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Mangelernährung

Allgemeine Informationen

Definition

  • Mangelernährung beschreibt eine Ernährungssituation, in der ein Mangel an Energie, Proteinen und/oder anderen Nährstoffen eine ungünstige Wirkung auf den Körper und seine Funktion hat.
    • Ätiologiebasiert werden verschiedene Definitionen unterschieden.1
    • Kriterien der DGEM-Leitlinie für krankheitsspezifische Mangelernährung (DRM):1
      • Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m2 – oder –
      • unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3–6 Monaten – oder –
      • BMI < 20 kg/m2 und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3–6 Monaten.
    • Kriterien der DGEM-Leitlinie für Mangelernährung im Alter:2
      • unbeabsichtigter Gewichtsverlust (> 5 % in 3 Monaten oder > 10 % in 6 Monaten) – oder –
      • deutlich reduzierte Körpermasse (Fett- und Muskelmasse) mit BMI < 20 kg/m2
  • Oft führt Mangelernährung zu einem ungewollten Gewichtsverlust und einem Verlust der Muskelmasse (Sarkopenie).
    • Eine ungewollte Gewichtsabnahme kann auch ernährungsunabhängige Ursachen haben und sollte abgeklärt werden.
    • Besonders bei älteren PatientenPatient*innen kann Mangelernährung zu einer ausgeprägten Gebrechlichkeit („Frailty") führen.3
      • Ernährung ist ein wichtiger Faktor von Gesundheit und Wohlbefinden im fortgeschrittenen Alter.2
  • Eine Mangelernährung ist auch im Krankenhaus häufig und stellt einen vermeidbaren Risikofaktor dar.
    • In deutschen und österreichischen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen wurden bei etwa 25 % der PatientenPatient*innen Zeichen einer Mangel- oder Unterernährung festgestellt.4-5
    • Liegezeit im Krankenhaus kann durch Ernährungsintervention reduziert werden.6-7
  • Frühzeitige Erfassung mittels Screeninginstrumenten und Behandlung haben einen positiven Effekt auf die individuelle Letalität, Morbidität, Therapietoleranz, Komplikationsrate und damit Prognose der PatientenPatient*innen.4-5
    • Eine Ernährungstherapie bietet viele gesundheitliche Vorteile (z. B. Lebensqualität und Überlebensrate bei vielen Krankheiten).
  • Die deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) hat mehrere Leitlinien zur klinischen Ernährung veröffentlicht.1-2,8

Häufigkeit

  • Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko und sind besonders häufig betroffen.
    • Die Prävalenz nimmt mit schlechter werdendem Gesundheits- und Allgemeinzustand zu.2
    • 17,2 % der Personen über 64 Jahren im Jahr 20119
  • Bei 20–60 % der PatientenPatient*innen in europäischen Krankenhäusern liegt eine Mangelernährung vor.4-5,9
    • 30–80 % der PatientenPatient*innen verlieren während des Krankenhausaufenthalts an Gewicht.4
  • Unter den BewohnernBewohner*innen in Pflegeeinrichtungen haben 24 % einen BMI < 22 und somit Untergewicht bei Älteren.10
    • Menschen in Pflegeeinrichtungen haben eine deutlich geringere Energiezufuhr sowie weniger Ballaststoffe, Vitamine und Mineralstoffe.
  • Auch bei Adipositas ist eine (qualitative) Mangelernährung in Form eines spezifischen Nährstoffmangels möglich.9

Ätiologie und Pathogenese

Risikofaktoren

  • Bei jüngeren PersonenMenschen kommt eine Mangelernährung meist nur in Zusammenhang mit Erkrankung vor.
  • Bei älteren PatientenPatient*innen sind die Ursachen vielfältiger.2
  • Zustände mit erhöhtem Risiko für Mangelernährung11-12
    • hohes Alter
    • Demenz
    • Dysphagie
    • Geschmacksstörungen
    • körperliche Behinderung
    • Immobilität
    • Einsamkeit
    • neuropsychologische Probleme
    • restriktive Diätvorschriften, z. T. selbst auferlegte (Anorexie kommt auch im Alter vor)
    • Drogenabhängigkeit
    • chronische Erkrankungen
      • Krebserkrankung
      • gastrointestinale Erkrankungen
      • Gicht
      • Osteoporose
      • Herz- und Lungenerkrankungen

