Allgemeine Informationen

Definition

• Thrombose der venösen Blutleiter im Gehirn mit Entwicklung einer venösen Abflussstörung.^1-2
• Es wird unterschieden zwischen einer septischen und einer aseptischen zerebralen Sinus-/Venenthrombose (im folgenden CVST abgekürzt).¹

Häufigkeit

• Eine Hirnvenenthrombose liegt vermutlich < 1 % aller Schlaganfälle zugrunde.³
• Sie tritt sowohl bei Kindern (am häufigsten) als auch bei Erwachsenen auf.
• Die geschätzte jährliche Inzidenz liegt bei 3– 4 Fällen/1.000.000, bei Kindern bis zu 7 Fällen/1.000.000.⁴
• Bei erwachsenen Patienten mit zerebraler Venenthrombose liegt das Durchschnittsalter niedriger als bei anderen Arten eines Schlaganfalls.⁵
• Bei Frauen tritt eine Hirnvenenthrombose häufiger auf (etwa 75% der erwachsenen Patienten sind weiblich), hier wird ein Zusammenhang mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva und Schwangerschaften gesehen.⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Mögliche Ursachen (in der Reihenfolge der Häufigkeit):¹
• idiopathisch (20–35% der Fälle)
• orale Kontrazeptiva (in 10% der Fälle alleiniger Auslöser)
• postpartal, selten im letzten Trimenon der Schwangerschaft
• Gerinnungsstörungen:
• heterozygote oder homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation (10–25% der Fälle)
• heterozygote oder homozygote Prothrombin-Mutation G20210A
• angeborener Antithrombin-Mangel
• angeborener Protein-C- oder Protein-S-Mangel
• persistierend erhöhter Faktor VIII
• Antiphospholipidantikörper (einschließlich Lupus-Antikoagulanzien, Anticardiolipin IgG, Anticardiolipin IgM, Anti-β2-Glykoprotein I IgG, Anti-β2-Glykoprotein I IgM, nur klinisch relevant bei wiederholt positivem Nachweis mindestens 3 Monate nach dem erstmaligen Nachweis)
• Hyperhomozysteinämie
• sehr selten Dysfibrinogenämien, disseminierte intravasale Gerinnung, heparininduzierte Thrombozytopenie
• Malignome: Karzinom, Lymphom, Karzinoid, Leukämie
• hämatologische Erkrankungen: Polyzythämie, Sichelzellanämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, hypochrome bzw. immunhämolytische Anämie, Thrombozythämie
• Kollagenosen: Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom
• Vaskulitiden: Morbus Behçet, Wegener-Granulomatose, Sarkoidose
• Lokal infektiös:
• Mastoiditis, Otitis media, Tonsillitis, Sinusitis
• Stomatitis, Zahnabszesse
• Hirnabszess, Empyem, Meningitis
• Generalisiert infektiös:
• bakteriell: Septikämie, Endokarditis, Typhus, Tuberkulose
• viral: Masern, Hepatitis, Enzephalitis (HSV, HIV), Zytomegalie-Virus
• parasitär: Malaria, Trichinose
• Pilzinfektionen: Aspergillose
• Sehr selten:
• intrakranielle Hypotension (Liquorunterdrucksyndrom)
• lumbale Liquorpunktion: CVST können mit zeitlicher Verzögerung nach einer Liquorpunktion auftreten.
• lokal: Schädel-Hirn-Trauma, neurochirurgische Operationen, mechanische Abflussbehinderung durch Tumore
• Störungen mit venöser Stase: zentralvenöse Katheter, Strangulation, durale arteriovenöse Malformation
• medikamentös-toxische Ursachen: Androgene, Chemotherapeutika, Kortikosteroide, Erythropoetin, Vitamin-A-Überdosierung, aus E. coli gewonnene Asparaginase in Kombination mit Prednison, Drogen
• metabolische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Urämie, nephrotisches Syndrom
• Magen-Darm-Trakt: Leberzirrhose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
• kardiale Erkrankungen: Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie

