Diagnostik: Klinische Untersuchung und Röntgen, evtl. MRT.
Therapie: Abhängig von der Schwere der Schmerzen: körperliche Aktivität, Entlastung, Medikamente, Physiotherapie, Operation.
Allgemeine Informationen
Definition
Die Kniegelenksarthrose ist eine degenerative (d. h. nicht entzündliche) Veränderung des Kniegelenks (femorotibial und femoropatellar).
Andere Bezeichnungen sind Gonarthrose und in der englischsprachigen Literatur Osteoarthritis.
Cave: Arthritis ist im Deutschen die Entzündung eines Gelenks.
Initial degeneriert der Gelenkknorpel, später entwickelt sich eine Degeneration der Synovia und schließlich des Knochens.1-2
Es wird zwischen primärer und sekundärer Arthrose unterschieden.
Die sekundäre Arthrose wird durch eine Schädigung wie Trauma, Infektion, Übergewicht verursacht.
Arthrose allgemein
Arthrose ist ein Sammelbegriff für Gelenkerkrankungen, die durch eine nachlassende Funktion des Gelenks mit variierender Zerstörung des Gelenkknorpels und einen Umbau des Knochens in der Umgebung des Gelenks charakterisiert sind.
Radiologische Zeichen einer Arthrose
Gelenkspaltverschmälerung (durch Abnahme des Gelenkknorpels)
Osteophyten
subchondrale Sklerosierung
Geröllzysten
In vielen Fällen besteht eine Diskrepanz zwischen dem Röntgenbefund und den klinischen Symptomen, besonders dem Grad der Schmerzen.
Nur ein Teil der Patienten mit radiologischen Veränderungen hat Funktionsstörungen oder Schmerzen.3
stark ausgeprägte Osteophyten und Gelenkspaltverschmälerung
Häufigkeit
Prävalenz
Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenkerkrankung.
Eine exakte Definition der Prävalenz der Gonarthrose ist schwierig.
starke Altersabhängigkeit der Erkrankung
Bei Patienten > 70 Jahre beträgt die jährliche Rate der Neuerkrankungen etwa 1 %.2-3
fehlende Korrelation des radiologischen Arthrosegrads mit klinischen Beschwerden
Nur 10–15 % der Patienten mit radiologisch gesicherter Gonarthrose haben Beschwerden.3-4
radiologische Prävalenz einer Gonarthrose in Deutschland 23,8 %
Daten zur Inzidenz der Gonarthrose sind noch unzureichend verfügbar.5
Als Folge der erhöhten Lebenserwartung und des erhöhten Vorkommens von Übergewicht ist zu erwarten, dass sich die Prävalenz in den kommenden Jahren erhöht.6
Bei Männern im Alter von 60–64 Jahren entstehen Arthrosen des Kniegelenkes rechts häufiger als auf der Gegenseite, während bei Frauen das Verhältnis eher ausgeglichen erscheint.7-8
Deutschland gehört zu den 3 OECD-Ländern mit der höchsten Anzahl an Hüft- und Knieprothesen-Operationen.
2012 wurden 206 Knieprothesen-Operationen pro 100.000 Einwohner durchgeführt (EU-Mittel: 113, Niederlande 118, Norwegen 132, Finnland 206, Österreich 217).9
Kniegelenksarthrose ist eine der Hauptursachen für verringerte Mobilität bei älteren Menschen.10
Ätiologie und Pathogenese
Das Kniegelenk besteht aus 3 Einheiten:
laterales tibiofemorales Kompartment
mediales tibiofemorales Kompartment
patellofemorales Kompartment.
Arthrose entsteht,
wenn der hyaline Knorpel der Gelenkflächen verschleißt mit nachfolgender synovialer Reizung, Umbau mit Osteophytenbildung, Sklerosierung und Zystenbildung.
Dies liefert die typischen Röntgenbefunde.
Kniegelenksarthrose betrifft alle Strukturen eines Gelenks und seiner umgebenden Weichteile.
Es entstehen Knorpelverlust, Knochenumbau, Kapseldehnung und geschwächte periartikuläre Muskulatur.