Spezifische Mangelzustände

Folgen

  • Mangelernährung erhöht das Risiko von gesundheitlichen Komplikationen:13-16
    • reduzierte Widerstandskraft gegen Infektionen
    • reduzierte körperliche und geistige Funktion
    • reduzierte Lebensqualität
    • verzögerte Genesungsprozesse
    • erhöhte Mortalität.
  • Durch eine Mangelernährung können Sarkopenie und Gebrechlichkeit im Alter beschleunigt werden.
  • Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit Mangelernährung sind deutlich länger.17

ICPC-2

  • T03 Appetitverlust
  • T05 Ernährungsproblem Erwachsener
  • T08 Gewichtsverlust
  • T91 Vitamin-/Nährstoffmangel

ICD-10

  • E40 Kwashiorkor
  • E41 Alimentärer Marasmus
  • E42 Kwashiorkor-Marasmus
  • E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung
  • E44 Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades
    • E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung
    • E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung
  • E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung
  • E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung
  • R63 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen
    • R63.0 Anorexie
    • R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung
    • R63.4 Abnorme Gewichtsabnahme
    • R63.6 Ungenügende Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit
  • E50–E64 Sonstige alimentäre Mangelzustände
  • D50–D53 Alimentäre Anämien
  • Siehe auch Kodiervorschläge der DGEM zur Erfassung der Mangelernährung: www.dgem.de

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Kriterien der DGEM-Leitlinie für krankheitsspezifische Mangelernährung (DRM):1
    • Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m2 oder
    • unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3–6 Monaten – oder –
    • BMI < 20 kg/m2 und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3–6 Monaten.
  • Kriterien der DGEM-Leitlinie für Mangelernährung im Alter:2
    • unbeabsichtigter Gewichtsverlust (> 5 % in 3 Monaten oder >10 % in 6 Monaten) – oder –
    • deutlich reduzierte Körpermasse (Fett- und Muskelmasse) mit BMI < 20 kg/m2.
  • Kriterien der DGEM-Leitlinie eines Risikos für Mangelernährung im Alter:2
    • Anhaltende Reduktion der Nahrungsmenge (ca.<50 % des Bedarfs für mehr als 3 Tage) – oder –
    • gleichzeitiges Vorhandensein mehrerer Risikofaktoren (z. B. Kau- oder Schluckstörungen, neuropsychologische Probleme, Immobilität, akute Krankheiten).
  • Ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von 10 % in den letzten 6 Monaten sollte weiter abgeklärt werden.
  • Es wurden Instrumenten zur schnellen Identifikation von Patienten mit einem Ernährungsrisiko (Screening) entwickelt.
    • Mini Nutritional Assessment MNA (MNA)
      • Anwendung bei älteren PatientenPatient*innen im Krankenhaus, Pflegeeinrichtungen und der häuslichen Pflege
      • Es existieren eine Langfassung (MNA-LF) und eine Kurzfassung (MNA-SF).
    • Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
      • empfohlen für den Einsatz im Krankenhaus
      • Schnelle und einfache Primärbeurteilung, klärt den Bedarf für weitere Untersuchungen.
    • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
      • Ein 5-Stufen-Screening Tool, das von allen Pflegekräften und Ärztenrzt*innen angewendet werden kann.18
      • Ursprünglich für geriatrische PatientenPatient*innen im ambulanten Bereich entwickelt, jedoch auch stationär eingesetzt.
    • Subjective Global Assessment (SGA)
      • Einschätzung von ambulanten oder stationären PatientenPatient*innen
      • Basiert auf Anamnese und klinischer Untersuchung.
    • Für deutschsprachige Versionen der Mangelernährungsscreenings siehe www.dgem.de/screening.

Leitlinie: Diagnostik bei Ernährungsproblemen1

Allgemeines zur Diagnostik

  • Rationale zur Indikation jeder Ernährungsintervention und Entwicklung eines Ernährungsplans
  • Mangelernährungsscreening und Ernährungsassessment
    • durch Ernährungsfachkräfte (Diätassistenz, Ökotrophologie und Ernährungswissenschaft) oder geschulte Ärzterzt*innen

Ernährungsassessment

  • Anamnese
  • Aktuelle Medikation
  • Ernährungsanamnese
    • aktuelle Nahrungsaufnahme
    • Einschätzung des Energie- und Nährstoffbedarfs
    • Berücksichtigung individueller Präferenzen
  • Mangelernährungsassessment (z. B. Subjective Global Assessment [SGA], Minimal Nutritional Assessment [MNA])
  • Körperliche Untersuchung
    • inkl. Zahnstatus, Schluckstatus, Darmfunktion etc.
  • Körperzusammensetzung
    • bioelektrische Impedanzanalyse [BIA])
    • Anthropometrie (Körpergewicht, Hautfaltenmessungen, Taillenumfang etc.)
    • Laboruntersuchungen

Mangelernährungsscreening

  • Verschiedene Instrumente zum Screening auf Ernährungsprobleme und Mangelernährung
    • z. B. Mini Nutritional Assessments (MNA)
      • Sowohl Mangelernährung als auch ein Risiko für Mangelernährung können gut erfasst werden.
      • auch als Kurzform verfügbar
  • Für eine Übersicht der Screeninginstrumente siehe www.dgem.de/screening.

