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Riech- und Schmeckstörungen

Zuletzt veröffentlicht: 01.08.2014  |  Zuletzt revidiert: 07.04.2020  |  Zuletzt bearbeitet: 16.04.2020
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Video Untersuchungskurs Rachen eingefügt 26.6.19 UB
BBB MK 07.04.2020, umfassend überarbeitet, aktuelle LL. chck go 23.5.
  • Appetitlosigkeit
  • Ungewollter Gewichtsverlust
  • Unterernährung
  • Anosmie
  • Hyposmie
  • Ageusie
  • Hypogeusie
  • Verschlechtertes Riechvermögen
  • Verschlechtertes Schmeckvermögen
  • Geschmacksstörung
  • Schmeckstörung
  • Presbyosmie
  • Sinunasale Richstörung
  • Allergische Rhinitis
  • Chronische Rhinosinusitis
  • Nasenpolypen
  • Polyposis nasi
  • M. Parkinson
  • Kopfverletzungen
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Nasenverstopfung

Allgemeine Informationen

Definition

  • Riech- und Schmeckstörungen gelten als Ursachen für u. a. einseitige Ernährung und verminderte Lebensqualität.1
  • Nomenklatur1
    • Dysosmie: Riechstörung
    • Anosmie: keine Riechleistung vorhanden
    • Hyposmie: verminderte Riechwahrnehmung
    • Funktionelle Anosmie: Verlust der Riechwahrnehmung mit evtl. Restfunktion, die im Alltag aber keinen Nutzen bringt.
    • Parosmien: Gerüche werden anders wahrgenommen.
    • Phantosmien: Fälschliches Wahrnehmen von Gerüchen, wo keine sind.
  • Analog dazu Nomenklatur von Schmeckstörungen (Ageusie, Hypogeusie etc.)

Häufigkeit

  • Prävalenz in Deutschland2
    • 18 % Hyposmie und 3,6 % funktionelle Anosmie
    • 20 % Hypoeugesie
  • Ab einem Alter von 50 Jahren hat 1/4 der Bevölkerung ein verschlechtertes Riechvermögen (Presbyosmie).3

Ätiologie

  • Riech- und Schmeckstörungen können diverse Ursachen haben und sich auf unterschiedliche Art und Weise äußern.
  • Die 3 häufigsten Ursachen von Riechstörungen:1
  • Weitere Ursachen von Riechstörungen
    • neurodegenerative Erkrankungen
      • Ein veränderter Neurotransmitter-Metabolismus stört wahrscheinlich die Übertragung der Riechinformationen.5
    • Medikamentennebenwirkungen oder chemische Noxen
    • kongenital
      • Kallmann-Syndrom, aplastischer Bulbus olfactorius1
  • Schmeckstörungen
    • Isolierte Störungen des Geschmackssinns sind selten.6
      • orale Schleimhautschädigungen z. B. bei Infektionen, Radio- oder Chemotherapie oder gastroösophagealen Reflux7
    • In der Regel sind Schmeckstörungen Folge einer Geruchsstörung.6

Anatomie und Physiologie

Geruchssinn8

  • Gerüche dringen in die Nase ein und lösen sich im Nasensekret auf.
  • Stimulation der Geruchsrezeptoren in Riechschleimhaut im Bereich der oberen Nasenmuscheln
  • Weiterleitung der Riechinformation über Nervenfasern (Fila olfactoria) durch die Löcher der Lamina cribrosa des Os ethmoidale in den Bulbus olfactorius
  • Im Bulbus beginnt die zentralnervöse Verarbeitung und Weiterleitung an Cortex cerebri.
  • Riechstörungen können an allen o. g. Strukturen auftreten.
  • Geruchsrezeptoren verfügen über ein lebenslanges Regenerationsvermögen.
  • Zusätzliche zum Geruch werden Informationen wie Temperatur, Reizstärke und Schärfe über die nasalen und maxillaren Äste des N. trigeminus übermittelt.

Geschmackssinn8

  • Geschmacksknospen auf der Zunge sowie im weichen Gaumen, Pharynx, Larynx, Epiglottis und oberen Drittel des Ösophagus dienen als Rezeptorzellen.
  • 5 Geschmacksqualitäten
    • süß
    • salzig
    • sauer
    • bitter
    • umami (Aminosären Glutamin sowie Asparaginsäure)
  • Innervation
    • vordere 2/3 der Zunge durch Chorda tympani des N. facialis
    • hinteres Drittel der Zunge durch N. glossopharyngeus
    • Gaumen durch N. petrosus major
    • Pharynx und Larynx durch N. vagus
  • Der Verlust des Geschmackssinns ist deutlich seltener als der Verlust des Geruchssinns, da die Weiterleitung über viele verschiedene Nerven erfolgt.
  • N. trigeminus vermittelt Zusatzinformationen wie Temperatur und Schmerz.
  • Auch die Geschmacksrezeptoren verfügen über ein lebenslanges Regenerationsvermögen und erneuern sich ungefähr alle 10 Tage.