Bei einigen Patienten liegen Synovitis, geschwächte Bänder, Läsionen im Knochenmark als Folge von Verletzungen des Knochens vor.11
Mit zunehmendem Knorpelverlust und Knochenumbau wird die Gelenkfläche unregelmäßig, was den Degenerationsprozess beschleunigt.12
Schmerz
Die lokale Entzündung der Synovia und des Knorpels tragen zu Schmerzen und zur Gelenkzerstörung bei.13
Schmerzen resultieren meist aus pathologischen Veränderungen des patellofemoralen Teils.14
Die Reibung des nicht mehr durch Knorpel geschützten Knochens, die Synoviaentzündung und die Dehnung der Gelenkkapsel durch Entzündungsflüssigkeit sind die wahrscheinlichen Schmerzquellen, aber auch eine Bursitis kann Symptome verursachen.15-17
Vorgeschichte, Vorerkrankungen, (Anfangs-)Beschwerden, familiäre Krankheitsgeschichte, eigene Vorerkrankungen und Verletzungen, angeborene Leiden in der Verwandtschaft
Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht(-sverlust), Body Mass Index
Beruf (sitzend, kniend usw.), Familie
(Freizeit-)Verhalten: körperliche Aktivitäten, ggf. Extremsportarten, Bewegungsmangel/Immobilität, Fehlbelastungen im Alltag
Lebensgewohnheiten
Psychische Befindlichkeit/seelische Belastungen
Soziale Konstellationen
Lebensqualität
Einstellungen/Überzeugungen
Zeitdauer, Lokalisation, Hergang und Charakter der aktuellen Beschwerden
Es steht eine Vielzahl von effektiven Maßnahmen zur Verfügung, die individuell an die Patientin/den Patienten angepasst werden sollten.
Motivationale Beratung
Die Patienten sollen über die Erkrankung, Vorbeugung der Krankheitsprogression, Verbesserung der Lebensqualität und Mobilität aufgeklärt werden.3
Körperliches Training
Ist nachweislich effektiv, wenn es um die Linderung von Schmerzen und die Reduktion einer Mobilitätseinschränkung geht (Ia).24
Aerobes Training, Stärkung der Muskulatur und Stimulierung durch körperliche Aktivität sind wahrscheinlich genauso wirksam wie eine medikamentöse Behandlung.25
Eine Metaanalyse zeigt einen guten schmerzlindernden Effekt von Krafttraining und Beweglichkeitsübungen im Schwimmbecken.26-27
Eine individuell angepasste Bewegungstherapie ist sicher und führt auch bei ausgeprägter Morbidität zur Verbesserung der physischen Funktionen.28
Pharmakologische Behandlung
Ist symptomlindernd, wirkt sich jedoch nicht auf den Krankheitsverlauf aus.
Die Wirkung scheint moderat zu sein und im Laufe der Wochen/Monate abzunehmen (Ia).29
Eine lokale Behandlung mit NSAR scheint genauso effektiv wie eine perorale Behandlung zu sein und sollte aufgrund der geringeren Nebenwirkungen vorgezogen werden (Ia).30
stufenweise Steigerung der analgetischen Mittel, Beginn mit topischer Anwendung 3
Erhöht die aerobe Kapazität, Muskelkraft und Ausdauer.
Trägt zur Gewichtsabnahme bei.
