Allgemeine Informationen

Definition

• Die Kniegelenksarthrose ist eine degenerative (d. h. nicht entzündliche) Veränderung des Kniegelenks (femorotibial und femoropatellar).
• Andere Bezeichnungen sind Gonarthrose und in der englischsprachigen Literatur Osteoarthritis.
  • Cave: Arthritis ist im Deutschen die Entzündung eines Gelenks.
• Initial degeneriert der Gelenkknorpel, später entwickelt sich eine Degeneration der Synovia und schließlich des Knochens.^1-2
• Es wird zwischen primärer und sekundärer Arthrose unterschieden.
  • Die sekundäre Arthrose wird durch eine Schädigung wie Trauma, Infektion, Übergewicht verursacht.

Arthrose allgemein

• Arthrose ist ein Sammelbegriff für Gelenkerkrankungen, die durch eine nachlassende Funktion des Gelenks mit variierender Zerstörung des Gelenkknorpels und einen Umbau des Knochens in der Umgebung des Gelenks charakterisiert sind.
• Radiologische Zeichen einer Arthrose
  • Gelenkspaltverschmälerung (durch Abnahme des Gelenkknorpels)
  • Osteophyten
  • subchondrale Sklerosierung
  • Geröllzysten
• In vielen Fällen besteht eine Diskrepanz zwischen dem Röntgenbefund und den klinischen Symptomen, besonders dem Grad der Schmerzen.
  • Nur ein Teil der Patienten mit radiologischen Veränderungen hat Funktionsstörungen oder Schmerzen.³

Radiologische Einstufung (Kellgren-Lawrence-Score)⁴

• Grad 0
  • keine Veränderungen
• Grad 1
  • minimale Veränderungen
    • geringe subchondrale Sklerosierung
    • keine Osteophysten oder Gelenkspaltverschmälerung
• Grad 2
  • geringe Veränderungen
    • beginnende Osteophytenbildung
• Grad 3
  • deutliche Veränderungen
    • Gelenkspaltverschmälerung
    • ausgeprägte Osteophyten
• Grad 4
  • stark ausgeprägte Veränderungen
    • Deformierung der Gelenkflächen
    • stark ausgeprägte Osteophyten und Gelenkspaltverschmälerung

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenkerkrankung.
  • Eine exakte Definition der Prävalenz der Gonarthrose ist schwierig.
    • starke Altersabhängigkeit der Erkrankung
      • Bei Patienten > 70 Jahre beträgt die jährliche Rate der Neuerkrankungen etwa 1 %.^2-3
    • fehlende Korrelation des radiologischen Arthrosegrads mit klinischen Beschwerden
      • Nur 10–15  % der Patienten mit radiologisch gesicherter Gonarthrose haben Beschwerden.^3-4
  • radiologische Prävalenz einer Gonarthrose in Deutschland 23,8 %
  • Daten zur Inzidenz der Gonarthrose sind noch unzureichend verfügbar.⁵
  • Als Folge der erhöhten Lebenserwartung und des erhöhten Vorkommens von Übergewicht ist zu erwarten, dass sich die Prävalenz in den kommenden Jahren erhöht.⁶
• Geschlecht
  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer.³
  • Bei Männern im Alter von 60–64 Jahren entstehen Arthrosen des Kniegelenkes rechts häufiger als auf der Gegenseite, während bei Frauen das Verhältnis eher ausgeglichen erscheint.^7-8
• Deutschland gehört zu den 3 OECD-Ländern mit der höchsten Anzahl an Hüft- und Knieprothesen-Operationen.
  • 2012 wurden 206 Knieprothesen-Operationen pro 100.000 Einwohner durchgeführt (EU-Mittel: 113, Niederlande 118, Norwegen 132, Finnland 206, Österreich 217).⁹
• Kniegelenksarthrose ist eine der Hauptursachen für verringerte Mobilität bei älteren Menschen.¹⁰

