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Allgemeine Informationen

Definition

• Schmerzen im Schultergelenk mit eingeschränkter Beweglichkeit infolge von Adhäsionen zwischen Gelenkkapsel und Oberarmkopf^1-2
• Synonyme
  • adhäsive Kapsulitis
  • „Frozen Shoulder“
• Primäre Form
  • keine vorbekannten Verletzungen oder Erkrankungen der Schulter
• Sekundäre Form
  • Vorausgehendes Ereignis, in dessen Anschluss die Bewegungseinschränkung begonnen hat.
    • z. B. Trauma, Immobilisation, Schlaganfall, Malignom
• Fast immer kommt es zu einer Kontraktur der Gelenkkapsel, die jedoch reversibel ist.

Häufigkeit

• Dauer
  • in der Regel 1–3 Jahre³
  • bei manchen Patienten bis zu 10 Jahren
• Prävalenz
  • Lebenszeitprävalenz 2–5 % ⁴
  • Menschen, die an Diabetes leiden, haben ein deutlich erhöhtes Risiko.⁵
    • Das Risiko ist etwa 5-fach erhöht, die Lebenszeitprävalenz liegt bei 13,4 %.⁶
• Geschlecht und Alter
  • gehäuft in der Altersgruppe 40–60 Jahre⁷
  • Frauen sind häufiger betroffen.⁸
• Ein bilaterales simultanes Auftreten ist eher selten.⁷
  • gehäuft bei jungen Patienten < 50 Jahre und an Diabetes leidend⁹

Ätiologie und Pathogenese

• Die genaue Pathogenese ist unklar.
• Primäre adhäsive Kapsulitis 
  • Bei den meisten Patienten lässt sich keine Ursache ermitteln.
• Sekundäre adhäsive Kapsulitis
  • posttraumatisch¹⁰
    • nach Sturz auf die Schulter oder größeren chirurgischen Eingriffen am Thorax, Schultergelenk oder Nacken
    • Bei Patienten unter 40 Jahren tritt diese Form selten auf.
  • durch Inaktivität
    • Nach der Immobilisationsphase ist das Risiko 5- bis 9-fach erhöht im Vergleich zu Normalbevölkerung.¹¹
• Assoziiert mit verschiedenen Erkrankungen, u. a.:
  • Diabetes mellitus^5-6
  • M. Parkinson¹²
  • Hyperthyreose¹³

Pathologie und Pathophysiologie

• Typischerweise werden 3 Phasen durchlaufen:¹⁴
  • Phase I: Einfrieren („Freezing“)
    • Diffuser Schulterschmerz, der häufig auch nachts auftritt.¹⁵
      • dadurch unbewusste Einschränkung der Schulterbewegung
    • Synovitis und Kapsulitis
    • Dauer: bis zu 9 Monate⁷
  • Phase II: Gefrorensein („Frozen“):
    • charakterisiert durch Schultersteife¹⁵
    • Die Schmerzen lassen nach.
    • Verdichtung der Kollagenfibrillen und Entstehung von Adhäsionen⁴
    • Dauer: 4–20 Monate⁷
  • Phase III: Auftauen („Thawing“):
    • progrediente Zunahme der Schulterbeweglichkeit
    • je länger die vorherigen Phasen, desto länger auch das „Auftauen“⁴
    • Dauer: 5–26 Monate⁷
• Schmerzen treten somit vor Entwicklung der Kontraktur auf und lassen nach, bevor sich diese zurückbildet.¹⁶

Prädisponierende Faktoren

• Diabetes mellitus^5-6
• M. Parkinson¹²
• Hyperthyreose¹³
• Personen > 60 Jahre, bei denen das Schultergelenk, z. B. nach einer Fraktur des Oberarmknochens, immobilisiert wird.
  • Der Erkrankung lässt sich am besten vorbeugen, indem die Beweglichkeit des Schultergelenks aufrechterhalten wird.

