Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

ZNS-Tumoren bei Kindern

Zusammenfassung

  • Definition:ZNS-Tumoren beschreiben eine heterogene Gruppe von intrakraniellen und spinalen Neoplasien mit großer Variabilität von Dignität, Verlaufsform, biologischen Eigenschaften und Prognose.
  • Häufigkeit:Häufigster solider Tumor des Kindesalters und zweithäufigstes Malignom mit einem Anteil von 24 % an allen pädiatrischen malignen Erkrankungen. Inzidenz bei Kindern unter 15 Jahre von etwa 2–4/100 000/Jahr.
  • Symptome:In Abhängigkeit von der Lokalisation Zeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung, Kopfschmerzen, fokal neurologische Ausfälle, Krampfanfälle, endokrinologische Störungen, Sehstörungen, Störungen des Vestibularapparats, Wesensveränderungen und Entwicklungsverzögerungen möglich.
  • Befunde:Ataxie, Nystagmus, Visusminderung, Gesichtsfelddefekte, Schiefhals, Nackensteife, Paresen, Hirnnervenlähmungen, Stauungspapille, Wesensveränderungen, Bewusstseinsstörungen.
  • Diagnostik:Anamnese, klinische Symptomatik und ZNS-Bildgebung sind Teil der Basisdiagnostik, ggf. weiterführende Diagnostik. Histologie und Tumorbiologie zur Diagnosesicherung.
  • Therapie:Interdisziplinäre Therapie an spezialisierten Zentren. Abhängig von der Tumorentität und Lokalisation operative Therapieverfahren oder multimodale Therapien mit Radio- und Chemotherapie. Begleitend symptomatische und supportive Behandlung.

Allgemeine Informationen

Definition

  • ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen umfassen Neubildungen (Neoplasien), die intrakraniell (Hirntumoren) oder seltener intraspinal auftreten können.1
    • ZNS-Metastasen sind im Kindes- und Jugendalter wesentlich seltener als primäre ZNS-Tumoren, d. h. eigenständige Neubildungen des Nervengewebes.
  • Die Klassifikation der ZNS-Tumoren der hirneigenen Tumoren erfolgt nach WHO-Kriterien.1-2
    • Folgt der Lokalisation und Histologie der Tumoren.
    • Einteilung der Dignität (Grade I bis IV)1-2
      • Grad I und II: niedriggradig
      • Grad III und IV: hochgradig
  • Klinische Beschwerden, Verlauf, Diagnostik und Therapie werden wesentlich durch die Tumorentität, -dignität und Lokalisation bestimmt.1,3-7 

Häufigkeit

  • ZNS-Tumoren sind im Kindesalter die zweitgrößte Gruppe maligner Erkrankungen (nach Leukämien)1,8-9
    • Entspricht etwa 24 % der gemeldeten Fälle maligner Erkrankungen.1,8
  • ZNS-Tumoren sind im Kindesalter die häufigste Gruppe solider Tumoren.8
  • Inzidenz bei Kindern unter 15 Jahre von etwa 2–4/100.000/Jahr1
  • Daten des Deutschen Kinderkrebsregisters bezüglich ZNS-Tumoren in Deutschland bei Kindern unter 15 Jahren:8
    • 4.317 Kindern mit ZNS-Tumoren im Zeitraum 2006–2015
    • Jungen im Verhältnis 1,2:1 häufiger betroffen
    • mittleres Alter bei Diagnosestellung 7 Jahre.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

  • Genetische Faktoren
    • meist sporadische Entstehung durch zufällige Mutationsereignisse1
  • Assoziation von Tumorprädispositionssyndromen mit ZNS-Tumoren1,3-5,10-11
    • Neurofibromatose Typ 1: Low-Grade-Gliome (insbesondere Astrozytome im Bereich N. opticus/Chiasma/Hypothalamus)
    • Neurofibromatose Typ 2: Akustikusneurinome, Meningeome, Gliome, Ependymome
    • tuberöse Sklerose: Astrozytome (subependymales Riesenzellenastrozytom)
    • Von-Hippel-Lindau-Syndrom: Hämangioblastome
    • Turcot-Syndrom: Glioblastome, Medulloblastome
    • Li-Fraumeni-Syndrom (TP53): Glioblastome
    • adenomatöse Polyposis coli: Medulloblastome
    • Rhabdoid-Tumorprädispositionssyndrom (SMARCB1- und
      SMARCA4)
    • Retinoblastom (RB1)
    • Bei der Mehrzahl der Tumorprädispositionssyndrome ist die Familienanamnese bezüglich ZNS-Tumoren nicht wegweisend.1
  • Ätiologische Faktoren12
    • gesicherter Zusammenhang mit Entstehung von ZNS-Tumoren
      • genetische Prädisposition (s. o.)
      • kraniale Strahlentherapie
    • möglicher Zusammenhang mit Entstehung von ZNS-Tumoren
      • mütterliche Ernährung während der Schwangerschaft
      • Polyoma- oder Papoavirusübertragung vom Tier auf den Menschen (erhöhte Rate von PNET bei auf Bauernhöfen lebenden Kindern)
      • positive Familienanamnese
    • kein oder kein sicher nachweisbarer Zusammenhang mit Entstehung von ZNS-Tumoren
      • diagnostische ionisierende Bestrahlung, Umweltstrahlung
      • elektromagnetische Felder
      • Pestizide
      • mütterliche Exposition zu Tabakrauch während der Schwangerschaft
      • Exposition zu Noxen am Arbeitsplatz der Eltern
      • Trinkwasser
      • Infektionen
      • Kopfverletzungen
      • Epilepsie

