Allgemeine Informationen

Definition

• Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) – auch Syndrom sklerozystischer Ovarien – ist eine heterogene Erkrankung, die sich durch Anovulation, Infertilität und Hyperandrogenismus auszeichnet.
  • Stein und Leventhal haben das Syndrom 1935 zum ersten Mal beschrieben, daher wurde es lange als Stein-Leventhal-Syndrom bezeichnet.
• Viele Organsysteme werden durch PCOS beeinträchtigt, was zu verschiedenen Gesundheitsproblemen wie Menstruationsstörungen, Infertilität, Hirsutismus, Akne, Übergewicht und metabolischem Syndrom führen kann.¹
• Für die Diagnose müssen mindestens 2 der folgenden Befunde vorliegen:²
  • chronische Anovulation (Zykluslänge > 6 Monate) – oder –
  • Oligo-Ovulation (Zykluslänge > 35 Tage) bei der erwachsenen Frau – während der Adoleszenz Zykluslänge bis 40 Tage noch physiologisch
  • erhöhte Androgenkonzentration (klinisch oder labordiagnostisch)
  • polyzystische Ovarien.
• Häufig sind im vaginalen Ultraschall polyzystische Ovarien (PCO) zu sehen.
  • 25 oder mehr Follikel/Zysten², jeder Follikel an der größten Stelle im Durchmesser zwischen 2 und 9 mm groß oder erhöhtes Ovarialvolumen (> 10 ml) (Qualität: Vaginalsonde 8 MHz)
• Metabolisches Syndrom
  • PCOS ist eine endokrine und metabolische Erkrankung, bei der das Risiko reproduktiver, metabolischer und kardiovaskulärer Folgen besteht.³
  • Die Behandlung richtet sich gegen Hyperandrogenismus, Hyperinsulinismus/Insulinresistenz, Hyperlipidämie und Übergewicht.^4-5
  • Es besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes.⁶
• Eine AWMF-Leitlinie zum PCOS liegt bisher (2019) nicht vor.

Häufigkeit

• Polyzystische Ovarien
  • Kommen bei ca. 20 % aller Frauen im fertilen Alter vor.
  • Beinahe 80 % der Frauen mit Hyperandrogenismus haben polyzystische Ovarien.⁷ Diese können infolge der Einnahme von Kontrazeptiva, (Insulin-sensitivierenden) Antidiabetika oder anderen Formen der Ovariensuppression auch fehlen.
  • Bei Frauen ohne Anzeichen für PCOS und bei Frauen mit Amenorrhö aus einer anderen Ursache finden sich polyzystische Ovarien bei 16–25 % der Fälle.⁸
• Das Vollbild des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS)
  • Tritt bei ca. 5‒10 % aller Frauen im fertilen Alter auf.⁹
  • Ist somit die häufigste endokrine Störung der Frau.
  • PCOS scheint die häufigste Ursache für Infertilität zu sein.
  • Es kommt in allen ethnischen Gruppen vor, jedoch am häufigsten bei Inderinnen, Pakistanerinnen, Frauen einiger indigener Völker Amerikas, Aborigines und Polynesierinnen.

Ätiologie und Pathogenese

• Genetik
  • Es wird davon ausgegangen, dass es sich bei der Erkrankung um eine erblich bedingte Störung der ovariellen Androgenproduktion handelt.
  • Es gibt Anhaltspunkte für einen autosomal-dominanten Erbgang mit variierender Penetranz, es ist aber auch möglich, dass es sich bei PCOS um eine genetische Erkrankung handelt, die bei Veränderungen des Lebensstils mit physischer Inaktivität und der Entwicklung von Übergewicht zum Ausbruch kommt.
• Pathogenese
  • Ein komplexes Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren führt zu einer erhöhten Anzahl zystischer Follikel in den Ovarien. Die Thekazellen rund um jede Zyste produzieren mehr Androgen als normal (Hyperandrogenismus).
  • Die Umwandlung der Androgene in Östrogen im Fettgewebe verursacht eine erhöhte LH-Freisetzung, die in einem sich selbst verstärkenden Kreislauf wiederum zu einer Überproduktion von Androgenen führt.
  • Die Androgenproduktion nimmt ab, je näher die Menopause rückt.
• Insulinresistenz
  • Bei vielen der Frauen liegt gleichzeitig eine Insulinresistenz vor, insbesondere bei Übergewicht oder erheblichen Menstruationsstörungen.¹⁰
  • Es wird davon ausgegangen, dass diese Form der Insulinresistenz nur bei PCOS auftritt.
  • Insulin wiederum kann die Androgenproduktion steigern.
  • Physische Inaktivität scheint eine Insulinresistenz zu begünstigen.
  • Durch eine Gewichtsreduktion können die Insulinresistenz reduziert und der Menstruationszyklus u. U. wiederhergestellt werden.¹¹
• Die Androgen-Überproduktion führt zu Anovulation und unregelmäßiger Menstruation.

