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Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Meniskusläsion liegt vor, wenn die Kontinuität von Meniskusgewebe unterbrochen ist bzw. die Funktion gestört ist.¹
• Meniskusverletzungen beinhalten einen Riss oder Abriss des medialen Innen- oder lateralen Außenmeniskus.²

Häufigkeit

• Häufig unter Sportlern und bei Kontaktsportarten wie Handball und Fußball 
• Typischer Verletzungsmechanismus: indirektes Trauma mit Rotation des flektierten und belasteten Kniegelenks
• Der Innenmeniskus ist am häufigsten betroffen.
  • Er ist fest mit der Gelenkkapsel und dem Innenband verwachsen.
    • Somit ist die Beweglichkeit bzw. Flexibilität eingeschränkt.
    • häufig Begleitverletzung des Innenmeniskus bei Innenbandläsion¹
• Die Inzidenz von Meniskusläsionen in der Gesamtbevölkerung steigt mit der Zunahme des Alters.¹
• MRT-Studien an zufällig ausgewählten Patienten zwischen 50–90 Jahren haben ergeben, dass Meniskusverletzungen häufig vorkommen.³
• bei bestehender Gonarthrose: 63 %
• bei Patienten ohne Arthrose, aber mit typischen Kniegelenkschmerzen: 32 %
• bei beschwerdefreien Patienten ohne Gonarthrose: 23 %
• 61 % aller Patienten mit nachgewiesener Meniskusverletzung hatten innerhalb des letzten Monats keine Kniebeschwerden.

Klinische Anatomie

• Beim Innen- und Außenmeniskus handelt es sich um C-förmige Scheiben aus Faserknorpel.
• Funktionen
  • Verbesserung der Kongruenz zwischen den konvexen Femurkondylen und dem flachen Tibiaplateau 
  • Druckverteilung auf die Gelenkflächen, sodass deren Verschleiß minimiert wird.
  • Stoßdämpfer für die axialen Kräfte im Kniegelenk
  • Verteilung der Gelenkflüssigkeit
  • Stabilisierung des Kniegelenks
• Nur das periphere (kapselnahe) Drittel der Menisken ist vaskularisiert, das restliche Knorpelgewebe ernährt sich über Diffusion.
  • Übergangszone Prädilektionsstelle für Längsrisse¹

Ätiologie und Pathogenese

Verletzungsmechanismen

• Trauma
  • Oft liegt eine Kombination aus Flexion und Rotation bei gleichzeitiger Bewegung oder Belastung des Knies vor.
• Wiederholte Mikrotraumatisierung
  • Bei regelmäßigem Arbeiten in der Hocke kommt es überdurchschnittlich häufig zu degenerativen Schäden des Innenmeniskushinterhorns.¹
• Degeneration im Zuge einer Gonarthrose
  • gehäuft bei Achsfehlstellung und Überbelastung

Unterschiede zwischen den Menisken

• Der mediale Meniskus/Innenmeniskus ist mit der Gelenkkapsel und dem Innenband fest verbunden.
• Der laterale Meniskus/Außenmeniskus ist ebenfalls mit der Gelenkkapsel verbunden, jedoch beweglicher.
• Aus diesem Grund ist der Innenmeniskus anfälliger für Verletzungen.

Prädisponierende Faktoren

• Sportarten mit:¹
  • schnellen Richtungswechseln
  • Start-Stopp-Bewegungen
  • Sprung- und Abstoßbewegungen.
• Gonarthrose

ICPC-2

• L96 Akuter Kniebinnenschaden

ICD-10

• M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes 
  • M23.0 Meniskusganglion
  • M23.1 Scheibenmeniskus (angeboren)
  • M23.2 Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung
  • M23.3 Sonstige Meniskusschädigungen
• S83.2 Meniskusriss, akut

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der klinische Verdacht und die Anamnese sind für eine korrekte Diagnose die wichtigsten Faktoren.
• Durch die Kombination von verschiedenen klinischen Tests im Zusammenhang mit der Anamnese kann die korrekte Diagnose einer Meniskusläsion in 88 % (medial) und 92 % (lateral) gestellt werden.⁴

Differenzialdiagnosen

• Gonarthrose
• Frakturen
• Knochenmarködem
• Gicht
• M. Ahlbäck (aseptische Knochennekrose des medialen Femurkondylus)
• Freier Körper im Kniegelenk (Osteochondrosis dissecans)
• Andere Kombinationsverletzungen des Knies
  • Verletzung des Innenbandes
  • Verletzung des vorderen Kreuzbandes

