch den Körpermassenindex (Body Mass Index = BMI). Übergewicht ist als BMI >25 kg/m2 definiert, Adipositas als BMI >30 kg/m2.
Häufigkeit:Übergewichtig sind in Deutschland ca. 54 %, adipös ca. 18 % der Bevölkerung.
Symptome:Leistungsminderung, evtl. Dyspnoe und Beschwerden des Halte- und Bewegungsapparates. Symptome durch Folgeerkrankungen.
Befunde:Erhöhtes Körpergewicht, bei der Fettverteilung vor allem vermehrtes Bauchfett.
Diagnostik:Berechnung des BMI, evtl. Messung des Taillenumfangs.
Therapie:Das Basisprogramm besteht aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Im Einzelfall bariatrische Operation.
Allgemeine Informationen
Definition
Adipositas ist eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts.1
Klassifiziert wird das Körpergewicht durch den Körpermassenindex (Body Mass Index = BMI)1
BMI = Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (kg/m2)
Übergewicht besteht bei BMI >25 kg/m2, Adipositas bei BMI >30 kg/m2
Klassifikation des Körpergewichts und der Adipositas
BMI
Der BMI ist die wichtigste Messgröße zur Klassifizierung der Adipositas.
BMI > 40 kg/m2: Adipositas Grad III (extreme Adipositas)
Schwächen des BMI
Höhere BMI-Werte können auch auf großer Muskelmasse beruhen.
Altersbedingter Rückgang der Körpergröße bei gleichbleibendem Gewicht kann zu Überschätzung des Körperfettanteils führen.2
Zunahme der Fettmasse bei gleichzeitiger Abnahme der Muskelmasse kann zu einer Unterschätzung des Körperfettanteils durch den BMI führen.2
Generell kein besonders guter prognostischer Parameter, wenige hochwertige Studien zur Frage, ob Gewichtsverlust zu einer Senkung der Mortalität und Morbidität führt.3
Bei Kindern werden alters- und geschlechtsabhängige BMI-Perzentile angewendet.4
Eine einfache Methode zur Beurteilung des viszeralen Fetts ist die Messung des Taillenumfangs (korreliert enger als der BMI mit dem kardiovaskulären Risiko).1,5
Für die Beurteilung des kardiovaskulären Risikos gelten folgende Grenzwerte:1
erhöht: Frauen ≥ 80 cm, Männer ≥ 94 cm
deutlich erhöht: Frauen ≥ 88 cm, Männer ≥ 102 cm.
Die DEGAM erachtet die generelle Messung des Taillenumfangs in der Primärversorgung allerdings nicht als sinnvoll und Schwellenwerte als wenig hilfreich, sondern empfiehlt die individuelle Gesamtschau von:5
47 % der Frauen und 63 % der Männer sind übergewichtig, bei der Adipositas besteht Gleichverteilung (jeweils 18 %).6
Alter
mit zunehmendem Alter Anstieg der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas sowohl bei Frauen als auch bei Männern6
Soziale Merkmale
bei Personen mit geringem Bildungsstand häufiger Adipositas im Vergleich zu Personen mit hohem Bildungsstand6
Bedeutung für den hausärztlichen Bereich
Zunahme der Anzahl von Beratungsanlässen zu Übergewicht/Adipositas, auch wegen erfahrener Stigmatisierung/Diskriminierung und der Übernahme aktueller Schönheitsideale5
Allgemeinärzt*innen kommt eine zentrale Rolle als kontinuierliche Begleiter*innen adipöser Menschen zu.1
Die Koordination diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen erfolgt überwiegend durch Hausärzt*innen.1
Patient*innen sehen Hausärzt*innen als die richtigen Ansprechpartner*innen für Fragen der Prävention und Therapie und als am besten in der Lage, sie „bei der eigenen Situation abzuholen“.8
Der Umgang mit adipösen Patient*innen wird dabei auch durch das Rollen- und Selbstverständnis von Hausärzt*innen beeinflusst („Präventive“ bieten Ernährungsberatung und Früherkennungsmaßnahmen an; „Trainer*innen“ setzen auf körperliches Training und Motivation, „Soziale“ bieten psychosoziale Unterstützung an, „Frustrierte“ haben eine geringe therapeutische Motivation durch jahrelange Frustration bei der Behandlung von Betroffenen mit Adipositas).9
Krankheit oder Risikofaktor?