Hyperandrogenismus

• Verursacht bei der erwachsenen Frau ein breites Spektrum an Symptomen:
  • milde Akne
  • zunehmende Mittellinienbehaarung (Gesicht, Hals, Bauch)
  • androide Körperform (Taille-Hüfte-Quotient > 1).
• Cave: In den ersten 2–3 Jahren nach der Menarche sind Akne, Menstruationsstörungen mit anovulatorischen Zyklen und Hyperinsulinismus aufgrund der Unreife der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse noch physiologisch. Haarausfall und kräftige Mittellinienbehaarung sind bereits in der Pubertät als klinische Zeichen des Hyperandrogenismus zu werten.
• Eine echte Virilisierung mit vergrößerter Klitoris, verdickten Stimmbändern und androgenetischem Alopeziemuster ist selten.
  • Wenn solche Anzeichen auftreten, sollten Störungen in den Nebennieren oder Androgen-produzierende Tumoren ausgeschlossen werden.¹²

Oligo-Ovulation

• Manifestiert sich in Form von unregelmäßigen Menstruationen und kommt bei 70 % der Frauen mit PCOS vor.
• Häufig verlaufen die Menstruationen in den ersten Jahren nach der Menarche einigermaßen normal, werden dann aber immer seltener.
• Weil die Wirkung des Östrogens aus den Ovarien und dem Fettgewebe nicht durch postovulatorisches Progesteron ausgeglichen wird, erleben diese Frauen häufig unvorhersehbare, heftige und langanhaltende Blutungen.
• Eine chronische Endometrium-Hyperproliferation geht mit einem erhöhten Karzinomrisiko einher.

Disponierende Faktoren

• Genetik
  • 40 % der Schwestern und 20 % der Mütter von betroffenen Frauen haben das Syndrom in unterschiedlichen Ausprägungen.¹³
• Übergewicht und Inaktivität
• Medikamente (Valproat)

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E28 Ovarielle Dysfunktion
  • E28.2 Syndrom polyzystischer Ovarien
• N83 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri
  • N83.2 Sonstige und nicht näher bezeichnete Ovarialzysten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Das PCOS ist eine Ausschlussdiagnose: Alle anderen androgenisierenden Erkrankungen müssen dafür ausgeschlossen sein.
• Heterogene Krankheit ohne universelle diagnostische Kriterien
  • Die Diagnose ist bei ovulierenden Frauen unsicher.
  • Die Relevanz isolierter Ultraschallbefunde bei asymptomatischen Frauen ist unsicher.
• Das klassische Krankheitsbild sieht folgendermaßen aus:
  • sekundäre Amenorrhö oder Oligomenorrhö
  • Infertilität
  • Hirsutismus
  • Adipositas.
    • Beachte: Nicht alle Patientinnen sind übergewichtig oder leiden an Hirsutismus.
• Hormonuntersuchungen
  • Testosteron leicht erhöht und SHBG niedrig
  • LH/FSH-Quotient > 2
• Ein Ultraschall der Ovarien zeigt oftmals ein typisches Bild, jedoch nicht bei allen Patientinnen.
• Adoleszente mit Symptomen sollten wegen Überschneidung mit physiologischen Veränderungen die ersten 2–3 Jahre nach der Menarche klinisch beobachtet werden und bei Zunahme der Symptome möglichst früh einer eingehenden PCOS-Diagnostik zugeführt werden.¹⁴

