Allgemeine Informationen
Definition
Obstipation
- Unter Verstopfung (Obstipation) wird eine erschwerte oder unvollständige Darmentleerung mit zu wenig und/oder hartem oder zu seltenem Stuhlgang verstanden.
- Findet die Darmentleerung seltener als 3 x wöchentlich statt oder treten Schmerzen, Völlegefühl, das Gefühl der erheblich erschwerten oder unvollständigen Entleerung auf, sollten die Patient*innen daraufhin untersucht werden.
- Begleitsymptome
- Verstopfung ist oft von 1 oder mehreren der folgenden Symptome begleitet:
- geblähter Bauch
- Schmerzen, Beschwerden oder Druckgefühl mit diffuser Lokalisation (viszerale Schmerzen) und/oder rektale Schmerzen
- allgemeine Symptome: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, schlechter Geschmack im Mund, Blähungen, Unruhe, Verwirrtheit
- Hämorrhoiden, Analfissuren, perianale Abszesse, Harnverhalt
- ggf. paradoxe Obstipationsdiarrhö mit oder ohne Inkontinenz.
- Verstopfung ist oft von 1 oder mehreren der folgenden Symptome begleitet:
- Verstopfung verringert häufig die Lebensqualität erheblich.
Palliativmedizin
- Palliativmedizin ist die aktive Behandlung, Pflege und Betreuung von unheilbar erkrankten Patient*innen mit kurzer Lebenserwartung.
- Die Linderung körperlicher Schmerzen und anderer belastender Symptome ist wichtig. Sie wird mit Maßnahmen kombiniert, die auf psychische, soziale, spirituelle und existenzielle Probleme abzielen.
- Das Ziel besteht darin, für die Patient*innen und ihre Angehörigen die bestmögliche Lebensqualität zu erreichen.
Palliativpflege bei Magen-Darm-Symptomen
- Viele Krebspatient*innen haben Beschwerden im Bereich des Magen-Darm-Trakts.
- Diese Symptome können ebenso belastend wie Schmerzen sein.
- Die häufigsten und schwersten Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung sowie orale Beschwerden.
Häufigkeit
- Verstopfung ist sehr verbreitet und tritt bei 30–80 % der Patient*innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung auf.
- Bei fast 90 % der Patient*innen, die mit Opioiden behandelt werden, tritt Verstopfung auf. Für die obstipierende Wirkung von Opioiden gibt es keine Toleranzentwicklung.1
Ätiologie und Pathogenese
Allgemeine prädisponierende Faktoren
- Geringe körperliche Aktivität
- Hohes Alter
- Muskelschwäche oder Muskelschwund aufgrund einer Grunderkrankung oder einer Behandlung
- Mangelernährung
- Unzureichende Flüssigkeitszufuhr, ggf. Dehydrierung
- Fehlender Zugang zu einer eigenen Toilette
Nichtobstruktive Verstopfung
- Nebenwirkungen von Opioiden stellen in der Palliativversorgung die wichtigste Ursache für Obstipation dar.
- Opioide beeinflussen den μ-Opioid-Rezeptor in der Darmschleimhaut, hierdurch verringern sich die Sekretion und Motilität, die intestinale Flüssigkeitsresorption erhöht sich.
- Nebenwirkung von Zytostatika
- am ausgeprägtesten bei Vinca-Alkaloiden, Oxaliplatin und Thalidomid
- Nebenwirkung anderer Medikamente
- Anticholinergika (Antidepressiva, Antipsychotika, Medikamente gegen Parkinson)
- SSRI, Diuretika, Antiarrhythmika, Antihistaminika, Barbiturate, Kalziumkanalblocker, Betablocker, NSAID, Antazida, Eisen und Kalzium
- Erkrankungen des Nervensystems und der Muskulatur
- Schlaganfall, multiple Sklerose, Parkinson-Krankheit, Muskeldystrophien, Querschnittlähmungen, Tumoren des ZNS, paraneoplastische autonome Dysfunktion
- Stoffwechselerkrankung oder -störung
- Primäre idiopathische Verstopfung
- Obstipation mit verzögerter Darmpassage, Reizdarmsyndrom
- Schmerzen, anorektal
- Proktitis, Hämorrhoiden, Analfissuren
- Sekundäre Faktoren
Obstruktive Verstopfung
- Obstruktive Tumoren im Darm (Näheres siehe Artikel Palliative Therapie der malignen gastrointestinalen Obstruktionen)
- Tumoren, die den Darm komprimieren, primäre Tumoren oder Metastasen.