Krankheit
Die Frage, ob Adipositas per se eine Krankheit darstellt, wird seit Längerem intensiv diskutiert, hierbei fließen neben den rein medizinischen auch psychologische, sozialethische, juristische und ökonomische Aspekte ein.10
In der deutschen interdisziplinären Leitlinie wird Adipositas als Krankheit eingeordnet, dies in Übereinstimmung mit verschiedenen medizinischen und nichtmedizinischen Institutionen (WHO, Bundessozialgericht, EU-Parlament).1
Nach Ansicht der DEGAM sollte Adipositas allerdings nicht automatisch als Krankheit eingeordnet, sondern vor dem Hintergrund von Alter, Begleiterkrankungen und anderer Faktoren beurteilt werden.5
Risikofaktor
Morbidität
Unstrittig ist, dass eine Adipositas einen Risikofaktor für zahlreiche Erkrankungen darstellt.
Die pathophysiologischen Zusammenhänge sind dabei nur teilweise geklärt, und die Assoziation ist unterschiedlich stark ausgeprägt, allgemein anerkannte Komorbiditäten sind:1,5
Bei der Mortalität ist die Korrelation zur Adipositas weniger eindeutig.3
Die Beziehung zwischen Körpergewicht und Mortalität folgt grundsätzlich einer J-Kurve, wobei die niedrigste Mortalität bei einem BMI von ca. 22–25 besteht.1
Einige Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen zunehmender Adipositas und Mortalität, die Beziehung scheint mit zunehmendem Alter aber abzunehmen.1,3
Zu berücksichtigen ist auch das sog. „Obesity-Paradox“: Ältere, kardial erkrankte Patient*innen mit Adipositas haben scheinbar eine bessere Prognose.12
In anderen Studien wurde das Obesity Paradox nicht bestätigt und ist möglicherweise durch mangelnde Berücksichtigung von Einflussgrößen sowie statistische Verzerrungen bedingt.2,13
Ätiologie und Pathogenese
Adipositas entsteht als Folge einer längerfristig positiven Energiebilanz, wobei von einer multifaktoriellen Genese auszugehen ist.14-21
erhöhte Energiedichte insbesondere industriell erzeugter Nahrungsmittel
Essgewohnheiten (z. B. schnelles Essen, große Portionen)
Bewegungsmangel
genetische Faktoren (interagierend mit Umweltfaktoren)
Mit zunehmender Adipositas kommt es auch zu einer zunehmenden Funktionsstörung des Fettgewebes; insbesondere das weiße Fettgewebe ist an der Entstehung der adipositasassoziierten Begleiterkrankungen beteiligt.19,22
Entstehung eines inflammatorischen Milieus
Induktion einer Insulinresistenz
Sekretion atherogener Adipokine
ICPC-2
T82 Adipositas (BMI > 30)
T83 Übergewicht (BMI 25–30)
ICD-10
E65 Lokalisierte Adipositas
E66 Adipositas
E66.0 Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr
E66.1 Arzneimittelinduzierte Adipositas
E66.2 Übermäßige Adipositas mit alveolärer Hypoventilation
E66.8 Sonstige Adipositas
E66.9 Adipositas, nicht näher bezeichnet
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Formal wird Übergewicht und Adipositas durch Bestimmung des BMI festgestellt.
Abgesehen von der formalen Klassifizierung ist die Feststellung von Übergewicht/Adipositas nicht eindeutig.5
Die Bewertung ist auch vor dem Hintergrund aktueller Schönheitsideale und möglicher Stigmatisierung/Diskriminierung zu sehen.
Eine Abweichung von Normwerten ist für eine Therapieempfehlung nicht ausreichend.
