Rehabilitation nach einem Schlaganfall

Grundprinzipien der Rehabilitation

Vorbereitung

• Möglichst schnelle Einleitung rehabilitativer Maßnahmen nach Schlaganfall¹
  • Beginn noch im Akutkrankenhaus
  • rasche Verlegung in qualifizierte Rehabilitationseinrichtung
    • stationär
    • teilstationär
    • ambulant 
• Multiprofessionelles Team erforderlich¹
  • Leitung durch qualifizierte Ärzt*innen
  • Physiotherapie
  • Ergotherapie
  • Logopädie
  • Neuropsychologie
  • Pflege
  • Sozialarbeit
  • evtl. weitere Mitglieder ergänzend zum Kernteam, z. B.:
    • Diätassistent*innen
    • Prothetikberater*innen
    • Konsiliarärzt*innen
    • Pflegedienste.
• Wiederherstellung der Funktionen unterstützt durch mittlerweile umfangreiches Wissen über:²
  • Mechanismen
    • des Lernens
    • des Wiedererlernens
    • des Trainings
  • adjuvante Pharmakotherapie
  • Robotortechnologie.
• Während der Rehabilitationsphase wirkt sich ein gut vorbereiteter Übergang von der stationären in die häusliche Versorgung positiv aus.³
• Das rechtzeitige Informieren der Hausärzt*innen ist wichtig für die Einleitung notwendiger ambulanter Reha- und Pflegemaßnahmen.³
  • möglichst ohne Unterbrechung

Behandlungskette und Reha-Ziele

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Akutbehandlung und Frühreha (Phasen A/B gemäß BAR = Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation)
  • Ziel: Unabhängigkeit von dauernder Pflege und ggf. maschineller Unterstützung (biologische Autonomie)
• Postakute stationäre und ambulante Reha (Phasen C/D gemäß BAR)
• Ziel: Unabhängigkeit von Pflege und ständiger Hilfestellung (funktionelle Autonomie)
• Wohnortnahe stationäre und ambulante Reha (Phase D gemäß BAR)
  • Ziel: selbstbestimmte Lebensführung (soziale Autonomie)
• Ambulante Nachsorge (Phase E gemäß BAR)
  • Sicherung des Rehabilitationserfolgs

Akutphase und Rehabilitation

Schlaganfallabteilung (Stroke Unit)

• Während der Akutphase Therapie und Rehabilitation möglichst in einer Spezialabteilung für Schlaganfall-Patient*innen (Stroke Unit)^4-5
• Behandlung in Stroke Units ist prädiktiv für ein besseres klinisches Ergebnis.⁶
• In Deutschland gibt es mittlerweile 300 zertifizierte Stroke Units.⁷
  • nahezu flächendeckende Versorgung
• Die überwiegende Zahl der Patient*innen haben nach einem Stroke-Unit-Aufenthalt einen weiteren Bedarf an Mobilisation und Rehabilitation.
• Weiterhin benötigte Maßnahmen sollten während des Aufenthalts in der Stroke Unit ermittelt werden.
  • Wohin werden die Patient*innen verlegt (nach Hause, Rehabilitationsklinik, Pflegeeinrichtung)?
  • Welche sekundärprophylaktischen Maßnahmen sind indiziert?
  • Welche Komplikationen traten auf und mit welchen ist evtl. noch zu rechnen?
  • Welches Rehabilitationspotenzial haben die Patient*innen?
  • Inwieweit können die verschiedenen Funktionsbeeinträchtigungen durch Training verbessert werden?

Funktionstraining

• Ein frühzeitiger Beginn der Rehabilitation ist entscheidend für den Therapieerfolg.³
• Möglichst frühzeitiges neurologisches Assessment zur Festlegung der Art der Rehabilitation³
• Die Mobilisation der Patient*innen wird in 3 Phasen eingeteilt:²
  1. Mobilisierung der liegenden Patient*innen aus dem Bett
  2. Wiedererlernen des Gehens durch rollstuhlmobilisierte Patient*innen
  3. schnelles und sicheres Gehen auch unter Alltagsbedingungen.

Frühmobilisation

• Ziel ist eine Mobilisation aus dem Bett innerhalb der ersten 2 Tage.² 
• Stuhlmobilisierung ist meist selbst bei leicht eingeschränktem Bewusstseinsgrad möglich.
• Baldige Vertikalisation anstreben (Aufrichten am Stehpult) für:²
  • Kreislauftraining
  • Pneumonie- und Thromboseprophylaxe
  • vegetatives Training
  • sensorische Aktivierung.
• Vorteile der frühen Mobilisation
  • Verringerung von Komplikationen
  • bessere funktionelle Erholung
• Kein zusätzlicher Nutzen einer aggressiven Mobilisation innerhalb von 24 Stunden⁸

Weitere Mobilisation und Funktionstraining

• Ausrichtung an den individuellen Bedürfnissen der Patient*innen
• Bei wachen Patient*innen rascher Beginn mit Alltagsaktivitäten
• persönliche Hygiene
• Anziehen
• Stehen und Gehen mit Hilfe
• Toilettengang
• Aktives, repetitives Üben einer zu erlernenden Fähigkeit (Aktivität) oder einer Bewegung stehen in der modernen Therapie im 2,9Vordergrund.⁹
• Rehabilitation der Gehfähigkeit⁹
  • hohe Trainingsintensität
  • aufgabenspezifisches Training (z. B. Gehen auf ebenem Boden, Aufstehen vom Sitz zum Stand)
  • kontextspezifisches Training (z. B. Gehen außerhalb von Therapieräumen)
  • Training der Standstabilität
  • funktionelles Krafttraining paretischer Muskeln
  • Laufbandtraining 
• Rehabilitation der oberen Extremität
  • forcierter Gebrauch der betroffenen Hand/des Arms (Constraint-induced Movement Therapy)^2,9
    • Wegbinden der nicht betroffenen Hand zur Erzwingung eines Gebrauchs der paretischen Extremität
  • bei hochgradigen Paresen aktives Üben selektiver einfacher Bewegungen⁹
• Zielvereinbarungen mit den Patient*innen sind sinnvoll.
  • Die Ziele sollten sein:³
    • für die Patient*innen relevant
    • herausfordernd, aber erreichbar
    • kurz- und langfristig definiert
    • messbar und überprüfbar.
• Erfassung von Problemen der Alltagsbewältigung mithilfe eines einfachen ADL-Scores, wie z. B. dem Barthel-Index¹⁰
• Angaben zum früheren Funktionsniveau, Interessen, Hobbys, Familie sind wichtige Ressourcen für die fortgesetzte Planung und Rehabilitation.

