Allgemeine Informationen
Definition
- Gestörte Erregungsüberleitung von den Vorhöfen auf die Kammern im Bereich des AV-Knotens
- Abhängig vom Ausmaß der Überleitungsstörung Einteilung in:
- AV-Block I°: meistens asymptomatisch
- AV-Block II°
- AV-Block II° Wenckebach: häufig asymptomatisch
- AV-Block II° Mobitz: häufig symptomatisch
- AV-Block III°: meistens symptomatisch.
Häufigkeit
- AV-Blockierungen kommen sowohl bei Herzgesunden als auch bei Patient*innen mit struktureller Herzerkrankung vor.
- Zunahme der Prävalenz von AV-Blockierungen mit dem Alter
- Bei Gesunden Prävalenz des AV-Blocks I° 0,5–2 % bei 20-Jährigen und 5 % bei 60-Jährigen1
- AV-Block II° Wenckebach bei 1–2 % junger Gesunder, vor allem während des Schlafs1
- AV-Block II° Mobitz und AV-Block III selten bei Gesunden
- Vorkommen v. a. bei Patient*innen mit struktureller Herzerkrankung, nur wenige epidemiologische Daten
Ätiologie und Pathogenese
Ätiologie – mögliche Ursachen für AV-Blockierungen
- Intrinsische Ursachen2
- degenerativ
- Myokardischämie (akutes Koronarsyndrom, chronisches Koronarsyndrom)
- kardiologische Interventionen (z. B. TAVI = Transcatheter Aortic Valve Implantation, TASH = Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie)
- herzchirurgische Eingriffe
- Infektionen: Myokarditis, Endokarditis, kardiale Beteiligung bei Borreliose
- Kardiomyopathien
- rheumatologische Erkrankungen
- infiltrative Erkrankungen: Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose
- kongenitaler AV-Block, kongenitale Vitien
- myotone Dystrophie
- Extrinsische Ursachen2
- Vagotonie durch Training
- vasovagale Stimulation
- Medikamente
- Kokain
- Elektrolytstörungen
- Hypothyreose
- neurologische Ursachen: Hirndruck
- OSAS
Pathophysiologie
- AV-Blockierungen können:3
- transitorisch, intermittierend oder permanent auftreten.
- symptomatisch oder asymptomatisch sein.
- AV-Blöcke I° sind meistens asymptomatisch.
- bei sehr langer PQ-Zeit evtl. Symptomatik ähnlich Schrittmachersyndrom2
- Eine AV-Kontraktion gegen noch geschlossene Herzklappen ist unangenehm für die Patient*innen spürbar.
- Verschlechterung der Hämodynamik mit Verminderung des Herzzeitvolumens
- bei sehr langer PQ-Zeit evtl. Symptomatik ähnlich Schrittmachersyndrom2
- AV-Block II° Wenckebach mit unregelmäßigem Puls, meistens noch ohne hämodynamische Kompromittierung
- Höhergradige AV-Blockierungen (AV-Block II° Mobitz, AV-Block III°) führen meistens zu Bradykardie, evtl. Hypotonie und Synkope.