Risikofaktoren

  • Starke Raucher mit > 20 Zigaretten/Tag mit deutlich erhöhtem Risiko für Geruchs- und Geschmacksstörungen2
  • M. Parkinson
    • in einer Studie unter 400 Patienten 96,7 % mit Riecheinschränkungen9
  • Das Risiko für reduziertes Riechvermögen steigt mit zunehmendem BMI.10
  • Erhöhtes Risiko für Riechstörungen bei Diabetes mellitus, insbesondere bei Bedarf einer hochdosierten Therapie (orale Antidiabetika und/oder Insulin)11

ICPC-2

  • N16 Geruchs-/Geschmacksstörung

ICD-10

  • R43 Störungen des Geruchs- und Geschmackssinnes
    • R43.0 Anosmie
    • R43.1 Parosmie
    • R43.2 Parageusie
    • R43.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Geruchs- und Geschmackssinnes

Differenzialdiagnostische Auslöser

Anamnese

  • Subjektiv häufig schwierige Beurteilung und qualitative Beschreibung der Riech- und Schmeckstörung12
  • Empfehlung für Basis-Anamnese1
    • Seit wann bemerken Sie eine Einschränkung?
    • Plötzlicher Beginn?
      • Trauma? Infektion?
    • Leiden Sie an einer Nasenatmungsbehinderung? Ein- oder beidseitig?
    • Sind Erkrankungen im HNO-Bereich bekannt, insbesondere im Bereich der Nase/Zunge?
    • Wann war die letzte HNO-ärztliche Untersuchung und Bildgebung?
    • In welchen Situationen merken Sie die Einschränkung am meisten?
      • Kochen? Gefahrenquellen, z. B. Rauch?
    • Ist der grobe Geschmack (salzig, süß, sauer etc.) eingeschränkt?
      • Gastrointestinale Erkrankungen? Reflux?
    • Ist der Feingeschmack (Wein, Gewürze etc.) eingeschränkt?

Klinische Untersuchung

Allgemeines

  • Untersuchung der Nase
    • U. a. Spiegel unter Nase halten und Beschlag durch Ausatemluft bei geschlossenem Mund überprüfen: symmetrisch?1
  • Inspektion der Mundhöhle
    • Anzeichen für verminderte Speichelproduktion?
    • Anzeichen einer Infektion, Entzündung oder anderen Pathologie der Mundschleimhaut, Zunge, Zähne, Zahnfleisch, Gaumen?

Geruchstest beim HNO-Arzt oder Neurologen 

Leitlinie: Testverfahren bei Riechstörungen4

  • Aufgrund der Verbreitung und der hohen Akzeptanz sollte die psychophysische Testung im deutsch-sprachigen Raum bevorzugt mit dem Sniffin-Sticks-Test erfolgen.
  • Alternativ und/oder ergänzend können auch andere validierte psychophysische Verfahren zur Riechtestung eingesetzt werden (z. B. Schmeckpulvertest).
  • Nachteilig bleibt bei allen heute verfügbaren psychophysischen Testverfahren die bislang unbefriedigende statistische Überprüfung hinsichtlich der Test-Retest-Reliabilität in der Literatur.
  • Screeningtest zur qualitativen Differenzierung von Geruchsstörungen mittels Sniffin-Sticks13
    • 16 verschiedene Duftstifte und je 4 Antwortmöglichkeiten pro Stift
  • Schmeckpulver zur Testung des retronasalen Riechvermögens4
    • Duftende Pulver (z. B. Vanillezucker, Kaffeepulver, gemahlener Zimt etc.) oder süßliche Bonbons werden in den Mund genommen, die beim Lutschen bzw. Kauen Düfte freisetzen.
    • Retronasale Riechempfindungen sollen dann anhand von Listen mit verbalen Deskriptoren benannt werden.
  • Zum raschen Nachweis einer Hyposmie ist der Alkohol-Sniff-Test praktikabel.14
    • In Alkohol getränkter Tupfer wird von kaudal Richtung Nase geführt.
    • Wird der stechende Alkoholgeruch erst auf Höhe des Kinns oder später wahrgenommen, liegt wahrscheinlich Hyposmie vor.