Kriterien

• Voraussetzung beider folgender Definitionen des PCOS (NIH und Rotterdam)
  • Ausschluss anderer endokriner Erkrankungen des Ovars, der Hypophyse und der Nebenniere
• PCOS nach NIH-Kriterien 1990 liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
  1. chronische Anovulation (Oligo- oder Amenorrhö) und
  2. klinischer und/oder laborchemischer Hyperandrogenismus.
• PCOS nach Rotterdam-Kriterien 2003 (ESHRE/ASRM)¹⁵ liegt vor, wenn 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sind:
  1. Oligomenorrhö (Intervall > 35 Tage) oder Amenorrhö (Intervall > 6 Monate)
  2. klinische oder biochemische Anzeichen für Hyperandrogenismus
     • klinisch: Hirsutismus (Ferriman-Gallwey-Score¹⁶ > 8)¹⁷, Akne oder Alopezie
     • biochemisch: totales oder freies Testosteron erhöht, niedriges SHBG (das weibliche Sexualhormon bindendes Globulin)
  3. mindestens 1 polyzystisches Ovar
     • Im transvaginalen Ultraschall müssen mindestens 25 Follikel von 2‒9 mm in einer Ebene und/oder ein Ovarialvolumen > 10 ml zu sehen sein.

Differenzialdiagnosen

• Frühe Menopause
• Schneller Gewichtsverlust (z. B. Tumorerkrankung)
• Essstörungen
• Absetzen der Pille
• Androgen-produzierende Ovarialtumoren
• Androgen-produzierende Nebennierentumoren
• Hypophysenadenom
• Hyper- oder Hypothyreose

Anamnese

• Die Erkrankung kann in der reproduktiven Lebensphase zu jedem Zeitpunkt auftreten.
• Menstruationsstörungen
  • Amenorrhö bei 50 %, Blutungsstörungen bei 30 % und normale Menstruation bei 20 % der Patientinnen
• Hirsutismus
  • bei 70 % der Fälle: Bartwuchs, Haarwachstum zwischen den Brüsten, auf den Innenseiten der Schenkel, von den äußeren Genitalien entlang der Mittellinie bis zum Nabel
• Übergewicht
  • Mehr als 65 % der Patientinnen haben einen BMI > 27.
  • Die Fettverteilung konzentriert sich hauptsächlich auf den Bauch und die angrenzenden Bereiche.
  • Die meisten Frauen waren bis zur Menarche normalgewichtig. Die Gewichtszunahme tritt in der Regel ab dem 15. Lebensjahr und bis hinein in die 20er Jahre auf.
• Virilisierung
  • bei 20 % der Patientinnen: tiefe Stimmlage, Klitorishypertrophie, allgemein ein maskulines Aussehen
• Infertilität, ggf. erhöhte Tendenz zu frühem Spontanabort¹²
• Akne
• Erhöhte Libido
• Vorkommen bei Verwandten

Klinische Untersuchung

• Hirsutismus
• Übergewicht bei 2/3 der Patientinnen
• Virilisierungserscheinungen: z. B. androide Fettverteilung (zentrale Adipositas)
• Acanthosis nigricans
  • Weiche, dunkle, elevierte Hautablagerungen finden sich bei einem Teil der Patientinnen in den Achselhöhlen, Gelenkbeugen, im Nacken oder den Leisten.
  • Steht in Zusammenhang mit Insulinresistenz.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bestimmung von Glukose, LDL und HDL.
• Häufig liegt ein ungünstiges Lipidprofil vor, hohes LDL und niedriges HDL.^5,18
• Bei 25–30 % der Patientinnen in den 30er Jahren liegt eine eingeschränkte Glukosetoleranz vor, und die Jahresinzidenz von Typ-2-Diabetes beträgt 8 %.⁴

Endokrinologische Tests 

• TSH und FT4
• Insulinresistenz (z.B. HOMA-Index) und häufiges Vorkommen von Typ-2-Diabetes
  • evtl. Vergleich der Nüchternwerte von Glukose und Insulin¹⁹
  • OGTT bei allen Frauen mit PCOS²⁰ 

Screening bei PCOS-Patientinnen

• Frauen ab 40 sollten auf Diabetes, Dyslipidämie und kardiovaskuläre Erkrankungen untersucht werden.³