Leitlinien: Klassifikation von ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter1,3-7

Lokalisation

  • Supratentorielle Tumoren (45 %)
    • Großhirnhemisphären (19 %)
    • oberer Hirnstamm (16 %)
    • selläre/supraselläre Region (10 %)
  • Infratentorielle Tumoren (52 %)
    • Kleinhirn und IV. Ventrikel (37 %)
    • unterer Hirnstamm (15 %)
  • Intraspinale Tumoren (3 %)
    • intramedullär
    • extramedullär-intradural
    • extradural

Klassifikation

Histologische Klassifikation der ZNS-Tumoren gemäß der WHO-Kriterien (mit Häufigkeiten)2
  • Tumoren des neuroepithelialen Gewebes
    • astrozytäre Tumoren (30–35 %)3
      • diffuses Astrozytom
      • anaplastisches Astrozytom
      • Glioblastoma multiforme
      • diffuses Mittelliniengliom mit H3.3K27M-Mutation
      • pilozytisches Astrozytom
      • subependymales Riesenzellastrozytom
      • Xanthoastrozytome
    • oligodendrogliale Tumoren (0–1 %)
      • Oligodendrogliome
    • ependymale Tumoren (10–15 %)5
      • Ependymom
      • anaplastisches Ependymom
      • Ependymom mit RELA-Fusion
      • myxopapilläres Ependymom
      • Subependymom
    • andere Gliome (1 %)
      • chordiodes Gliom des III. Ventrikels
      • angiozentrisches Gliom
      • Astroblastom
    • Tumoren des Plexus choroideus (2–3 %)
      • Plexuspapillom
      • atypisches Plexuspapillom
      • Plexuskarzinom
    • neuronale und gemischt neuronal-gliale Tumoren
      • dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor (DNT)
      • Gangliozytom
      • Gangliogliom
      • anaplastisches Gangliogliom
      • Dysplastic Gangliocytoma of Cerebellum (Lhermitte-Duclos)
      • Desmoplastic Infantile Astrocytoma and Ganglioglioma
      • zentrales Neurozytom
      • Extraventricular Neurocytoma
      • papillärer glioneuronaler Tumor
      • rosettenbildender glioneuronaler Tumor des IV. Ventrikels
      • diffuse leptomeningeal-glioneuronale Tumoren
      • Paragangliom
    • Tumoren des Pinealisparenchyms (2–3 %)
      • Pineozytom
      • Pinealisparenchymtumoren intermediärer Differenzierung
      • Pineoblastom
      • papillärer Tumor der Pinealisregion
    • embryonale Tumoren (15–20 %)
      • Medulloblastome4
      • embryonale Tumoren mit mehrschichtigen Rosetten (ETMR)
      • Medulloepitheliom
      • ZNS-Neuroblastom6
      • ZNS-Ganglioneuroblastom
      • embryonaler Tumor des ZNS, NOS
      • atypischer teratoider/rhabdoider Tumor des ZNS (ATRT)
      • embryonaler Tumor mit rhabdoiden Merkmalen
    • meningeale Tumoren (0–1 %)
      • Meningeom (mit mehreren histologischen Varianten)
      • atypisches Meningeom
      • anaplastisches Meningeom
      • solitärer fibröser Tumor/Hämangioperizytom
      • Hämangioblastom
      • Sarkome
      • Melanozytom
      • malignes Melanom
    • primäre Lymphome des ZNS
    • histiozytäre Tumoren
    • Keimzelltumoren (3–5 %)
      • Germinom
      • embryonales Karzinom
      • Dottersacktumor
      • Choriokarzinom
      • Teratom
      • gemischter Keimzelltumor
    • Tumoren der Sellaregion (8–10 %)
      • Hypophysenadenom
      • Hypophysenkarzinom
      • Kraniopharyngeom7
    • Metastasen extrazerebraler Tumoren

ICPC-2

  • N74 Bösartige Neubildung Nervensystem
  • N75 Gutartige Neubildung Nervensystem
  • N76 Neubild. Nervensystem nicht spez.