Pathophysiologie

• Der Thrombus verhindert den Abfluss von Blut und führt zu einer Stauung des venösen und arteriellen Blutes im Gehirn.
• Eine solche Stauung ​​kann sogenannte venöse Infarkte und daraus resultierende fokale neurologische Defizite verursachen.
• Da die venösen Abflusswege im Gehirn erheblich variieren und die Möglichkeit einer venösen Flussumkehr aufgrund fehlender Venenklappen besteht, führt nicht jede Thrombose eines Sinus oder einer Hirnvene zu einer klinischen Symptomatik.⁷
• Fokale neurologische Symptome treten auf, wenn sich der Thrombus in die Brückenvenen und die oberflächlichen kortikalen Venen ausdehnt und zu einem Blutstau mit vermindertem kapillären Perfusionsdruck und erhöhten zerebralen Blutvolumen führt.
• Hierdurch kommt es zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks, zur lokalen Abnahme des zerebralen Blutflusses und zur Entwicklung eines zytotoxischen Ödems.
• Ebenso resultiert eine Störung der Blut-Hirn-Schranke und durch die erhöhte kapilläre Filtrationsrate wird ein vasogenes Ödem induziert.
• Der verminderte Blutfluss führt zu einer Gewebehypoxie. Es kommt zu einem venösen Infarkt und zu einer Stauungsblutung.⁴
• Drei Hauptsymptome können je nach Ausprägung eines generalisierten Hirnödems oder umschriebener kortikaler venöser Infarkte bzw. Blutungen auftreten:⁸
• durch intrakranielle Hypertension
• Kopfschmerzen mit oder ohne Erbrechen und Sehstörungen (durch Stauungspapille bedingt), Doppelbilder (durch Druckbelastung der okulomotorischen Hirnnerven bedingt)
• bis hin zu Verwirrtheitszuständen, Bewusstseinsstörungen, Stupor oder Koma
• durch fokale Hirnschädigung
• Sensomotorische Defizite, Sprachstörungen, neuropsychologische Defizite und epileptische Anfälle

ICPC-2

• K90 Schlaganfall/zerebrovasc. Insult
• K91 Zerebrovaskuläre Erkrankung

ICD-10

• I63.6 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrig
• I67.6 Nichteitrige Thrombose des intrakraniellen Venensystems

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und evtl. klinische Befunde können auf die Diagnose hinweisen.
• Die endgültige Diagnose wird durch zerebrale Bilddiagnostik gestellt.⁹

Differenzialdiagnosen

• akutes Bild²
  • Subarachnoidalblutung
  • intrakranielle Blutung
  • ischämischer Schlaganfall
  • bakterielle Meningitis
• subakutes Bild²
  • Pseudotumor cerebri
  • Sinus-cavernosus-Syndrom
  • intrakranieller Abszess
  • subdurales Empyem
  • Hirntumor

Anamnese

• Der Zustand manifestiert sich auf unterschiedliche Arten.
• Etwa ein Drittel der Patienten weist einen akuten Krankheitsbeginn auf, je ein weiteres Drittel verläuft subakut (< 1 Monat) oder chronisch.
• Das Krankheitsbild ist abhängig von der Ausbreitung, Lokalisierung und Aktivität des thrombotischen Prozesses (siehe oben: Pathophysiologie).⁶
• Mögliche Symptome:^4,8
• Kopfschmerzen
• Kopfschmerzen sind das häufigste (75–95%), oft auch das erste (> 70%) und oft sogar das einzige subjektive Symptom (isolierte intrakranielle Hypertension).
• In einigen Fällen können andere Symptome einige Tage oder Wochen vorausgehen.¹⁰
• Die Kopfschmerzen verstärken sich oft im Laufe einiger Tage.
• Übelkeit, Erbrechen
• Sehstörungen, Doppelbilder
• Nackensteifigkeit
• Bewusstseinsstörungen
• kognitive Störungen, psychotische Symptome
• multifokale neurologische Defizite
• epileptische Anfälle (in 40–50 % der Fälle):¹
• können zu einer abrupten und anhaltenden klinischen Verschlechterung führen.
• Patienten mit kortikalen Venenthrombosen, neurologischen Defiziten und hämorrhagischen Infarkten sind besonders gefährdet epileptische Anfälle zu entwickeln.
• Ein epileptischer Anfall als Erstsymptom oder frühe epileptische Anfälle konnten in mehreren Studien einem hohen Risiko für einen Status epilepticus bzw. mit akutem Tod in Zusammenhang gebracht werden.