Therapie

TherapiezielTherapieziele

  • Ziele klinischer Ernährung bei Mangelernährung im Alter:2
    • Ernährungszustand erhalten oder verbessern.
    • Eine ausreichende Menge an Energie, Proteinen, Nährstoffen und Flüssigkeit bereitstellen.
    • Funktionen, Aktivität, Selbstständigkeit und Lebensqualität erhalten oder verbessern.
    • Morbidität und Mortalität reduzieren.
  • Ziele klinischer Ernährung bei Risiko für Mangelernährung im Alter:
    • Ernährungsmaßnahmen mit eher präventivem Charakter
    • Verschlechterung bis hin zur Mangelernährung verhindern.
  • Therapieziele ändern sich am Lebensende mit Einsetzen der Sterbephase.

Allgemeines zur Therapie

  • Angemessene Ernährungsinterventionen sollten möglichst frühzeitig begonnen werden.
    • nicht erst bei Mangelernährung, sondern bereits bei Hinweisen auf Ernährungsrisiko
  • Energie-, Flüssigkeitsbedarf und Nährstoffbedarf
    • Im Alter sinkt der Energiebedarf, der Bedarf an spezifischen Nährstoffen bleibt jedoch unverändert.2
    • Kann interindividuell und je nach Aktivitätsniveau stark schwanken.
      • Energiebedarf: ca. 30 kcal/kg Körpergewicht/Tagd
      • Flüssigkeitsbedarf: ca. 30 ml/kg Körpergewicht/Tagd
    • Siehe Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) www.dge.de.
  • Ernährungsmaßnahmen sollen Teil einer individuellen und multidisziplinären Team-Intervention sein.2
    • Mögliche Ursachen für eine Mangelernährung gilt es soweit wie möglich zu beseitigen.
    • Bei der Pflege sollte ausreichend Zeit vorhanden sein, eine angemessene Ernährung sicherzustellen.
    • Bedürfnisse, wie Genuss der Nahrung und soziale Aspekte der Nahrungsaufnahme, dürfen nicht vernachlässigt werden.
    • Orale Nahrungsaufnahme hat bei älteren Menschen Priorität.2
  • Der Wille des einwilligungsfähigen und urteilsfähigen PatientenPatient*innen ist zu berücksichtigen.1-2,19
    • Das Vorliegen einer Patientenverfügung sollte überprüft werden.
    • Der Patientenwille sollte in einem Dialog mit allen beteiligten Personen besprochen werden.
  • Ernährungsplan
    • zur Dokumentation von Maßnahmen und Verlaufskontrolle14,20
    • Sollte den Energie- und Flüssigkeitsbedarf, die Energie- und Flüssigkeitsaufnahme und ggf. weitere Maßnahmen enthalten.

Leitlinie: Klinische Ernährung bei älteren Menschen1-2

Ernährungsmaßnahmen bei älteren Menschen

  • Beseitigung möglicher Ernährungshemmnisse
    • z. B. adäquate Behandlung akuter und chronischer Krankheiten, Zahnbehandlung, Schlucktraining, Unterstützung und Gesellschaft beim Essen
  • Angenehme Essumgebung
    • z. B. Essen am Tisch in einem Esszimmer gemeinsam mit anderen, ruhige und entspannte Atmosphäre
  • Adäquate Pflegemaßnahmen
    • z. B. verbale Aufforderung, Kleinschneiden, Hilfe beim Essen
  • Modifikation von Mahlzeiten und Lebensmitteln
    • z. B. Berücksichtigung persönlicher Vorlieben, zusätzliche Zwischenmahlzeiten, Fingerfood, Veränderung von Textur und Konsistenz von Speisen
  • Anreicherung von Speisen und Gerichten
    • z. B. mit gehaltvollen Lebensmitteln wie Sahne, Butter, Öl oder mit Nährstoffkonzentraten wie Maltodextrin oder Proteinpulver
  • Trinknahrung
  • Sondenernährung (ergänzend/ausschließlich)
  • Parenterale Ernährung (ergänzend/ausschließlich)