Eine generelle Messung des Taillenumfangs in der Primärversorgung wird von der DEGAM nicht befürwortet, Bestimmung nur unter Berücksichtigung der individuellen Ausgangssituation.5
Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis
In der AWMF-Leitlinie wird eine relativ umfangreiche Diagnostik bei Erstuntersuchung adipöser Patient*innen empfohlen (diverse Laborparameter, EKG, Ergometrie, Echokardiografie, 24-Stunden-Blutdruck, Sonografie, Schlafapnoe-Screening)1
Die DEGAM lehnt eine solche Diagnostik ohne vorherige Differenzierung nach Komorbidität und Risikoprofil ab, u. a. wegen:5
fehlender Evidenz eines Nutzens für viele der Untersuchungen
fehlendem Effekt auf den weiteren Gewichtsverlauf.
Die DEGAM empfiehlt:
Diagnostik abhängig von Beschwerden, Symptomen und bekannten Begleiterkrankungen5
die individuelle Bestimmung endokrinologischer Stoffwechselparameter (TSH, Glukose, HbA1c)5
die Kalkulation des kardiovaskulären Risikos, bevorzugt mit dem ARRIBA-Programm.23
Indikationen zur Überweisung
Indikationen zur Überweisung
Ergeben sich aus den somatischen und/oder psychiatrischen Komorbiditäten.
zur Indikationsstellung und Planung einer bariatrischen Operation
Checklisten zur Überweisung
Übergewicht und Adipositas
Zweck der Überweisung
Beratung, Behandlung
Anamnese
Dauer und Entwicklung der Adipositas
Frühere Behandlungsversuche: Art und Ergebnis?
familiäre Disposition
Folgeerkrankungen
Medikation
Klinische Untersuchung
Körpergröße, Gewicht, BMI, Blutdruck, Puls
Befunde von Folgeerkrankungen
Ergänzende Untersuchungen
kardiovaskuläres Gesamtrisiko
Labor
Therapie
Partizipative Entscheidungsfindung
Auf die Rolle des Übergewichts angesprochen werden sollten vor allem Patient*innen, die im Zusammenhang mit Erkrankungen wie z. B. Diabetes, Schlafapnoe-Syndrom, Hypertonie, Gonarthrose die hausärztliche Praxis aufsuchen.5
Die DEGAM empfiehlt eine partizipative Entscheidungsfindung über Ziele und von den übergewichtigen/adipösen Patient*innen hierfür gewünschte hausärztliche Unterstützung.5
Insbesondere multimorbide Patient*innen können sich allerdings durch partizipative Entscheidungsfindung eher belastet fühlen.5
Ausgangspunkt sollten nicht Grenzwerte sein, sondern die gesamte Lebens-, Gesundheits- und Behandlungssituation der Patient*innen.5
Anamnese unter Berücksichtigung von Biografie, Herkunftsfamilie und sozialem Umfeld
Ziele sollten erreichbar formuliert und gemeinsam festgehalten werden.5
Konservative Therapie
Grundlage der Gewichtsbehandlung sind als Einzelkomponenten oder in Kombination:1,24
Ernährungstherapie
Bewegungstherapie
Verhaltenstherapie.
Die AWMF-Leitlinie enthält hierzu eine Reihe detaillierter Empfehlungen.1
Gemäß DEGAM ist zu berücksichtigen, dass es wenig wissenschaftliche Evidenz für die langfristige Wirksamkeit einzelner Maßnahmen gibt.5
Zielführend erscheint daher vor allem ein individuelles Vorgehen unter Berücksichtigung einiger Grundprinzipien.1,5
Ernährungstherapie
Ziel der Ernährungstherapie ist die Erreichung eines Energiedefizits von ca. 500 kcal/d.1
Beispielsweise kann durch Reduktion der Fettaufnahme auf ca. 60 g/d eine Gewichtssenkung von etwa 3–4 kg in ca. 6 Monaten erzielt werden.5
Vermutlich ist die Gewichtsreduktion bei kohlenhydratbegrenzter Kost in den ersten 6 Monaten etwas höher ist als unter einer fettbegrenzten Kost, nach 12 Monaten aber kein signifikanter Unterschied.5
Insgesamt besteht zwischen verschiedenen hypokalorischen Kostformen kein klinisch relevanter Unterschied im Hinblick auf:5
Gewichtsabnahme
Besserung begleitender Risikofaktoren.