Verringert die Schmerzen und verbessert die physische Funktion und das Aktivitätsniveau im Alltag bei Personen mit Kniegelenksprothese.27,31
keine schnellere Progression der Arthrose durch körperliche Aktivität35
Ein Programm mit Kraftübungen 3-mal pro Woche mindestens 4 Wochen lang erzielt das beste Resultat.36
gezieltes Training zur Stärkung der Quadrizepsmuskulatur
Verringert die Schmerzen und verbessert die Beweglichkeit, auch bei fortgeschrittener Kniegelenksarthrose.36
Steht auch im Zusammenhang mit einem geringeren Verlust von Knorpel im Patellofemoralgelenk, scheint jedoch nicht den Verlust von Knorpel im Tibiofemoralgelenk zu reduzieren.37
Der schmerzstillende Effekt ist vergleichbar mit NSAR.27
Aktivitäten, die ohne große Belastung muskelstärkend wirken, wie Schwimmen und Radfahren, haben eine schmerzstillende Wirkung.38
Auch ein zu Hause durchgeführtes Trainingsprogramm kann die Schmerzen reduzieren und die Funktion verbessern.39
Entlastung
Gehstock/Unterarmgehstütze auf der Gegenseite zur Reduzierung der Gewichtsbelastung auf der betroffenen Seite
dämpfendes Schuhwerk, z. B. dämpfende Polster unter der Ferse
valgisierende/keilförmige Polster unter der Ferse bei Genu varum und medialer Gonarthrose40
Orthesen mit valgisierendem Effekt bei Patienten mit Arthrose des medialen Kompartiments und instabilem Kniegelenk
schmerzlindernder und funktionssteigernder Effekt41-43
Der Effekt ist vergleichbar mit einer valgisierenden Sohle unter der Ferse.40
Medikamentöse Therapie
Symptomatische Behandlung mit NSAR ist die 1. Wahl.
Dosis
Behandlung bei Bedarf, intermittierend (zeitweise) oder kontinuierlich
Bei Patienten mit leichten bis moderaten Schmerzen ist eine Behandlung bei Bedarf häufig ausreichend. Dabei kann es indiziert sein, eine höhere Anfangsdosis zu verabreichen als die Dosen, die bei kontinuierlicher Behandlung verabreicht werden.44
Kombinationsbehandlung
Die Kombination von Arzneimitteln mit unterschiedlichen Wirkungsmechanismen (z. B. NSAR oder Opioid) kann bei manchen Patienten nützlich sein.
stufenweise Reduktion
Wenn Patienten schmerzfrei bleiben, Auslassversuch durchführen.
Nach Möglichkeit zu einer Behandlung bei Bedarf übergehen oder zu einer intermittierenden Behandlung.
Wichtig: Besprechen Sie die Nebenwirkungen mit den Patienten.
Keine medikamentöse Behandlung hat einen nachweislich positiven Effekt auf den Knorpel, zudem können intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen, die über einen längeren Zeitraum erfolgen, den Gelenkknorpel zerstören.45
Derzeit gibt es keinen sicheren Beleg für eine strukturmodifizierende (chondroprotektive) Wirkung von Chondroitinsulfat oder Glukosamin bei Arthrose.20
Injektion von viskosen Stoffen (Hyaluronsäure)
Hypothese: viskösere Synovialflüssigkeit „schmiert“ das Gelenk besser.
Intraartikuläre Hyaluronsäureinjektion kann bei Patienten eingesetzt werden,
bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist.
Eine Metaanalyse deutet auf einen symptomlindernden Effekt47 hin, während eine andere Metaanalyse eine mit einem Placebo vergleichbare Wirkung feststellt.64
Sekundärbehandlung
Training
Hat positive Auswirkung auf Schmerz und Funktion (Ia).55
Die Methode hängt von der Schwere und der Ausbreitung der Arthrose ab.
Fast alle Patienten mit Kniegelenksarthrose haben eine Meniskusverletzung, aber diese Verletzungen sind nicht notwendigerweise die Ursache für die Symptome.6
(partielle) Menisketomie nur bei positiven meniskusspezifischen Tests oder Einklemmungsphänomen
In einer frühen Phase ist eine korrigierende Osteostomie indiziert.
In der Spätphase kann eine Arthroplastie indiziert sein.
Verschiedene Operationsmethoden
Leitlinie: Gelenkerhaltende und gelenkersetzende Operationsverfahren3
Gelenkerhaltende Operationsverfahren
reine arthroskopische Lavage, Debridement – nicht empfohlen
Arthroskopische Meniskuschirurgie und Entfernung freier Gelenkkörper – kann sinnvoll sein.
Arthroskopische Knorpelersatzverfahren – können bei fortgeschrittener Arthrose nicht angewendet werden.
nur bei fokaler Früharthrose möglich
Osteotomien – können bei Achsdeformitäten indiziert sein.