Potenzielle Ursachen von Mangelernährung und mögliche Interventionen

  • Kauprobleme
    • Mundpflege, Zahnbehandlung
  • Schluckprobleme
    • Abklärung von Art und Ausmaß der Dysphagie
    • Schlucktraining
    • Schluckkost, Konsistenzmodifikation
  • Eingeschränkte Mobilität, Immobilität, Beeinträchtigung der oberen Extremitäten
    • Ergotherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Gruppengymnastik, Bewegungsangebote
    • Hilfsmittel
    • Einkaufs-/Kochhilfe, Essen auf Rädern, Hilfe beim Essen (z. B. kleinschneiden, Essen reichen)
  • Geistige Beeinträchtigungen, Demenz
    • Überwachung der Mahlzeiten
    • Unterstützung beim Essen (z. B. verbale Aufforderung, Hilfe beim Essen)
    • Einkaufs- und Kochhilfe, Essen auf Rädern
  • Depressive Stimmung, Depression
    • angemessene ärztliche Behandlung
    • Essen in Gesellschaft, angenehme Essumgebung
    • Gruppenaktivitäten, Beschäftigungstherapie
  • Einsamkeit, soziale Isolation
    • Essen in Gesellschaft, Gruppenaktivitäten
  • Gastrointestinale Erkrankungen und Beschwerden
    • adäquate ärztliche und ggf. diätetische Behandlung
  • Sonstige akute Erkrankungen, (chronische) Schmerzen
    • adäquate ärztliche Behandlung
  • Medikamentennebeneffekte (z. B. Xerostomie, Apathie)
    • Überprüfung der Medikamentenverordnung
    • Reduktion oder Austausch von Medikamenten
  • Restriktive Diäten
    • Überprüfung und Lockerung von Diätvorschriften

Grundbedingungen für die Ernährungsversorgung in geriatrischen Institutionen

  • Stations-/Wohnbereichsebene
    • Esszimmer für gemeinsame Mahlzeiten mit angemessener Möblierung und Dekoration
    • attraktives und abwechslungsreiches Angebot an Lebensmitteln, Speisen und Getränken
    • Angebot von Zwischenmahlzeiten
    • bei Bedarf Verfügbarkeit von angereicherten Speisen und Trinknahrung
    • gut organisierte Pflegeprozesse, Einsatz von Hilfsmitteln beim Essen
    • festgelegte Zeiten (Flexibilität bei abweichenden Bedürfnissen) und ausreichend Zeit für die Mahlzeiten
  • Einrichtungsebene
    • angemessene Personalausstattung für individuelle Ernährungsversorgung
    • qualifiziertes Personal mit Grundkenntnissen über Ernährungsfragen
    • regelmäßige Fort- und Weiterbildung
    • standardisierte Handlungsanweisungen für die Ernährungsversorgung (einschl. Mangelernährungsscreening)
    • bei Bedarf Verfügbarkeit von Diätassistent, Zahnarzt und Therapeuten
    • gut geregelte Verantwortlichkeiten

Ethische Aspekte hinsichtlich künstlicher Ernährung

  • Orale Ernährung hat neben der Energiezufuhr wichtige psychologische und soziale Funktionen.
    • Orale Ernährung und Gabe von Trinknahrung ist bei älteren Menschen oft anspruchsvoll und zeitintensiv.
    • Sondenernährung oder parenterale Ernährung sollte nicht aufgrund finanzieller und personeller Ressourcen bevorzugt werden.
    • Es gibt keine Rechtfertigung von Sedierung oder körperlicher Fixierung der Patienten zur Ernährungstherapie.
  • Entscheidungsfindung hinsichtlich künstlicher Ernährung
    • Leiden die PatientenPatient*innen an einer Krankheit, bei der sich künstliche Ernährung mit hoher Wahrscheinlichkeit positiv auswirkt?
    • Leiden die PatientenPatient*innen an einer unheilbaren Krankheit, bei der jedoch Lebensqualität und Wohlbefinden durch künstliche Ernährung erhalten oder verbessert werden können?
    • Überwiegt der voraussichtliche Nutzen gegenüber den potenziellen Risiken?
    • Stehen ausreichend Ressourcen zur Verfügung, um die künstliche Ernährung angemessen durchzuführen?
    • Sind die Ernährungsmaßnahmen in Einklang mit dem (mutmaßlichen) Willen der PatientenBetroffenen?