Ätiologie und Pathogenese

• Das Kniegelenk besteht aus 3 Einheiten:
  1. laterales tibiofemorales Kompartment
  2. mediales tibiofemorales Kompartment
  3. patellofemorales Kompartment.
• Arthrose entsteht,
  • wenn der hyaline Knorpel der Gelenkflächen verschleißt mit nachfolgender synovialer Reizung, Umbau mit Osteophytenbildung, Sklerosierung und Zystenbildung.
    • Dies liefert die typischen Röntgenbefunde.
• Kniegelenksarthrose betrifft alle Strukturen eines Gelenks und seiner umgebenden Weichteile.
  • Es entstehen Knorpelverlust, Knochenumbau, Kapseldehnung und geschwächte periartikuläre Muskulatur.
  • Bei einigen Patienten liegen Synovitis, geschwächte Bänder, Läsionen im Knochenmark als Folge von Verletzungen des Knochens vor.¹¹
  • Mit zunehmendem Knorpelverlust und Knochenumbau wird die Gelenkfläche unregelmäßig, was den Degenerationsprozess beschleunigt.¹²
• Schmerz
  • Die lokale Entzündung der Synovia und des Knorpels tragen zu Schmerzen und zur Gelenkzerstörung bei.¹³
  • Schmerzen resultieren meist aus pathologischen Veränderungen des patellofemoralen Teils.¹⁴
  • Die Reibung des nicht mehr durch Knorpel geschützten Knochens, die Synoviaentzündung und die Dehnung der Gelenkkapsel durch Entzündungsflüssigkeit sind die wahrscheinlichen Schmerzquellen, aber auch eine Bursitis kann Symptome verursachen.^15-17

Disponierende Faktoren

• Alter¹⁸
• Genetische Disposition
• Geschlecht (Frauen)³
• Übergewicht
• Unphysiologische Varus- oder Valgusstellung des Knies
• Berufliche Belastung durch häufiges Hocken, Treppensteigen und Heben/Tragen von Lasten²
• Sekundäre Arthrose bei:
  • früheren Frakturen oder Verletzungen, die unregelmäßige Gelenkflächen geschaffen haben.
  • früheren Erkrankungen, die den Gelenkknorpel verletzt haben, z. B. rheumatoide Arthritis.
  • früheren intraartikulären mechanischen Veränderungen wie Meniskusverletzung oder Osteochondritis dissecans.

ICPC-2

• L90 Arthrose des Kniegelenks

ICD-10

• M17 Gonarthrose (Arthrose des Kniegelenkes)
  • M17.0 Primäre Gonarthrose, beidseitig
  • M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose, einseitig
  • M17.2 Posttraumatische Gonarthrose, beidseitig
  • M17.3 Sonstige posttraumatische Gonarthrose, einseitig
  • M17.4 Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitig
  • M17.5 Sonstige sekundäre Gonarthrose, einseitig
  • M17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnet
• Zusatzkennzeichnung "G" (gesichert), setzt bildgebende Diagnostik voraus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anhand von Anamnese und klinischem Befund kann die Erkrankung mit großer Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden.
• Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt.
  • Radiologische Veränderungen stimmen nicht immer mit dem klinischen Bild überein¹⁹, daher ist die klinische Untersuchung äußerst wichtig.
  • Das Ausmaß der Gelenkschädigung sollte nach radiologischen Veränderungen klassifiziert werden.³
    • Siehe Kellgren-Lawrence-Klassifikation.

Differenzialdiagnosen

• Arthrose des Hüftgelenks mit Schmerzen, die in das Kniegelenk projizieren.
• Rückenbeschwerden, die in das Kniegelenk projizieren.
• Bursitiden und Tendinitiden im Bereich des Kniegelenks
• Patellofemorale Arthrose
• Degenerative Veränderungen mit einer Meniskusläsion
• Rheumatoide Arthritiden
• Osteochondrosis dissecans
• Gicht                     
• Morbus Ahlbäck
• Tumoren und Metastasen
• Bakterielle Infektionen
• Neurogene Störungen
• Gefäßbedingte Erkrankungen
• Subkutane Symptomenkomplexe

Anamnese

• Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung sollte vor der Interpretation von Röntgenbildern stehen.³

• Schmerzen
  • Treten in der ersten Phase in moderater Stärke und intermittierend auf.
  • Der Schmerz tritt meist zunächst in den medialen oder vorderen Teilen des Kniegelenks auf.
  • Aktivität verschlimmert die Schmerzen; besonders das Beugen des Kniegelenks: z. B. beim Aufstehen aus dem Sitzen, Treppensteigen, Springen.²
  • Nächtliche Schmerzen können den Schlaf stören.
• Steifheit
  • Tritt besonders nach dem Ruhen oder nach längerem Arbeiten im Gehen oder im Stehen auf.²¹
  • Verbessert sich nach einer Aktivität von ca. 30 Minuten.
• Verletzungen?
  • Viele Patienten berichten von früheren Verletzungen der Kniegelenke.
• Anomale Belastungen?
  • Beruf
  • Sport
• Begleit- und/oder Grunderkrankungen?
  • Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, Übergewicht, Hyperurikämie, Herzinsuffizienz, Varizen
• Ausgeprägte Arthrose
  • Häufig liegen auch Ruheschmerzen und nächtliche Schmerzen vor.
  • Eingeschränkte Beweglichkeit und Kontrakturen können sich auch entwickeln.
• Komplikationen
  • Die Degeneration kann zu akuten Ablösungen von Knorpelfragmenten mit freien Gelenkkörpern führen.