Anamnese

• Trauma?
  • Verletzungsmechanismus – Hinweise auf die möglicherweise beschädigten Strukturen
• Subjektives Instabilitätsgefühl?
• Knieschmerzen entlang des Gelenkspaltes?
  • Schmerzen, Schwellung und initial evtl. eine Gelenksperre/-blockade
  • Meist handelt es sich um stechende Schmerzen, die kommen und gehen.
• Schmerzverstärkende Aktivitäten?
  • häufig Schmerzen bei Arbeiten in der Hocke oder sportlicher Aktivität
• Gelenkschwellung?
• Bei akuten Verletzungen im Kniebinnenraum tritt die Schwellung u. U. später als bei reinen Bänderverletzungen ein.
• Die Schwellung entsteht häufig erst im Laufe der auf die Verletzung folgenden Nacht.
• Die Schwellung kann phasenweise auftreten.
• Blockade im Knie?
  • Abgerissenes Meniskusstück behindert intermittierend die Gelenkbewegung.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Diagnose der Meniskusläsion kann nicht auf Grundlage nur eines einzigen positiven Befundes oder eines einzigen positiven Tests gestellt werden.
  • Die Diagnose wird jedoch mit einer zunehmenden Anzahl von positiven Befunden immer wahrscheinlicher.
• Eine systematische Untersuchung beinhaltet die Inspektion, Palpation und Tests auf eine mögliche Meniskusverletzung und Begleitverletzungen.
• Periphere Durchblutung und Nervenfunktion sollten bei großen akuten Verletzungen ebenfalls beachtet werden.
• Starke Schmerzen können die Untersuchung zusätzlich erschweren.
  • ergänzende Untersuchung nach einem kurzen Intervall von einigen Tagen

Mögliche Befunde

• Lokale belastungsabhängige Schmerzen
• Ggf. Muskelatrophie des Musculus quadriceps femoris
• Häufig Extensions- und/oder Flexionsdefizit mit endgradigem Schmerz
• Bei akuten Verletzungen
• Nachweis intraartikulärer Flüssigkeitsansammlungen bzw. eines Kniegelenksergusses durch Inspektion und Palpation mit Nachweis einer Fluktuation („tanzende“ Patella)
• Ein Hämathros entsteht meist innerhalb einer Stunde nach einem Trauma.
• Periartikuläre Weichteilschwellungen entstehen oft innerhalb von 12–24 Stunden oder als rezidivierendes Phänomen.
• Palpationsschmerzen entlang des lateralen oder medialen Gelenkspaltes
  • bei 80 % der Patienten mit Meniskusverletzung⁵
• Beurteilung von möglichen Begleitverletzungen¹
  • extraartikuläre Pathologien (v. a. Hüfte und Wirbelsäule, muskuläre Veränderungen)
  • Instabilitäten des Bandapparates (Kollateralbänder, Kreuzbänder)
  • Pathologien des Patellofemoralgelenks
  • weitere intraartikuläre Pathologien (Knorpel, Knochenmark)

Untersuchung der Seitenstabilität des Kniegelenks

• Untersuchung bei vollständiger Extension und 20-Grad-Flexion auf mediale und laterale Aufklappbarkeit

Untersuchung auf Kreuzbandverletzungen im Kniegelenk

• Der Lachman-Test ist bei einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes am sensitivsten und spezifischsten.