Kognitive Funktion

• Im Rahmen des Basisassessments werden auch die kognitiven Beeinträchtigungen erfasst.³
• Das Ziel ist die neurokognitive Funktionserholung komplexer Funktionen:²
  • Bewusstsein
  • Aufmerksamkeit
  • Sprache
  • Gedächtnis
  • Planung.
• Für die Erholung relevante Faktoren sind Zeit und ein gestuftes Training.²
• Insbesondere bei Störungen elementarer Aufmerksamkeitsfunktionen ist eine Leistungsverschlechterung bei Anwendung zu komplexer Therapieprogramme möglich.¹¹
  • Die Therapie sollte auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein.¹¹
  • Bewährt haben sich computergestützte Therapieverfahren mit Training spezifischer Aufmerksamkeitsleistungen in alltagsähnlichen Situationen.¹¹ 
• Differenzierte Diagnostik und Therapie durch Neuropsycholog*innen und Ergotherapeut*innen.³

Komplikationen in Akutphase und Frührehabilitation

• Komplikationen können in allen Phasen der Rehabilitation auftreten.
• Bei frührehabilitationspflichtigen Patient*innen sind Komplikationen recht häufig.²
  • Atemregulationsstörung
  • Schluckstörung
  • Aspirationspneumonie
  • Harnwegsinfekt
  • Schmerzen
  • Depression
  • Reinsult
  • Krampfanfälle
  • Herzinfarkt
  • Herzinsuffizienz
  • Arrhythmien
  • gastrointestinale Blutung
  • tiefe Beinvenenthrombose
  • Lungenembolie
  • Dekubitus
• Spezielles Komplikationsspektrum bei geriatrischen Patient*innen²
  • Sturz
  • Inkontinenz
  • Delir
  • Depression/Angststörung
  • Schluckstörung/Aspiration
  • Thrombose/Lungenembolie
  • psychosoziale Probleme
  • Medikamenteninteraktionen und -nebenwirkungen

Sekundärprävention

• Es besteht ein erhöhtes Risiko nach Schlaganfall für:
  • erneuten Schlaganfall oder
  • andere Gefäßerkrankungen, insbesondere der Koronararterien.
• Das Rezidivrisiko ist während der ersten Wochen und Monate nach einem Schlaganfall am höchsten.
  • Aus diesem Grund ist ein Beginn sekundärprophylaktischer Maßnahmen bereits in der Schlaganfallabteilung sinnvoll.
• Während der ersten 5 Jahren nach einem Schlaganfall erleiden:^12-14
  • etwa 1/3 der Patient*innen erneut einen Schlaganfall.
  • etwa 1/4 einen Herzinfarkt.
• Die Sekundärprävention nach Schlaganfall soll durch die Behandlung der Risikofaktoren das Risiko für ein weiteres ischämisches Ereignis reduzieren.
• Einteilung der Risikofaktoren in 4 Gruppen:³
  1. Stoffwechsel
     • Diabetes mellitus
     • Hypercholesterinämie
     • Hyperhomozysteinämie
     • Östrogenstoffwechsel
     • Hyperfibrinogenämie
  2. Herz und Gefäße
     • arterielle Hypertonie
     • St. n. Schlaganfall/TIA
     • KHK
     • Vorhofflimmern
     • Karotisstenosen
  3. Lebensstil und personenbezogene Faktoren
     • Rauchen
     • Alkohol
     • Übergewicht
     • Inaktivität
     • Depression
  4. allgemeine Risikofaktoren für Atherosklerose
     • Geschlecht
     • Alter
     • genetische Faktoren.
• Eine Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmer wird empfohlen, sofern es keine Indikation zur Antikoagulation gibt.^3,15
• Orale Antikoagulation bei Patient*innen mit permanentem, persistierendem oder paroxysmalem Vorhofflimmern^3,15
• NachBlutdruck
  • medikamentöse Schlaganfallantihypertensive normotoneTherapie Blutdrucklagemit anstrebenlangfristigem zurBlutdruckziel Senkung des Risikos für ein Rezidiv.< 140/90 mmHg³
    • durch Blutdrucksenkung relative Risikoreduktion um 30  % nach Schlaganfall³
    • gleichzeitig Senkung des Risikos für andere kardiovaskuläre Ereignisse¹⁵
  • Lipide
    • Nach einem ischämischemmischen Schlaganfall undsoll TIAden wirdPatient*innen eineein BehandlungStatin mitangeboten Statinen empfohlenwerden.³
    • Eine Maximierung der Dosis ist bei besonders hohem kardiovaskulärem Risiko indiziert.³
    • Nach einer Hirnblutung werden Statine nicht empfohlen.
    • EineDiabetes Blutzuckereinstellungmellitus
      • Personen nachmit SchlaganfallDiabetes mellitus sollen entsprechend den Empfehlungen der NVL Diabetes und der DEGAM-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention derberaten allgemein weiter voranschreitenden Arteriosklerose wird empfohlenwerden.³
    • EineDie SenkungSubstitution des Homocystein-Spiegels durchvon Folsäure undmit oder ohne weitere B-Vitamine, Vitamine A, C, E oder Vitamin BD mit oder ohne Kalzium sollte nicht routinemäßig zur Sekundärprävention wirdempfohlen nicht empfohlenwerden.³¹⁶
    • ÖstrogeneFür alsden MonotherapieEinsatz odervon inNahrungsergänzungsmitteln Kombinationwie mitFischöl Gestagenen zur Sekundärprävention werden nicht empfohlenbzw.3
    • Präparate mit Omega-3-Fettsäuren alsgibt Nahrungsergänzunges werdenkeine nichteindeutige empfohlenEvidenz.³¹⁶ 
    • Psychotherapie und/oder medikamentöse antidepressive Therapie sind bezüglich depressiver Symptomatik wirksam, hinsichtlich funktionellemdes Outcomefunktionellen Outcomes oder RezidivrisikoRezidivrisikos nicht wirksam.³