- Benigne Läsionen
- Fibrose nach Strahlentherapie
- Anastomosestrikturen
- Strikturen durch Verwachsungen oder Herniation, nach Divertikulitis oder ischämischer Kolitis
- Volvulus
- Gutartige Entleerungshindernisse im Beckenbereich
- Rektozele, Schleimhautvorfall, Megarektum
- Beckenbodenatrophie, Sensibilitätsstörungen oder Beckenbodendyssynergie
Diagnostik
Leitlinie: Erfassung/Diagnose der Obstipation1
- Zur Diagnose einer Obstipation sollen bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sowohl subjektive Parameter, wie das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, Pressen und/oder Beschwerden, als auch objektive Parameter wie Stuhlfrequenz und/oder harte Stuhlkonsistenz berücksichtigt werden.
- Die Erfassung der Obstipation soll beinhalten:
- eine gezielte Anamnese mit Erfassung von
- Stuhlverhalten
- Medikamenteneinnahme
- Begleitsymptomen und -erkrankungen
- eine körperliche Untersuchung sowie den
- Ausschluss von reversiblen Ursachen.
- eine gezielte Anamnese mit Erfassung von
- Die Stuhlmenge und -frequenz sowie die subjektive Beeinträchtigung sollen initial und fortlaufend zur Früherkennung einer Obstipation dokumentiert werden.
Diagnostische Kriterien
- Die Diagnose wird durch die Anamnese und die typischen klinischen Befunde bestätigt.
- Diagnostische Kriterien siehe Abschnitt Definition.
Anamnese
- Eine gründliche Anamnese ist wichtig.
- Darmfunktion vor der Krebserkrankung und während der derzeitigen Erkrankung erfragen.
- ggf. Diarrhö-Episoden
- Quantität und Qualität des Stuhlgangs: Menge, Häufigkeit, Konsistenz, Farbe, Geruch, Blut oder Schleim
- Änderungen der Darmfunktion
- Schmerzen oder Beschwerden
- Gefühl der unvollständigen Entleerung
- äußere Faktoren (verfügbare Toilette, andere Erkrankungen, Medikamente)
- Prädisponierende Faktoren und Erkrankungen ermitteln.
- Arzneimittelanamnese
- Verwendung und Wirksamkeit von Abführmitteln
Symptomerfassung
- Für Patient*innen in der Palliativmedizin validierte Fragebögen wie MIDOS2 (deutsche Fassung der ESAS-Skala)2 können für die Erfassung und Dokumentation von Obstipation und anderen in der Palliativversorgung häufigen und relevanten Beschwerden nützlich sein.
- Näheres zum palliativmedizinischen Basisassessment siehe Dokumentationshilfen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin.
Klinische Untersuchung
- Allgemeine klinische Untersuchung
- Gründliche Untersuchung von Abdomen, Rektum, Beckenboden und Analbereich
- Abdomen: gedehnte, sichtbare Peristaltik, Darmgeräusche, Raumforderungen, Aszites
- Rektum: Sphinktertonus, Fäzes in der Ampulle, tastbare Tumoren, Hämorrhoiden, Fissuren
- Beurteilung der Hydrierung
Ergänzende Untersuchungen
- Ob ergänzende Untersuchungen erforderlich sind, hängt von der klinischen Situation ab.
- Blutproben
- Sonografie
- Nachweis von Stuhlmassen, ggf. Tumoren, Obstruktionen, ggf. Pendelperistaltik
- Bildgebung
- ggf. CT Abdomen zum Nachweis von Tumormassen
- Endoskopische Untersuchungen (Rektoskopie, Koloskopie)
- Diagnostik
- ggf. endoskopische Behandlung von distaler Obstruktion
Indikationen zur Überweisung
- Therapierefraktäre Verstopfung kann in Einzelfällen eine stationäre Behandlung erfordern.
- Ggf. bei Bedarf invasive Behandlung einer intestinalen Obstruktion, z. B. entlastendes Stoma, endoskopische Behandlung oder operative Resektion bei maligner Obstruktion
Therapie
Therapieziele
- Beschwerden vorbeugen, eingrenzen und lindern.
Allgemeines zur Therapie
- Vorbeugende Maßnahmen haben Vorrang, vor allem bei Prädisposition.
- Körperliche Aktivität kann Schmerzen und andere Beschwerden lindern und ihnen vorbeugen.
- Werden Opioide verschrieben, sollte gleichzeitig mit einer medikamentösen Prophylaxe gegen Obstipation begonnen werden.
Leitlinie: Prophylaxe der Obstipation1
- Beim Einsatz von Opioiden soll eine medikamentöse Prophylaxe begonnen und im weiteren Verlauf regelmäßig dem Bedarf angepasst werden.
- Bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung können physiotherapeutische Maßnahmen (aktive Bewegungsübungen, Mobilisation, Kolonmassage) unterstützend eingesetzt werden.
Prophylaxe
- Eine optimale Schmerz- und Symptomlinderung verbessert die physische Funktion und trägt zu einer erhöhten Nahrungsaufnahme bei.
- Weitestmöglich ausreichende Nahrungsaufnahme
- Allgemein sollte die Nahrung durch Ballaststoffe und Obst/Obstmischungen ergänzt werden (nicht allein ausreichend).
- Erhöhte Flüssigkeitsaufnahme und Behandlung von Dehydrierung: bei normaler Nierenfunktion mindestens 1,5 Liter Flüssigkeit täglich
- Erhöhte körperliche Aktivität
- Medikamentöse Prophylaxe
- Ausgleich von Elektrolytstörungen und Hyperglykämie
- Wenn möglich, Medikamente absetzen, die Verstopfung verursachen können.
- Toilette entsprechend anpassen, einschließlich Hilfsmittel (z. B. Fußschemel)
- Depressionen behandeln.
Präventive medikamentöse Therapie
- Bei harten Stuhlgängen: Enthärtende, Gleitfähigkeit oder Volumen steigernde Abführmittel einsetzen.
- Laktulose: Erhöht das Stuhlvolumen, wirkt enthärtend.
- Macrogol: Erhöht das Stuhlvolumen und wirkt anregend auf die Peristaltik.
- Flüssiges Paraffin: Erhöht die Gleitfähigkeit.
- Hat wegen der Gefahr der Lipidpneumonie durch Mikroaspiration und der Störung der Resorption fettlöslicher Vitamine inzwischen einen geringeren Stellenwert.1
- Plantago ovata (indische Flohsamen): Erhöht das Stuhlvolumen.
- Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme ist für eine optimale Wirkung erforderlich.
- Die hier aufgelisteten Medikamente sind oft nur in Kombination mit Peristaltik-anregenden Mitteln ausreichend wirksam.
- Bei weichem Stuhlgang: Darmstimulanzien
- Natriumpicosulfat: Regt die Peristaltik an und erhöht das Stuhlvolumen.
- Bisacodyl: Regt die Peristaltik an.
- Sennaglykoside (Pursennid oder Zubereitungen aus Sennesblättern)
- Regen die Peristaltik an.
- Bei längerer Einnahme (länger als 1–2 Wochen) kann es zu einer Verstärkung der Darmträgheit kommen.
- Mögliche Nebenwirkungen sind u. a. Elektrolytentgleisungen (besonders Hypokaliämie) mit Muskelschwäche und bis hin zu kardialen Reizleitungsstörungen.3
- Darmstimulanzien werden häufig mit Medikamenten kombiniert, die enthärten, die Gleitfähigkeit und das Stuhlvolumen steigern.
- Die langfristige Anwendung stimulierender Laxanzien kann zu (verstärkter) Obstipation führen (siehe auch Artikel Obstipation).
- Allgemeine Empfehlungen
- Mit einer niedrigen Dosis beginnen, in der Regel am Abend. Größere Dosen werden aufgeteilt.
- Bei Auftreten von Diarrhö wird die Gabe von Laxanzien 1–2 Tage unterbrochen. Anschließend erneut beginnen, ggf. mit halber Dosis.
- Wenn während einer Kombinationstherapie Diarrhö auftritt, sollte erwogen werden, die darmstimulierenden Medikamente abzusetzen.
- Im Falle einer Stuhlinkontinenz wird die Dosis enthärtender Medikamente ggf. reduziert, während die stimulierenden Mittel beibehalten oder erhöht werden können.
- Für die meisten Patient*innen ist Stuhlgang 2- bis 3-mal wöchentlich ein angemessenes Behandlungsziel.
Leitlinie: Therapie der Obstipation1
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
- Begleitend zu allen Stufen der Pharmakotherapie:
- Verhaltensberatung
- physiotherapeutische Maßnahmen, z. B. Kolonmassage
- Einläufe inkl. Klysmen oder Suppositorien
- manuelle Ausräumung.
Pharmakotherapie
- In der medikamentösen Mono- oder Kombinationstherapie zur Behandlung einer Obstipation bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxanzien eingesetzt werden (Ic/A).
- Osmotisch wirksame Salze und Magnesiumhydroxid sollten nicht eingesetzt werden (Ic/B).