Meniskustests

• Diese Tests können falsch negativ sein.
• Die anamnestische Bewertung der Schmerzen der verletzten Person scheint geeigneter zu sein, um die Notwendigkeit einer MRT-Untersuchung zu ermitteln, als die klinischen Tests.⁶
• McMurray-Test
  • Die Patienten liegen mit maximal gebeugtem Knie auf dem Rücken. Eine Hand wird über dem Kniegelenk gehalten, sodass beidseitig der Gelenkspalt palpiert werden kann. Mit der anderen Hand wird die Ferse von unten umfasst.
    • Untersuchung des Innenmeniskus
      • Passive Extension des Kniegelenks, während der Unterschenkel in Außenrotation abduziert gehalten wird.
    • Untersuchung des Außenmeniskus
      • Passive Extension des Kniegelenks, während der Unterschenkel in Innenrotation und adduziert gehalten wird.
  • Test positiv
    • Knacken hörbar oder fühlbar
    • deutliche Abwehrreaktion oder starke Schmerzen über dem getesteten Meniskus
  • Sensitivität
    • 60–70 %^1,7
• Apley-Grinding-Test
  • Durchführung
    • Die Patienten liegen in Bauchlage, das Knie ist um 90 Grad gebeugt. Die untersuchende Person legt ein Knie auf die Rückseite des Oberschenkels, um diesen auf der Unterlage zu fixieren. Dann wird das Knie in der Längsachse des Unterschenkels gerade nach unten gedrückt.
    • Untersuchung des Innenmeniskus
      • Drehung des Unterschenkels nach außen
    • Untersuchung des Außenmeniskus
      • Drehung des Unterschenkels nach innen
  • Test positiv
    • Schmerzen über dem getesteten Meniskus
  • Sensitivität
    • 60–70 %⁴
• Thessaly-Test
  • Durchführung
    • Patientin/Patient stellt sich auf ein Bein.
      • Zunächst mit der gesunden Seite, um die Patienten daran zu gewöhnen und eine Vergleichsgrundlage zu schaffen.
    • Die untersuchende Person unterstützt den Patienten, indem sie die ausgestreckten Hände hält, während die Patientin/der Patient Knie und Rumpf 3-mal nach innen und außen drehen, während das Knie erst um 5 Grad und dann um 20 Grad gebeugt wird.
  • Test positiv
    • bei Schmerzen entlang des lateralen oder medialen Gelenkspaltes
  • Sensitivität
    • 89 %
    • Spezifität 97 % bei Innenmeniskusverletzungen und 92–96 % bei Außenmeniskusverletzungen⁸

Diagnostik beim Spezialisten

Indikationen zur Überweisung

• Akute Blockierung, Hämarthros
• Subjektives Instabilitätsgefühl
• Bei starken Schmerzen oder den Alltag einschränkende Schwellneigung

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Funktion des Kniegelenks verbessern.
• Prävention einer sekundären Arthrose¹

Allgemeines zur Therapie

• Die deutsche Leitlinie empfiehlt bei akuter, traumatischer Läsion des Meniskus eine operative Therapie¹
• Laut Einschätzung des IQWiG kann bei kleineren traumatischen Meniskusrissen jedoch auch ein konservativer Therapieversuch unternommen werden ⁹
  •  Voraussetzung sind nur geringe Beschwerden und isolierte Meniskusschäden ohne weitere Begleitverletzungen 
• Meniskusrisse stellen ein potenzielles Risiko für die Entstehung einer Gonarthrose dar.¹
• Bei vorliegender Gonarthrose sollte die konservative Therapie von Meniskusverletzungen gegenüber der operativen Therapie bevorzugt werden.¹⁰ 
  • Ausnahme bei akuten Verletzungen oder Blockierung des Kniegelenks

Empfehlungen für Patienten

• Während der akuten Phase kühlen, Ruhe und erhöhte Lagerung des Knies. Elastische Bandage. Belastung möglich. Bei Bedarf Gehhilfen. Bewegungsübungen sind wichtig.
• Das postoperative Training ist von wesentlicher Bedeutung für eine schnelle Restitution.
  • vor allem Training des Musculus quadriceps zur Stabilisierung vom Kniegelenk

Medikamentöse Therapie

• Während der Akutphase können Paracetamol oder ein NSAR schmerzlindernd wirken.
  • Paracetamol: 1 g alle 6 Stunden, max. 4.000 mg/Tag
  • Ibuprofen: 1.200 mg als initiale Dosis, anschließend 1.800–2.400 mg tgl., verteilt auf 3–4 Dosen
  • Naproxen: 375–500 mg initiale Dosis, anschließend 750–1.000 mg tgl., verteilt auf 2 Dosen
• Paracetamol galt einigen Autoren zufolge als das bevorzugte Medikament.¹¹
• Einer aktuellen Metaanalyse von 2015 zufolge scheint Paracetamol jedoch nur eine unzureichende schmerzlindernde Wirkung aufzuweisen.¹²
• NSAR sollten für einen möglichst kurzen Zeitraum verwendet werden unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils kardiovaskulär, an den Nieren und am Bewegungsapparat.¹³

Weitere Therapien

Konservative Therapie

• Physiotherapie trägt nicht zur Heilung von Meniskusverletzungen bei.
  • Sie ist jedoch hilfreich, um eine Schonhaltung oder ein unphysiologisches Gangbild zu korrigieren, die Beweglichkeit zu verbessern und die das Knie umgebende und stabilisierende Muskulatur zu stärken.
• Alleinige Physiotherapie bei Patienten mit Arthrose und Meniskusverletzung führt zu ebenso guten Ergebnissen wie Physiotherapie und Meniskusoperation in Kombination.¹⁴
• Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Patienten reduziert Schmerzen und Arthroserisiko.¹⁵