- Adams-Stokes-Anfall
- Bewusstseinsverlust, evtl. mit Krampfanfall infolge zerebraler Minderperfusion
- längere präautomatische Pause (Zeit bis zum Einsetzen des Kammerersatzrhythmus bei AV-Block III)
- vor allem bei distaler Lokalisation der Blockierung plötzlicher Herztod bei fehlendem Kammerersatzrhythmus
- Adams-Stokes-Anfall
Prädisponierende Faktoren
- Medikamente
- u. a. Digitalis, Kalziumantagonisten, Betablocker
ICPC-2
- K84 Kardiomyopathie
ICD-10
- I44 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock
- I44.0 Atrioventrikulärer Block 1. Grades
- I44.1 Atrioventrikulärer Block 2. Grades
- I44.2 Atrioventrikulärer Block 3. Grades
- I44.3 Sonstiger und nicht näher bezeichneter atrioventrikulärer Block
- I44.4 Linksanteriorer Faszikelblock
- I44.5 Linksposteriorer Faszikelblock
- I44.6 Sonstiger und nicht näher bezeichneter Faszikelblock
- I44.7 Linksschenkelblock, nicht näher bezeichnet
- I45 Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen
- I45.0 Rechtsfaszikulärer Block
- I45.1 Sonstiger und nicht näher bezeichneter Rechtsschenkelblock
- I45.2 Bifaszikulärer Block
- I45.3 Trifaszikulärer Block
- I45.4 Unspezifischer intraventrikulärer Block
- I45.5 Sonstiger näher bezeichneter Herzblock
- (I45.6 Präexzitations-Syndrom)
- I45.8 Sonstige näher bezeichnete kardiale Erregungsleitungsstörungen
- I45.9 Kardiale Erregungsleitungsstörung, nicht näher bezeichnet
- I49 Sonstige kardiale Arrhythmien
- I49.5 Sick-Sinus-Syndrom
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Diagnose anhand des spezifischen EKG-Befundes – siehe auch die Artikel:
AV-Block I°
- Verlängerte PQ-Zeit
- Allgemeine Merkregel: PQ-Zeit > 0,20 s
- Normwerte der PQ-Zeit frequenzabhängig
- Grenzwert 0,20 s bezieht sich auf eine Herzfrequenz von 60/min.
- Je höher die Herzfrequenz, desto niedriger der Grenzwert für die normale PQ-Zeit.
- Bei einer Herzfrequenz von z. B. 100/min wäre eine PQ-Zeit von 0,17 s bereits ein AV-Block I°.
- QRS-Komplex nach jeder P-Welle
-
-
- Cave: Bei sehr langer PQ-Zeit kann die P-Welle in der vorausgehenden T-Welle verborgen sein!
-
AV-Block I°
AV-Block II°
- Nicht jede P-Welle wird übergeleitet.
- Es gibt zwei Formen des AV-Block II°:
AV-Block II° Wenckebach
- Zunehmende PQ-Zeit von Schlag zu Schlag, bis schließlich ein QRS-Komplex ausfällt.
- Puls unregelmäßig, häufig bradykard
AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach
AV-Block II° Mobitz
- Nur jede 2. oder 3. (x-te) P-Welle wird übergeleitet.
- meistens 2:1- oder 3:1-Überleitung
- Puls regelmäßig, braykard
- unregelmäßiger Puls möglich, falls Wechsel z. B. zwischen 2:1- und 3:1-Überleitung
- bei AV-Block Typ II° Mobitz größere Gefahr der Progression zu AV-Block III° als bei Wenckebach
- insbesondere bei distaler Lokalisation mit verbreiterten QRS-Komplexen
AV-Block 2. Grades, Typ Mobitz
AV-Block III°
- Keine P-Welle wird mehr übergeleitet.
- Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander (AV-Dissoziation).
- Puls regelmäßig, bradykard
- ventrikulärer Ersatzrhythmus: Frequenz häufig 30–45/min
- bei proximaler Blockierung schmale Kammerkomplexe und tendenziell schnellerer Ersatzrhythmus
- bei distaler Blockierung (His-Bündel, Faszikel) langsamerer Ersatzrhythmus mit verbreiterten Kammerkomplexen
- je distaler die Blockierung desto ungünstiger die Prognose
- Auch bei gleichzeitigem Vorhofflimmern regelmäßige Kammerfrequenz im Gegensatz zur Bradyarrhythmia absoluta mit Überleitung des Vorhofflimmerns
Differenzialdiagnose bei Bradykardie
Anamnese
Symptome
- Evtl. Palpitationen
- Leistungsminderung
- Dyspnoe
- Schwindel
- Kognitive Störungen
- Synkopen
Sonstige Anamnese
- Herzerkrankung
- Medikamente (u. a. Betablocker, Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp, Digitalis, Antiarrhythmika)
- Schilddrüsenunterfunktion
- Zeckenstich (Borreliose)4
- Niereninsuffizienz (wg. Hyperkaliämie)
- Rheumatologische Erkrankungen
- Infiltrative Erkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose)
Klinische Untersuchung
- Verlangsamter Puls (v. a. AV-Block II° und III°)
- Puls kann regelmäßig oder unregelmäßig sein.
- Evtl. Pulsation der Jugularvenen bei Vorhofpfropfung
- Evtl. Hypotonie
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- EKG
- LZ-EKG, sofern verfügbar
- AV-Blockierungen können intermittierend auftreten.