Klinische Untersuchung

• Ist sehr variabel, evtl. Vorliegen neurologischer Defizite, Vigilanzstörung, Nackensteifigkeit oder einer Stauungspapille.
• Die neurologischen Ausfälle sowie der Charakter fokaler epileptischer Anfälle sind  abhängig von der Lokalisation der zerebralen Venenthrombose bzw. der hierdurch hervorgerufenen zerebralen Läsionen.⁸

Ergänzende Untersuchungen

• MRT mit venöser Angiografie (MRA)¹
  • Bei Verdacht Methode der Wahl 
  • Das Verfahren visualisiert die duralen venösen Sinusse und die größeren Hirnvenen.
  • Mit dieser Methode kann auch das Thrombusalter anhand der Signaleigenschaften bestimmt werden.
• CT mit venöser Angiografie (CTA)¹
  • Ebenfalls Methode der Wahl
  • Bei kortikalen Venenthrombosen ist die MRA der CTA jedoch überlegen.
  • Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung sollte die MRA bevorzugt bei jüngeren Patienten sowie in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
• Nicht-kontrastmittelverstärkte CT des Kopfes¹
  • Ist nicht empfindlich genug, um eine Hirnvenenthrombose auszuschließen, kann jedoch sinnvoll sein, um andere Erkrankungen auszuschließen.
• Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)¹ 
  • Nur noch selten indiziert zum Nachweis von kortikalen Thrombosen bei Verdacht und unauffälliger MRA. 
  • Diese invasive Untersuchung wird hauptsächlich vor einer evtl. Intervention durchgeführt.
• D-Dimertest¹
• Anders als für die tiefe Beinvenenthrombose oder die Lungenembolie liegen bei Verdacht auf CVST keine validierten Skalen vor, die es möglich machen anhand klinischer Merkmale oder Risikofaktoren eine Vortestwahrscheinlichkeit zu ermitteln. Daher kann der D-Dimertest aktuell nur als unterstützende Funktion in der Diagnostik angesehen werden. Die Entscheidung für oder gegen eine zerebrale Bildgebung sollte nicht vom Ergebnis eines D-Dimer-Tests abhängig gemacht werden.
• EEG¹
  • Sollte bei allen Patienten mit Krämpfen und unerklärlichem Koma durchgeführt werden, eignet sich jedoch nicht zur Diagnose einer Hirnvenenthrombose.
• Thrombophiliediagnostik¹
  • Ein generelles Screening wird nicht empfohlen, kann jedoch erwogen werden bei Fehlen jedes Risikofaktors für die aktuelle Episode und bei positiver Familienanamnese für thromboembolische Ereignisse (erstgradige Verwandte).
• Screening auf ein okkultes Malignom¹
• Ein generelles Screening wird nicht empfohlen. Allenfalls kann eine Akutereignis ohne erkennbare Ursache Anlass sein, die alters- und geschlechtsspezifischen Tumorvorsorge-Untersuchungen zu aktualisieren.

Indikationen zur Einweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung.
• Die initiale Diagnostik und Akuttherapie werden in der Regel stationär durchgeführt. Nach klinischer Stabilisierung und Beendigung einer intravenösen Heparinisierung erfolgt in der Regel eine ambulante Weiterbehandlung.