    Sekundärprophylaxe nach ischämischem Schlaganfall

    Nichtmedikamentöse vorbeugende Maßnahmen
    Rauchen3	Raucherentwöhnung sollte empfohlen werden.
    Bewegung316	KRegelmäßige körperliche Aktivität sollte empfohlendurchgeführt werden, um eine positive Beeinflussung vaskulärer Risikofaktoren zu erreichen.
    Alkoholkonsum316	HoherGenerell sollte der Alkoholkonsum nach einem Schlaganfall limitiert werden. Patient*innen, die Alkohol konsumieren, sollten die derzeit gültige allgemeine Empfehlung einhalten: Männer sollten den Alkoholkonsum auf zwei oder weniger Standardgläser pro Tag (> 4020 g/Tagd) sollteund vermiedenFrauen, werdendie nicht schwanger sind oder stillen, auf ein oder weniger Standardgläser Alkohol pro Tag (10 g/d) begrenzen.
    Übergewicht316	positiveTrotz Beeinflussungder vonnachgewiesen positiven Auswirkungen einer beabsichtigten Gewichtsabnahme auf kardiovaskuläre Risikofaktoren durchist Gewichtsreduktion aktuellder keineNutzen Evidenzbei zurPatient*innen Senkungnach desTIA Rezidivrisikosoder durchischämischem GewichtsreduktionSchlaganfall und Übergewicht oder Adipositas ungewiss (Adipositas-Paradoxon).
    Vorbeugende medikamentöse Therapie
    Blutdruck153	grundsätzlichDer BlutdrucksenkungBlutdruck <sollte langfristig unter 140/90 mmHg individuelle Festlegunggesenkt deswerden. Zielblutdrucks:Individuelle ZielkorridorGegebenheiten 120/70 mmHg bis 140/90 mmHg unter Berücksichtigung vonund Komorbiditäten undsollen unerwünschtenbei Wirkungen  Zielkorridorder 120/70Entscheidung mmHgmit biseinbezogen 140/90 mmHg gilt auch für Diabetes-Patient*innenwerden.
    Lipide153	Ziel: LDL  < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) Zielwert basiert auf den Ergebnissen kardiovaskulärer Studien, aktuell keine direkte Evidenz für Behandlung von Schlaganfall-Patient*innen verfügbar. Therapienach einem Schlaganfall soll mit Statinen erfolgen. Nikotinsäurederivate, Fibrate oder Ezetimib sollen zur Sekundärprophylaxerprävention nichtein routinemäßigStatin eingesetztangeboten werden. Eine Maximierung der Dosis ist bei besonders hohem kardiovaskulärem Risiko indiziert (z. B. akutes Koronarsyndrom, Atherosklerose in mehreren Stromgebieten, Vorliegen von mehreren Hochrisikofaktoren).
    Diabetes3	BlutzuckereinstellungPersonen nachmit SchlaganfallDiabetes mellitus sollen entsprechend den Empfehlungen der NVL Diabetes und der DEGAM-S3-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention derberaten allgemein weiter voranschreitenden Arteriosklerose empfohlen keine spezifische Evidenz für Risikoreduktion durch Blutzuckerbehandlung nach Schlaganfall verfügbarwerden.
    Thrombozytenaggregationshemmer3,15                         Antikoagulation153	BehandlungZur mitSekundärprophylaxe Thrombozytenfunktionshemmer,nach sofernSchlaganfall – wenn keine Indikation zur Antikoagulation BehandlungOAK vorliegt – soll eine Therapie mit ASS (allein oder kombiniert mit Dipyridamol) oder mit Clopidogrel ASS-Dosis bei alleiniger Gabe 100 mg/d (Zunahmeoder schwerwiegender Blutungen ab 150Clopidogrel 75 mg/d) Kombination vonangeboten ASSwerden. Die Entscheidung, welche Medikation gewählt wird, sollte nach individuellen klinischen Umständen und Clopidogrelindividueller nichtVerträglichkeit einsetzengetroffen zur Sekundärprävention (sofern nicht durch Koronarereignisse/Stent indiziert)werden. keineAusgewählte EmpfehlungPatient*innen zurmit Therapieeskalationleichtem, beinicht Rezidivkardioembolischem unterischämischen ThromboztyenaggregationshemmerSchlaganfall oder TIA mit hohem Rezidivrisiko, die nicht mit intravenöser Thrombolyse oder endovaskulärer Schlaganfalltherapie behandelt wurden, sollten für 21 Tage mit dualer Plättchenhemmung (ASS/Clopidogrel) behandelt werden. keine Empfehlung zur Thrombozytenfunktionstestung bei Rezidiv unter Thrombozytenaggregationshemmer  orale Antikoagulation bei permanentem, persistierendem oder paroxysmalemBei Vorhofflimmern soll eine dauerhafte Therapie mit OAK angeboten werden.  AntikoagulationHochbetagte, auchmultimorbide, insbesondere niereninsuffiziente Patient*innen und solche mit Multimedikation finden sich nicht in den Populationen der NOAK-Zulassungsstudien. Sie profitieren in besonderem Maß von einem Gerinnungsmanagement, wie sie die INR-kontrollierte Therapie mit VKA ermöglicht. Speziell für diese Patientengruppe könnte daher die VKA-Therapie vorteilhaft sein. Höheres Lebensalter ist bei höheremPatient*innen Lebensalter Sturzgefahrnach perischämischem seSchlaganfall oder TIA mit Vorhofflimmern keine Kontraindikation für Antikoagulation neueeine orale AntikoagulanzienAntikoagulation. AlternativeAuch zu Vitamin-K-Antagonisten mit günstigerem Nutzen-Risiko-Profil zu Beginn der Behandlung mit NOAKGebrechlichkeit und imSturzgefahr Verlaufsind Kontrollenicht derper Nierenfunktionse notwendig (mindestens 1 x jährlich)Kontraindikationen.
    Chirurgische/interventionelle Maßnahmen
    Karotis-Endarteriektomie (CEA), Karotis-Stenting (CAS)317	bei symptomatischer Karotisstenose operative Versorgung (Endarteriektomie) sinnvoll für Gleichwertigkeit der transkutanen Angioplastie mit oder ohne Stent derzeitig keine sichere Evidenz beiBei Patient*innen mit einer 70- bis 99-prozentigen Stenose nach retinaler Ischämie, TIA oder nicht behinderndem Schlaganfall soll eine CEA durchgeführt werden. Eine CEA sollte auch bei symptomatischer Stenose von 50‒69 % durchgeführt werden, wenn kein erhöhtemhtes OP-Risiko interdisziplinärevorliegt.  Bei Evaluationsymptomatischen derPatient*innen Indikationmit zureiner Katheterintervention 50- bis 99-prozentigen Karotisstenose und normalem OP-Risiko kann CAS erwogen werden.

    Dimensionen der Rehabilitation

    • Zeitrahmen
      • Die Entscheidung über die Dauer der Therapie ist abhängig von der Erreichbarkeit fähigkeits- und teilhabeorientierter Ziele im Behandlungszeitraum.³ 
      • Assessments ca. alle 6 Monate zur Entscheidungsfindung³ 
      • Auch in der chronischen Phase sind noch signifikante Verbesserungen möglich.³
    • Umfang der Maßnahmen
    • Patient*innen mit rascher Erholung empfinden komplizierte und intensive Rehabilitationsmaßnahmen möglicherweise als unnötig.
    • Überforderte Patient*innen erleben Trainingsmaßnahmen u.  U. als frustrierend und ziehen keinen Nutzen daraus.
    • Die Beurteilung der allgemeinen Prognose und des Rehabilitationspotenzials ist daher wichtig für die Festlegung sinnvoller Maßnahmen im Einzelfall.
    • Berufsbezogenes Arbeitstraining
      • Für Berufstätige kann ein spezielles Arbeitstraining bzw. die Organisation eines solchen Programms infrage kommen, wenn die betreffende Person eine Wiedereingliederung ins Arbeitsleben wünscht.
    • Rehabilitation zuhause 
      • gute funktionelle Fortschritte bei vielen Schlaganfall-Patient*innen auch nach relativ frühzeitiger Entlassung nach Hause und Fortsetzung des Funktionstrainings^1618-1820
      • Sicherstellung eines weiterhin optimalen Versorgungsangebots durch das hausärztliche Team³
        • Umsetzung von Empfehlungen aus der Rehabilitation
        • Ausschöpfung von Möglichkeiten zur Weiterführung von Rehabilitationsmaßnahmen
        • Beratung und Motivation von Patient*innen und ihren Angehörigen
        • Koordination ambulanter Dienste
      • Modelle mit ambulanten Teams, bestehend aus Pflegepersonal, Physiotherapeut*innen, Ergotherapeut*innen und ggf. weiteren Spezialist*innen, die „Heimeinsätze“ koordinieren und organisieren, haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt.^1618-1719
      • Das Training kann einige Male pro Woche in Form einer Tagesrehabilitation in einer Einrichtung oder im eigenen Zuhause erfolgen.
      • Begleitung der täglichen Anregungen und Herausforderungen durch systematische Rehabilitationsmaßnahmen 
    • Rehabilitation in einer Pflegeeinrichtung
      • Größere Selbständigkeit ist durch eine Therapie erreichbar, die Alltagsaktivitäten fördert.³
      • Patient*innen in Pflegeeinrichtungen
      • Patient*innen mit Pflegeeinstufung
      • Patient*innen mit Demenz
    • Konditionstraining
      • Das Konditionstraining verbessert bei Schlaganfall-Patient*innen die Gehgeschwindigkeit und Fähigkeit, längere Wege zurückzulegen, während ein Kombinationstraining ihr Gleichgewicht verbessert (Ia).¹⁹²¹ 
      • Verbesserung von Mobilität und Selbstständigkeit durch intensives Gehtraining (3- bis 5-mal pro Woche à 20–60 min)²⁰²²

    Rehabilitationsplan

    • Der Rehabilitationsplan sollte früh im Krankheitsverlauf aufgestellt werden.
    • In dem Plan wird konkretisiert,
      • welche Ziele erreicht werden sollen.
      • welche Maßnahmen zu diesem Zweck ergriffen werden.
      • in welchem zeitlichen Rahmen die Ziele erreicht werden sollen.