Klinische Untersuchung

• Inspektion im Seitenvergleich
  • Schwellung
  • Muskulatur
    • häufig Atrophie des M. quadriceps femoris
    • Umfang von Ober- und Unterschenkel im Seitenvergleich unterschiedlich?
  • Beinlängendifferenz
  • Beinachse von vorne und seitlich betrachten
    • Genu varum, valgum, recurvatum?
    • Beugekontraktur?
  • Gangbild
• Funktionstests
  • Bewegungsumfang dokumentieren.
    • Die passive Flexion ist meist stärker eingeschränkt als Extension.
  • Bandstabilität
    • laterale und mediale Aufklappbarkeit bei gestrecktem und leicht gebeugtem Kniegelenk
    • vordere und hintere Schublade, Lachman-Test
  • Meniskuszeichen
• Palpation
  • empfindlicher Gelenkspalt und evtl. tastbare Exostosen (knöcherne Verdickung der Gelenkkonturen)
  • häufig Baker-Zyste in der Kniekehle
  • bei aktivierter Arthrose lokale Hyperthermie und/oder Gelenkerguss
  • „tanzende Patella“ bei Ergussbildung
    • Ausstreichen des Recessus suprapatellaris, anschließend federnde Patella bei vertikalem Druck auf Patella

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutuntersuchungen können indiziert sein, um rheumatische Erkrankungen und Gicht oder Pseudogicht auszuschließen.
  • bei aktivierter Gonarthrose ggf. erhöhte Entzündungsparameter
  • Zurzeit ist kein molekularer Biomarker für die Diagnose oder Prognose im klinischen Alltag validiert.³

Diagnostik beim Spezialisten

Röntgen

• Radiologische Veränderungen treten im Verlauf der Arthroseerkrankung spät auf, als Erstes ist meistens eine Gelenkspaltverschmälerung sichtbar.
• Keine sichere Korrelation des radiologischen Bildes zum Grad der Schmerzen¹⁹
• Röntgenbilder vom Kniegelenk
  • in 2 Ebenen
  • im Stehen unter Belastung, mit Darstellung der Beinachse
  • tangentiale Aufnahme der Patella zur Beurteilung der retropatellaren Gelenkfläche

Untersuchung der Gelenkflüssigkeit

• Bei Arthrose ist die Synovialis klar und gelblich mit einer niedrigen Zellzahl (weniger als 1.000 Leukozyten pro mm³).

Weitere Untersuchungen

• MRT
  • Indikation: Verdacht auf Läsion von Meniskus oder Ligamenten
• CT
  • Indikation: Verdacht auf Knochendefekte, z. B. posttraumatisch
• Sonografie
  • Indikation: Schwellung (Bursa, Baker-Zyste)

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an einen Spezialisten bei nächtlichen Schmerzen, Ruheschmerz oder Kontrakturen
• Bei persistierenden Beschwerden unter konservativer Behandlung
• Arthrose bei jungen Patienten

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Symptome lindern.
• Lebensqualität verbessern.
• Beweglichkeit erhalten/verbessern.
• Mobilität/Gehleistung erhalten/verbessern.
• Fehlstellung vermindern.
• Fortschreiten der Arthrose verzögern.