Operative Therapie

• Meniskusnaht
  • Im Allgemeinen bevorzugt, sofern die Blutversorgung und damit das Heilungspotential der Naht gewährleistet sind (peripheres Drittel).
    • Bei der Naht des Meniskus ist die Reoperationsrate höher als bei einer Teilresektion, die langfristige Prognose ist jedoch besser und die Gelenkknorpeldegeneration fällt geringer aus (Ia).¹⁶ 
• Resektion eines beschädigten Meniskus¹⁷
  • Es wird so wenig wie möglich vom Meniskus entfernt (Teilresektion), um einen Teil der stoßdämpfenden Wirkung zu erhalten.
  • Die Teilresektion des Meniskus heilt schneller und hat kurzfristig ein besseres funktionelles Ergebnis, langfristig hat die Naht jedoch eine bessere Prognose.¹⁶
  • Eine vollständige Meniskektomie wird selten durchgeführt.
• Meniskusersatz
  • keine eindeutige Empfehlung bezüglich der Indikationsstellung¹
    • möglich bei vollständigem Meniskusverlust und korrespondieren Beschwerden
  • „Fresh Frozen Allografts“ scheinen vorteilhafter gegenüber lyophilisierten Transplantaten zu sein.¹⁸
• Kollagenimplantat bei Meniskusteilresektion
  • Kollagenimplantate, insbesondere Kollagengerüste, die mit humanen Meniskuszellen besetzt sind, führen zu einer schnelleren Heilung von Meniskusverletzungen.¹⁹
  • signifikante Schmerzreduktion ohne erhöhte Arthroseraten 6–10 Jahre nach Einsatz des Meniskusteilersatzes²⁰
• Postoperative Maßnahmen
  • Allgemeines
    • Innerhalb des ersten Monats ist besonders die Begrenzung von axialer Belastung und Drehbewegungen wichtig.
    • Darauf folgen Bewegungstraining und Kräftigungsübungen.
  • partielle Meniskektomie
    • Kühlung und Anhebung des Knies über die Herzhöhe
    • Während der ersten Woche sollten Unterarmgehstützen verwendet werden.
      • Übergang zur Gewichtsbelastung, sobald dies verträglich ist.
    • Eine Knieorthese ist in der Regel nicht nötig.
  • Meniskusnaht
    • Wie oben, die volle Gewichtsbelastung sollte jedoch um mindestens 4–6 Wochen verzögert werden.
    • Bewegungen des Knies, insbesondere die vollständige Flexion, sollte begrenzt werden, um die Belastung für den operierten Bereich zu reduzieren.
    • Sportarten, bei denen das Knie verdreht wird (Fußball, Handball, Basketball usw.), frühestens 2 Monate nach dem Eingriff betreiben.
    • Bedarf für Orthese nach Meniskusnaht ist vom Aktivitätsniveau der Patienten und dem Zustand des operierten Gewebes abhängig.

Physiotherapie

• Sowohl nach einer operativen als auch nicht operativen Therapie erfolgt eine physiotherapeutisch angeleitete Rehabilitation.
  • Ziel ist die muskuläre Stabilisierung des Kniegelenks, Schulung der Propriozeption und rasche Entwicklung eines physiologischen Gangbilds.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Rückkehr zum Sport nach operativer Therapie²
  • bei partieller Meniskektomie nach 2–3 Wochen
  • bei Meniskusnaht nach 6–8 Wochen
• Bei konservativer Therapie Versagen in 25–33 % der Fälle¹
  • Die Therapieversager konnten durch eine operative Intervention zum gleichen Therapieerfolg geführt werden, wie die primär operierten Patienten.

Komplikationen

Operationsbedingt

• Verletzung des Nervus saphenus
• Verletzung des Nervus fibularis
• Verletzung des Nervus tibialis
• Verletzung der Poplitealgefäße
• Infektions- und Narkoserisiko

Funktionsbedingt

• Sekundäre Gonarthrose
• 88 % der Patienten entwickeln im Verlauf nach Meniskektomie eine Gonarthrose.²¹

Anerkennung als Berufskrankheit

• Treten Meniskusverletzungen oder Meniskusschäden im Zusammenhang mit beruflichen Belastungen auf, können diese als Berufskrankheit anerkannt werden.²²
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen²³).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
• geeignete Schutzvorrichtungen
• spezielle therapeutische Maßnahmen
• Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
• Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.²⁴
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Weitere Informationen

• Berufskrankheit und Arbeitsunfälle

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Meniskusverletzung im Kniegelenk

Illustrationen