    Wann kann das intensive Funktionstraining beendet werden?

    • Während der ersten Wochen und Monate sind meist deutliche funktionelle Fortschritte festzustellen durch:
      • spontane Besserung
      • adäquate Anregungen und Training im Rahmen der Rehabilitation.
    • Die deutlichste Verbesserung tritt zumeist in den ersten 3–6 Monaten auf.
    • Beendigung des intensiven Trainings nach Erreichen der Ziele bzw. wenn keine weitere Besserung mehr zu erwarten ist.
    • DiDie Entscheidung sollte aufgrund standardisierter Assessments getroffen werden.³ 

    Erhaltungstraining

    • Ein regelmäßiges Erhaltungstraining kann sich positiv auswirken.
    • Bei manchen Patient*innen kann ein intensives Training über kürzere Zeiträume (2–3 Wochen) zu einer markanten funktionellen Verbesserung beitragen.
    • Wahrscheinlich ist es effektiver und gleichzeitig ressourcenschonender, wenn die Maßnahmen in Form von Gruppenaktivitäten, sozialen Treffen etc. organisiert werden.
    • Von Patientenorganisationen werden häufig soziale Programme organisiert.

    Komplikationen und spezielle Folgeerscheinungen

    • Bei Schlaganfall-Patient*innen gibt es ein hohes Risiko für Komplikationen, sowohl während der Akutphase als auch im weiteren Verlauf.^2123-2325
    • Komplikationen können
      • sich ungünstig auf die Prognose auswirken.
      • einen negativen Einfluss auf die Effektivität der Rehabilitationsmaßnahmen haben.
      • dazu führen, dass Patient*innen das eigentlich angestrebte Funktions- oder Aktivitätsniveau nicht erreichen.
      • im schlimmsten Fall lebensbedrohlich sein.
    • Der Vorteil von Stroke Units besteht u.  a. darin, Komplikationen zu verhindern bzw. rechtzeitig zu entdecken und zu behandeln.
    • Die unten stehende Tabelle zeigt die häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall.

    Komplikationen bei Schlaganfall

    Zentralnervensystem		Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Erhöhter intrakranieller Druck		20–25	2.–3. Tag	Mannitol Hochlagerung des Kopfes Erwägung einer Hemikraniektomie bei malignem Mediainfarkt
    Progrediente neurologische Symptome		15–40	1. Tag	Korrektur von verschlimmernden Faktoren
    Krampfanfall		5–10	1. Woche	Diazepam bei wiederholten Anfällen, Antiepileptika*
    Depression		30–50	3.–12. Woche	Erwägung von Antidepressiva
    Emotionale Auffälligkeiten		5–10	1.–12. Woche	Erwägung von Antidepressiva
    Delirium		20–50	1.–2. Woche	Clomethiazol, Neuroleptika

    Herz/Gefäße	Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Hypertonie	10–30	1. Tag	Erwägung einer blutdrucksenkenden Behandlung
    Hypotonie	5–10	1. Tag	Flüssigkeitstherapie
    Arrhythmien	30–40	1. Tag	Betablocker, Ca-Antagonisten, Antiarrhythmika
    Herzinsuffizienz	5–10	1.–3. Tag	Herzinsuffizienztherapie
    Myokardschädigung	20–30	1.–3. Tag	antiischämische Behandlung
    Akuter Herzinfarkt	5–10	1.–3. Tag	Koronarangiografie, PCI
    Tiefe Venenthrombose	10–40	1.–4. Woche	niedermolekulares Heparin, NOAK

    Lunge	Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Aspiration	0–50	1. Woche	Antibiotika, Schlucktest
    Lungenentzündung	10–15	1.–2. Woche	Antibiotika, Sauerstoff
    Lungenembolie	5–20	1.–4. Woche	Antikoagulation, Sauerstoff
    Neurogenes Lungenödem	1–2	1.–2. Tag	diuretische Therapie, Sauerstoff
    Schlafapnoe	5–15	1.–4. Woche	CPAP erwägen.

    Muskeln/Skelett	Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Sturz	20–40	1.–2. Woche	Sturzprophylaxe
    Frakturen	3–15	1. Woche	herkömmliche Therapie
    Schmerzen auf der gelähmten Seite	10–50	1.–4. Woche	Mobilisation Analgetika
    Arthritiden	2–5	1.–2. Woche	antientzündliche Therapie
    Kontrakturen	10–40	1.–6. Woche	Mobilisation/Dehnung
    Spastik	10–30	1.–6. Woche	Mobilisation Baclofen/Botulinumtoxin

    Magen/Darm	Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Dysphagie	30–60	1.–2. Woche	Schlucktest Anpassung der Nahrungszufuhr Sonde/PEG
    Magen-/Darmblutungen	1–3	1. Woche	bei Magenblutung säurehemmende Therapie
    Stuhlinkontinenz	5–10	1. Woche	unbekannt
    Obstipation	30–60	1.–6. Woche	Mobilisation, Laxanzien

    Harnwege	Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Infektionen	20–40	1.–4. Woche	Entfernung von nicht mehr benötigten Kathetern Antibiotika
    Inkontinenz	30–60	1.–4. Woche	Zystometrie mit Durchflussmessung, Medikation erwägen.
    Harnverhalt	30–60	1.–4. Woche	Katheterisierung

    Haut	Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Druckgeschwür	< 5	1.–2. Woche	frühzeitige Mobilisation häufige Positionswechsel Spezialmatratze
    Infektion	< 5	1.–2. Woche	Antibiotika

    Systemisch	Häufigkeit in Prozent	Häufigster Zeitpunkt für das Einsetzen einer Komplikation	Maßnahmen
    Fieber	30–50	1.–2. Woche	Fokussuche
    Hyperglykämie	10–30	1.–3. Tag	ggf. Insulingabe
    Dehydratation	10–30	1.–3. Tag	intravenöse Flüssigkeitstherapie
    Unterernährung	10–30	1.–6. Woche	Gewichtskontrolle, ggf. Sondenernährung, PEG
    Schmerzen	30–50	1.–4. Woche	Analgetika, Physiotherapie
    Vermehrte Müdigkeit	30–50	2.–26. Woche	Kombination aus Aktivität und Ruhe

    * Für die Anwendung von Antiepileptika zur Primär- und Sekundärprävention von Krampfanfällen nach einem Schlaganfall keine sichere Evidenz²⁴²⁶

    Neurologische Komplikationen

    Erhöhter Hirndruck/Hirnödem

    • Während der ersten Tage nach einem großen Schlaganfall besteht die Gefahr von erhöhtem Hirndruck/Hirnödem.
    • Therapieoptionen
      • konservativ-medikamentöse Behandlung
      • Verbesserung der Prognose v.  a. durch Hemikranetomie²⁵²⁷

    Delir

    • Tritt bei 20–50 % der Patient*innen während der ersten Tage auf.^2224,2628
    • Begünstigung des Auftretens z.  B. durch Infektionen, Hypoxie, Arzneimittelnebenwirkungen
    • Therapie
      • engmaschige Kontrollen, kontinuierliche Überprüfung der Orientierung
      • Einschränkung der Anzahl an Kontaktpersonen
      • Bei Patient*innen mit erheblichen Angstzuständen und psychomotorischer Unruhe medikamentöse Behandlung in Erwägung ziehen.
      • Clomethiazol wird häufig bei Schlaganfall-Patient*innen mit akutem Delir eingesetzt.
      • Alternativen sind niedrigdosierte Neuroleptika wie Haloperidol oder Risperidon.
      • Bei starken Angstzuständen kann eine Therapie mit niedrigdosierten Benzodiazepinen versucht werden.