Allgemeines zur Therapie

• Meist sind einfache Maßnahmen ausreichend.^22-23
• Es steht eine Vielzahl von effektiven Maßnahmen zur Verfügung, die individuell an die Patientin/den Patienten angepasst werden sollten.
• Motivationale Beratung
  • Die Patienten sollen über die Erkrankung, Vorbeugung der Krankheitsprogression, Verbesserung der Lebensqualität und Mobilität aufgeklärt werden.³
• Körperliches Training
  • Ist nachweislich effektiv, wenn es um die Linderung von Schmerzen und die Reduktion einer Mobilitätseinschränkung geht (Ia).²⁴
  • Aerobes Training, Stärkung der Muskulatur und Stimulierung durch körperliche Aktivität sind wahrscheinlich genauso wirksam wie eine medikamentöse Behandlung.²⁵
  • Eine Metaanalyse zeigt einen guten schmerzlindernden Effekt von Krafttraining und Beweglichkeitsübungen im Schwimmbecken.^26-27
  • Eine individuell angepasste Bewegungstherapie ist sicher und führt auch bei ausgeprägter Morbidität zur Verbesserung der physischen Funktionen.²⁸
• Pharmakologische Behandlung
  • Ist symptomlindernd, wirkt sich jedoch nicht auf den Krankheitsverlauf aus.
  • Die Wirkung scheint moderat zu sein und im Laufe der Wochen/Monate abzunehmen (Ia).²⁹
  • Eine lokale Behandlung mit NSAR scheint genauso effektiv wie eine perorale Behandlung zu sein und sollte aufgrund der geringeren Nebenwirkungen vorgezogen werden (Ia).³⁰
  • stufenweise Steigerung der analgetischen Mittel, Beginn mit topischer Anwendung ³
• Physikalisches Behandlungsprogramm
  • Ist nachgewiesenermaßen wirksam (Ib).³¹

Nichtmedikamentöse, konservative Therapie

• Gewichtsreduktion^18,32-33
  • Wahrscheinlich wichtigste Einzelmaßnahme, um das Fortschreiten der Arthrose zu verlangsamen.
  • Amerikanische Leitlinien empfehlen mindestens 5 % Gewichtsreduktion innerhalb von 20 Wochen für alle mit einem BMI > 25.^23,34
• Körperliche Aktivität
  • Erhöht die aerobe Kapazität, Muskelkraft und Ausdauer.
  • Trägt zur Gewichtsabnahme bei.
  • Verringert die Schmerzen und verbessert die physische Funktion und das Aktivitätsniveau im Alltag bei Personen mit Kniegelenksprothese.^27,31
  • keine schnellere Progression der Arthrose durch körperliche Aktivität³⁵
  • Ein Programm mit Kraftübungen 3-mal pro Woche mindestens 4 Wochen lang erzielt das beste Resultat.³⁶
  • gezieltes Training zur Stärkung der Quadrizepsmuskulatur 
  • Verringert die Schmerzen und verbessert die Beweglichkeit, auch bei fortgeschrittener Kniegelenksarthrose.³⁶
  • Steht auch im Zusammenhang mit einem geringeren Verlust von Knorpel im Patellofemoralgelenk, scheint jedoch nicht den Verlust von Knorpel im Tibiofemoralgelenk zu reduzieren.³⁷
  • Der schmerzstillende Effekt ist vergleichbar mit NSAR.²⁷
• Aktivitäten, die ohne große Belastung muskelstärkend wirken, wie Schwimmen und Radfahren, haben eine schmerzstillende Wirkung.³⁸
• Auch ein zu Hause durchgeführtes Trainingsprogramm kann die Schmerzen reduzieren und die Funktion verbessern.³⁹
• Entlastung
  • Gehstock/Unterarmgehstütze auf der Gegenseite zur Reduzierung der Gewichtsbelastung auf der betroffenen Seite
  • dämpfendes Schuhwerk, z. B. dämpfende Polster unter der Ferse
  • valgisierende/keilförmige Polster unter der Ferse bei Genu varum und medialer Gonarthrose⁴⁰
  • Orthesen mit valgisierendem Effekt bei Patienten mit Arthrose des medialen Kompartiments und instabilem Kniegelenk
  • schmerzlindernder und funktionssteigernder Effekt^41-43
    • Der Effekt ist vergleichbar mit einer valgisierenden Sohle unter der Ferse.⁴⁰