ICPC-2

• L92 Schultersyndrom

ICD-10

• M75 Erkrankungen der Schulter
  • M75.0 Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Schleichender Beginn, Verlauf über einen langen Zeitraum
• Zunehmende Schmerzen, auch nachts, die die alltäglichen Aktivitäten einschränken.¹⁷
• Allmähliche Herausbildung des „Kapselmusters“ mit typischerweise unterschiedlicher Einschränkung der Beweglichkeit in den verschiedenen Ebenen
  • stärkste Einschränkung der Außenrotation, gefolgt von Abduktion⁷
  • Die Innenrotation ist am wenigsten eingeschränkt.

Differenzialdiagnosen

• Sehnenerkrankung der Schulter
• Chronische Bursitis im Schulterbereich
• Polymyalgia rheumatica
• Folge einer vorangegangenen Fraktur
• Monarthritis (rheumatoide Arthritis, RA)
• Zervikale Ursachen (C4/C5)

Anamnese

• Die Symptome und Zeichen von Kapsulitis und Tendopathien überschneiden sich.

Klinischer Verlauf

• Wie oben beschrieben, werden 3 Phasen durchlaufen:
  1. „Einfrieren“ mit diffusen Schulterschmerzen
  2. „Gefrorensein“ mit deutlicher Funktionseinschränkung und Abnahme der Schmerzen
  3. „Auftauen“ mit Rückgewinn der Beweglichkeit.

Klinische Untersuchung

• Prüfung und Dokumentation der aktiven und passiven Beweglichkeit der Schulter
  • Seitenvergleich
• Typischer Befund = „Kapselmuster“
  • Die passive Außenrotation ist schmerzhaft und am stärksten eingeschränkt (+++).
    • Die Unterschiede der Außenrotation im Seitenvergleich sind in der Regel am einfachsten zu detektieren, auch bei mildem Befund im Initialstadium der Erkrankung.
  • Die passive Abduktion ist schmerzhaft und eingeschränkt, aber weniger stark als die passive Außenrotation (++).
  • Die passive Innenrotation ist schmerzhaft und eingeschränkt, aber weniger stark als die passive Abduktion (+).
• Untersuchung der Halswirbelsäule
  • Dermatom C5 ähnliches Schmerzareal wie bei Kapsulitis

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei Verdacht auf Polymyalgia rheumatica mit beidseitigen Schulterschmerzen BSG kontrollieren (Sturzsenkung?).

Diagnostik beim Spezialisten

• Bildgebung zum Ausschluss anderer Ursachen, insbesondere nach Trauma
• Röntgen
  • Ausschluss Fraktur
  • kein spezifischer Befund für Kapsulitis, Bilder in der Regel unauffällig
• MRT
  • Ausschluss Tendinopathien oder Bursitis
  • Kann eine Verdickung der Gelenkkapsel darstellen.¹⁸

Indikationen zur Überweisung

• Bei Zweifeln in Bezug auf die Diagnose Überweisung an eine Orthopädin/einen Orthopäden.
• Bei starken Beschwerden über mehrere Monate zur Evaluation eines arthroskopischen Kapselrelease

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Die Schulterfunktion wiedererlangen.

Allgemeines zur Therapie

• Eine Kapsulitis verläuft in den meisten Fällen selbstlimitierend.
• Ein Konservatives Vorgehen wird empfohlen.¹⁵
  • > 90 % der Patienten werden im Verlauf schmerzfrei und mit gewinnen ihre Beweglichkeit zurück.⁷
• Die Wahl der Behandlungsmethode hängt von folgenden Faktoren ab:
  • Schweregrad der Beschwerden
  • Stadium der Erkrankung.
• Physiotherapie und selbstständige Mobilisierungsübungen für zu Hause werden in jedem Stadium empfohlen.⁴
• Zur Schmerzlinderung NSAR und Kortison oral oder intraartikulär

Empfehlungen für Patienten

• Patienten sollten den Arm innerhalb des schmerzfreien Bereichs in Bewegung halten.