    Depression

    • Häufig Beeinträchtigung des Rehabilitationsprozesses durch Depression
    • Erste Maßnahmen sind:
      • Informationen über die Erkrankung
      • unterstützende Gespräche.
    • Bei anhaltender Depression Therapie mit Antidepressiva mit schrittweiser Dosissteigerung

    Apathie

    • Tritt bei etwa 1/3 der Schlaganfall-Patient*innen auf.²⁷²⁹
    • Gestörter Antrieb und Teilnahmslosigkeit
    • Nicht selten in Kombination mit einer Depression²⁷²⁹

    Emotionale Inkontinenz

    • Unkontrollierte Wein- oder Lachanfällen in Situationen, in denen derartige Reaktionen als unangemessen empfunden werden.
    • Häufig sozialer Rückzug der Patient*innen
    • Häufig Besserung im Zeitverlauf, im Einzelfall aber auch permanente Störung
    • Serotonin-Wiederaufnahmehemmer als medikamentöse Behandlungsmöglichkeit

    Vaskuläre Demenz

    • Verdacht auf vaskuläre Demenz bei anhaltender kognitiver Dysfunktion über 3 Monate nach Schlaganfall
    • Ca. 10–15 % der Schlaganfall-Patient*innen sind betroffen.
    • Nur eingeschränkter Nutzen von Rehabilitationsmaßnahmen, ungünstige Prognose²⁸³⁰
    • Eine Abgrenzung ist schwierig, wenn die kognitive Funktion bereits in der Vergangenheit herabgesetzt war.
    • Arzneimittel zur Behandlung des Morbus Alzheimer sind auch bei vaskulärer Demenz eine Option.
    • Antihypertensive Therapie mit günstiger Wirkung auf die Progression von vaskulärer Demenz²⁹³¹

    Herz-Kreislauf-Probleme

    Koronarerkrankung

    • KHK bei ca. 50 % der Schlaganfall-Patient*innen 
    • Im Rahmen eines Schlaganfalls ist das Auftreten von Angina pectoris, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz möglich.
    • Die Behandlung richtet sich nach den entsprechenden Leitlinien.
    • Bei einigen Patient*innen gibt es Einschränkungen der Trainingsphase durch die Koronarerkrankung.
    • Etwa 1/4 der Patient*innen mit akutem Schlaganfall weisen einen Anstieg der Herzinfarktmarker (Troponine) in der Akutphase auf.
      • möglicherweise prognostische Bedeutung

    Herzrhythmusstörungen und Blutdruckprobleme

    • Behandlung von Herzrhythmusstörungen gemäß der entsprechenden Leitlinien
    • Das optimale Blutdruckniveau in der Akutphase ist nicht genau definiert.
    • Im Rahmen der Sekundärprophylaxe langfristige antihypertensive Therapie15

    Tiefe Venenthrombose

    • Eine häufige Komplikation, die bei allen Betroffenen mit Schmerzen und/oder Schwellungen im Bein abgeklärt werden soll.
    • Prophylaktisch stehen eine frühzeitige Mobilisation und/oder niedermolekulares Heparin im Vordergrund.
    • Behandlung einer TVT mit niedermolekularem Heparin und/oder oraler Antikoagulation

    Lungenembolie

    • Häufig übersehene Diagnose
    • Wichtig: mögliche Differenzialdiagnose auch bei vagen Symptomen!
    • Dyspnoe, Tachypnoe, Brustschmerz sind die häufigsten Symptome.
      • Tachykardie, Husten und Hämoptysen weitere mögliche Symptome
    • Bei V.  a. Lungenembolie ist die CT-Angiografie das diagnostische Mittel der Wahl.
    • Behandlung mit niedermolekularem Heparin und/oder oralen Antikoagulanzien
      • Bei Hypotonie/Schock Thrombolyse erwägen.

    Respiratorische Probleme

    • Aspiration oder Pneumonien sind häufige Ursachen für Dyspnoe.
    • Pneumonien treten bei mehr als 50 % der Patient*innen mit herabgesetztem Bewusstseinsgrad und/oder Schluckproblemen auf.^2123-2224
    • Eine frühzeitige Mobilisation wirkt sich prophylaktisch aus.
    • Ernährung
      • Bei allen Schlaganfall-Patient*innen sollte vor Beginn der oralen Ernährung eine Beurteilung des Schluckvermögens durchgeführt werden.
      • Bei gravierenden Schluckstörungen eine nasogastrale Sonde anlegen.
    • Bei Bedarf sind assistiertes Husten und eine frühzeitige physiotherapeutische Behandlung angezeigt.
    • Bei V.  a. Pneumonie entsprechende Diagnostik
      • Rö-Thorax
      • Bestimmung der Sauerstoffsättigung bzw. arterielle Blutgasanalyse
      • Labor
        • Blutbild
        • CRP
        • bakteriologische Untersuchung (Trachealsekret, Sputum)

    Probleme im Bewegungsapparat

    Schmerzen

    • Nach Schlaganfall treten nicht selten Schmerzen im Bewegungsapparat auf.²²²⁴
    • Mögliche Ursachen sind:
      • tiefe Venenthrombose
      • PAVK
      • Spastik
      • Arthrose/Arthritis.
    • Im Zusammenhang mit dem Schlaganfall häufig Verschlimmerung durch Immobilität
    • Nach einem Sturz: Ausschluss von Frakturen durch Röntgen

    Schulterschmerzen

    • Häufigkeit von Schulterschmerzen nach einem Schlaganfall zwischen 10 % und 80 %^3032-3133
    • Beginn meist innerhalb von 1–2 Wochen nach dem Schlaganfall
    • Es werden verschiedene Ursachen diskutiert:
    • erhöhtes Risiko für Zugbelastung oder Subluxationen durch Paresen in der stabilisierenden Schultergürtelmuskulatur
    • Reizungen von Sehnen und Schleimbeutel
    • Prophylaxe
      • Bewegungsprogramme
      • Abduktion >  90  Grad vermeiden.
    • Komplikationen
      • Kapselentzündung (Frozen Shoulder)
      • in einigen Fällen Entwicklung einer Reflexdystrophie
    • Therapie
      • Solange auch in Ruhe Schmerzen auftreten, sollte das Training ausgesetzt werden.
      • Therapeutisch kommen oral verabreichte Antiphlogistika oder Steroide infrage.
      • Die Prophylaxe ist von größter Bedeutung, damit es gar nicht erst zu Schulterproblemen kommt.