Geschmackstest

Leitlinie: Testverfahren bei Geschmacksstörungen15

  • Für die Routinediagnostik eignet sich die globale Testung mit überschwelligen Schmecklösungen für süß, sauer, salzig, bitter und umami als Spray oder Tropfen.
  • Die überschwellige Testung sollte nur als Screeningverfahren verwendet werden. Ebenfalls für die Routinediagnostik ist die 3-Tropfen-Testmethode geeignet, mit der die Schmeckschwelle bestimmt werden kann. Zur Testung des regionalen Schmeckvermögens können Taste-Strips eingesetzt werden.
  • Geschmackstest immer in Kombination mit Geruchstest, da der Feingeschmack extrem vom Geruchssinn beeinflusst wird.7
  • Screening mittels überschwelliger Schmecklösungen4
    • Patient/in streckt Zunge leicht heraus.
    • Hochkonzentrierte Schmecklösungen werden lokal auf die Zunge aufgetragen.
    • Auf Tafel anzeigen, welche Schmeckwahrnehmung vorliegt.
  • 3-Tropfen-Test
    • Bestimmung der Schmeckschwelle
    • 3 verschiedene Konzentrationen eines Geschmacksstoffs werden auf die Zunge appliziert, beginnend mit geringster Konzentration.
    • Die Schwelle ist definiert als Konzentration, die die Patienten 3 x hintereinander korrekt erkennen.15
  • Taste-Strips (Geschmacksstreifen) für die 5 Geschmacksqualitäten ist eine geeignete Screeningmaßnahme.16

Indikationen zur Überweisung

  • HNO-ärztliche Vorstellung zur Nasenendoskopie und Ausschluss sinugener Ursachen bei Riech- und Schmeckstörungen empfohlen1

Ergänzende Untersuchungen beim Spezialisten

Bildgebung

  • Sofern die endoskopische Untersuchung keine Hinweise liefert, ist eine Kopfbildgebung indiziert, vorzugsweise per MRT.1
  • Zur Beurteilung einer Sinusitis oder Polyposis nasi Nasennebenhöhlen-CT1

Therapie

Leitlinie: Therapie einer Riechstörung4

  • Bei akuter Rhinitis/Rhinosinusitis
    • Eine temporäre Riechstörung im Rahmen eines akuten Infektes der oberen Atemwege (akute virale oder bakterielle Rhinitis/Rhinosinusitis) bedarf keiner gesonderten Therapie.
  • Bei chronischer Rhinosinusitis mit/ohne Nasenpolypen
    • Die aktuelle Literaturlage stützt bei sinunasalen Riechstörungen im Rahmen einer chronischen Rhinosinusitis den Einsatz von topischen Kortikosteroiden
      bzw. bei einer Polyposis nasi von topischen und oralen Kortikosteroiden.
  • Bei allergischer Rhinitis
    • Sollte ein Therapieversuch einer Dysosmie im Rahmen einer allergischen Rhinitis unternommen werden, sind topische Steroide möglicherweise die aussichtsreichste Therapieoption.
  • Bei nichtallergischer/idiopathischer Rhinitis
    • Für die nichtallergische/idiopathische Rhinitis lässt sich in Bezug auf Riechstörungen basierend auf der heutigen Literaturlage und der weitgehend ungeklärten Pathophysiologie nur die Empfehlung ableiten, einen individuellen Therapieversuch zur Verbesserung der Grunderkrankung durchzuführen. Dies gilt analog auch für andere Rhinitisformen mit ungeklärter Pathophysiologie. Bei Riechstörungen bei einer toxisch-irritativen Rhinitis stehen Karenzmaßnahmen im Vordergrund.
  • Bei postinfektiöser Dysosmie
    • Bei postinfektiösen Riechstörungen sollte ein strukturiertes Riechtraining empfohlen werden. Das Riechtraining sollte möglichst innerhalb des ersten Jahres nach dem Eintreten der Dysosmie begonnen werden. Darüber hinaus kann ein (zusätzlicher) medikamentöser Therapieversuch unternommen werden, wobei höhergradige Evidenznachweise heute ausstehen.
  • Bei posttraumatischer Dysosmie
    • Bei posttraumatischen Riechstörungen kann eine absteigende Therapie mit Zinkglukonat mit oder ohne eine systemische Gabe von Kortikosteroiden eingesetzt werden. Alternativ oder ergänzend kann auch ein strukturiertes Riechtraining empfohlen werden. Die Therapie sollte möglichst zeitnah nach dem Trauma begonnen werden.
  • Bei nichtsinunasaler Grunderkrankung
    • Bei Riechstörungen mit Bezug zu einer Grunderkrankung außerhalb des HNO-Bereiches sollte ein interdisziplinäres Vorgehen eingeschlagen werden, das durch die maßgeblich beteiligte Disziplin koordiniert wird.
  • Die Therapie ist abhängig von der Ursache der Geruchs- bzw. Geschmacksstörung.
  • Riechtraining bei postinfektiöser, posttraumatischer und M.-Parkinson-assoziierten Geruchsstörungen mit guten Erfolgen1
    • Für 6–12 Monate morgens und abends an verschiedenen Düften „schnüffeln" und dadurch bewusst Riechzellen und zentralnervöse Verarbeitung aktivieren.
    • Kostengünstige Therapie, die z. B. mit ätherischen Ölen durchgeführt werden kann.17
  • Chronische Sinusitis mit Polyposis nasi
    • Endoskopische Entfernung der Polypen aus der Nasennebenhöhle kann zur Verbesserung des Geruchsempfindens führen.18
    • 8-wöchige Behandlung mit topischen Steroiden kann zu einer Verbesserung des Geruchssinns und der sinunasalen Erkrankung führen.19
    • Systemische Steroide können als diagnostischer Test dienen, wenn die Behandlung zeitnah zu einer kurzzeitigen Symptomlinderung führt.20-21
  • Schädel-Hirn-Trauma
    • Frühzeitige systemischen Einnahme von Zink sowie hochdosiert Prednisolon führt zu signifikant besserer Prognose bei traumatischer Anosmie im Vergleich zu Prednisolon allein oder keiner Therapie.22
      • Erfolgsrate bei Zink + Prednisolon 28 % für Rückkehr des Riechvermögens, ohne Therapie nur 2,7 %
  • Neurodegenerative Erkrankungen
    • Riechtraining führt bei bis zu 20 % der Parkinson-Patienten zu einer Verbesserung des Geruchssinns.23