In der Ernährungsmedizin verwendete Tabellen mit Joule-/Kcal-Angaben beziehen sich auf die rein physikalischen Eigenschaften, nicht jedoch auf die komplexe Verarbeitung im menschlichen Körper.5
Reaktionen des Körpers auf ein Energiedefizit wie der „Jojo-Effekt" verändern eine berechnete Gesamtbilanz.5
Zu spezifischen Ernährungsempfehlungen („Diäten“ im Sprachgebrauch der Patient*innen) stellt die DEGAM fest, dass es keinen belegten Nutzen hinsichtlich nachhaltiger Gewichtsreduktion oder günstiger Wirkung auf das kardiovaskuläre Risiko gibt.5
Kritisch werden in diesem Zusammenhang auch Formula-Diäten betrachtet (hohe Abbruchquoten, erneute Gewichtszunahme).5
Als geeigneter Anlass bietet sich situationsangemessen die hausärztliche Gesundheitsuntersuchung an.
Eine Ansprache bei jedem Arztbesuch ist in der hausärztlichen Praxis nicht möglich und auch nicht sinnvoll, um die Betroffenen nicht zu fixieren.
Bei speziellen Ernährungsproblemen (z. B. Nahrungsmittelunverträglichkeit)
Anamnese
War die Patientin/der Patient in der Lage, die Zielvereinbarungen zum Ernährungsverhalten, zur körperlichen Aktivität und zum Gewichtsverlauf einzuhalten?
Sind Energieaufnahme, Kostzusammensetzung und körperliche Aktivität angemessen, um das angestrebte Gewicht zu erreichen bzw. aufrecht zu erhalten?
Praktische Empfehlungen
Große Portionen und häufigen Verzehr von fettreichen Lebensmitteln, z. B. fettreiches Fleisch, fettreiche Wurstwaren, fettreicher Käse, fettreiche Backwaren, fettreiche Fertigprodukte, fettreiches Fast-Food, Sahne, Schokolade, Chips usw. vermeiden.
Fettmenge reduzieren, pflanzliche Fette (z. B. Öle, Nüsse, Samen) bevorzugen.
Häufiger Verzehr von Lebensmittel, die reich an Ballaststoffen sind, z. B. Gemüse, frisches Obst, Vollkorngetreideprodukte.
In Maßen können energiereiche nichtalkoholische Getränke (z. B. Erfrischungsgetränke, Säfte, Nektare, Fruchtsaftgetränke, Eistees) konsumiert werden. Kalorienfreie Alternativen (z. B. Wasser) sollten bevorzugt werden.
Bei Fertiggerichten auf den Energiegehalt achten.
Alkoholkonsum einschränken. Keinesfalls mehr als 1–2 kleine Gläser an alkoholischen Getränken pro Tag konsumieren.
Die Vielfalt des Lebensmittelangebotes nutzen und genießen.
Körpergewicht regelmäßig kontrollieren.
Reduktion der Energieaufnahme um 500–800 kcal/d vor allem durch Verkleinerung von Portionsgrößen und Wahl energieärmerer Nahrungsmittel.
Das Protokollieren des Verzehrs bei Mahlzeiten und Getränken sowie ein regelmäßiger Mahlzeitenrhythmus erleichtern die Einhaltung der vorhergenannten Empfehlungen.
Bewegungstherapie
Ein anhaltender Gewichtsverlust kann vor allem erzielt werden, wenn die Gesamtbehandlung auch Elemente der Bewegungstherapie enthält.5
Negativierung der Energiebilanz durch erhöhten Energieverbrauch
Umgekehrt nimmt der Erfolg ab, sobald auf die Bewegungstherapie verzichtet wird.
moderate Intensität (Atemfrequenz oder Puls steigen spürbar, Wärmegefühl/Schwitzen ohne das Gefühl der Erschöpfung)
möglichst an 5 Tagen in der Woche
jeweils mindestens 30 min.
Es gilt aber auch: jede regelmäßige moderate Bewegungseinheit > 10 min zählt, ab täglich 15 min oder 90 min/Woche moderat intensiver Bewegung sind Effekte zu erwarten.
Die Wahl der körperlichen oder sportlichen Aktivität sollte sich an den Vorlieben/Fähigkeiten des Einzelnen orientieren.