Radiosynoviorthese – zur Schmerzreduktion bei aktivierter Gonarthrose möglich
Gelenkersetzende Operationsverfahren
unikondyläre Endoprothese
patellofemorale Endoprothese
ungekoppelte oder gekoppelte Totalendoprothese
Arthrodese
Arthroskopie
Debridement/Lavage
alleinige Arthroskopie mit Lavage und/oder Debridement bei klinisch und radiologisch gesicherter Gonarthrose nicht empfohlen20
Meniskuschirurgie, freie Gelenkkörper
Arthroskopie ist indiziert bei jüngeren Patienten, um den Gelenkersatz hinauszuzögern.3,6
indiziert bei Achsdeformitäten mit isolierter Arthrose des medialen oder lateralen Kompartiments20
Verschiebt gewichttragende Achse in Richtung des weniger beschädigten Gelenkteils.
z. B. Valgisierungs-Osteotomie bei medialer Gonarthrose
besonders geeignet bei medialer Arthrose mit Varusfehlstellung58
Lange Rekonvaleszenzphase und Linderung der Symptome begrenzt, aber kann Notwendigkeit für komplette Kniegelenksplastik um 5–10 Jahre aufschieben.59-60
Risiken
fehlendes Zusammenwachsen der Osteotomiestelle
Verletzung des N. peroneus
Schmerzen
Über- oder Unterkorrektur der Deformität
Radiosynoviorthese
intraartikuläre Injektion eines radioaktiven Präparats
lokalisierte Bestrahlung der Synovialis
Indikation: aktivierte Gonarthrose und Ausschöpfen alternativer Therapien
Indikation: isolierte mediale oder laterale Gonarthrose
Vorteil gegenüber Total-Endoprothese
Der Eingriff ist kleiner.
weniger Blutung
schnellere Rehabilitation
Die Beweglichkeit verbessert sich häufig.
Später kann immer noch eine Totalprothese eingesetzt werden.59-60
Voraussetzung
stabiles Gelenk (keine ligamentäre Insuffizienz)
korrigierbare Varus- oder Valgusdeformation
anderes Kompartiment noch nicht arthrotisch verändert
Bietet eine langfristige Verbesserung vor allem bei älteren Patienten mit isolierter medialer oder lateraler Arthrose.61-63
Selektiver Oberflächenersatz des Kniescheibengleitlagers (sog. Trochleashield)
bei isolierter patellofemoraler Gonarthrose
Kann mit oder ohne Oberflächenersatz der Kniescheibenrückseite erfolgen.
Ebenso können kleinere Defekte mit einem selektiven Oberflächenersatz gedeckt werden (Hemicap).
Verschiedene Arten von Arthroplastik sind möglich, die Ergebnisse sind variabel und erfordern eine strenge Auswahl der für den Eingriff geeigneten Patienten.6
Mittelfristig gute therapeutische Option, langfristige Ergebnisse liegen noch nicht vor.3
Das Sterberisiko liegt bei ca. 0,5 % während der ersten Tagen nach dem Eingriff.
Nebenwirkungen
Schwierigkeiten beim Sitzen in der Hocke oder beim Knien
Taubheit unter dem Knie (fast immer Verletzung des R. medialis des N. femorialis)
mechanische Geräusche oder „Klappern“ aus dem Gelenk
Komplikationen
Revision und Prothesenwechsel
Junges Alter ist ein Hauptrisikofaktor für den nötigen Prothesenwechsel.68-69
Arthrodese
Indikation: bei ausgedehntem Knochen- oder Weichteilinfekt und/oder Insuffizienz des Streckapparats3
Physiotherapie und Training nach dem Einsetzen der Totalprothese
Postoperatives 12-wöchiges Trainingsprogramm unter Anleitung einer Physiotherapeutin/eines Physiotherapeuten zeigt nur schwache und kurzfristige Wirkung (Ia).70
Postoperatives Gleichgewichtstraining verbessert die Balance, Mobilität und Funktion im Vergleich zum allgemeinen Training mit Schwerpunkt auf der Funktion (Ia).70
Neue Techniken
Minimalinvasiver Zugang
Positive Ergebnisse in Bezug auf Blutverlust, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und der Genauigkeit der Implantation geliefert71
Bildgestützte Verfahren
Computernavigation unter der Anleitung von CT- und MRT-Bildern
größere Genauigkeit beim Eingriff und der Positionierung der Prothesenkomponenten
Ein Rauchstopp reduziert die Häufigkeit von Komplikationen.72
Krankenhaushygienemaßnahmen nach der Arthroplastie
Zusätzlicher Schutz und Zugangskontrolle zu den Patienten nach der Arthroplastie führt zu weniger Infektionen.