Therapie

Therapieziele

• Auf lange Sicht: vollständige Restitution.
• Unmittelbar:¹¹
  • Rekanalisierung der verschlossenen Vene oder des Sinus
  • Verhinderung einer Ausdehnung des Thrombus auf angrenzende Gefäße

Allgemeines zur Therapie

• Die Haupttherapie der zerebralen Venenthrombose – auch bei Patienten mit CT-Befund einer zerebralen Ischämie oder eines hämorrhagischen Infarktes – ist die Antikoagulation.¹²
• die Akutbehandlung sollte nach Möglichkeit unter Monitorbedingungen auf einer
  neurologischen Stroke Unit erfolgen, damit Komplikationen frühzeitig erkannt und entsprechend therapiert werden können.¹
• Bei Auftreten von Hirndruckzeichen ist eine Verlegung in ein Zentrum mit interventioneller Neuroradiologie und Neurochirurgie zu empfehlen.¹

Medikamentöse Therapie

• Heparin und Vit. K-Antagonist¹
• Therapiebeginn zumeist mit Heparin, hierbei wird niedermolekulares Heparin meist bevorzugt eingesetzt (Kontraindikationen sind zu beachten).
  • Ausnahme: Patienten mit eventuell kurzfristig erforderlicher operativer Intervention, da hier nach Beendigung einer intravenösen Heparintherapie innerhalb von ein bis zwei Stunden eine Normalisierung der Gerinnung eintritt.
• Das Heparin wird innerhalb einiger Tage durch Viatmin-K-Antagonisten ersetzt. Diese Therapie wird in der Regel 3–12 Monate fortgesetzt; bei Patienten mit rezidivierenden extrazerebralen Thrombosen oder einer schwerwiegenden Thrombophilie oder aber auch einer früheren CVST ggf. langfristiger Therapieansatz.
• Der Vit.K-Antagonist wird so dosiert, dass ein INR-Wert von 2,0–3,0 erreicht wird.
• Auch septische bzw. infektiös bedingte CVST werden je nach zugrunde liegender Krankheit neben einer antibiotischen und ggf. operativen Therapie nach dem gleichen Schema antikoagulativ behandelt.
• DOAK
• Derzeit ist die Datenlage nicht ausreichend, um den Einsatz von direkten oralen Antikoagulanzien (Faktor-Xa-Inhibitoren oder Thrombin-Inhibitoren) für die Behandlung von CVST-Patienten insbesondere in der akuten Phase zu empfehlen.¹
• Ende 2019 wurden erste Daten aus der Primäranalyse der RE-SPECT CVT Studie veröffentlicht. Diese Studie untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von Dabigatran und Warfarin bei Patienten mit zerebraler Sinus- und Venenthrombose von leichter und moderater Schwere. In der Studie gab es in beiden Behandlungsgruppen keine rezidivierenden venösen Thromboembolien. Die Studie ergab auch, dass die Blutungshäufigkeit niedrig war, wobei zwei Patienten im Warfarin-Arm (3,3%) und einer (1,7%) im Pradaxa-Behandlungsarm eine starke Blutung entwickelten. In dieser Studie wurde in beiden Behandlungsarmen keine Mortalität beobachtet.¹³
• Antikonvulsiva¹
• nur bei Patienten mit CVST nach stattgehabtem epileptischem Anfall, um erneute epileptische Anfälle zu vermeiden, ansonsten eventuell in Erwägung zu ziehen als Einzelfallentscheidung bei Pat. mit hohem Risiko für einen epileptischen Anfall (siehe oben).
• Die Dauer der antikonvulsiven Therapie kann aufgrund des geringen Risikos für eine persistierende Epilepise für 3-6 Monate, bei Pat. mit hohem Risiko (kortikalen Venenthrombosen, motorischen und/oder sensiblen Defiziten und hämorrhagischen Infarkten) bis zu 12 Monaten empfohlen werden.
• Endovaskuläre Thrombolyse/ Operation:
• Kann im Einzelfall erwogen werden bei Patienten, deren Zustand sich trotz adäquater Antikoagulation mit Heparin verschlechtert. Diese Therapie wird ausschließlich in spezialisierten Fachkliniken durchgeführt.¹⁴
• Ein erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen unter Thrombolyse ist zu beachten.¹