Indikationen für Ernährungsmaßnahmen

  • Bei älteren Menschen mit Risiko für Mangelernährung
    • Adäquate Zufuhr von Energie und Nährstoffen gewährleisten.
    • Entstehung von Mangelernährung und deren gravierende Folgen vermeiden.
  • Bei älteren Menschen mit Mangelernährung
    • Nahrungsaufnahme steigern und den Ernährungszustand verbessern.
    • Den klinischen Verlauf und die Lebensqualität verbessern.

Trinknahrung

  • Bei Mangelernährung
    • Trinknahrung als Teil einer umfassenden, individuellen Ernährungsversorgung, wenn die Nahrungsaufnahme durch übliche und angereicherte Lebensmittel nicht ausreicht, um den Bedarf zu decken.
    • Das Komplikations- und Mortalitätsrisiko reduzieren.
  • Bei Risiko für Mangelernährung
    • Trinknahrung, um die Nahrungsaufnahme zu verbessern, den Ernährungszustand zu erhalten und das Komplikationsrisiko zu reduzieren.
  • Standardtrinknahrung enthält alle essenziellen Nährstoffe in einem ausgewogenen Verhältnis.
    • höhere Energie- und Nährstoffdichte zur Steigerung der Energie- und Nährstoffzufuhr
    • unterschiedlicher Energiegehalt der Produkte (auch krankheitsspezifische Nahrungen mit spezieller Zusammensetzung)
  • Die Zunahme der Energie- und Proteinzufuhr durch Trinknahrung ist in Studien gut belegt.
    • Erfolg kann durch eine eingeschränkte Compliance beeinträchtigt sein.
    • Gabe zwischen den Mahlzeiten mit Aufforderung und Unterstützung
  • In der Cochrane-Übersicht mittlere Gewichtszunahme von 2,2 % und signifikant reduziertes Komplikationsrisiko

Sondenernährung

  • Indikation
    • orale Nahrungsaufnahme voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder länger als 10 Tage unzureichend (< 50% des Bedarfs)
    • Verlaufsprognose insgesamt positiv (nicht in terminalen Krankheitsstadien)
    • Energie- und Nährstoffzufuhr gewährleisten und den Ernährungszustand erhalten oder verbessern.
    • regelmäßige Überprüfung der Indikation
  • Individuelle Entscheidung unter sorgfältiger Abwägung von erwartetem Nutzen und potenziellen Risiken
  • Hohes Maß an Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit bei sondenernährten BewohnernBewohner*innen von Pflegeeinrichtungen
  • Mehrere Beobachtungsstudien belegen positiven Effekt auf Ernährungs- und funktionellen Zustand der PatientenPatient*innen.
    • Effekt von Sondenernährung auf die Mortalität aufgrund ungenügender Datenlage nicht bekannt
    • Nutzen der Sondenernährung am wahrscheinlichsten, wenn Verbesserung der Grunderkrankung absehbar
  • Enterale Ernährung ist oft eine lebenserhaltende Maßnahme, die jedoch die Lebensqualität einschränken kann.
    • psychische Belastung für die Betroffenen sowie Angehörige und Pflegende
  • Konsens, dass Sondenernährung bei älteren PatientenPatient*innen, die nicht ausreichend Nahrung auf oralem Wege zu sich nehmen können, indiziert ist (unter Berücksichtigung der individuellen Prognose).

Parenterale Ernährung

  • Indikation
    • Orale und/oder enterale Ernährung voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder länger als 10 Tage unzureichend
    • Verlaufsprognose insgesamt positiv (nicht in terminalen Krankheitsstadien)
  • Parenterale Ernährung ist generell weniger physiologisch, kostenintensiver und mit höherem Komplikationsrisiko verbunden.
  • Datenlage zur parenteralen Ernährung im Alter sehr begrenzt
    • Für eine begrenzte Zeit hilfreich, um eine Akutsituation mit ungenügender oraler bzw. enteraler Ernährung zu überwinden.
    • Perioperative ergänzende parenterale Ernährung senkt Mortalität und Komplikationshäufigkeit nach 4 Monaten.
  • Vorübergehende parenterale Ernährung sollte in ein längerfristiges Ernährungskonzept eingebettet sein.
    • Sollte baldmöglichst durch orale oder enterale Ernährung ergänzt bzw. abgelöst werden.

Ernährungsmaßnahmen

Ernährungsinterventionen

  • Reihenfolge der Ernährungsinterventionen1
    • Beseitigung von Ernährungshemmnissen
    • angenehme Essumgebung
    • adäquate Pflegemaßnahmen
    • Modifikation von Mahlzeiten und Lebensmitteln
    • Anreicherung von Speisen und Gerichten
    • Trinknahrung
    • Sondenernährung (enterale Ernährung)
    • parenterale Ernährung (intravenöse Ernährung)
  • Indikation immer individuell, abhängig von der Gesamtsituation, der Diagnose und dem Willen der PatientenPatient*innen.