- Stufentherapie
- Stufe: osmotisches Laxans oder propulsives Laxans (z. B. Macrogol 3350/Elektrolyte oder Natriumpicosulfat oder Bisacodyl)
- Stufe: osmotisches plus propulsives Laxans (z. B. Macrogol 3350/Elektrolyte plus Natriumpicosulfat oder Bisacodyl)
- Stufe: Stufe 2 plus peripherer Opioidantagonist (z. B. Methylnaltrexon* s. c. bzw. Naloxon** oder Naloxegol* p. o.)
- Stufe: Stufe 3 + Therapieversuch mit z. B. Rizinusöl, Erythromycin***
(derzeit außer Handel, Stand 03.02.2020), Amidotrizoe-Essigsäure***
- Bei Hinweis auf Stuhlentleerungsstörung sollten rektale Entleerungshilfen eingesetzt werden (Ic/B).
- Medikamentöse Therapien mit Prokinetika oder Sekretagoga können bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation bei Versagen der konventionellen Therapie eingesetzt werden (Ic/C).
- Laxanzien zur Behandlung oder Vorbeugung von opioidbedingter Obstipation sollen routinemäßig verordnet werden.
- Es gibt keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber anderen zu bevorzugen ist.
- Es können Kombinationen aus Laxanzien mit unterschiedlichem Wirkmechanismus eingesetzt werden.
- Subkutane Methylnaltrexon*-Injektion soll in Betracht gezogen werden, wenn herkömmliche Laxanzien nicht ausreichend wirken.
* Nur bei opioidinduzierter Obstipation zugelassen
** Nur in Fixkombinationen mit Klasse-III-Opioiden, z. B. mit Oxycodon oder Tilidin, verfügbar
*** Off-Label-Use
Medikamentöse Therapie bei Obstipation
- Es gibt wenige wissenschaftliche Studien zum Effekt von Medikamenten bei Obstipation bei Krebspatient*innen (Ia).4
- Nichtobstruktive Obstipation
- enthärtende und stimulierende Abführmittel in Kombination (siehe Abschnitt Präventive medikamentöse Therapie)
- mögliche Medikamente in steigenden Dosen, individuelle Titration
- Retrograde Entleerung, wenn orale Medikamente nicht ausreichend sind.
- wiederholte Miniklistiere mit Glycerol – oder –
- wiederholte Miniklistiere oder Zäpfchen mit Bisacodyl
- Klistiere mit lauwarmer, isotonischer Kochsalzlösung in Dosen von 1–2 Litern können erforderlich sein.
- Digitale Entfernung, ggf. bei besonders harten Fäzes in der Ampulle
- Eine Vorabbehandlung mit Ölklistieren über Nacht ist vorteilhaft.
- Intravenöse Analgetika und Sedativa sollten bereitgehalten werden.
Opioidinduzierte Obstipation
- Laxanzien zur Behandlung und Vorbeugung (Ib/A)1
- keine Belege für die Überlegenheit einer Laxans gegenüber einer anderen (Ib)
- Ggf. Kombination von Laxanzien mit verschiedenen Wirkprinzipien (Ib/C)
- enthärtend und stimulierend (siehe Abschnitt Präventive medikamentöse Therapie)
- Änderung der Opioidverordnung erwägen.
- Dosis reduzieren.
- Opioide austauschen.
- Auch Alternative mit geringerer μ-Opioidrezeptoraktivität aus der Gruppe der stark wirkenden Analgetika – z. B. den kombinierten μ-Agonisten/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Tapentadol – in Erwägung ziehen.5
- Verabreichungsweise wechseln.
- Transdermale Systeme scheinen – besonders bei Buprenorphin – mit einem geringeren Obstipationsrisiko einherzugehen als die orale Gabe.5
- Opioid-Antagonisten versuchen.
- Methylnaltrexon s. c., mindestens 5 mg (Ib/A)1
- Peripher wirkender Opioid-Antagonist; passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke und blockiert daher nicht die schmerzlindernde Wirkung.
- Ist das am besten erprobte Medikament bei opioidinduzierter Obstipation, die Qualität der Studienlage wird als mittelmäßig eingeschätzt.6
- Hat sich bei ca. 50 % aller schwerkranken Patient*innen, die Opioide verwenden, als schmerzlindernd erwiesen.7
- Dosierung: alle 2 Tage eine Einzeldosis
- Gewicht 38‒61 kg: 8 mg subkutan
- Gewicht 62–114 kg: 12 mg subkutan
- Patient*innen anderer Gewichtsklassen: 0,15 mg/kg KG
- Naloxon als Fixkombination mit retardiertem Klasse-III-Opioid
- Methylnaltrexon s. c., mindestens 5 mg (Ib/A)1
- Eine retrograde Entleerung kann erforderlich sein.