Medikamentöse Therapie

• Symptomatische Behandlung mit NSAR ist die 1. Wahl.
  • Dosis
  • Behandlung bei Bedarf, intermittierend (zeitweise) oder kontinuierlich 
  • Bei Patienten mit leichten bis moderaten Schmerzen ist eine Behandlung bei Bedarf häufig ausreichend. Dabei kann es indiziert sein, eine höhere Anfangsdosis zu verabreichen als die Dosen, die bei kontinuierlicher Behandlung verabreicht werden.⁴⁴
  • Kombinationsbehandlung
  • Die Kombination von Arzneimitteln mit unterschiedlichen Wirkungsmechanismen (z. B. NSAR oder Opioid) kann bei manchen Patienten nützlich sein.
  • stufenweise Reduktion
  • Wenn Patienten schmerzfrei bleiben, Auslassversuch durchführen.
  • Nach Möglichkeit zu einer Behandlung bei Bedarf übergehen oder zu einer intermittierenden Behandlung.
  • Wichtig: Besprechen Sie die Nebenwirkungen mit den Patienten.
  • Keine medikamentöse Behandlung hat einen nachweislich positiven Effekt auf den Knorpel, zudem können intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen, die über einen längeren Zeitraum erfolgen, den Gelenkknorpel zerstören.⁴⁵

• NSAR
• bessere Schmerzlinderung als Paracetamol^46-47
• topisch wirkende NSAR – 1. Wahl
  • topische Behandlung ähnlich wirksam wie systemische Behandlung
  • Nebenwirkungen befinden sich auf Placebo-Niveau.^20,42
  • Auf die Gefahr einer photoallergischen Reaktion bei Verwendung von Ketoprofen-Gel achten: Sonneneinstrahlung vermeiden.
• NSAR peroral eignen sich aufgrund schwerer Nebenwirkungen nicht für eine Langzeitbehandlung.^20,41,48
• Zum Beispiel Ibuprofen 600 mg: 1 Tabl. 3-mal tgl. während eines bestimmten Zeitraums einnehmen.
• Kann auch die 1. Alternative sein und allein verwendet werden.
• Bei kontinuierlicher Verwendung treten bei vielen älteren Patienten Nebenwirkungen auf.
• Empfohlen wird eine schmerzgesteuerte intermittierende Behandlung.
• COX-2-Hemmer
• Verursachen weniger Dyspepsie.⁴⁹
• Empfohlen bei Patienten mit gastrointestinalen Risiken und ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen.
• Paracetamol
• Sollte bei Gonarthrose nicht verwendet werden.³
• Intraartikuläre Injektionen von Glukokortikoiden
• kurzzeitige Schmerzlinderung bei aktivierter Arthrose^20,23
• mögliche Symptomverschlechterung während der ersten 24 Stunden⁵⁰
• mögliche Hemmung des Knorpelzellstoffwechsels in hoher Dosierung^25,51
• Linderung in 4–8 Wochen⁵⁰, kein sicherer Nachweis einer langfristigen Wirkung^47,52
• nicht mehr als 4 Injektionen pro Jahr in dasselbe Gelenk⁵³
• Darf nur von in der Technik besonders erfahrenen Ärzten durchgeführt werden.³
• Gefahr der septischen Arthritis
• Opiate
• nur Ultima Ratio bei stark schmerzgeplagten, inoperablen Patienten oder zur kurzfristigen Überbrückung bis zur Operation³
• gemäß WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie immer in Kombination mit peripherem Analgetikum
• hohes Nebenwirkungs- und Abhängigkeitspotenzial⁵⁴
• Chondroitin/Glukosamin
• Derzeit gibt es keinen sicheren Beleg für eine strukturmodifizierende (chondroprotektive) Wirkung von Chondroitinsulfat oder Glukosamin bei Arthrose.²⁰
• Injektion von viskosen Stoffen (Hyaluronsäure)
• Hypothese: viskösere Synovialflüssigkeit „schmiert“ das Gelenk besser.
• Intraartikuläre Hyaluronsäureinjektion kann bei Patienten eingesetzt werden,
• bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist.
• bei denen NSAR nicht ausreichend wirksam sind.³
• Eine Metaanalyse deutet auf einen symptomlindernden Effekt⁴⁷ hin, während eine andere Metaanalyse eine mit einem Placebo vergleichbare Wirkung feststellt.⁶⁴

Sekundärbehandlung

• Training
  • Hat positive Auswirkung auf Schmerz und Funktion (Ia).⁵⁵
  • angepasst an den Schweregrad der Erkrankung
  • in jedem Lebensalter empfohlen
  • Erhöhte Schmerzen sind nach dem Training möglich.
  • • akzeptabel, sofern nur passagere Schmerzerhöhung
• Physikalische Therapie