ICD-10

  • C70 Bösartige Neubildung der Meningen
    • C70.0 Hirnhäute
    • C70.1 Rückenmarkhäute
    • C70.9 Meningen, nicht näher bezeichnet
  • C71 Bösartige Neubildung des Gehirns
    • C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel
    • C71.1 Frontallappen
    • C71.2 Temporallappen
    • C71.3 Parietallappen
    • C71.4 Okzipitallappen
    • C71.5 Hirnventrikel
    • C71.6 Zerebellum
    • C71.7 Hirnstamm
    • C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend
    • C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet
  • C72 Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems
    • C72.0 Rückenmark
    • C72.1 Cauda equina
    • C72.2 Nn. olfactorii [I. Hirnnerv]
    • C72.3 N. opticus [II. Hirnnerv]
    • C72.4 N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]
    • C72.5 Sonstige und nicht näher bezeichnete Hirnnerven
    • C72.8 Gehirn und andere Teile des Zentralnervensystems, mehrere Teilbereiche überlappend
    • C72.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet
  • D32 Gutartige Neubildung der Meningen
    • D32.0 Hirnhäute
    • D32.1 Rückenmarkhäute
    • D32.9 Meningen, nicht näher bezeichnet
  • D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems
    • D33.0 Gehirn, supratentoriell
    • D33.1 Gehirn, infratentoriell
    • D33.2 Gehirn, nicht näher bezeichnet
    • D33.3 Hirnnerven
    • D33.4 Rückenmark
    • D33.7 Sonstige näher bezeichnete Teile des Zentralnervensystems
    • D33.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Zielsetzung der Diagnostik1
    • Nachweis oder Ausschluss der intrakraniellen Raumforderung sowie deren Ausbreitungsmuster
    • Bereitstellung von Befunden für die Therapieplanung (Operation, Chemotherapie und Radiotherapie) sowie für die gezielte Nachsorge
  • Anamnese und neurologische Untersuchung inklusive ophthalmologische
    Untersuchung
  • Zerebrale Bildgebung (MRT des Schädels vor und nach Kontrastmittelgabe)
  • Spinale MRT vor und nach Kontrastmittelgabe bei spinalen Tumoren
  • Bestimmung der Tumormarker (bei Mittellinientumoren)
  • Ggf. weitere spezifische Diagnostik
    • z. B. Liquordiagnostik, neuroendokrinologische Diagnostik, genetische Diagnostik
  • Diagnosesicherung mittels Biopsie oder Resektion mit Histologie und Tumorbiologie

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Die klinischen Beschwerden werden durch Lokalisation der Raumforderung (supratentoriell, infratentoriell, hypophysär, spinal) und intrakranielle Drucksteigerung durch den ZNS-Tumor bedingt.1
  • Abhängig vom Wachstum der Neoplasie subakute oder langsam progrediente Symptome möglich
  • Frühsymptome häufig unspezifisch und heterogen1
    • bei Kindern vor Diagnosestellung oft keine klassischen Hirndruckzeichen
    • lange Latenzen zwischen Erstsymptomen und Diagnosestellung häufig

Leitlinie: Leitsymptome von ZNS-Tumoren1

Unterscheidung von

  • Unspezifischen Fernsymptomen durch intrakranielle Drucksteigerung
    • z. B. Tumormasse, peritumorales Ödem, Liquorzirkulationsstörung mit Aufstau
  • Lokalsymptomen durch Irritation des Hirngewebes am Tumorsitz

Zeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung

  • Kopfschmerzen
    • 35–41% bei Erstmanifestation und 54–56 % bei Diagnosestellung
    • Kopfschmerzen im Kindesalter häufiges und unspezifisches Problem (Prävalenz von 10–20 %)
    • Risikofaktoren für das Vorliegen eines Tumors
      • schlafbezogener Kopfschmerz
      • negative Familienanamnese für Migräne
      • Erbrechen
      • Fehlen einer visuellen Aura
      • Symptomdauer < 6 Monate
      • Verwirrtheit und abnorme neurologische fokale Befunde
  • Übelkeit und Erbrechen
    • insbesondere morgendliches Nüchternerbrechen als Warnzeichen
    • bei Symptombeginn in 12–26 % und bei Diagnosestellung in 51–54 %
  • Wesensveränderung
    • bei Symptombeginn in 10 % und bei Diagnosestellung in 22–44 %
  • Nackensteife
  • Spätsymptome
    • Bewusstseinsstörung
    • Funktionsstörungen des kaudalen Hirnstamms
      • bis zu zentralen Atmungs- und Kreislaufregulationsstörungen
  • Insbesondere bei Tumoren des Kleinhirns und der Mittellinie früh im Krankheitsverlauf
  • Zunahme des Kopfumfanges 
    • besonders bei unter 2-jährigen Kindern bedeutsam (8–32 % der Fälle)
    • Erstsymptom in 2–3 %, bei Diagnose in 5 %

Lokalsymptome

  • Klinische Symptomatik wesentlich durch Lokalisation mitbestimmt
  • Häufigkeit lokalisierender Symptome bei ZNS-Tumoren
    • Krampfanfälle
      • 9–14 % als Erstsymptom
      • 15–21 % bei Diagnosestellung
    • Paresen
      • 5 % als Erstsymptom
      • 6–35 % bei Diagnosestellung
    • Wachstumsstörung und endokrinologische Ausfälle
      • 2–5 % als Erstsymptom
      • 8–18 % bei Diagnosestellung
    • Visusstörungen
      • 10–13 % als Erstsymptom
      • 38–55 % bei Diagnosestellung
      • in 35 % Stauungspapillen
    • Hirnnervenparesen
      • 1 % als Erstsymptom
      • 15 % bei Diagnosestellung
    • Ataxie
      • 8–11 % als Erstsymptom
      • 40–46 % bei Diagnosestellung
    • Nystagmus
      • 1 % als Erstsymptom
      • 11 % bei Diagnosestellung
    • Schiefhals (Torticollis)
      • 5 % als Erstsymptom
      • 14 % bei Diagnosestellung
  • Symptomatik spezifischer Lokalisationen
    • supratentorielle Tumoren
    • supraselläre Tumoren
    • Tumoren im Hypothalamus
      • Abmagerungssyndrom (dienzephale Kachexie)
      • Essstörungen und zunehmende Adipositas
      • Störungen der zirkadianen Rhythmik (Tagesmüdigkeit, Hypersomnie, Schlaf-Wach-Umkehr)
      • endokrinologische Störungen
      • Störungen der Okulomotorik und Visuseinschränkungen
    • Tumoren des kaudalen Hirnstamms
      • kaudale Hirnnervenparesen (Hirnnerven IX, X, XI, XII)
      • seitengekreuzte Ausfälle langer Bahnen
      • ataktische Symptome
    • Tumoren des IV. Ventrikels und des Vermis cerebelli (Kleinhirn)
      • frühe Hirndrucksymptome
      • rumpf- und gangbetonte Ataxie
      • Nystagmus
    • Tumoren der Kleinhirnhemisphäre
      • extremitätenbetonte Ataxie mit Dysmetrie, Dysdiadochokinese und Intentionstremor
      • ipsilaterale Hypotonie
      • skandierende Sprache
      • Nystagmus
    • spinale Tumoren