Diagnostik beim Spezialisten

Hormone

• Zum angenommenen Zeitpunkt der Follikelphase sollten Hormontests durchgeführt werden.
• FSH normal, LH erhöht, Prolaktin gelegentlich erhöht
  • erhöhter LH/FSH-Quotient (> 2–3)
• Bei Oligomenorrhö zur Frage anovulatorischer Zyklen: Progesteron-Bestimmung am 21.–22. Zyklustag
  • erniedrigt bei Anovulation (unter < 2,5 ng/ml), Ovulation ab 3,0 ng/ml, gesunde Lutealfunktion erst ab 7 ng/ml
• Freies Testosteron: freier Androgen-Index FAI aus Gesamttestosteron und SHBG oder aufwendige Messung per Equilibriumdialyse²¹
  • mäßig erhöht, SHBG niedrig
  • Hohe Werte können ein Anzeichen für Androgen-ausscheidende Tumoren sein.²²
• 17-OH-­Progesteron
  • Schließen Sie 21-Hydroxylase-Mangel aus; der Wert ist jedoch bei PCOS meist leicht erhöht.
• Anti-Müller-Hormon (AMH)²
  • bei PCOS-Patientinnen erhöht (AMh > 4,5 ng/ml)
  • nur als zusätzlicher Parameter in der Diagnostik des PCOS geeignet²³

Gynäkologische Untersuchung

• In der Regel unauffällig, es gibt keine palpablen Veränderungen der Ovarien.
• Ggf. Endometriumbiopsie, um eine Endometriumhyperplasie bei langanhaltender Amenorrhö (> 5 Monate) auszuschließen.¹²

Vaginaler Ultraschall

• PCOS-Hinweis ab 25 Follikeln von 2–9 mm²⁴
• Die Untersuchung trägt auch dazu bei, einen Ovarialtumor auszuschließen.
• Ist in der Adoleszenz wegen der physiologischen Variabilität der Ovarmorphologie nicht zur PCOS-Diagnostik geeignet.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung
  • Eine frühe Diagnose und Intervention können Komplikationen und Langzeitfolgen verhindern.¹⁰
  • bevorzugt Überweisung zur gynäkologischen Endokrinologie

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Normale Hormonmengen und -schwankungen wiederherstellen.
• Potenziellen Langzeitfolgen der Anovulation vorbeugen.
• Metabolischen Störungen vorbeugen bzw. behandeln, insbesondere die Insulinempfindlichkeit optimieren.²⁵
• Die Fertilität der Frau, wenn gewünscht, wiederherstellen.

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung durch Spezialisten
• Die Behandlung basiert hauptsächlich auf:
  • Gewichtsreduktion durch mehr physische Aktivität und Ernährungskontrolle
  • Behandlung von Anovulation oder Hyperandrogenismus
• Bei Kinderwunsch ggf. Behandlung mit Metformin und/oder Stimulation mit Clomifen oder FSH (s. u.)²⁰
  • Ob eine Behandlung mit Metformin auch auf Frauen mit PCOS ohne Glukosestoffwechselstörung ausgedehnt werden soll, ist kontrovers.²⁰
• Eine Patientin mit Hyperandrogenismus ohne Kinderwunsch wird mit antiandrogener Medikation oder oralen Kontrazeptiva (Estrogen-Gestagen-Kombinationspräparate²³) behandelt. Dabei ist das körpergewicht- und wirkstoffabhängige Thromboserisiko zu beachten.
• PCOS ist eine lebenslange Erkrankung, die entsprechende langfristige Kontrollen erfordert. Die Art der Therapie variiert je nach Lebenssituation.¹²

Empfehlungen für Patientinnen

Gewichtsreduktion²³

• Gewichtsziel
  • BMI < 32,5 kg/m², idealerweise BMI < 28,0 kg/m² (BMI = Body-Mass-Index)
• Wirkungen
  • Allein der Verlust von ca. 5‒10 % des Körpergewichts kann zu einem spontanen Eisprung und Schwangerschaft bei ca. 20‒60 % der Patientinnen führen²⁶; andere Autoren gehen davon aus, dass schon eine Gewichtsreduktion von 2‒5 % Verbesserungen in gleicher Höhe bewirkt.^27-28
  • Der Verlust von abdominalem Fett (bei dem ein Zusammenhang zu Insulinresistenz gesehen wird) scheint von entscheidender Bedeutung für die Wiederherstellung des Eisprungs bei diesen Frauen zu sein.¹
  • So verbessern sich außerdem das kardiovaskuläre Risikoprofil, die Insulinsensitivität und das Menstruationsmuster.
  • Selbstbild und -wirksamkeit werden gestärkt sowie depressive Symptome reduziert.
• Methode
  • Die Gewichtsreduktion sollte langsam und durch Einführung eines gesunden Lebensstils erfolgen, den die Patientin langfristig einhalten kann.
  • regelmäßige Bewegung: z. B. 3 x wöchentlich 1 Stunde Bewegung bzw. als Fernziel 10.000–15.000 Schritte täglich²⁵
  • regelmäßige kleine Mahlzeiten
  • Verzehr von Kohlenhydraten mit niedrigem glykämischem Index
  • eingeschränkter Verzehr von Fetten und Süßigkeiten