Medikamentöse Therapie

Kortisoninjektionen

• Kurzfristige Schmerzlinderung, die für etwa 6 Wochen anhält, aber in Langzeit-Wirkung Placebo nicht überlegen ist.^19-21
• Intraartikuläre und subakromiale Infiltration mit vergleichbarem Effekt²²
  • Der Infiltrationsort ist wahrscheinlich nicht entscheidend.
• Optimale Dosierung: 20 mg Triamcinolon²³

Orale Kortisoneinnahme

• Indikation: Deutliche Funktionseinschränkung > 2 Monate, starke Schmerzen⁶
  • Cave: bei Patienten mit Diabetes mellitus strenge Nutzen-Risiko-Abwägung!
• Gute Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktion für etwa 6 Wochen, jedoch anschließendes Nachlassen des Effekts²⁴
• Typisches Schema, abhängig von Patientenrisiko ggf. zusätzlich Protonenpumpeninhibitor^7,24
  • Tag 1–7: 40 mg Prednisolon
  • Tag 8–14: 30 mg Prednisolon
  • Tag 15–18: 20 mg Prednisolon
  • Tag 19–21: 10 mg Prednisolon
  • Tag 22: Beenden der Prednisolon-Einnahme
• Während der Einnahme wird eine Pausierung der Physiotherapie empfohlen.

Weitere Medikamente

• NSAR: geringe Schmerzlinderung²⁵
• weniger Nebenwirkungen als Kortison, daher bei milder Symptomatik zu empfehlen

Physiotherapie

• In allen Stadien empfohlen⁷
• Leichtes Bewegungstraining, um die noch vorhandene Beweglichkeit und Muskelkraft zu erhalten.
• Über die Schmerzgrenze hinausgehende Übungen und Bewegungen können den Verlauf der Erkrankung erschweren und die Schmerzen erheblich verstärken.
• Manual- und physiotherapeutische Interventionen in Kombination mit einem Heimprogramm sind mittel- und langfristig gleich wirksam wie Narkosemobilisationen und Kapselrelease.¹⁵
  • Gilt bezüglich Schmerzen, Beweglichkeit und Behinderung im Alltag.

Operatives Vorgehen

• Da die Erkrankung in der Regel selbstlimitierend verläuft, sollte eine Operation vermieden werden.¹⁵
• Eine Operation kann bei manchen Patienten zu einer Verschlechterung und zu Komplikationen führen, wie z. B. Reflexdystrophie und Wiederauftreten der Kapsulitis.
• Nur bei absolut therapierefraktären Patienten Indikation zur Operation⁷
• Operation der Wahl: arthroskopisches Kapsel-Release²⁶
  • erstmals in den frühen 1990er-Jahren beschrieben^27-30
  • Kombination mit Skalenus-Block, um direkt postoperativ mit schmerzfreier Mobilisierung beginnen zu können.
• Narkosemobilisation
  • Nicht mehr zu empfehlen.¹⁵
  • Komplikationen wie Frakturen, Läsionen der Rotatorenmanschette oder des Plexus brachialis⁷

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die 3 Stadien werden in einem Zeitraum von 1–3 Jahren durchlaufen.
• In den ersten Monaten nehmen Schmerzen und Steifigkeit zu.
• Die Schmerzen treten über einen Zeitraum von 6–12 Monaten auf, werden dann von der Steifigkeit und schließlich von einer schrittweisen Verbesserung und Normalisierung abgelöst.

Komplikationen

• Ausbildung einer sympathischen Reflexdystrophie
• Chronische Schmerzen
• Persistierende Funktionseinschränkung
• Eine durch Kortisoninjektion ausgelöste bakterielle Arthritis ist sehr selten.

Prognose

• Obwohl sich die Erkrankung über einen Zeitraum von mehreren Jahren erstrecken kann, ist die Prognose gut.
• Nach etwas mehr als 4 Jahren bleiben nur 6 % der Patienten mit einschränkenden Schmerzen oder Bewegungslimitierung.³¹

Verlaufskontrolle

• Regelmäßige Dokumentation des Bewegungsausmaßes
• Bei absolut therapierefraktären Patienten Überweisung an Orthopädie zur Evaluation eines arthroskopischen Kapselrelease
• Die Krankschreibung ist abhängig von der körperlichen Tätigkeit im Beruf.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Bewegung nur innerhalb des schmerzfreien Bereichs
• Häufig herrscht große Angst vor einer dauerhaften Versteifung des Arms.
  • Patienten sollten daher wissen, dass die meisten Betroffenen vollständig beschwerdefrei werden, die Heilung aber ihre Zeit braucht.

Patienteninformationen in Deximed

• Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel

Illustrationen