Klinische Untersuchung

  • Allgemeine körperliche Untersuchung
    • Auffälligkeiten des Kopfumfangs
    • Auffälligkeiten der Wirbelsäule (z. B. progrediente Kyphoskoliose)
  • Orientierende Einschätzung des geistigen und körperlichen Entwicklungsstandes
    • Beurteilung anhand eines Somatogrammes1
  • Orientierende neurologische Untersuchung

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebende Diagnostik

  • Magnetresonanztomografie (MRT) mit intravenöser Kontrastmittelapplikation
    • MRT gegenüber der CCT die Methode der 1. Wahl bei zerebralen und spinalen Tumoren1,13
    • ggf. zusätzlich MR-Angiografie, -Perfusion, -Diffusion und -Spektroskopie
      • Differenzierung unterschiedlicher Malignitätsgrade
      • Unterscheidung von Rezidiv, Narben und Strahlentherapie-Reaktionen
    • ggf. spinale MRT zur Frage einer Meningeose
    • Durchführung bei Kindern evtl. in Narkose
  • Kranielle Computertomografie (CCT)
    • für Diagnose und Follow-up nur beschränkt aussagekräftig13
    • nur bei bestehenden Kontraindikationen gegenüber MRT1
    • in einigen Fällen ergänzende native CCT zur Darstellung von Verkalkungen (Kraniopharyngeom) oder Abschätzung der Zelldichte
  • Spinale MRT zur Diagnosestellung primärer spinaler Tumoren1
  • Postoperative Bildgebung
    • frühes postoperatives MRT innerhalb von 24–72 Stunden nach OP1
  • Nuklearmedizinische Verfahren1,13
    • Aminosäure-PET als etabliertes Verfahren
    • v.  a. bei Gliomen zur Abgrenzung Tumorprogression versus Strahlennekrose (Pseudoprogression)

Labordiagnostik

  • Blutbild, Gerinnungsstatus, Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat, Magnesium), BSG, CRP, ggf. LDH und NSE1
  • Tumormarker (AFP, CEA, Beta-hCG, PLAP, Prolactin)1,13
    • bei suprasellären und epiphysären Mittellinientumoren und bei Verdacht auf sezernierende Keimzelltumoren1
    • Untersuchung im Serum, ggf. Liquor
  • Lumbalpunktion zur Liquordiagnostik
    • zuvor Ausschluss einer Einklemmungsgefahr mittels Bildgebung1
    • Abklärung von Differenzialdiagnosen (z. B. entzündlicher Prozess)
    • Abklärung einer meningealen Tumoraussaat (Meningeosis)1,13

Weitere Untersuchungen

  • Neurologische Untersuchung1,3
    • inkl. neurokognitiver Testung
      • insbesondere durch Strahlentherapie in frühem Kindesalter erhebliche intellektuelle Defizite möglich1
  • Ophthalmologie
    • Untersuchung des Augenhintergrundes zur Evaluation einer Stauungspapille als Hinweis auf eine intrakranielle Drucksteigerung1,3
      • bei Diagnosestellung in 35 % Stauungspapille nachweisbar
      • gelegentlich nur ein Papillenödem oder bei länger bestehendem erhöhtem Hirndruck eine Optikusatrophie nachweisbar
    • Untersuchung auf Visusminderungen und Gesichtsfeldausfälle1,3
      • insbesondere bei suprasellären und intraorbitalen sowie im Bereich der Sehbahn bis zur Sehrinde liegenden Raumforderungen
  • HNO-ärztliche Untersuchung
    • Hör- und Labyrinthfunktionsprüfungen1
      • insbesondere bei Raumforderungen im Bereich des kaudalen Hirnstamms und im Kleinhirnbrückenwinkel
    • therapiebedingte Hörstörungen nicht selten (z. B. als Folge der Radio- und Chemotherapie)1
  • Endokrinologische Diagnostik
    • endokrinologische Basisdiagnostik bei allen intrakraniellen Tumoren präoperative empfohlen1
      • Verfälschung durch Kortisonsubstitution oder -therapie möglich
    • Ursachen hypothalamisch-hypophysärer Funktionsstörungen
      • direkte Einwirkung der Raumforderung
      • Operation
      • Strahlentherapie
    • häufig verminderte Wachstumshormonproduktion nach Ganzhirnbestrahlung1
    • auxologische Untersuchung (v. a. bei dienzephalem Syndrom)3
  • Neurophysiologische Diagnostik
    • EEG1
      • Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Auftreten epileptischer Anfälle
      • ggf. Herdbefund bei supratentorieller Raumforderung
    • VEP (visuell evozierte Potenziale)1
      • bei suprasellären Prozessen und anderen Tumoren der Sehbahn
    • AEHP (akustisch evozierte Hinstammpotenziale) und SEP (somatosensibel evozierte Potenziale)1
      • ggf. bei Prozessen im kaudalen Hirnstamm