Medikamentöse Therapie

Bei Kinderwunsch

• Metformin
  • Primär indiziert bei nichtadipösen Frauen mit PCOS und Insulinresistenz²⁰
  • Der Nutzen von Metformin zur Verbesserung der Reproduktionsfähigkeit bei Frauen mit PCOS scheint begrenzt zu sein (Ia).²⁹
    • Das scheint überwiegend darauf zu beruhen, dass Metformin bei Übergewicht nur eingeschränkt wirksam ist.²⁰
    • Bei adipösen Frauen mit Insulinresistenz steht eine moderate Gewichtsreduktion an erster Stelle. Bei ausgeprägter Insulinresistenz kann im Ausnahmefall zusätzlich Metformin gegeben werden.²⁰
    • Der Einsatz von Metformin bei Frauen mit PCOS ohne Insulinresistenz ist kontrovers und bedarf einer sorgfältigen Einzelfallabwägung.²⁰
  • In einer Studie zeigte sich die Kombination von Clomifen und Metformin nicht besser geeignet als eine Kombination von Clomifen und Placebo, um eine Ovulation auszulösen (Ib).³⁰
  • Einer Metaanalyse zufolge scheint Metformin bei Übergewichtigen weniger wirksam zu sein als Clomifen.²⁹
  • Ist für das PCOS nicht zugelassen, kann aber nach Aufklärung über „off lable use“ mittels Privatrezept verschrieben werden.²⁵
  • Es gibt Hinweise, dass bei künstlichen Reproduktionsverfahren die Gabe von Metformin – zusätzlich zu Gonadotropinen – das Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom und für eine Fehlgeburt reduziert.^20,31
• Clomifen
  • Kann die Ovarien zur Ovulation anregen.
  • Bei adipösen PCOS-Patientinnen nur, wenn eine Gewichtsreduktion alleine nicht ausreicht.²⁰
  • 50‒100 mg/Tag vom 5.–9. Tag mit Ovulationskontrolle (Progesteron/Temperaturkurve)
  • Bei besonders unregelmäßiger Menstruation wird Gestagen zur Auslösung einer Abbruchblutung verabreicht, bevor mit Clomifen begonnen wird.
  • Normalerweise wird Clomifen in jedem 2. Monat gegeben, sodass die Ovulation und der optimale Koitus-Zeitpunkt anhand der Temperaturkurve bestimmt werden können.
  • Es sollten mindestens 4–6 Zyklen gegeben werden, mit 150 mg Clomifen/Tag. Wird dadurch keine Ovulation ausgelöst, soll eine alternative Behandlung versucht werden.
  • Clomifen kann mit hCG (5.000 IU s. c.) zur Ovulationsinduktion kombiniert werden.
  • Wird bei 50–60 % der Patientinnen zu einer Ovulation führen, bei 30 % zu einer Schwangerschaft und bei 3 % zu einer Mehrlingsschwangerschaft.³²
  • Die Ergänzung von Dexamethason erhöht die Möglichkeit einer Ovulation.
  • Gonadotropin gilt als Alternative zu Clomifen.
• Letrozol
  • Führt einer Metaanalyse zufolge bei subfertilen Frauen mit anovulatorischem PCOS zu mindestens genauso guten Schwangerschaftsraten wie Clomifen (Ia).³³Jedoch ist die Qualität der zugrunde liegenden Studien gering.
    • In einer Doppelblindstudie mit 750 Teilnehmerinnen wurde Letrozol mit höheren Ovulationsraten und mehr Lebendgeburten in Verbindung gebracht als Clomifen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtzahl der angeborenen Fehlbildungen, jedoch gab es 4 größere angeborene Fehlbildungen in der Letrozol-Gruppe gegenüber nur 1 in der Clomifen-Gruppe.³⁴
  • Steht im Verdacht, teratogen zu sein.³⁵
• Niedrigdosierte FSH-Behandlung
  • Ist angeraten, wenn eine Clomifen-Behandlung nicht zielführend ist.
  • Auch die Elektrokauterisierung der Ovarien („Ovarian Drilling“) ist eine Alternative (siehe Abschnitt Chirurgische Behandlung).
• Zyklische Gestagen-Behandlung an 10 Tagen im Monat
  • Sorgt nur für eine Regulierung der Menstruation, hat aber keine Wirkung im Hinblick auf Hirsutismus oder metabolische Veränderungen.¹²