Ernährungstagebuch

  • Zusammenstellung, was die Betroffenen in welcher Menge über den Tag verteilt zu sich genommen haben.
    • objektive, individuelle Grundlage zur Erwägung erforderlicher Maßnahmen
  • Ein Ernährungstagebuch kann mehrere Zwecke erfüllen:
    • Beurteilung, in welchem Grad die PatientenPatient*innen ihren Energie- und Eiweißbedarf decken.
    • Grundlage für einen Dialog mit den PatientenBetroffenen, wie die Energiezufuhr erhöht werden kann.
    • Dokumentation der Wirkung von eingesetzten Ernährungsmaßnahmen.
  • Berechnung der Aufzeichnung entweder durch Lebensmitteltabellen oder durch einen Aufzeichnungsbogen mit Energieangaben 
  • Siehe z. B. Ernährungstagebuch der Deutsche Gesellschaft für Ernährung: www.dge.de.

Essumgebung und -bedingungen21

  • Wohlschmeckende Speisen in einer angenehmen Umgebung sind grundlegende Faktoren für Wohlbefinden und Appetit.
    • In angenehmer Umgebung sowie durch Anpassung der Konsistenz im Hinblick auf Kau- und Schluckbeschwerden können Bewohner von Pflegeeinrichtungen wesentlich mehr essen.22
  • Anpassung der Essensbedingungen
    • z. B. tägliche Routinen, Essensumgebung, Hygiene, Wohlbefinden, Ruhe, Personal, Hilfe beim Essen, Hilfsmittel
  • Anpassung der Mahlzeiten
    • z. B. individuelle Präferenzen, Größe, Aussehen, Geruch, Geschmack, Temperatur, Konsistenz, Nährstoffgehalt
  • Patienten, die bei den üblichen Mahlzeiten wenig essen, können ein ausgewogenes Angebot an Zwischenmahlzeiten erhalten.
  • Maßnahmen bewirken eine höhere Energie- und Eiweißaufnahme sowie eine verbesserte Symptomkontrolle und Lebensqualität.7,23

Klinische Ernährung

Trinknahrung

  • Fertige Trinknahrung oder ggf. angereicherte Getränke sollten angeboten werden, wenn die Nahrungszufuhr besonders gering ist.
  • Trinknahrung eignet sich gut als separate Zwischenmahlzeit.
    • Ergänzung zur sonstigen Nahrungszufuhr2
  • Verschiedene Hersteller bieten eine Vielzahl an Produkten an (Zusammensetzung und Geschmack).
  • Trinknahrung als Zwischenmahlzeit kann die Gesamtaufnahme von Energie und Nährstoffen erhöhen.
  • Routinemäßiger Einsatz von angepasster Ernährung sowie Trinknahrung verbessert den Ernährungsstatus und senkt das Risiko für Komplikationen bei unterernährten älteren Menschen in Pflegeeinrichtungen.24-26

Sondenernährung

  • Sollte erwogen werden, wenn die orale Nahrungsaufnahme für mehrere Tage unmöglich oder unzureichend ist.
    • Die Indikation wird regelmäßig überprüft.
  • Sondenernährung ist einer intravenösen Ernährung vorzuziehen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
    • Setzt einen funktionierenden Magen-Darm-Trakt voraus.
  • Die Ernährungssonde kann an mehreren Stellen im Magen oder im Darmtrakt platziert werden.
    • oro- bzw. nasogastrale Sonde
    • perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
    • perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ)
    • Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FKJ)
  • Zur Sondenernährung werden Fertiglösungen verwendet.
    • Für langfristige Ernährung über gastrointestinale Sonden sind vollständig bilanzierte Trink- bzw. Sondennahrungsprodukte empfohlen.1
    • Verabreichung kontinuierlich, periodisch oder als Bolus
  • Effektivität
    • Erhöht die Energie- und Nährstoffzufuhr und bessert den Ernährungszustand.
    • Reduziert das Komplikationsrisiko sowie die Sterblichkeit bei mangelernährten PatientenPatient*innen im Krankenhaus.
  • Augenmerk auf Mundpflege, da die natürliche Speichelsekretion reduziert ist.
  • Siehe auch den Artikel Enterale Ernährung.