Histopathologie und Tumorbiologie

  • Endgültige Diagnosestellung durch histopathologische Untersuchung1,3
    • Umfasst Histopathologie, Immunhistochemie und molekularbiologische Untersuchungen.
  • Optionen der Probengewinnung
    • grundsätzlich geplante Resektion
    • gezielte offene Probebiopsie
    • stereotaktische Biopsie
  • Beurteilung durch Neuropathologie anhand WHO-Klassifikation und -Gradierung

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

  • Bei Verdacht auf die Erkrankung
  • In der Regel sollten alle Kinder und Jugendliche mit ZNS-Tumoren an ausgewiesenen kinderonkologischen Zentren und im Rahmen von Studien behandelt werden.1,3,5

Checkliste zur Überweisung

Hirntumor, Verdachtsfall

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Wann sind die Beschwerden zuerst aufgetreten? Progression?
    • Welche Symptome? Fokal-neurologische Ausfälle? Epilepsie? Kopfschmerzen? Änderungen des Verhaltens oder der Persönlichkeit? Kognitive Beeinträchtigungen?
    • Andere relevante Erkrankungen? Regelmäßige Medikamente? Familiäre Disposition? Substanzmissbrauch?
    • Folgen in Bezug auf Beruf, Soziales, körperliche Aktivität oder Sonstiges?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand? Anzeichen einer neurologischen Erkrankung?
    • Orientierende neurologische Untersuchung
  • Ergänzende Untersuchungen

Therapie

Therapieziele

  • Individuelle Therapieziele abhängig von Lokalisation, Klinik und Dignität des ZNS-Tumors
    • in vielen Fällen kurativer Therapieansatz (z. B. vollständige Resektion)
  • Vermeidung dauerhafter neurologischer Defizite
  • Vermeidung einer relevanten Entwicklungsverzögerung
  • Vermeidung therapiebedingter Folgeschäden

Allgemeines zur Therapie

  • Die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit ZNS-Tumoren sollte interdisziplinär an kinderonkologischen Zentren durchgeführt werden.1,3
  • Therapieplanung in multidisziplinären Teams bzw. Tumorboards
    • Beteiligung von Kinderonkologie, Neuroradiologie, Neurochirurgie und Strahlentherapie3
    • ggf. zusätzlich Neuropädiatrie, pädiatrische Endokrinologie und Augenheilkunde
  • Grundsätzliche Therapieoptionen3,12-13
    • neurochirurgische Tumorresektion
    • Strahlentherapie
    • medikamentöse Therapie, v. a. Chemotherapie
    • supportive und symptomatische Therapien
  • Zusätzliche Betreuung durch psychoonkologisches Team7

Medikamentöse Therapie

  • Glukokortikoide
    • zur Therapie oder Prophylaxe eines Hirnödems wird häufig Dexamethason eingesetzt3-4,7
      • z. B. auch perioperativ oder während der Strahlentherapie
      • zur Reduktion von Nebenwirkungen so niedrig dosiert und so kurz wie möglich
    • bei Hypokortisolismus auch Hydrocortison-Substitution zur Addison-Prophylaxe
  • Strukturelle Epilepsie
    • Therapie mit Antikonvulsiva3
  • Endokrinologische Störungen mit Hormonmangelzuständen
    • Substitutionstherapie (z. B. bei Wachstumshormonmangel)7

Operative Therapie

  • Grundsätzlich ist in vielen Fällen die vollständige, neurochirurgische Tumorentfernung die Therapie der 1. Wahl.3,5,7,13
  • Verschiedene Zugangswege und Techniken kommen zum Einsatz:3-5,7
    • Operationsmikroskopie
    • Neuronavigation
    • intraoperative Bildgebung (Ultraschall, MRT)
    • intraoperatives neurophysiologisches Monitoring.
  • Durch Resektion Gewinnung von Tumormaterial zur histopathologischen und molekularbiologischen Diagnostik5-6,14
  • Bei tumorbedingter Liquorzirkulationsstörung mit Hydrozephalus
    • in 1. Linie Indikation zur Tumorresektion
    • alternativ endoskopische Ventrikulozisternostomie
    • alternativ ventrikulo-peritonealer Shunt

Strahlentherapie

  • Indikationsstellung abhängig von Tumorentität und Lokalisation sowie Alter des Kindes4-7
    • häufig adjuvante Strahlentherapie oder Einsatz bei Inoperabilität
  • Angewandte Methoden
    • gezielten Bestrahlung der Tumorregion3
      • fraktionierte stereotaktische Bestrahlung
      • stereotaktische Einzeitbestrahlung
      • Protonentherapie4,6
      • interstitielle Brachytherapie
    • Ganzhirnbestrahlung
    • Bestrahlung des gesamten Liquorraums4
  • Maßnahmen zur Vermeidung strahlentherapieassoziierter Auswirkungen3
    • Präzisionstechniken, kleine Volumina, niedrige Tagesdosen, multiple Fraktionen