    Spastik

    • Spastik ist definiert als eine Störung mit:
      • bewegungsabhängiger Steigerung des Muskeltonus
      • gesteigerten Sehnenreflexen.
    • Häufig begleitet von Paresen und/oder Koordinationsstörungen
    • Unmittelbar nach dem Schlaganfall ist der Tonus häufig vermindert, kann aber auch unverändert oder erhöht sein.
    • Ein erhöhter Tonus in der Akutphase wird häufiger bei Hirnblutung als bei ischämischem Schlaganfall beobachtet.
    • Ursachen
      • Ursachen für die Schwankungen im Tonus sind während der Akutphase nicht endgültig geklärt.
      • bei den meisten Patient*innen mit Paresen: Tonuserhöhung in den ersten Wochen 
      • geringeres Risiko für Entwicklung einer Spastik bei frühzeitiger und aktiver Mobilisation
    • Bei einigen Schlaganfall-Patient*innen dauerhafte Spastik
    • Therapie
      • passives Durchbewegen zur Erhaltung der Beweglichkeit
      • bei Schmerzen ggf. Antiphlogistika 
      • Einige Patient*innen profitieren vom Schienen der Extremität.
      • in schweren Fällen evtl. Therapie mit Spasmolytika
        • Baclofen ist das am häufigsten eingesetzte Muskelrelaxans, die verabreichte Dosis sollte schrittweise gesteigert werden.
      • Behandlung mit Botulinustoxin als Option³²³⁴

    Sturz

    • Eine der häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall²²²⁴
    • 25–40  % der Betroffenen stürzen während ihres Aufenthaltes in der Schlaganfallabteilung oder in der Rehabilitation.
    • Etwa 5 % der Stürze führen zu schwerwiegenden Schäden, Fraktur bei etwa 1 %.³³³⁵
    • Die Beurteilung des Sturzrisikos ist sowohl während der Akutphase als auch zu verschiedenen Zeitpunkten im weiteren Verlauf sinnvoll.
    • Patient*innen mit Delirium oder Neglect sind besonders sturzgefährdet.³³³⁵

    Schluckfähigkeit und Magen-Darm-Trakt

    Schluckprobleme

    • Auftreten bei bis zu 50 % der Schlaganfall-Patient*innen in der Akutphase²²²⁴
    • Erkennung bei vielen Betroffenen (75–80 %) mithilfe einfacher Bedside-Tests, z.  B. löffelweise Gabe von Wasser, Beurteilung von Stimme und Hustenreaktion nach dem Schluckversuch³⁴³⁶
    • Bei persistierenden Schluckstörungen evtl. endoskopische Abklärung
    • Unterschiedliche Trainingsprogramme, allerdings bislang keine eindeutige wissenschaftliche Evidenz
    • Anleitung und Aufklärung von Patient*innen und deren Angehörigen stehen im Vordergrund.³⁵³⁷
    • Geringere Aspirationsgefahr bei Gabe von eingedickten, geleeartigen Flüssigkeiten
    • Während der ersten Tage nach Schlaganfall Sicherstellung des Flüssigkeitshaushalts durch intravenöse Flüssigkeitszufuhr 
    • Bei Schluckproblemen länger als einige Tage Anlage einer nasogastralen Sonde
    • Bei anhaltenden Schluckstörungen PEG-Sonde (Ernährungssonde, die direkt durch die Bauchwand in den Magen führt) in Erwägung ziehen.

    Obstipation

    • Häufig in der Akutphase
    • Rasche Mobilisation ist die beste Therapie.
    • Laxanzien häufig notwendig, Langzeitbehandlung sollte nach Möglichkeit vermieden werden.
    • Vor Entlassung aus der Klinik Möglichkeit zum Absetzen der Laxanzien prüfen.

    Harnwegsprobleme

    • Harninkontinenz und Harnretention
      • Wird bei 1/3 bis 2/3 der Schlaganfall-Patient*innen beobachtet.^{2224,3638-3739}
      • während der Akutphase häufig Störung des sensiblen Reflexmusters der Blase 
      • Probleme mit der Blasenentleerung häufig bei:
        • älteren Patient*innen
        • Patient*innen mit schwerem Schlaganfall
        • Diabetes-Patient*innen.
      • Bei etwa 20  % aller Schlaganfall-Patient*innen war die Blasenfunktion bereits vor dem Schlaganfall gestört.
      • Harninkontinenz länger als 2 Wochen wird mit einer ungünstigen Prognose in Verbindung gebracht.
      • Blasenfunktionsstörungen führen häufig zu Harnwegsinfektionen.
        • Bei diesen Patient*innen sollte auf Restharn untersucht werden.
        • bei einer erheblichen Menge an Restharn (> 150–200 ml) evtl. intermittierende Katheterisierung
      • bei schläfrigen, komatösen oder anderweitig instabilen Patient*innen Anlage eines Dauerkatheters
      • Ausschluss bzw. Nachweis einer Infektion bei allen Patient*innen mit Blasenentleerungsstörungen durch bakteriologische Untersuchungen

    Hautprobleme

    • Dekubitus war früher eine häufige Komplikation nach Schlaganfall.
    • Durch frühzeitige Mobilisation und bewusste Pflege sind Druckgeschwüre heutzutage selten.²²²⁴

    Andere Komplikationen und Probleme

    Fieber

    • Fieber ist häufig im Zusammenhang mit einem Schlaganfall.
    • Wird häufig durch Infektionen verursacht, eine sorgfältige Fokussuche ist notwendig.
    • Venenthrombose/Lungenembolie kann mit erhöhter Temperatur verbunden sein.
    • In seltenen Fällen beeinträchtigte zentralnervöse Temperaturregulation
    • In der Akutphase Fiebersenkung ungeachtet der Ursache (z.  B. mit Paracetamol)^3840-3941

    Kopfschmerzen

    • In der Akutphase bei:
      • ca. 25 % aller Patient*innen mit ischämischem Schlaganfall
      • ca. 50 % aller Patient*innen mit intrazerebraler Blutung
      • nahezu 100 % aller Patient*innen mit Subarachnoidalblutung.
    • Anhaltende Kopfschmerzen treten am häufigsten bei Patient*innen mit Hirnblutung auf.
    • In seltenen Fällen sekundärer Hydrozephalus als Ursache
    • In seltenen Fällen durch Vaskulitis/Arteriitis temporalis
      • Kann in seltenen Fällen Ursache für einen Schlaganfall sein.

    Diffuse Schmerzen auf der betroffenen Seite

    • Thalamusbeteiligung kann für derartige Schmerzen verantwortlich sein.
    • Im Verlauf häufig Besserung
    • Schwierige Therapie, Versuch z.  B. mit Gabapentin

    Sexuelle Probleme

    • Häufig vernachlässigter Aspekt nach Schlaganfall⁴⁰⁴²
    • Körperliche Ursachen wie Paresen, aber auch psychosoziale Faktoren
    • Ermutigung der Patient*innen zu einer aktiven Lebensweise, dies gilt auch für die sexuelle Aktivität.
    • Es gibt keine Hinweise für sexuelle Aktivität als Auslöser von Schlaganfällen.
    • Sexuelle Dysfunktion
      • Medikamente wie z.  B. Betablocker können zur Dysfunktion beitragen.
      • Dosisreduktion oder Wechsel auf anderes Medikament erwägen.
      • Evtl. Gabe von z.  B. Sildenafil, die Erfahrungen bei Schlaganfall-Patient*innen sind allerdings begrenzt.
      • Kontraindikationen und Interaktionen beachten.

    Müdigkeit 

    • Bis zu 2/3 aller Patient*innen nach Schlaganfall klagen über Müdigkeit, Kraftlosigkeit und mangelnde Ausdauer.⁴¹⁴³
    • Müdigkeit kann auch
      • Anzeichen einer Depression sein.
      • durch Medikamente ausgelöst sein (z.  B. Betablocker).
    • In vielen Fällen ist keine eindeutige zugrunde liegende Ursache erkennbar.
    • Kein eindeutiger Zusammenhang mit Ausmaß oder Lokalisierung des Schlaganfalls
    • Anregung zu Aktivitäten kombiniert mit häufigen Pausen ist sinnvoll.
    • Während des ersten Jahres nach einem Schlaganfall bessert sich häufig die Müdigkeit.