Parenterale Ernährung

  • Parenterale Ernährung ermöglicht die intravenöse Zufuhr von Energie und Nährstoffen unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes.
  • Falls möglich, zumindest minimale Nahrungsaufnahme durch den Magen-Darm-Trakt, um die Nebenwirkungen zu vermindern.1
  • Zugang für die Applikation abhängig von der erwarteten Dauer der i. v. Ernährung
    • periphere Venenkanüle bei kürzerer Dauer (< 1 Woche)
    • zentralvenöser Katheter bei längerer Dauer (> 1 Woche) und konzentrierteren Lösungen
  • Die intravenösen Ernährungslösungen sind verschreibungspflichtige Arzneimittel.
  • Siehe auch den Artikel Parenterale Ernährung.

Änderungen in der Endphase des Lebens

  • Bei sehr begrenzter Lebenserwartung ist eine Sondenernährung oder intravenöse Ernährung normalerweise nicht indiziert.27
    • Ausnahmen, z. B. um dem PatientenPatient*innen bei Operation, Infektion oder anderen Komplikationen zu unterstützen.
  • Bestmögliche Symptomlinderung in der letzten Lebensphase unabhängig von Gewicht und Nahrungsbedarf 
    • Viele PatientenBetroffene haben in dieser Phase kein Hungergefühl mehr.
  • Künstliche Ernährung und/oder Flüssigkeitszufuhr haben potenzielle Nebenwirkungen (z. B. periphere Ödeme, Lungenödem, verstärkte Rasselatmung).
  • Symptome wie Durst und Mundtrockenheit sollten lokal behandelt werden.19
  • Für Aufnahme, Aufrechterhaltung und Beendigung einer Ernährungstherapie sind gründliche fachliche, ethische und juristische Überlegungen anzustrengen.
  • Siehe auch Palliativversorgung in Pflegeeinrichtungen und Kachexie und Dehydratation in der Palliativmedizin.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Komplikationen

  • Komplikationen einer Mangelernährung
    • Infektanfälligkeit
    • körperliche Funktionseinschränkung
    • geistige Funktionseinschränkung
    • Verlust an Lebensqualität
    • verzögerte Genesung bei Erkrankung
    • erhöhte Mortalität
  • Komplikationen künstlicher Ernährung
    • Blutzuckerentgleisungen
    • Veränderung der Leberfunktion
    • erhöhte Triglyzeride
    • Refeeding-Syndrom (s. u.)
    • Komplikationen bei der Sondenernährung
      • Fehlplatzierung oder Okklusion der Sonde
      • Overfeeding-Syndrom durch zu hohe Energiezufuhr
      • Erbrechen und Aspiration
      • Diarrhö
      • Intoleranz (Sondenlösungen sind gluten- und laktosefrei)
      • Aufgeblähtheit und Völlegefühl.

Refeeding-Syndrom1

  • Refeeding-Syndrom als Komplikation bei PatientenPatient*innen nach minimaler oder fehlender Nahrungsaufnahme über längere Zeit28
      • Verschiebung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes mit Stoffwechselabnormalitäten und Nährstoffdefiziten
      • seltene Komplikation nach Beginn einer oralen,
     enteralen
         und/oder 
    parenteralen Ernährung
      • Symptome meist innerhalb von  2–4 Tagen nach Beginn der Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr
      • Hypophosphatämie als früher Indikator
  • Symptome des Refeeding-­Syndroms durch Elektrolytentgleisungen:1
    • Hypophosphatämie (Atemstillstand)
    • Hypokalzämie, Hypokalämie, Hypomagnesämie (Herzversagen und Herzrhythmusstörungen)
  • Bei PatientenPatient*innen mit Anorexie meist bedacht, hingegen bei älteren PatientenMenschen noch häufig übersehen.1
  • Risikofaktoren für die Entwicklung des Refeeding-Syndroms
  • Regelmäßige Kontrolle bei PatientenPatient*innen mit hohem Risiko28
    • Vitalfunktionen, Flüssigkeitsbilanzen, Serumelektrolyte (Kalium, Phosphat, Kalzium und Magnesium), Blutzuckerspiegel
    • Ggf. Thiamingabe vor Beginn der Therapie, um einen Vitamin-B1-Mangel auszugleichen.
    • Beginn mit geringerer Menge und schrittweise Erhöhung über 4‒7 Tage
    • vorsichtige Rehydratation

Prognose

Verlaufskontrolle

  • Alle Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung sollten bei der Aufnahme auf ihr Ernährungsrisiko beurteilt und daraufhin regelmäßig kontrolliert werden.
  • PatientenPatient*innen in häuslicher Pflege sollten ebenfalls regelmäßig hinsichtlich ihres Ernährungszustandes beurteilt werden, wenn sie einer Risikogruppe angehören (hohes Alter, chronische Erkrankung etc.).
  • Bei stationärer Aufnahme routinemäßige Erfassung des individuellen Ernährungszustandes durch Screeningverfahren und den Body-Mass-Index (BMI), um PatientenPatient*innen mit Risiko für Mangelernährung frühzeitig zu identifizieren und gezielt betreuen zu können.
  • Zur Beurteilung eines Ernährungsrisikos wird der MNA empfohlen. MUST, NRS 2002 oder SGA können alternativ verwendet werden.