Chemotherapie

  • Stellenwert und Wirksamkeit der Chemotherapie sehr variabel unter den verschiedenen Entitäten von ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter
    • Wirksamkeit z. B. bei niedrig-malignen Gliomen und Medulloblastomen3-4,11
    • Vielzahl von Substanzen, die in Studien mit Wirksamkeitsnachweis untersucht worden sind.
  • Teilweise Einsatz bei jüngeren Kindern zur Vermeidung oder Verzögerung einer Strahlentherapie mit negativen Auswirkungen auf die Entwicklung3-4
    • wo möglich, Ersatz der Radiotherapie durch Chemotherapie
  • In bestimmten Fällen bereits Stabilisierung der Tumorgröße mit Vermeidung einer Progression ausreichender Therapieerfolg3

Spezifische Therapien

Niedriggradige Gliome (Low Grade Glioma – LGG)3,8

  • Gliale Tumore WHO-Grad I und II mit guter Prognose3
    • WHO-Grad I-Tumoren: abgrenzbar von umgebendem Hirngewebe
    • WHO-Grad II-Tumoren: bereits diffuse Infiltrationszone
  • Häufigste primäre ZNS-Tumoren des Kindesalters mit etwa 50 %3
    • davon 50–70 % pilozytische Astrozytome, gefolgt von diffusen Astrozytomen und glioneuronalen Tumoren
  • Assoziation zwischen niedrigmalignen Gliomen und genetischen Erkrankungen
  • Klinik
    • vielseitige ZNS-Symptome nach Lokalisation
    • oft unspezifische Symptome, Wesensveränderung und kognitive Defizite
    • Langsames und lokal verdrängendes Wachstum führt zu langsam progredienter Klinik (teilweise über Jahre).
  • Therapie 
    • bei allen Therapien Funktionserhalt des ZNS als Priorität
    • grundsätzlich vollständige, neurochirurgische, operationsmikroskopische Tumorresektion als Therapie der Wahl3
      • Gelingt bei 50–90 % der niedriggradigen Gliome der Großhirnhemisphären oder des Kleinhirns.
    • nicht-chirurgische, wirksame Therapieoptionen: Chemo- und Radiotherapie3
      • Einsatz z. B. bei schweren neurologischen oder ophthalmologischen Symptomen, nur teilweise resezierbarem Tumor oder klinischer und/oder radiomorphologischer Progredienz nach Teilresektion
      • systemische Chemotherapie als Primärbehandlung
  • Prognose niedriggradiger Gliome exzellent für das Langzeitüberleben3
    • 10-Jahresüberleben in einer Studie mit 1.031 Patient*innen von 94 %16

 Kraniopharyngeome7

  • Fehlbildungstumor ausgehend von ektodermalen Überresten der Rathke-Tasche7,13
  • Häufigster nichtglialer Tumor mit 1,2–4 % aller intrakraniellen Tumoren im Kindesalter7,13
  • Klinik7,13
  • Therapie
    • Entscheidung über Therapie durch multidisziplinäres, erfahrenes Team
    • Versuch einer makroskopisch kompletten Resektion als Therapie der 1. Wahl3
    • im Rezidivfall oder bei Inoperabilität Strahlentherapie7
  • Prognose
    • 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 80 %7
    • Rezidive in 15–20 %13

Medulloblastome4,17

  • Häufigster maligner ZNS-Tumor (WHO Grad IV) im Kindes- und Jugendalter
  • Aggressives, lokal infiltrierendes Wachstum meist vom Kleinhirn und Dach des IV. Ventrikels ausgehend4,13,17
    • Medulloblastome metastasieren in den gesamten Liquorraum.
      • bei Erstdiagnose bei bis zu 1/3 primär ZNS-Metastasen und bei 1/4 maligne Zellen im Liquor nachweisbar4
    • weitere Metastasierung möglich, z. B. in Knochen oder in Knochenmark
  • Einteilung anhand histopathologischer und genetischer Eigenschaften
  • Klinisch bei Lage im Kleinhirn oft Komplikationen mit vitaler Bedrohung durch lokale Raumforderung und Liquorzirkulationsstörung4,13
  • Multimodaler Therapieansatz4
    • primäre neurochirurgische Resektion
    • zusätzlich Radiochemotherapie bei Kindern über 3–5 Jahren ohne Metastasierung
      • kraniospinale Bestrahlung mit lokalem Tumorboost und Erhaltungschemotherapie
      • bei jüngeren Kindern nach Möglichkeit Verzicht auf Strahlentherapie durch Chemotherapie4,18
    • Heilung ohne adjuvante Therapie in aller Regel nicht möglich
  • Prognose
    • progressionsfreies Überleben nach multimodaler Therapie nach 3 Jahren4
      • 79 % für Patient*innen ohne Metastasen
      • 40 % für Patient*innen mit Metastasen
    • Ungünstige prognostische Faktoren sind ein niedriges Alter, primäre ZNS-Metastasierung und postoperative Tumorreste.4