    Auswirkungen der Rehabilitation und Rehabilitationsmaßnahmen

    • 2–3 Wochen nach dem Schlaganfall treten neurologische Symptome mit funktioneller Beeinträchtigung bei etwa 3/4 aller Patient*innen auf.
    • Individuelles Assessment hinsichtlich Rehabilitationspotenzial und effektiver Reha-Maßnahmen

    Zu berücksichtigende Faktoren bei der Beurteilung des Rehapotenzials nach Schlaganfall

    Kommunikationsfähigkeit 

    • Jegliches Training setzt verbale und/oder nichtverbale Kommunikationsfähigkeit voraus.
    • Die Patient*innen müssen in der Lage sein, Anleitungen zu verstehen, um das Training umsetzen zu können.
    • Im Prinzip sollten Kommunikationsprobleme daher vor Trainingsbeginn gelöst werden.

    Kognitive Funktionen

    • Allgemeine kognitive Funktionen wie Lernfähigkeit und Gedächtnis
      • DeDie Patient*innen müssen über einen gewissen Grad an Lernvermögen verfügen.
      • Basale Gedächtnisleistungen sind Voraussetzungen für ein effektives Training.
        • nur schwache Evidenz zum Nutzen von Gedächtnistraining⁴²⁴⁴
        • Für Schlaganfall-Patient*innen sind signifikante Effekte einer GedäGedächtnisrehabilitation auf die subjektive, nicht aber auf die objektive GedäGedächtnisleistung beschrieben.^4244-4345 
    • Verwirrte Patient*innen oder Menschen mit eingeschränktem Lernvermögen profitieren häufig von einem Training in häuslicher Umgebung.

    Andere Bedingungen

    • Früheres Funktionsniveau
      • Bei Patient*innen, deren Funktionsniveau bereits vor dem Schlaganfall stark eingeschränkt war, ist in der Regel kein deutlicher Trainingsfortschritt zu erwarten.
    • Begleiterkrankungen (Herzinsuffizienz, COPD, Arthrose, Krebs)
      • Schwerwiegende Begleiterkrankungen mit Funktionsbeeinträchtigung sollen bei der Planung der Rehabilitationsmaßnahmen berücksichtigt werden.
    • Umgebung (Netzwerk, soziales Umfeld)
      • Günstig wirken sich vermutlich aus:
        • anregende Umgebung
        • Angehörige, die sich mit der Situation auseinandersetzen.
      • Es gibt allerdings keine eindeutige wissenschaftliche Evidenz.
    • Motivation 
      • Eine Förderung der Motivation ist wichtig zur Erreichung der Rehabilitationsziele, sofern die Patient*innen nicht bereits über eine starke Motivation verfügen.
      • „Zwangsrehabilitation“ bleibt ohne Aussicht auf Erfolg!

    Wirkung der Rehabilitationsmaßnahmen auf bestimmte neurologische Funktionseinschränkungen 

    Motorische Funktionseinschränkungen

    • Sind die häufigsten Einschränkungen bei Schlaganfall-Patient*innen.
    • Motorische und sensible Funktionsstörungen (insbes. Hemiparesen) bei über 80  % aller Patient*innen mit Schlaganfällen⁹
    • Über 50  % aller Schlaganfall-Patient*innen mit residuellen Paresen, insbesondere von Arm und Hand⁹
    • Begleitend können auftreten:
      • Spastik
      • Kontrakturen
      • Schmerzen (besonders Schulter/Arm).
    • Bei besonders ausgeprägten motorischen Störungen nur begrenztes Rehabilitationspotenzial
      • Bei Lähmungserscheinungen, die nach 3–4 Wochen anhalten, kann trotz des Trainings das alte Funktionsniveau in Arm oder Hand selten wiedererlangt werden.
    • Training und Trainingsmethoden
      • Die motorischen Funktionen sndsind durch Training beeinflussbar.
      • Eine höhere Trainingsintensität führt im Allgemeinen zu besseren Ergebnissen, eine optimale Intensität ist nicht belegt.^4446-4547
      • Ein Teil der Schlaganfall-Patient*innen ist allerdings aufgrund der neurologischen Symptome und Komorbiditäten zu intensivem Training nicht in der Lage.
    • Allgemeines Funktionstraining bei Alltagsbeschäftigungen
      • Ist mit einer erheblichen Verbesserung sowohl der motorischen Symptome als auch des Funktionsniveaus verbunden.
      • Es werden unterschiedliche Therapiemethoden für das Training der motorischen Funktionen eingesetzt.⁹ 
    • Constraint-Induced Movement Therapy (BewegungsinduktionsherapieBewegungsinduktionstherapie)
      • Bewegungsinduktionstherapie geht vom „gelernten Nichtgebrauch“ des gelähmten Arms aus.⁹
      • Training des von der Parese betroffenen Armes bei gleichzeitiger Immobilisierung des gesunden Armes verbessert die Arm- und Handfunktion.
      • Bewegungsinduktionstherapie soll angewendet werden,
        • wenn die Methode angeboten werden kann und
        • die Betroffenen die Voraussetzungen erfüllen.⁹
    • Elektrostimulation
      • unterschiedliche Formen der Elektrostimulation wie funktionelle Elektrostimulation und Feedback-Automove
    • Arzneimittel
      • In kleineren Studien wurden positive Effekte durch serotoninerge und dopaminerge Substanzen sowie Amphetamine festgestellt, derzeit gibt es auf dieser Basis aber noch keine allgemeinen Empfehlungen.⁹

    Sensorische Funktionsstörungen

    • Insbesondere bei Patient*innen mit Neglect ist die Beurteilung von sensorischen Ausfällen häufig schwierig.
    • Ein Ausfall der Tiefensensibilität und Wahrnehmung der Glieder stellt wahrscheinlich die größte Beeinträchtigung dar, aber auch das Fehlen der Temperaturwahrnehmung kann eine wichtige Rolle spielen.
    • Einige Patient*innen leiden darüber hinaus unter Taubheitsgefühlen.
    • Derzeit fehlt es an gut dokumentierten Therapiemaßnahmen zur Verbesserung von sensorischen Störungen.