Bei Verhütungsbedarf

• Kontrazeptiva mit einer Kombination aus Östrogen und einem Gestagen²³ wie Cyproteron oder Drospirenon¹²; diese kontrollieren auch den Hirsutismus, die Wirkung ist aber erst nach einer Therapie über 6–12 Monate zu sehen. Ist auch wirksam bei Akne.
  • Können in Kombination mit einer anderen Behandlung, z. B. Metformin, eingesetzt werden.
  • Sie können den Menstruationszyklus wiederherstellen und die Entwicklung einer Endometriumhyperplasie verhindern.
  • Insulinresistenz und Glukosetoleranz werden durch die Einnahme von Kontrazeptiva verschlechtert.
  • Sie erhöhen zudem das thromboembolische Risiko.
• Kontrazeptiva mit verlängertem Zyklus
  • Die kontinuierliche Behandlung mit monophasischen Kontrazeptiva führt zu einer ausgeprägteren Suppression der Androgen-Produktion in den Ovarien als die Einnahme herkömmlicher oraler Kontrazeptiva. Die Behandlung ist mit einer monatlichen Injektion von GnRH-Agonisten zu vergleichen.
• Kosmetische Aspekte¹
  • Haut- und Haarveränderungen können bei Frauen mit PCOS ausgeprägt sein und als sowohl physisch als auch psychisch belastend erlebt werden.
  • orale Kontrazeptiva (vgl. auch oben)
    • Sollten vor allem bei jungen Patientinnen in Erwägung gezogen werden, um ansonsten therapieresistente Symptome wie Hirsutismus und Akne zu reduzieren.
    • Der Vorteil ist, dass eine solche Behandlung sowohl die Menstruation reguliert als auch als der Verhütung dient.
  • Cyproteron ist eine der wirksamsten Behandlungen von Hirsutismus, auch wenn Nebenwirkungen wie Müdigkeit, eingeschränkte Libido und Veränderungen der Leberfunktionen häufig vorkommen.
  • Laut eines Rote-Hand-Briefs vom 16.06.2020 ist die Anwendung von Cyproteronacetat in einer Dosierung über 25 mg/d mit einem erhöhten Risiko für Meningeome assoziiert.
    • Für ausgeprägte Androgenisierungserscheinungen bei der Frau, die eine Hormonbehandlung erfordern, ist Cyproteronacetat 10 mg oder 50 mg angezeigt, wenn mit cyproteronhaltigen Arzneimitteln mit niedriger Dosis oder mit anderen Behandlungsoptionen keine zufriedenstellenden Ergebnisse erreicht werden konnten.
• Regelmäßige Menstruationen
  • Amenorrhöen werden behandelt, wenn es zu weniger als 4 Menstruation pro Jahr kommt.
  • Orale Kontrazeptiva (Gestagen-Östrogen-Kombinationen) regulieren die Blutungsmuster am effektivsten.
  • Antidiabetika (Metformin) wirken ebenfalls auf das Blutungsmuster, 2‒3 x 850 mg (Off-Label-Use).
• Metformin
  • Indikation
    • Wird in zunehmendem Grad in der klinischen Praxis eingesetzt, es wird jedoch empfohlen, Metformin als Zweitlinientherapie bei Frauen mit Clomifen-Resistenz zu verwenden.^36-37
  • Wirksamkeit
    • Metformin (3 x 500 mg) kann bei Insulinresistenz, zusätzlich zur Gewichtsreduktion, zur Normalisierung des Glukosestoffwechsels beitragen.^12,38
    • Es reduziert den Serumspiegel von Androgenen, LH und atherogenen Lipiden.
    • Zur Wirksamkeit in der Kinderwunschbehandlung siehe Abschnitt Bei Kinderwunsch.
  • Kann in Kombination mit anderen Behandlungen bei Frauen mit und ohne Kinderwunsch eingesetzt werden.
    • Ob die PCOS-Behandlung mit Metformin auf Frauen mit Insulinresistenz beschränkt werden sollte, ist kontrovers (s. o.)²⁰
    • Bei adipösen Frauen steht eine Gewichtsreduktion an erster Stelle.
    • Metformin ist für das PCOS nicht zugelassen, kann aber nach Aufklärung über „off lable use“ auf Privatrezepten verschrieben werden.²⁵
  • Das Internationale PCOS-Netzwerk gibt in seiner Evidence-based-Guideline von 2018 folgende Empfehlungen:²³