Patienteninformationen

Empfehlungen für PatientenPatient*innen

  • Sorgen Sie dafür, dass zu jeder Mahlzeit etwas gegessen und getrunken wird.
    • Servieren Sie zu den Mahlzeiten kleinere Mengen.
      • Bei Appetitlosigkeit wird Betroffenen häufig beim bloßen Anblick einer großen Portion übel, und sie verweigern das Essen.
  • Häufigere und kleinere Mahlzeiten über den Tag verteilt (z. B. 3 Hauptmahlzeiten und 2‒3 Zwischenmahlzeiten)
  • Führen Sie am besten 3 Tage lang ein Ernährungstagebuch über die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr.

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Multimorbidität. AWMF-Leitlinie Nr. 053-047. S3, Stand 2017, zuletzt geändert 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM): Klinische Ernährung in der Geriatrie. AWMF-Leitlinie Nr. 073-019. S3, Stand 2013. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM): Klinische Ernährung in der Onkologie. AWMF-Leitlinie Nr. 073-006. S3, Stand 2015. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM): Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Terminologie in der Klinischen Ernährung. AWMF-Leitlinie Nr. 073-021. S3, Stand 2013. www.awmf.org
  • Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM): Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernährung. Stand 2013. www.dgem.de

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Terminologie in der Klinischen Ernährung. AWMF-Leitlinie Nr. 073-021, Stand 2013. www.awmf.org
  2. Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Klinische Ernährung in der Geriatrie. AWMF-Leitlinie Nr. 073-019. Stand 2013 www.awmf.org
  3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Multimorbidität. AWMF-Leitlinie Nr. 053-047. S3, Stand 2017, zuletzt geändert 2018. www.awmf.org
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AutorenAutor*innen

  • Jonas Klaus, Arzt, Freiburg im Breisgau
  • TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim https://legehandboka.no/).
UnderernæringD50–D53; E40; E41; E42; E43; E44; E440; E441; E45; E46; E50–E64; R63; R630; R633; R634; R636 Ungenügende
Underernæring
UnderernæringT03; T05; T08; T91
Unterernährung; Gewichtsverlust; Muskelabbau; Sarkopenie; Gebrechlichkeit; Frailty; Mangelernährung im Alter; Geriatrische klinische Ernährung; Künstliche Ernährung; Ernährungsassessment; Ernährungsproblem; Ernährungsrisiko; Ernährungstherapie; Ernährungsprobleme; Verminderte Rekonvaleszenz; Eiweißmangelernährung; Vitaminmangel; NRS 2002; MUST; SGA; MNA; BMI; Verminderte Nahrungsaufnahme; Ernährungstagebuch; Trinknahrung; Sondenernährung; Intravenöse Ernährung; Refeeding-Syndrom; Malnutrition; Mangelernährung; Mangelernärung
Mangelernährung
Revision at 17.01.2012 10:22:05: Gjennomgang og revisjon - Underernæring hos eldre innbakt i dette, og deretter fjernet. MK 22.09.16 CCC MK 19.09.2018, komplett überarbeitet, LL berücksichtigt
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Mangelernährung beschreibt eine Ernährungssituation, in der ein Mangel an Energie, Proteinen und/oder anderen Nährstoffen eine ungünstige Wirkung auf den Körper und seine Funktion hat. Ätiologiebasiert werden verschiedene Definitionen unterschieden.1 Kriterien der DGEM-Leitlinie für krankheitsspezifische Mangelernährung (DRM):1 Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m2 – oder – unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3–6 Monaten – oder – BMI < 20 kg/m2 und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3–6 Monaten. Kriterien der DGEM-Leitlinie für Mangelernährung im Alter:2 unbeabsichtigter Gewichtsverlust (> 5 % in 3 Monaten oder > 10 % in 6 Monaten) – oder – deutlich reduzierte Körpermasse (Fett- und Muskelmasse) mit BMI < 20 kg/m2
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