Ependymome5

  • Langsam wachsende Tumoren aus neoplastischen Ependymzellen (Gliazellen)5
    • ausgehend von der Wand der Ventrikel oder des Spinalkanals, häufig in der hinteren Schädelgrube (etwa 2/3)
    • Einteilung in WHO Grad II und WHO Grad III
    • spinale Ependymome eher bei älteren Kindern und Jugendlichen und mit Assoziation zu Neurofibromatose Typ 2
  • Dritthäufigste ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter (ca. 10 % in der Kindheit)5
    • Altersgipfel in der Kindheit und im Erwachsenenalter (30–40 Jahre)13
  • Therapie5,13
    • vollständige, neurochirurgische Tumorresektion Therapie der Wahl
    • zusätzliche postoperative lokale Strahlentherapie
    • Stellenwert der Chemotherapie nicht abschließend geklärt
  • Prognose5
    • stark variierende Prognose je Stadium (insbesondere Metastasierung)
    • nach kompletter Resektion und lokaler Bestrahlung rezidivfreies Überleben nach 5 Jahren von 65–82 %
    • Gesamtüberleben nach 5 Jahren von 80–93 %

Weitere Therapien

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Tumor- und operationsbedingte Funktionsstörungen des ZNS
  • Benigne oder maligne Zweittumoren bei Langzeitüberlebenden1
    • Assoziation mit genetischen Faktoren und Tumorprädispositionssyndromen
    • 23 % aller Sekundärmalignome innerhalb von 30 Jahren nach Erstdiagnose sind ZNS-Tumoren, meist Meningiome und Astrozytome.8
  • (Langzeit-)Komplikationen nach kranialer Strahlentherapie4,11,17,19
    • neurologische Funktionsstörungen inkl. relevante kognitive Defizite
      • z. B. Verschlechterung schulischer Leistung aufgrund von Aufmerksamkeitsdefiziten, Wahrnehmungsstörungen, gestörter Feinmotorik, verlangsamter Psychomotorik
    • Entwicklungs- und Wachstumsstörungen
    • Sekundärmalignome
    • erhöhtes Langzeitsterblichkeitsrisiko3

Prognose

  • Die Prognose eines ZNS-Tumors ist stark abhängig von der Tumorentität, dem Stadium, der Lokalisation, der Klinik und Komplikationen, den Therapieoptionen sowie weiteren prognostischen Faktoren.3-7
  • Zwischen 2006 und 2015 wurden in Deutschland bei 4.317 Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahre ein ZNS-Tumor diagnostiziert.8
    • Die 5-Jahres- bzw. 10-Jahres-Überlebensraten lagen bei 78 % und 74 %.
    • In einem Zeitraum von 30 Jahren nach Diagnosestellung traten bei 18,1 % der Patient*innen Zweitmalignome auf.

Verlaufskontrolle

  • Diagnostik im Rahmen der Nachsorge1,3-7
    • Anamnese und neurologische Untersuchung
    • kraniale MRT-Bildgebung
      • 3 Monate nach Operation, danach 1/2-jählich, nach 2 Jahren jährlich, nach 10 Jahren in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf
    • neuropsychologische Untersuchung
    • Verlaufsuntersuchungen zur Lebensqualität
    • HNO-Untersuchung (Audiometrie)
    • ggf. ophthalmologische, endokrinologische oder neurophysiologische Diagnostik
  • Weiterführende interdisziplinäre Behandlung abhängig vom Behandlungsbedarf
    • Neuropädiatrie, Neuropsychologie, Psychologie, Sozialarbeiter*innen und Lehrer*innen, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie3
  • Krankheitsspezifische Nachsorgepläne finden Sie unter kinderkrebsinfo.de.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Allgemeines zur Behandlung

Lindernde Maßnahmen bei fortgeschrittener Krebserkrankung

Weitere Informationen

Patientenorganisationen

Quellen

Leitlinien

  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Leitsymptome und Diagnostik der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-022. S1, Stand 2016. www.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Kraniopharyngiom im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-026. S1, Stand 2019. www.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Gliome niedrigen Malignitätsgrades im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-024. S1, Stand 2018. www.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Medulloblastom im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-009. A1, Stand 2018. www.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Ependymome im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-025. S1, Stand 2018. www.awmf.org
  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Neuroblastom. AWMF-Leitlinie Nr. 025-008. S1, Stand 2019. www.awmf.org