- Ruhe-EKG daher u. U. zur Diagnose nicht ausreichend
- Labor
Diagnostik bei Spezialist*innen
- Rhythmusmonitoring
- LZ-EKG (24-h-EKG, evtl. längere Aufzeichnungszeiträume bis 7 Tage)
- externer Loop Recorder
- implantierbarer Loop Recorder
- Echokardiografie
- Belastungs-EKG
- Selten Indikation für elektrophysiologische Untersuchungen
- niedrige Sensitivität und Spezifität5
- Evtl. Koronarangiografie bei V. a. ischämiebedingten AV-Block
EKG Monitoring in Abhängigkeit von der Symptomatik6
- Symptome täglich
- 24-h-EKG
- Symptome alle 2–3 Tage
- 48- bis 72-h-EKG
- Symptome jede Woche
- 7 Tage EKG, externer Loop Recorder
- Symptome jeden Monat
- externer Loop Recorder
- Seltener als 1 x/Monat
- implantierbarer Loop Recorder
Indikationen zur Überweisung
- Abklärung der Schrittmacherindikation
- bei symptomatischer Bradykardie
- grundsätzlich bei AV-Block II° Mobitz oder AV-Block III°
Therapie
Therapieziele
- Verhinderung eines plötzlichen Herztods
- Tod bei AV-Block (neben Herzinsuffizienz durch niedriges Herzminutenvolumen) verursacht durch:6
- prolongierte Asystolie
- Bradykardie-getriggerte ventrikuläre Tachyarrhythmie
- Tod bei AV-Block (neben Herzinsuffizienz durch niedriges Herzminutenvolumen) verursacht durch:6
- Vermeidung von Synkopen7
- Verhinderung von sonstigen bradykardiebedingten Symptomen
Allgemeines zur Therapie
- Vor Indikationsstellung zur PM-Implantation sollten zunächst andere Möglichkeiten zur Behandlung eines AV-Blocks evaluiert werden.
- Absetzen oder Reduktion von bradykardisierenden Medikamenten
- Beseitigung von Elektrolytstörungen
- Behandlung einer auslösenden Myokardischämie durch Koronarintervention
- Definitive Therapie durch Implantation eines Herzschrittmachers
Implantation eines permanenten Schrittmachers
- Siehe auch Artikel Schrittmachertherapie.
Leitlinie: Permanenter Schrittmacher bei AV-Block: Indikation und Stimulationsart6
Indikation
- Ein Schrittmacher ist indiziert bei Patient*innen mit permanentem oder paroxysmalem AV-Block III° oder AV-Block II° Mobitz, unabhängig von Symptomen (I/C).
- Ein Schrittmacher sollte erwogen werden bei Patient*innen mit AV-Block II° Wenckebach, sofern symptomatisch (IIa/C).
- Ein Schrittmacher sollte erwogen werden bei Patient*innen mit anhaltenden Symptomen ähnlich einem Schrittmachersyndrom und klar einem AV-Block I° zuzuordnen (PQ > 0,3 s) (IIa/C).
- Ein Schrittmacher wird nicht empfohlen für Patient*innen mit transienten Ursachen, die behoben werden können (III/C).
Stimulationsart
- Bei Patient*innen mit AV-Block sollte DDD die bevorzugte Stimulationsart sein, um ein Schrittmachersyndrom zu vermeiden und die Lebensqualität zu verbessern (IIa/A).
Medikamentöse Therapie
- Im Allgemeinen nur im Rahmen der Notfalltherapie bei hämodynamisch wirksamer Bradykardie8
- Atropin i. v. (0,5–1,0 mg) alle 2–5 min bis max. 3 mg
- keine Gabe bei Ersatzrhythmus mit breitem Kammerkomplex (Gefahr der paradoxen Bradykardisierung)
- Adrenalin i. v. (0,02–0,1 mg), falls keine ausreichende Wirkung von Atropin, ggf. wiederholte Gabe
Temporärer Herzschrittmacher bei AV-Block
- Indikationen8
- akuter Myokardinfarkt mit AV-Block III° oder AV-Block II° Mobitz, bis zur Rückbildung der AV-Blockierung nach Rekanalisation
- symptomatische Bradykardie nicht reversibler Ursache, bis zur Implantation eines permanenten Systems
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
Im Rahmen des AV-Blocks
- Entwicklung einer Herzinsuffizienz
- Synkope und sturzbedingte Verletzungen
- Asystolie und Tod
Während und nach Schrittmacherimplantation
- Blutungen
- Pneumothorax
- Sondenperforation
- Perikarderguss
- Sondendislokation
- Sondenbruch
- Infektion der Hauttasche
- Endokarditis
Verlauf und Prognose
- Die Prognose ist abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Grad des AV-Blocks.