Weitere Therapien

• Hirndrucktherapie¹
• Bei bis zu 50% aller Patienten mit zerebraler Sinus-/Venenthrombose ist in der Bildgebung ein Hirnödem nachweisbar, allerdings sind spezifische hirndrucksenkende Maßnahmen nur selten notwendig.
• Eine adäquate Antikoagulation ist die beste Hirndrucktherapie, da hierdurch der venöse Abfluss verbessert wird, was so zu einer Reduktion des intrakraniellen Drucks führt.
• Die Lumbalpunktion kann als symptomatische Therapie zur Reduktion von Kopfschmerz und Sehstörungen, die nicht auf eine Hämorrhagie oder eines Stauungsinfarktes zurückzuführen sind, erwogen werden. Sie hat jedoch keinen Einfluss auf das akute oder mittelfristige klinische Ergebnis.
• Carboanhydrasehemmer, Volumenrestriktion oder eine ventrikuläre Shuntanlage können nach aktueller Datenlage zur Hirndrucktherapie nicht empfohlen werden.
• Ebenso sollte auf Steroide aufgrund ihrer prothrombotischen Wirkungen und ihrer fehlenden Wirksamkeit verzichtet werden. Ausnahmen stellen Patienten mit CVST aufgrund auto-immunentzündlicher Erkrankungen wie z.B. M. Behçet oder systemischer Lupus erythematodes dar.
• Eine operative Dekompression bei Patienten mit CVST, Läsionen des Parenchyms (Stauungsödem und/oder Hämorrhagie) und drohender Einklemmung wird trotz geriner Evidenz zur Verhinderung von Todesfällen empfohlen.
• Hormonelle Kontrazeptiva¹
  • Frauen mit früherer CVST sollten auf eine Weiterführung oder den Neubeginn einer oralen Kontrazeption verzichten, da dies das Risiko eines CVST-Rezidivs deutlich erhöht.

Rezidivprophylaxe

• Erwachsene mit vorausgehender CVST wird es empfohlen in Risikosituationen eine medikamentöse Prophylaxe mit einem Antikoagulans durchzuführen. Es gelten entsprechende Empfehlung der aktuellen AWMF-S3-Leitlinien zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie für die Gruppe mit hohem venösem Thromboembolierisiko.¹
• Bei Schwangerschaft:¹
  • Das Risiko eine erneute CVST in der Schwangerschaft oder im Wochenbett zu erleiden ist leicht erhöht, wenn die frühere CVST ebenfalls im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Wochenbett oder oraler Kontrazeption aufgetreten ist. Bei einer Beratung über eine geplante Schwangerschaft sollte dies nach Möglichkeit thematisiert werden.
  • Frauen mit früherer CVST ohne Kontraindikationen für die Anwendung von niedermolekularem Heparin sollten in einer erneuten Schwangerschaft/Wochenbett eine entsprechende Prophylaxe erhalten.
• Kinder und Jugendliche, die bereits eine CVST erlitten haben, sollten in Risikosituationen, wie z.B. bei einer Immobilisation > 4 Tage oder Flugreisen > 4 Stunden eine Thromboembolieprophylaxe mit gewichtsadaptiertem, niedermolekularem Heparin erhalten.¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung kann einen akuten, subakuten oder langsam progressiven und mehr chronischen Verlauf haben.
• Eine Verlaufskontrolle der Rekanalisierung sollte mittels zerebraler Bildgebung angestrebt werden.¹
• Bei verbleibenden neurologischen Ausfällen oder kognitiven Defiziten sollte über die Durchführung einer neurologischen Rehabilitationsbehandlung nachgedacht werden.¹

Komplikationen

• Rezidivthrombose (eher selten, circa in 4% der Fälle, abhängig von persistierenden Riskokofaktoren)¹
• intrakranielle Blutung/ venöser Infarkt mit neurologischen Defiziten und oder epileptischen Anfällen
• Hirnödem mit Vigilanzstörungen bis hin zum Koma

Prognose

• Bei frühzeitiger Diagnose ist die Prognose gut, und eine vollständige Genesung ist bei bis zu 80 % der Erkrankten zu erwarten.
• Von den restlichen 30 % überleben zwei Drittel, allerdings mit leichten neurologischen Folgeschäden.
• Eine ungünstige Prognose ist mit höherem Lebensalter, männlichem Geschlecht, Stauungsblutung, Thrombose der inneren Hirnvenen und des rechten Sinus transversus, ZNS-Infektion und Neoplasmen assoziiert.^1,8

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Venöse Blutgerinnsel im Gehirn