    • In Kombination mit oralen Kontrazeptiva-Kombinationspräparaten sollte Metformin bei Frauen mit PCOS zur Behandlung metabolischer Veränderungen in Erwägung gezogen werden, wenn orale Kontrazeptiva und Lebensstilveränderungen nicht den gewünschten Effekt erzielen. (III/A)
    • In Kombination mit oralen Kontrazeptiva-Kombinationspräparaten kann Metformin bei Jugendlichen mit PCOS und einem BMI ≥ 25 kg/m² in Erwägung gezogen werden, wenn orale Kontrazeptiva und Lebensstilveränderungen nicht den gewünschten Effekt erzielen. (III/A)
    • Metformin zusätzlich zu Lebensstilveränderungen kann bei erwachsenen Frauen mit PCOS zur Korrektur von Übergewicht, hormonellen und metabolischen Abweichungen empfohlen werden. (III/B)
    • Metformin zusätzlich zu Lebensstilveränderungen sollte bei erwachsenen Frauen mit PCOS und einem BMI ≥ 25 kg/m² zur Korrektur von Übergewicht und metabolischen Abweichungen empfohlen werden. (III/B)
    • Metformin zusätzlich zu Lebensstilveränderungen kann bei Jugendlichen mit einer gesicherten PCOS - oder mit Symptomen einer PCOS bis zur Diagnosestellung - in Erwägung gezogen werden. (III/B)
• Antiandrogene bei sichtbaren Virilisierungserscheinungen
  • Spironalacton
    • Dosierungen bis 200 mg sind möglich.
    • Hat eine direkte supprimierende Wirkung auf die Enzyme, die an der Androgen-Produktion beteiligt sind.
    • Es konkurriert mit Testosteron um die Bindung an Androgen-Rezeptoren.
    • Die Ergebnisse von Qualitätsstudien (Ib) sind nicht überzeugend.³⁹
    • Es reduziert jedoch nachgewiesenermaßen anomale Behaarung.⁴⁰
    • Es wird die gleichzeitige Einnahme oraler Kontrazeptiva empfohlen, um eine Schwangerschaft zu verhüten (teratogener Effekt).
    • Orale Kontrazeptiva mit Drospirenon könnten von Vorteil sein:²⁵
    • Drospirenon gleicht der Struktur von Spironolacton und hat deshalb neben der gestagenen Wirkung auch eine antimineralokortikoide und eine antiandrogene Wirkung.
    • Zu beachten ist jedoch, dass dieser Wirkstoff im Verdacht steht, mit einem höheren Risiko für thrombembolische Ereignisse einherzugehen als andere Gestagene. Das hat zu einer FDA-Warnung geführt. Patientinnen sind entsprechend aufzuklären.
    • Cave: Elektrolytentgleisungen, besonders in Kombination mit anderen Medikamenten wie ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion (regelmäßige Laborkontrollen)!
  • Dexamethason
    • 0,5 mg (Substitutionsdosis) abends senken die Androgen-Produktion.
    • Cave: Insulinresistenz durch Kortikosteroid-Überdosierung!
• Experimentelle Behandlung
  • Forschungsergebnisse deuten darauf, dass das zur Gewichtsregulation zugelassene Glucagon-like peptide-1(GLP-1)-Analogon Liraglutid auch bei Frauen mit PCOS zur Gewichtsreduktion und Verbesserung der metabolischen Parameter beitragen kann.⁴¹
    • Eine klinische Studie kam nach 6-monatiger Behandlung mit Liraglutid bei Frauen mit PCOS und einem BMI > 25 im Placebovergleich zu folgenden Ergebnissen:⁴¹
    • zusätzliche Gewichtsreduktion um 5,6 kg 
    • um 44 % geringerer Leberfettanteil 
    • um mehr als 60 % reduzierte Prävalenz an nichtalkoholischer Fettleber (NAFLD) (Ib).
  • Es sind weitere Studien notwendig, um die langfristige Nutzung von Liraglutid oder anderer GLP-1-Agonisten bei Frauen mit PCOS zu bewerten.
  • Die Zulassung von Liraglutid erstreckt sich bislang auf die ergänzende Behandlung – zusätzlich zu einer kalorienreduzierten Ernährung und verstärkten körperlichen Aktivität – von übergewichtigen oder adipösen Patienten mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung.