- AV-Block I° und AV-Block II° Wenckebach im Vgl. zu den höhergradigeren AV-Blockierungen mit erheblich günstigerer Prognose
- Eine SM-Implantation ist nur bei klar zuzuordnender Symptomatik indiziert.
- Langzeitbeobachtungen deuten aber darauf hin, dass auch der AV-Block I° prognostische Bedeutung hat mit:9-10
- zweifach erhöhtem Risiko für künftiges Vorhofflimmern
- erhöhtem Risiko für Progression zu höhergradigem AV-Block
- dreifach erhöhtem Risiko für eine künftige SM-Implantation
- leicht erhöhter Mortalität.
- Beim AV-Block II° Mobitz entwickelt sich im weiteren Verlauf häufig ein AV-Block III°.
Verlaufskontrolle
- Nach Herzschrittmacherimplantation Notwendigkeit zur regelmäßigen Nachsorge durch:
- implantierendes Zentrum oder
- kardiologische Praxis.
- Schrittmacherkontrollen werden durchgeführt:11
- nach Implantation im Zentrum
- ca. 4 Wochen nach Implantation
- 3–6 Monate nach Implantation zur Optimierung der Stimulationsparameter
- im weiteren Verlauf alle 6–12 Monate
- bei sich abzeichnender Batterieerschöpfung kürzere Intervalle
- bei Problemen außerplanmäßige Kontrollen
Weitere Informationen
- Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.
AufColiquiogibt es einen Fallbericht mit einem tödlich verlaufenden AV-Block nach Borrelien-Infektion.
Illustrationen
AV-Block 1. Grades
AV-Block 2. Grades Typ Mobitz
AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach
Quellen
Leitlinien
- European Society of Cardiology: Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Stand 2021. escardio.org
- European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Stand 2018. escardio.org
- Bundesanstalt für Straßenwesen. Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung. Bergisch Gladbach, Stand 14.08.2017. www.bast.de
Literatur
- Medscape. Atrioventricular Block: Epidemiology. emedicine.medscape.com
- Weberndörfer V, Tanner H. AV-Block - Ursachen, Diagnostik und Therapieoptionen. Swiss Med Forum 2014; 14: 295-299. medicalforum.ch
- Schläpfer J, Staeger P. Atrioventrikuläre Blöcke. Swiss Med Forum 2019; 19: 418-422. doi:10.4414/smf.2019.08263 DOI
- Scheffold N, Herkommer B, Kandolf R, et al. Lyme carditis—diagnosis, treatment and prognosis. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 202-208. doi:10.3238/arztebl.2015.0202 DOI
- Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: 2631-2671. doi:10.1093/eurheartj/ehp298 DOI
- European Society of Cardiology. Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Stand 2021. www.escardio.org
- European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Stand 2018. www.escardio.org
- Lewalter T, Lickfett L, Schwab J, et al. Notfall Herzrhythmusstörungen. Dtsch 2007; 104: A1172-1280. www.aerzteblatt.de
- Cheng S, Keyes MJ, Larson MG. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009; 301: 2571-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Lewalter T, Pürerfellner H, Ungar A, et al. First-degree AV block—a benign entity? Insertable cardiac monitor in patients with 1st-degree AV block reveals presence or progression to higher grade block or bradycardia requiring pacemaker implant. J Interv Card Electrophysiol 2019; 52: 303-306. doi:10.1007/s10840-018-0439-7 DOI
- Lemke B, Nowak B, Pfeiffer D. Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie. Z Kardiol 2005; 94: 704-720. leitlinien.dgk.org
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).