Die Kreuzband-Plastik bei vorderer Kreuzbandruptur reduziert das Risiko für die Entwicklung einer sekundären Gonarthrose.73
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Die Arthrose hat häufig einen schwankenden Verlauf, manchmal mit spontaner Besserung sowohl der Symptome als auch der Gelenkstruktur.
Auch bei bisher progredienter Arthrose durch Gewichtsabnahme und intermittierende Belastung ist eine klinische und radiologische Verbesserung möglich.
Anerkennung als Berufskrankheit
Tritt Kniegelenksarthrose im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf (Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung), kann diese als Berufskrankheit anerkannt werden.74
Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen75).
Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
spezielle therapeutische Maßnahmen
Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.76
Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.
Instabilität oder eingeschränkte Beweglichkeit des Gelenks
periprothetische Fraktur oder Bruch des Prothesenmaterials
patellofemorale Schmerzen.
Prognose
Ist abhängig von den therapeutischen Maßnahmen, die ergriffen werden, und evtl. der zugrunde liegenden Erkrankung.
Behandelt und unbehandelt verschlechtern sich Kniearthrosen im Sinne einer chronischen Verschleißerkrankung.
Durch regelmäßige Behandlungsmaßnahmen und Kontrollen des Gelenkstatus kann die Zunahme der Arthrose verlangsamt und können Beschwerden gelindert werden.77
10–20 % der Patienten sind nicht oder nicht vollständig mit dem OP-Ergebnis bei einer Knie-TEP zufrieden.44
Für Knie-TEP kann zu 95 % mit einer Haltbarkeit von 10 Jahren gerechnet werden. Für unikondyläre Endoprothesen sollte mit einer höheren Revisionsrate gerechnet werden.3
Umstellungsosteotomie
Die Rate der Konvertierung zu einer Knie-TEP beträgt zwischen 10–50 % nach 10 Jahren.3
Verlaufskontrolle
Follow-up der Eigenbehandlung
Untersuchung und Follow-up bei Fragen zur Operation in Zusammenarbeit mit dem Orthopäden
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patienten informieren?
Über die Bedeutung von Gewichtsreduzierung und physischer Aktivität18,32,34
Über die Operationsmöglichkeiten und deren Erfolgsaussichten sowie allgemeine und spezifische Komplikationen3
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Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC). Leitlinie Indikation Knieendoprothese. AWMF-Leitlinie 033-052. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Knieschmerz bei Arthrosezeichen. AWMF-Leitlinie Nr.053-050. S1, Stand 2017. www.awmf.org
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Angemeldetes Leitlinienvorhaben, Registernummer 012-008. Endoprothese bei Gonarthrose. S1, Stand 2019. www.awmf.org
Datenbank
EPRD Deutsche Endoprothesenregister gGmbH. EPRD – Endoprothesenregister Deutschland. www.eprd.de
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Autoren
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
Gonarthrose; Femoropatellararthrose; degenerative Veränderung des Kniegelenks; Arthrose des Kniegelenks; Retropatellare Arthrose; Kellgren-Lawrence-Score; Osteophyten; Gelenkerkrankung; Gelenkzerstörung; Gelenkverschleiß
Kniegelenksarthrose
U-MK 14.02.2019; U-MK 06.02.2019; U-NH 26.07.17
MK 30.01.2018, neue LL
BBB MK 25.03.2019, in großen Teilen umgeschrieben, an LL angepasst (AiW Orthopädie)
Revision at 20.10.2015 11:14:18:
German Version
CCC MK 04.12.17, komplett überarbeitet, neue LL muss noch eingebaut werden, wenn sie erscheint (Ende 2017)
Definition: Als Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) bezeichnet man degenerative Veränderungen des Kniegelenks. Häufigkeit: Die radiologische Prävalenz einer Gonarthrose beträgt in Deutschland 23,8 %, jedoch sind davon nur 10–15 % symptomatisch.