• Ziel
• Die Muskulatur stärken.
• Die Beweglichkeit aufrechterhalten/erhöhen.⁵⁵
• Trainingsprogramm
• Physiotherapie mit:
• passiven Kniebewegungen
• Dehnung der Muskulatur und Weichteilbehandlung der Hüfte, des Rückens und der Knie 
• Krafttraining für das Knie/die Hüfte: Führt zu Verbesserung der Symptome, erhöht Gehdistanz und verringert Notwendigkeit einer Operation (Ia).⁴³
• Ein Programm mit Kraftübungen 3-mal wöchentlich während mindestens 4 Wochen liefert bestes Resultat.³⁶
• Eine intermittierende Belastung ist wichtig für die Ernährung des Knorpels und der Knochenstruktur.
• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)
• Lindert die Schmerzen und reduziert Steifheit im Vergleich mit Placebo (Ia).^20,56
• Elektrophysikalische Therapien
• Können zur Schmerzreduktion beitragen.²⁰
• z. B. Impulsschall bei der Ultraschalltherapie, Mikrowellen, kontinuierliche Kurzwelle, Interferenzstrom
• Stoßwellentherapie
• zur Reduzierung von Schmerz und Verbesserung der Beweglichkeit geeignet²⁰
• Akupunktur
  • bei chronischen Knieschmerzen und Gonarthrose
    • Akupunktur und Schein-Akupunktur (Einsatz der Nadeln an beliebigen Punkten) sind beide kurzfristig besser als keine Behandlung.⁵⁷
    • Zur Akutbesserung gibt es keinen Unterschied zwischen echter und Schein-Akupunktur.
    • Nach 12 Monaten gibt es keinen Unterschied zwischen Akupunktur und keiner Behandlung.
  • Akupunktur ist insgesamt laut Leitlinie empfohlen.³

Operative Therapie

• Indikation
  • Die Operationsindikation ist eine individuelle Entscheidung, die gemeinsam mit den Patienten getroffen werden soll.²⁰
• Mögliche OP-Indikationen⁶
• ausbleibender Erfolg der konservativen Therapie über mindestens 6 Monate
• ausgeprägte, nicht über medikamentöse Therapie beherrschbare, Schmerzen
• starke Einschränkung der täglichen Aktivität und der Gehstrecke
• bei Schlafstörungen wegen der Schmerzen
• Arbeitsunfähigkeit wegen Gonarthrose 
• Wahl der chirurgischen Behandlung
  • Die Methode hängt von der Schwere und der Ausbreitung der Arthrose ab.
  • Fast alle Patienten mit Kniegelenksarthrose haben eine Meniskusverletzung, aber diese Verletzungen sind nicht notwendigerweise die Ursache für die Symptome.⁶
  • • (partielle) Menisketomie nur bei positiven meniskusspezifischen Tests oder Einklemmungsphänomen
• In einer frühen Phase ist eine korrigierende Osteostomie indiziert.
• In der Spätphase kann eine Arthroplastie indiziert sein.

Verschiedene Operationsmethoden

• Arthroskopie 
• Debridement/Lavage
• alleinige Arthroskopie mit Lavage und/oder Debridement bei klinisch und radiologisch gesicherter Gonarthrose nicht empfohlen²⁰
• Meniskuschirurgie, freie Gelenkkörper
• Arthroskopie ist indiziert bei jüngeren Patienten, um den Gelenkersatz hinauszuzögern.^3,6
  