Literatur

  1. Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter: Leitsymptome und Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 025-022, Stand 2016. www.awmf.org
  2. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1. Epub 2016 May 9. PMID: 27157931 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Gliome niedrigen Malignitätsgrades im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-024, Stand 2018. www.awmf.org
  4. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Medulloblastom im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-009. Stand 2018. www.awmf.org
  5. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Ependymome im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-025. Stand 2018. www.awmf.org
  6. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Neuroblastom. AWMF-Leitlinie Nr. 025-008. Stand 2019. www.awmf.org
  7. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Kraniopharyngeom im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 025-026. Stand 2019. www.awmf.org
  8. Kaatsch P, Grabow D, Spix C. German Childhood Cancer Registry – Annual Report 2016 (1980-2015). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz, 2016. www.kinderkrebsregister.de
  9. Surawicz TS, McCarthy BJ, Kupelian V, Jukich PJ, Bruner JM, Davis FG. Descriptive epidemiology of primary brain and CNS tumors: results from the Central Brain Tumor Registry of the United States, 1990-1994. Neuro-oncol 1999;1:14-25. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Sora S, Ueki K, Saito N, Kawahara N, Shitara N, Kirino T. Incidence of von Hippell-Lindau disease in hemangioblastoma patients: The university of Tokyo hospital experience from 1954-1998. Acta Neurochir 2001; 143: 893-6. PubMed
  11. Chen TC. Hereditary neurological tumor syndromes: clues to glioma oncogenesis? Neurosurg Focus 1998; 4: 1-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer C, et al. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2006.
  13. Herrlinger U, Zentner J, Grosu A et al. 2.9 Tumoren. In: Hufschmidt A, Lücking C, Rauer S et al., ed. Neurologie compact. 7. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2017.
  14. Rickert CH, Paulus W. Epidemiology of central nervous system tumors in childhood and adolescence based on the new WHO classification. Childs Nerv Syst 2001; 17: 503 - 11. PubMed
  15. Grill J, Laithier V, Rodriguez D, Raquin MA, Pierre-Kahn A, Kalifa C. When do children with optic pathway tumours need treatment? An oncological perspective in 106 patients trated in a single center. Eur J Pediatr 2000; 159: 692 - 6. PubMed
  16. Gnekow AK, Falkenstein F, Hornstein S, Zwiener I, Berkefeld S, Bison B, Warmuth-Metz M, Hernáiz Driever P, Soerensen N, Kortmann RD, Pietsch T, Faldum A (2012) Long-term follow-up of the multicenter, multidisciplinary treatment study HIT-LGG 1996 for low-grade glioma in children and adolescents of the German speaking Society of Pediatric Oncology and Hematology Neuro-Oncol 14: 1265-1284 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Helseth E, Due-Tønnessen B, Wesenberg F, Lote K, Lundar T. Posterior fossa medulloblastoma in children and young adults (0 - 19 years): survival and performance. Childs Nerv Syst 1999; 15: 451 - 6. PubMed
  18. Michiels EM, Schouten-Van Meeteren AY, Doz F, Janssens GO, van Dalen EC.Chemotherapy for children with medulloblastoma.Cochrane Database Syst. Rev. 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Schütz J, Kaatsch P. Epidemiology of pediatric tumors of the central nervous system. Expert Review of Neurotherapeutics 2002; 2:4: 469-479. doi:10.1586/14737175.2.4.469 www.tandfonline.com

Autor*innen

  • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung Neurologie, Freiburg im Breisgau
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
C70; C700; C701; C709; C71; C710; C711; C712; C713; C714; C715; C716; C717; C718; C719; C72; C720; C721; C722; C723; C724; C725; C728; C729; D32; D320; D321; D329; D33; D330; D331; D332; D333; D334; D337; D339
Hjernesvulster hos barn; intrakranial svulst; ependymom; kraniofaryngeom; plexus choroideus-papillomer; astrocytom; germinalcellesvulst
N74; N75; N76
Hirntumor; Intrakranielle Raumforderungen; Gliomatose; Gliom; Kopfschmerzen; Astrozytom; Medulloblastom; Ependymom; Kraniopharyngeom; Plexus-choroideus-Papillom; Keimzelltumor; Pineozytom; Pineoblastom; Infratentorielle Tumore; Supratentorielle Tumore; Zunehmender Kopfumfang; Epilepsie; Personlichkeitsveränderungen; Verhaltensstörungen; Dienzephales Syndrom; Störung der Appetitregulation; Endokrine Störungen; Ataxie; Diplopie; Schluckschwierigkeiten; Kopffehlstellung; Nackenfehlstellung; Meningismus; Stauungspapille; Sonnenuntergangsphänomen; Parinaud-Syndrom; Macewen-Zeichen; Ependymom; Medulloblastom; Kraniopharyngeom; Astrozytom; Gliom; Oligodendrogliom; Low grade Glioma; LGG; ZNS-Tumor; spinaler Tumor; zerebrale Neoplasie; zerebrale Raumforderung; dienzephales Syndrom; WHO-Klassifikation; Strahlentherapie; Chemotherapie; Ganzhirnbestrahlung
ZNS-Tumoren bei Kindern
BBB MK 03.03.2021 umfassend überarbeitet und umgeschrieben, mehrere neue LL berücksichtigt. Revision at 29.10.2013 13:50:57: Revidert i henhold til Medibas. Ingen endringer. chck go 13.9. DDD MK 26.01.18, revidiert, LL eingebaut
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definition:ZNS-Tumoren beschreiben eine heterogene Gruppe von intrakraniellen und spinalen Neoplasien mit großer Variabilität von Dignität, Verlaufsform, biologischen Eigenschaften und Prognose.
Neurologie
ZNS-Tumoren bei Kindern
/link/ff065d4e75fd456f958825618bca7af4.aspx
/link/ff065d4e75fd456f958825618bca7af4.aspx
zns-tumoren-bei-kindern
SiteDisease
ZNS-Tumoren bei Kindern
anders.skjeggestad@nhi.no
uanders.boos@gesinformskjeggestad@nhi.deno (patched by system)
de
de
de