- wiederholte Miniklistiere mit Glycerol – oder –
- wiederholte Miniklistiere oder Zäpfchen mit Bisacodyl
- Klistiere mit lauwarmer, isotonischer Kochsalzlösung in Dosen von 1–2 Litern können erforderlich sein.
- Eine stationäre Behandlung zum Abführen über mehrere Tage kann erforderlich sein.
Operative Therapie
- Bei obstruktiver Obstipation sind verschiedene operative Verfahren anwendbar:
- endoskopische Dilatation oder Stenting
- palliative Resektion
- Bypass-Operation
- Einsetzen unterschiedlicher Stomatypen
- Näheres siehe die Artikel Akuter Darmverschluss und Palliative Therapie bei malignen gastrointestinalern Obstruktionen.
Weitere Therapien
- Wenn die Möglichkeit einer spontanen Defäkation besteht, kann zunächst eine Behandlung mit einem Miniklistier versucht werden, ggf. gefolgt von einem die Peristaltik anregenden Zäpfchen.
- Misrakasneham (ayurvedisches Präparat)
- Enthält Öl, Milch und 21 verschiedene Kräuter.
- In einer kleinen, nicht-verblindeten randomisierten Studie in Indien bei Patient*innen mit morphininduzierter Obstipation waren Wirksamkeit und Nebenwirkungen des Präparats mit denen eines Sennapräparats vergleichbar.9
Kinder
- Für Kinder wird bei Obstipation Laktulose als Mittel der Wahl eingesetzt.
Nebenwirkungen
- Eine langfristige Einnahme von Medikamenten, die die Peristaltik stimulieren, kann zu Elektrolytstörungen und Reizung der Darmschleimhaut führen.
- Vor allem Überdosierung kann zu Blähungen, Darmkoliken und Diarrhö führen.
- Sennaglykoside verfärben den Urin.
- alkalischer Urin: rot
- saurer Urin: gelbbraun
Weitere palliative Therapien
- Schmerzen
- Übelkeit und Erbrechen
- Maligne gastrointestinale Obstruktionen
- Mundbeschwerden
- Mangelernährung und Dehydratation
- Dyspnoe
- Depression
- Angst
- Delirium
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
- Obstipation kann im Extremfall zu Obstruktion, Kolonperforation und Sepsis führen.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Palliative Behandlung bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen
- Angst
- Übelkeit und Erbrechen
- Verstopfung
- Mundbeschwerden
- Atembeschwerden bei Lungenkrebs
- Gewichtsverlust bei Krebs
- Depression
- Delirium
Weitere Informationen
- Deutsches Krebsforschungszentrum: Schmerzen bei Krebs
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL. S3, Stand 2019. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS). PraxisLeitlinie Opioidinduzierte Obstipation. Stand 2019 (Zugriff 19.06.2019). dgs.praxisleitlinien.de
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL, Stand 2019. www.awmf.org
- Stiel S, Matthes ME, Bertram L et al. Validierung der neuen Fassung des Minimalen Dokumentations-systems (MIDOS2) für Patienten in der Palliativmedizin. Deutsche Version der Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS). Schmerz. 2010 Dec;24(6):596-604. PMID: 20882300 PubMed
- Rote Liste® Service GmbH. Dragees 19® Senna. Stand Mai 2019 (Abruf am 19.06.2019) www.rote-liste.de
- Candy B, Jones L, Larkin PJ, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD003448. DOI: 10.1002/14651858.CD003448.pub4. www.cochranelibrary.com
- Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS). PraxisLeitlinie Opioidinduzierte Obstipation. Stand 2019 (Zugriff 19.06.2019). dgs-praxisleitlinien.de
- Rao VL, Micic D, Davis AM. Medical Management of Opioid-Induced Constipation. JAMA 2019; epub: 15852. pmid:31682706. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Thomas J, Karver S, Cooney GA et al. Methylnaltrexone for Opioid-Induced Constipation in Advanced Illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332-43. PubMed
- Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Oxycodon/Naloxon. Wirkstoff AKTUELL 6/2012. Download 24.06.2019 www.kvwl.de
- Ramesh PR, Kumar KS, Rajagopal MR, Balachandran P, Warrier PK. Managing morphine-induced constipation: a controlled comparison of an Ayurvedic formulation and senna. J Pain Symptom Manage 1998; 16(4): 240-4. PMID: 9803051 PubMed
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Frühere Autor*innen
- Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, redaktør NEL