    Sehstörungen

    • Bei etwa 20 % der Schlaganfall-Patient*innen gibt es deden Nachweis eines Gesichtsfeldausfalls.
    • Isolierte Gesichtsfeldausfälle haben eine relativ gute Prognose.
      • Bei gleichzeitig bestehenden kognitiven oder motorischen Störungen hingegen hat ein größerer Infarkt eine ungünstige Prognose.
    • Bei vollständiger Wiederherstellung des Gesichtsfeldes erfolgt deidie Erholung meistens innerhalb der ersten 2 Wochen.
    • Keine spezifischen Therapien

    Räumlich-visuelle Störungen: Neglect

    • Etwa 10 % der Schlaganfall-Patient*innen leiden an einem Neglect-Symptom, das über mehrere Monate anhält.
    • Neglect meistens nach Schädigung der rechten Hemisphäre (Neglect der linken Seite) 
    • Therapeutisch können verschiedene Verfahren eingesetzt werden:⁴⁶⁴⁸
      • aktives Explorieren und Orientieren zur kontralateralen Seite
      • Nackenmuskelvibration
        • nicht auf Kooperation der Patient*innen angewiesen, daher schon früh einsetzbar
      • langsame Folgebewegungen zur kontralateralen Seite 

    Aphasie

    • 30  % der Patient*innen mit erstmaligem Schlaganfall sind initial aphasisch.⁴⁷⁴⁹
    • Der anfängliche Schweregrad der Aphasie ist ein wichtiger Prädiktor für den Therapierfolg.⁴⁷⁴⁹
      • Bei anfänglich leichten Sprachstörungen besteht eine gute Chance auf vollständige Erholung.
      • Aber auch bei anfänglich schweren Aphasien ist noch ein günstiger Verlauf möglich.
    • Empfehlungen zur Rehabilitation aphasischer Störungen⁴⁷⁴⁹
      • Beginn der Sprachtherapie bereits in der Frühphase
      • möglichst tägliches Training
        • nachweisbare Wirksamkeit bei Trainingsdauer von mindestens 5–10 Stunden pro Woche
      • Je nach individueller Situation ist ein intensives Intervalltraining auch mehr als 12 Monate nach dem Schlaganfall noch sinnvoll.

    Apraxie 

    • Beeinträchtigung der Ausführung willkürlicher, zielgerichteter Tätigkeiten
    • Die Motorik selbst ist unbeeinträchtigt, d.  h. es bestehen keine Paresen.
    • Meistens liegen Schädigungen der linken Hirnhälfte zugrunde.
    • Tritt häufig begleitend zu Aphasie auf.
    • Während der ersten Phase des Schlaganfalls häufig deutliche Tendenz zu spontaner Besserung
      • Anhaltende Symptome erschweren die Rehabilitationsarbeit. 
    • Es gibt unterschiedliche Trainingsmethoden, allerdings keine eindeutige wissenschaftliche Evidenz.^4850-4951

    Weitere kognitive Funktionen

    • Gedächtnisstörungen
      • Für Patient*innen mit GedächtnisstöGedächtnisstörungen wird ein spezifisches kognitives Training empfohlen.⁴²⁴⁴
      • Die Wirksamkeit hähängt auch von der TrainingshäTrainingshäufigkeit ab, mindestens 10 Sitzungen gelten als gute klinische Praxis.⁴²⁴⁴
    • Dysarthrie
      • 40 % aller Schlaganfall-Patient*innen haben in der Akutphase eine undeutliche Sprache.
      • Unilaterale Durchblutungsstörungen verursachen häufig nur leichte und vorübergehende Sprech- und Stimmstörungen (bilaterale Innervation der meisten an der Lautbildung beteiligten Muskelgruppen).⁵⁰⁵²
      • Bei der Mehrheit kommt es innerhalb der ersten 2–6 Wochen zu einer Besserung.
      • Zur Therapie gibt es keine eindeutige wissenschaftliche Evidenz.⁵¹⁵³
      • Im Vordergrund der Therapie von Dysarthrien stehen logopädische Übungsbehandlungen mit 2 Zielen:⁵⁰⁵²
        1. Verbesserung von Sprech- und Stimmstörungen durch intensives motorisches Üben
        2. Vermittlung von Kompensationsstrategien mit dem Ziel einer erhöhten Verständlichkeit.

    Hilfsmittel 

    • In der Akutphase nach einem Schlaganfall zunächst Zurückhaltung beim Verordnen von Hilfsmitteln üben, sofern diese nicht für bestimmte Aktivitäten unerlässlich sind.
    • Im weiteren Verlauf des Klinikaufenthaltes die Betroffenen die notwendigen Hilfsmittel ausprobieren lassen.⁵²⁵⁴
    • Am häufigsten verordnete Hilfsmittel bei hemiparetischen Patient*innen für:⁵²⁵⁴
      • Förderung der Mobilität (z.  B. Rollstühle, Stöcke, Orthesen)
      • Förderung der Kompetenz
        • im Bad (z.  B. Haltegriffe)
        • in der Toilette (z.  B. Toilettensitzerhöhung)
        • im Haushalt (z.  B. Nagelbrett).
    • Reevaluation der Notwendigkeit von Hilfsmitteln im Verlauf, Vermeidung unnötiger Abhängigkeit⁵²⁵⁴

    Patienteninformationen 

    Patienteninformationen in Deximed

    • Störung der Körperwahrnehmung nach einem Schlaganfall
    • Therapieplan nach einem Schlaganfall
    • Schlaganfall, Notfalltherapie
    • Schlaganfall, Maßnahmen in der Rehabilitation
    • Schlaganfall, Vorbereitungund auf die KrankenhausentlassungTIA

    Quellen 

    Leitlinien

    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation. AWMF-Leitlinie Nr. 030-122, Stand 2012. (Die Leitlinie ist nicht mehr gültig und wird zurzeit bearbeitet.) www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Technische Hilfsmittel. AWMF-Leitlinie Nr. 030-127. S1, Stand 2012. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Rehabilitation aphasischer Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 030-090. S1, Stand 2012 (abgelaufen). www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Rehabilitation von sensomotorischen Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 030-123. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition. AWMF-Leitlinie Nr. 030-126. S1, Stand 2017. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Aufmerksamkeitsstörungen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-135. S2e, Stand 2011. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen bei neurologischen Erkrankungen. AWMF-Leitlinie Nr. 030-124. S2e, Stand 2020. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Neurogene Sprech- und StimmstSprechstörungen (Dysarthrie/DysarthrophonieDysarthrien). AWMF-Leitlinie Nr. 030-103. S1, Stand 2018. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft. Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-133. S2k, Stand 2022. www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft. Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 2: Lebensstil, arterielle Stenosen, andere Antithrombotika-Indikationen, Hormone, Diabetes mellitus, Schlafapnoe. AWMF-Leitlinie Nr. 030-133143. S1S2k, Stand 20152022.  www.awmf.org
    • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Schlaganfall. AWMF-Leitlinie Nr. 053-011. S3, Stand 2020. www.awmf.org

    Literatur 

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    3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Schlaganfall. AWMF-Leitlinie Nr. 053-011, Stand 20122020. www.awmf.org
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    16. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft. Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 2: Lebensstil, arterielle Stenosen, andere Antithrombotika-Indikationen, Hormone, Diabetes mellitus, Schlafapnoe. AWMF-Leitlinie Nr. 030-143. S2k, Stand 2022. www.awmf.org
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    Autor*innen

    • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
    • Die ursprüngliche Version dieses ArtikelArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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Rehabilitierende Maßnahmen nach einemRehabilitation; Schlaganfall; TIA; Schlaganfallabteilung; Stroke-Unit; Frühmobilisation; Vertikalisation; Rehabilitation der Gehfähigkeit; Rehabilitation der oberen Extremitäten; Rehabilitationsplan; ADL-ScoreSekundärprävention; Barthel-Index; Schlaganfallkomplikationen; Komplikationen bei einem Schlaganfall; Basis-Assessments; Neurokognitive FunktionserholungAssessment; Funktionstraining

Rehabilitation nach einem Schlaganfall

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BBB MK 16.09.2022 aktualisiert, neue LL. Check GO LL imp 28.1. MK 28.07.17, komplett überarbeitet, LL in Text!

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Möglichst schnelle Einleitung rehabilitativer Maßnahmen nach Schlaganfall1 Beginn noch im Akutkrankenhaus rasche Verlegung in qualifizierte Rehabilitationseinrichtung stationär teilstationär ambulant 

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