Sekundärbehandlung

• Bei Hirsutismus: Haar-Epilation, Elektro- oder Laserablation⁴²

Chirurgische Behandlung

• Ggf. invasive Methoden zur Kinderwunschbehandlung, z. B.:
  • „Ovarian Drilling“: punktweise Elektrokauterisierung der Ovarien
    • Kann eine Ovulation auslösen und zu Schwangerschaft führen (laparoskopische Chirurgie) und stellt eine Alternative zur niedrigdosierten FSH-Therapie dar.
  • IVF
• Bei ausgeprägtem Hirsutismus und abgeschlossener Familienplanung können eine Hysterektomie und eine bilaterale Ovariektomie mit anschließender Substitutionsbehandlung eine Möglichkeit sein, doch dies sollte nur als letzter Ausweg durchgeführt werden.

Prävention

• Übergewicht vermeiden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Das Syndrom zeigt sich in der Pubertät und verläuft progredient und chronisch.

Komplikationen

• Hirsutismus und Akne
• Metabolische Erkrankungen
  • erhöhtes Risiko für ein metabolisches Syndrom, d. h. Diabetes mellitus, Übergewicht, Dyslipidämie, Hypertonie, Arteriosklerose sowie ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte^43-44 und damit auch für Herz-Gefäß-Erkrankungen
  • Unter Frauen in den mittleren Dreißigern fand man Diabetes mellitus bei 7,5 %, 31 % der Fälle zeigten eine eingeschränkte Glukosetoleranz.⁴
  • Übergewicht liegt bei 65 % der Frauen vor.
• Endometriumhyperplasie
• Zervixkarzinom
  • Vorläufige Hinweise auf ein leicht erhöhtes Risiko aufgrund einer langanhaltenden stabilen Östrogenstimulation⁴⁵ bedürfen der Überprüfung in geeigneten Studien.
  • Es ist möglich, dass dieses Risiko vor allem übergewichtige Frauen betrifft.
  • Eine zyklische Gestagentherapie kann möglicherweise das Risiko reduzieren, jedoch gibt es hierzu keine belastbaren Beweise.
• Ovarialkarzinom
• Mammakarzinom
  • möglicherweise erhöhtes Risiko, jedoch keine verlässlichen Beweise
• Thrombose
  • Thromboserisiko ohne orale Kontrazeptiva 1,6-fach erhöht, unter oralen Kontrazeptiva (Kombinationspräparate) 2,1-fach⁴⁶

Prognose

• Die Lebenserwartung der an PCOS erkrankten Frauen entspricht dem Durchschnitt, doch für viele stellt die Infertilität ein Problem dar.
• Eine wichtige Untergruppe weist eine erhebliche Insulinresistenz sowie eine periphere kompensatorische Hyperinsulinämie auf, einige Patientinnen entwickeln einen Typ-2-Diabetes.

Verlaufskontrolle

• Durch den Spezialisten
• PCOS-Patientinnen wird empfohlen, Normalgewicht zu erreichen. Schwankungen im Rahmen des sog. Jo-Jo-Effekts sollten vermieden werden.
• Bei Schwangeren mit polyzystischem Ovarsyndrom
  • Hier kommt Gestationsdiabetes doppelt so häufig vor. Diese sollten daher Verlaufskontrollen mit oralem Glukosetoleranztest erfolgen, zunächst zum Zeitpunkt des Nachweises der Schwangerschaft (in jedem Fall im 1. Trimester) sowie bei unauffälligem Test erneut zwischen der 24. und 26. SSW.
  • Bei Frauen mit PCOS besteht ein erhöhtes Frühgeburtrisiko. Insbesondere das Risiko für Geburten vor der 32. SSW steigt.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Polyzystisches Ovarsyndrom