• Knorpelersatzverfahren
• bei manifester Gonarthrose nicht indiziert²⁰
• Osteotomie
• indiziert bei Achsdeformitäten mit isolierter Arthrose des medialen oder lateralen Kompartiments²⁰
• Verschiebt gewichttragende Achse in Richtung des weniger beschädigten Gelenkteils.
• z. B. Valgisierungs-Osteotomie bei medialer Gonarthrose
• besonders geeignet bei medialer Arthrose mit Varusfehlstellung⁵⁸
• Lange Rekonvaleszenzphase und Linderung der Symptome begrenzt, aber kann Notwendigkeit für komplette Kniegelenksplastik um 5–10 Jahre aufschieben.^59-60
• Risiken
• fehlendes Zusammenwachsen der Osteotomiestelle
• Verletzung des N. peroneus
• Schmerzen 
• Über- oder Unterkorrektur der Deformität
• Radiosynoviorthese
• intraartikuläre Injektion eines radioaktiven Präparats
• lokalisierte Bestrahlung der Synovialis
• Indikation: aktivierte Gonarthrose und Ausschöpfen alternativer Therapien
• positiver Effekt bei ca. 2/3 der Patienten³
• Komplikationen³
  • Osteonekrosen (bis > 20 %)
  • Infektionen
• Unikompartimentelle Prothese
  • Indikation: isolierte mediale oder laterale Gonarthrose
  • Vorteil gegenüber Total-Endoprothese
    • Der Eingriff ist kleiner.
    • weniger Blutung
    • schnellere Rehabilitation
    • Die Beweglichkeit verbessert sich häufig.
    • Später kann immer noch eine Totalprothese eingesetzt werden.^59-60
  • Voraussetzung
    • stabiles Gelenk (keine ligamentäre Insuffizienz)
    • korrigierbare Varus- oder Valgusdeformation
    • anderes Kompartiment noch nicht arthrotisch verändert
  • Bietet eine langfristige Verbesserung vor allem bei älteren Patienten mit isolierter medialer oder lateraler Arthrose.^61-63
• Selektiver Oberflächenersatz des Kniescheibengleitlagers (sog. Trochleashield)
  • bei isolierter patellofemoraler Gonarthrose
  • Kann mit oder ohne Oberflächenersatz der Kniescheibenrückseite erfolgen.
  • Ebenso können kleinere Defekte mit einem selektiven Oberflächenersatz gedeckt werden (Hemicap).
  • Verschiedene Arten von Arthroplastik sind möglich, die Ergebnisse sind variabel und erfordern eine strenge Auswahl der für den Eingriff geeigneten Patienten.⁶
  • Mittelfristig gute therapeutische Option, langfristige Ergebnisse liegen noch nicht vor.³

• Totalendoprothese
• Bei ausgeprägter Arthrose ist die Totalendoprothese eine langfristige effektive therapeutische Option.³
• Man ist großzügiger geworden in Hinsicht auf eine frühere Durchführung des Eingriffs.⁶⁴
• Die klinische Symptomatik ist ausschlaggebend gegenüber der radiologischen Bildgebung.
• Eine Totalprothese ist bei 84–98 % der Patienten nach 15 Jahren noch intakt.^65-66
• Die Langzeitergebnisse sind gut sowohl in Hinsicht auf die Lebensqualität als auch die Zufriedenheit der Patienten.^65-66
• Es fehlt noch immer ein Konsens über die verschiedenen technischen Lösungen beim Eingriff.^6,67
• Komplikationen bei etwa 5 % der Patienten⁶⁸
• tiefe Infektionen bei 0,5–1,5 % 
• asymptomatische tiefe Venenthrombosen bei 50 % 
• symptomatische tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolie bei 1–3 % 
• Das Sterberisiko liegt bei ca. 0,5 % während der ersten Tagen nach dem Eingriff.
• Nebenwirkungen
• Schwierigkeiten beim Sitzen in der Hocke oder beim Knien
• Taubheit unter dem Knie (fast immer Verletzung des R. medialis des N. femorialis)
•  mechanische Geräusche oder „Klappern“ aus dem Gelenk
• Komplikationen
• Revision und Prothesenwechsel
• Junges Alter ist ein Hauptrisikofaktor für den nötigen Prothesenwechsel.^68-69
• Arthrodese
• Indikation: bei ausgedehntem Knochen- oder Weichteilinfekt und/oder Insuffizienz des Streckapparats³

Physiotherapie und Training nach dem Einsetzen der Totalprothese

• Postoperatives 12-wöchiges Trainingsprogramm unter Anleitung einer Physiotherapeutin/eines Physiotherapeuten zeigt nur schwache und kurzfristige Wirkung (Ia).⁷⁰
• Postoperatives Gleichgewichtstraining verbessert die Balance, Mobilität und Funktion im Vergleich zum allgemeinen Training mit Schwerpunkt auf der Funktion (Ia).⁷⁰

Neue Techniken

• Minimalinvasiver Zugang
• Positive Ergebnisse in Bezug auf Blutverlust, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und der Genauigkeit der Implantation geliefert⁷¹
• Bildgestützte Verfahren
• Computernavigation unter der Anleitung von CT- und MRT-Bildern
• größere Genauigkeit beim Eingriff und der Positionierung der Prothesenkomponenten 