Verstärkerstrategien (z. B. Belohnung von Veränderungen)
Rückfallprävention
Strategien zum Umgang mit wieder ansteigendem Gewicht
soziale Unterstützung
Gewichtsreduktionsprogramme
Gewichtsreduktionsprogramme enthalten in unterschiedlichem Umfang Elemente des Basisprogramms aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie.1
Angebote in verschiedenen Formaten (u. a. über Krankenkassen, gebunden an ärztliche Praxis, via Internet)1
Die DEGAM hält eine generelle Empfehlung aufgrund häufig mangelnder wissenschaftlicher Evidenz nicht für angemessen und präzisiert die Empfehlung auf positiv evaluierte Gewichtsreduktionsprogramme mit Orientierung an der individuellen Situation und den Therapiezielen.5
Medikamentöse Therapie
Eine medikamentöse Therapie ist keine primäre Behandlungsform und sollte – wenn überhaupt – nur in Kombination mit einem Basisprogramm (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltenstherapie) durchgeführt werden bei:1
Patient*innen mit BMI ≥ 28 kg/m2 und zusätzlichen Risikofaktoren und/oder Komorbiditäten
Patient*innen mit einem BMI ≥ 30 kg/m2 und
Gewichtsabnahme von < 5 % des Ausgangsgewichts innerhalb von 6 Monaten unter Basistherapie
Gewichtszunahme von > 5 % des Ausgangsgewichts innerhalb von 6 Monaten nach einer Phase der Gewichtsreduktion.
Orlistat
einziges in der AWMF-Leitlinie für die primäre Adipositas-Therapie empfohlenes Medikament1
bei Patient*innen mit einem BMI ≥ 28 kg/m2 zugelassen
verminderte Fettabsorption durch Hemmung von Lipasen (häufige NW: weiche Stühle, erhöhte Stuhlfrequenz, Steatorrhö und Meteorismus)
GLP-1-Rezeptoragonisten, SGLT2-Inhibitoren
Bei Patient*innen mit Diabetes mellitus ist die Anwendung von GLP-1-Rezeptorantagonisten und SGLT-2-Inhibitoren eine Option, um neben der antihyperglykämischen Wirkung auch das Gewicht günstig zu beeinflussen.25
Liraglutid (GLP-1-RA) und Semaglutid sind für die Behandlung der Adipositas auch bei Patient*innen ohne Diabetes mellitus zugelassen.26
von der DEGAM für diese Indikation derzeit nicht empfohlen5
Die Adipositaschirurgie führt zu einer höheren Gewichtsreduktion als andere Behandlungsformen.27
Bei Patient*innen mit extremer Adipositas sollte ein chirurgischer Eingriff erwogen werden.1
Im Allgemeinen kann eine Indikation bei Adipositas Grad III (BMI ≥ 40 kg/m2) gegeben sein.
bei BMI ≥ 50 kg/m2 im Einzelfall primäre chirurgische Therapie (keine Aussicht auf Erfolg einer konservativen Therapie, schwere Folgeerkrankungen)
Die DEGAM weist in diesem Zusammenhang auf die geringe Anzahl an Langzeitstudien hin und empfiehlt eine individuelle Beratung unter Abwägen des möglichen Nutzens gegen einen u. U. nicht revidierbaren Schaden.5
Deutsche Adipositas-Gesellschaft. Adipositas – Prävention und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 050–001. S3, Stand 2014. www.awmf.org
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Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.
Til Uebel, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Neckargemünd (Review)
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
E65; E66; E660; E661; E662; E668; E669
body mass index; kmi; Übergewicht/Adipositas
T82; T83
Adipositas; Übergewicht; body mass index; bmi; Gewichtsabnahme; Ernährungstherapie; Bewegungstherapie; Verhaltenstherapie; Lebensstiländerung; Bariatrische Operation; Schlauchmagen; Sleeve; Roux-en-Y; Orlistat; GLP-1-Rezeptoragonisten; SGLT2-Inhibitoren
Definition:Adipositas ist eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts. Klassifiziert wird das Körpergewicht durch den Körpermassenindex (Body Mass Index = BMI). Übergewicht ist als BMI >25 kg/m2 definiert, Adipositas als BMI >30 kg/m2.