Leitlinie: Therapie einer Schmeckstörung4

  • Eine sachkundige Beratung der betroffenen Person sollte elementarer Bestandteil der Therapie sein (ggf. auch mit einer Ernährungsberatung).
  • Der Vielseitigkeit der zur Behandlung von Schmeckstörungen vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen steht aus der Literatur ein nur geringes Evidenzniveau gegenüber.
  • Der am besten evaluierte Therapieansatz ist die Zinkgabe bei idiopathischer Schmeckstörung. Aus klinischer Sicht kann bei idiopathischen Schmeckstörungen oder im Rahmen eines Zinkmangels ein Therapieversuch mit Zink durchgeführt werden.
  • Bei Verdacht auf Medikamentennebenwirkungen sollten Karenz- oder Umstellungsmaßnahmen erfolgen.
  • Schmeckstörungen im Rahmen von dermatologischen, internistischen und neurologischen Grunderkrankungen erfordern regelmäßig ein interdisziplinäres Vorgehen, Therapiemaßnahmen oder -versuche sollten durch das maßgeblich beteiligte Fach koordiniert werden.

Video

Illustrationen

Nase mit Conchae und Nebenhöhlen
Nase mit Conchae und Nebenhöhlen

Quellen

Leitlinie

  • Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. Riech- und Schmeckstörungen. AWMF-Leitlinie 017-050. S2k, Stand 2016. www.awmf.org

Literatur

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  2. Vennemann MM, Hummel T, Berger K, et al. The association between smoking and smell and taste impairment in the general population. J Neurol 2008; 255(8): 1121-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Hüttenbrink KB, Hummel T, Berg D, Gasser T, Hähner A. Riechstörungen - Häufig im Alter und wichtiges Frühsymptom neurodegenerativer ErkrankungenDtsch Arztebl Int 2013; 110(1–2): 1–7. www.aerzteblatt.de
  4. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. Riech- und Schmeckstörungen. AWMF-Leitlinie 017-050. Stand 2016. www.awmf.org
  5. Doty RL. Olfactory dysfunction in neurodegenerative diseases: is there a common pathological substrate?. Lancet Neurol 2017; 16(6): 478-88. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Deems DA, Doty RL, Settle RG, et al. Smell and Taste Disorders, A Study of 750 Patients From the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117(5): 519-28. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Hummel T, Welge-Luessen A. Riech- und Schmeckstörungen: Physiologie, Pathophysiologie und therapeutische Ansätze. Stuttgart: Thieme, 2009. www.thieme.de
  8. Malaty J, Malaty IAC. Smell and taste disorders in primary care. Am Fam Physician 2013; 88: 852-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
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Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung,  Innere Medizin, Frankfurt
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, redaktør NEL

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