Prävention

• Verhindern der Progression mithilfe von Maßnahmen, die im Abschnitt Nichtmedikamentöse, konservative Therapie beschrieben sind.
• Präoperativ
• Ein Rauchstopp reduziert die Häufigkeit von Komplikationen.⁷²
• Krankenhaushygienemaßnahmen nach der Arthroplastie
• Zusätzlicher Schutz und Zugangskontrolle zu den Patienten nach der Arthroplastie führt zu weniger Infektionen.
• Die Kreuzband-Plastik bei vorderer Kreuzbandruptur reduziert das Risiko für die Entwicklung einer sekundären Gonarthrose.⁷³

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Arthrose hat häufig einen schwankenden Verlauf, manchmal mit spontaner Besserung sowohl der Symptome als auch der Gelenkstruktur.
• Auch bei bisher progredienter Arthrose durch Gewichtsabnahme und intermittierende Belastung ist eine klinische und radiologische Verbesserung möglich.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt Kniegelenksarthrose im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf (Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung), kann diese als Berufskrankheit anerkannt werden.⁷⁴
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen⁷⁵).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
• spezielle therapeutische Maßnahmen
• Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
• Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.⁷⁶
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Komplikationen

• Eingeschränktes körperliches Aktivitätsniveau
• Gestörte Nachtruhe aufgrund von Schmerzen
• Allgemeine Komplikationen nach der Operation:
• Hämatom
• Wundheilungsstörung, Infektion
• tiefe Venenthrombose, Embolie, Gefäßverletzung
• Nervenverletzung
• Kompartmentsyndrom.
• Spezifische Komplikationen nach der Operation sind selten, möglich sind:
• Infektion der Prothese/Osteomyelitis
• Lockerung der Prothese
• Instabilität oder eingeschränkte Beweglichkeit des Gelenks
• periprothetische Fraktur oder Bruch des Prothesenmaterials
• patellofemorale Schmerzen.

Prognose

• Ist abhängig von den therapeutischen Maßnahmen, die ergriffen werden, und evtl. der zugrunde liegenden Erkrankung.
• Behandelt und unbehandelt verschlechtern sich Kniearthrosen im Sinne einer chronischen Verschleißerkrankung. 
• Durch regelmäßige Behandlungsmaßnahmen und Kontrollen des Gelenkstatus kann die Zunahme der Arthrose verlangsamt und können Beschwerden gelindert werden.⁷⁷
• 10–20 % der Patienten sind nicht oder nicht vollständig mit dem OP-Ergebnis bei einer Knie-TEP zufrieden.⁴⁴
• Für Knie-TEP kann zu 95 % mit einer Haltbarkeit von 10 Jahren gerechnet werden. Für unikondyläre Endoprothesen sollte mit einer höheren Revisionsrate gerechnet werden.³
• Umstellungsosteotomie
  • Die Rate der Konvertierung zu einer Knie-TEP beträgt zwischen 10–50 % nach 10 Jahren.³

Verlaufskontrolle

• Follow-up der Eigenbehandlung
• Untersuchung und Follow-up bei Fragen zur Operation in Zusammenarbeit mit dem Orthopäden

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Über die Bedeutung von Gewichtsreduzierung und physischer Aktivität^18,32,34
• Über die Operationsmöglichkeiten und deren Erfolgsaussichten sowie allgemeine und spezifische Komplikationen³

Patienteninformationen in Deximed

• Kniegelenksarthrose
• Kniegelenksprothese

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC). Leitlinie Gonarthrose. AWMF-Leitlinie Nr. 033-004. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC). Leitlinie Indikation Knieendoprothese. AWMF-Leitlinie 033-052. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Knieschmerz bei Arthrosezeichen. AWMF-Leitlinie Nr.053-050. S1, Stand 2017. www.awmf.org
• American academy of orthopedic surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee. Stand 2013. www.aaos.org
• OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2014; 22: 363-88. www.oarsi.org
• EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. 2013. Ann Rheum Dis. www.eular.org
• American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. www.rheumatology.org
• Handlungsleitlinie Degenerative Gelenkerkrankungen aus Empfehlungen zur Therapie von degenerativen Gelenkerkrankungen. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Sonderheft, 3. Auflage, November 2008. www.akdae.de
• Angemeldetes Leitlinienvorhaben, Registernummer 012-008. Endoprothese bei Gonarthrose. S1, Stand 2019.  www.awmf.org

Datenbank

• EPRD Deutsche Endoprothesenregister gGmbH. EPRD – Endoprothesenregister Deutschland. www.eprd.de

Literatur

Autoren

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
• Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
• Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL